中醫(yī)書友會(huì)第761期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

演講者/余秋平 ⊙ 整理者/李游

編輯/王超 ⊙ 校對(duì)/黨衛(wèi)閣

柴胡加龍骨牡蠣湯條文講解

傷寒論第107條，“傷寒八九日”，你看，張仲景提傷寒前面說的很清楚，264條，“少陽中風(fēng)兩耳無所聞，胸中滿而煩，不可吐下，吐下則繼而驚?！倍嗌偃眨皇蔷心嘤趦?nèi)經(jīng)的一日太陽二日陽明三日少陽，四日太陰五日少陰六日厥陰。而是，不管多少日，見到什么證？就按什么病辨證、說病在什么經(jīng)，不拘泥于時(shí)日?！跋轮貪M煩驚，譫語”。胸滿悶說明邪陷少陽，也可以說，邪陷少陽三焦經(jīng)。胸滿，心煩，驚恐，驚悸，譫語，就是說明開始說胡話了?！靶”悴焕簧肀M重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。

前面我們講了少陽證是不能用下法的。前面我們講過“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。吐下以后就容易出現(xiàn)悸和驚。心煩，驚恐，心悸，譫語，據(jù)這些都是精神方面的問題，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀?！皞?，脈弦細(xì)，頭痛，發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，煩而悸”。說明問題在哪里？不管是發(fā)汗，還是吐下傷了胃，傷了胃就容易出現(xiàn)什么問題呢？煩驚譫語，心煩驚恐驚悸譫語，會(huì)出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，這是什么原因造成的？少陽證為什么不能吐下發(fā)汗呢？發(fā)汗為什么會(huì)出現(xiàn)這些問題？張仲景說，此屬胃，傷了胃。傷了胃就有個(gè)毛病，傷了胃就容易出現(xiàn)胃虛，停痰生飲，那么肝膽經(jīng)的這個(gè)火啊，肝木膽木本身就容易克脾犯胃，胃一虛，它抑制了，容易造成胃里面的痰濁變得黏稠，這種痰火風(fēng)火上逆，本身火性上炎，痰火上逆擾心，就會(huì)出現(xiàn)心煩，出現(xiàn)驚恐驚悸說胡話，痰濁上蒙心竅，擾心出現(xiàn)心煩譫語，驚恐心慌心悸胸悶。

另外小便不利說明什么問題啊？少陽三焦不利。出現(xiàn)這個(gè)問題，火往上面走，陽氣郁三焦不通暢。三焦不通暢說明小柴胡湯不僅是少陽膽經(jīng)的方，也是少陽三焦經(jīng)的方，少陽三焦一通暢了之后啊，上焦通暢胸悶緩解，中焦通暢胃和；下焦通暢，大小便通暢。三焦在溫病里面辨三焦怎么辨呢？胸膈以上的癥狀叫上焦；胃脘，臍腹這個(gè)部位的癥狀，叫中焦；二便叫下焦。這樣以部位分上中下三焦。以這個(gè)病人來說，上焦有胸滿；中焦主要胃不和，他可能有惡心嘔吐啊，可能會(huì)有這些癥狀，中焦主要是痰濁，胃虛生痰，被肝膽經(jīng)的風(fēng)火攪上去了，擾心，蒙蔽心竅，有這個(gè)趨勢(shì)，多半出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，一般很少出現(xiàn)昏迷。都是心煩呢、失眠驚恐、易受驚嚇、癲癇狂躁啊，這些癥狀，以熱證多，偏陽證的多。

柴胡加龍骨牡蠣湯的臨床應(yīng)用—兼談鉛丹

這個(gè)方子臨床用得非常多。比如說心臟病頻發(fā)心律失常早搏；冠心病可以用；用于失眠焦慮癥；精神抑郁癥，偏陽證的有痰火的可以用。出現(xiàn)癲癇的病人也可以用；小孩抽動(dòng)穢語綜合征這個(gè)方有特效，但也是偏陽證的有效果，偏陰證的不能用這個(gè)方。所以，這個(gè)方，是肝膽經(jīng)的風(fēng)火夾痰濁上擾出現(xiàn)了心率失常、冠心病，高血壓、失眠、焦慮癥，精神障礙的病人、癲癇的病人，效果特別好。那么我的體會(huì)，治療癲癇有特效顯效，這其中有個(gè)特別關(guān)鍵的藥。所以我們學(xué)中醫(yī)學(xué)傷寒論那個(gè)少見的藥，他為什么加進(jìn)去？這個(gè)藥一般都有特效。但是，有個(gè)問題啊，這些藥因?yàn)樯儆帽热缯f鉛丹，一是說它有毒，第二，他不常被用。把它去了之后啊這個(gè)方子也有效，但是很難有速效特效的特點(diǎn)。

這個(gè)方，它一個(gè)關(guān)鍵是胃已虛，所以張仲景說此屬胃，就是說這種病在里面很重要，出現(xiàn)精神障礙，是有胃虛停痰的情況，胃火重狂躁為主；胃火不重痰濁重以癲為主、靜為主。痰為主分兩種情況，總之都是胃虛有痰濁在臨床上是很多見。

你看它的組方最大的關(guān)鍵是鉛丹，核心的核心是鉛丹。鉛丹這個(gè)藥就是鉛粉、紅丹，它不是鉛。鉛丹這個(gè)藥也不是說它沒有毒，有非常微小的毒，它不溶于水，但是煎了之后非常細(xì)，達(dá)到一定治療效果。鉛是有毒的，鉛過去叫做黑錫丹，黑錫丹是對(duì)重度哮喘喘脫的病人有特效，那真正就是用鉛粉做的，它是鉛跟硫磺一起熬，熬了之后。用那個(gè)新做的大鐵瓢，燒，燒紅之后把錫壺丟進(jìn)去，錫就是鉛，把雄磺放進(jìn)去一起熬，結(jié)成塊之后，放一宿，冷了之后去火毒，再把它碾成粉，再加入肉桂茴香，補(bǔ)骨脂肉豆蔻，補(bǔ)腎的一些藥，黑附片溫陽的，這些藥放進(jìn)去，一起做成叫黑錫丹。那個(gè)嚴(yán)格從西醫(yī)講是有毒的。但它對(duì)喘脫救命是非常好的，腎陰虛腎陽虛喘脫的病人、痰多呼嚕呼嚕響，上實(shí)下虛，這樣的病人它是特管用的。

我們這兒用的鉛丹，和那個(gè)還不同，這個(gè)鉛是氧化了的，四氧化三鉛，是那個(gè)氧化劑，這個(gè)藥有幾個(gè)大的特效，在這里面主要是瀉火降火，有鎮(zhèn)靜，安神的效果。第二個(gè)，它可以墜痰，少量它可以止吐，大量就可以用涌吐黏痰黏涎。第三個(gè)它有殺蟲作用。很重要的一個(gè)作用是鎮(zhèn)靜安神。對(duì)精神狂躁的病人、焦慮煩躁的病人有特效，它有瀉火的作用。有瀉火、有化痰、有去腐生肌作用，外用在濕瘡、瘡疹有特效。

這個(gè)藥是關(guān)鍵的藥，用和不用兩重天。它用多大的量呢？用的是1.5兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的4.5克，如果按古人來說一兩等于7.8克，用8、9克也行，如果按小量來說大致就是4.5克，但是古人也有用到1.5克的也有用到9克左右，總之，這個(gè)藥是一個(gè)關(guān)鍵性的藥。沒有它很難有神奇效果。但是如果沒有到了癲和狂的程度，用其他的如生鐵落也有效果，不是沒有效果，不用也有效果。這個(gè)方是一個(gè)非常神奇的方。這個(gè)方在臨床用的很多。有高血壓的有冠心病的、有焦慮的有癲癇的，還有就是心律失常的，這個(gè)方子都很好用。只要符合肝膽郁火夾痰濁擾心上擾的都有特效，你只要以這個(gè)為辨證要點(diǎn)，大便結(jié)不結(jié)不作為主要辨證要點(diǎn)，不一定出現(xiàn)陽明證，以精神神經(jīng)癥狀為主，有陽證痰火的都管用。關(guān)鍵是用鉛丹，少點(diǎn)是用1.5克，我一般是用3克，張仲景是用4.5克，3克到6克左右，大致都管用，不包煎。

我曾經(jīng)在廈門中醫(yī)院治療癲癇的小孩，我原先是用它來治療失眠，治完以后，發(fā)現(xiàn)好大的一部分病人來，病人來了之后，有一部分是精神病人也來。如果是肝膽火的病人，這個(gè)方子特別好用。但是我們要?jiǎng)訂T病人停西藥，西藥用了之后病人呆呆傻傻的。你要花一點(diǎn)時(shí)間給病人講一講，大致這些病人都有一個(gè)精神受刺激的病史。

病案分析—狂躁證

我記得有一個(gè)小孩15歲，其實(shí)哪有什么太大問題啊，15歲，他就是有個(gè)手淫史，手淫之后，造成腎虛，他從網(wǎng)上看到，網(wǎng)上講了，后來他精神上就有些狂躁，后來我單獨(dú)把他和他父親叫出來，講一講。我和他說這很正常?。∧械睦锩?0%都有。他說他有非常大的負(fù)罪感，造成精神出現(xiàn)問題了。后來講了之后他一顆心就放下來。另外就吃藥，很快就好了。而且小孩抽動(dòng)穢語綜合征也用這個(gè)方。另外病久了的病人，我一般要加養(yǎng)肝的藥。這個(gè)方子沒有加養(yǎng)肝，他都是實(shí)證治。

鉛丹的替代品

這個(gè)方主要是鉛丹和大黃，大黃后下，只一兩開（一兩沸），一兩開就是瀉的力量很強(qiáng)，泄痰瀉火，起到一個(gè)鎮(zhèn)定的作用。另外大黃和鉛丹放在一起，還有一個(gè)好處，就是不容易大便秘結(jié)。另外少量的鉛，吸收進(jìn)去，它也有排鉛的作用，所以不必顧慮他會(huì)不會(huì)鉛中毒。沒有。一般按照它的劑量用不太可能。從這個(gè)方，進(jìn)一步驗(yàn)證經(jīng)方的量的關(guān)系。到底一兩是多大劑量？應(yīng)該說不會(huì)是15.629和13.9，應(yīng)該頂多就是7.8克，這是我的體會(huì)。

我們也曾試驗(yàn)過用金戒指代替鉛丹，拿個(gè)金戒指掉在里面，也有效果，但是慢一些。金戒指還有生鐵落、珍珠母只有鎮(zhèn)靜效果，沒有墜痰作用，痰是他發(fā)病的很重要的原因，這里面有半夏生姜化痰、龍骨牡蠣化痰寧心，但是核心的藥是鉛丹，但是很多醫(yī)生，沒有經(jīng)驗(yàn)嘛，就會(huì)把這個(gè)藥去掉。如果沒有精神癥狀的人去了也不會(huì)有太大的差別。

我的體會(huì)如果是用常山也可以，也有很好的墜痰作用，這里面主要的是截痰，截痰才能斷病根，截不了痰斷不了病根兒。那個(gè)癲癇的病人，小孩高燒之后癲癇，也是要用它，關(guān)鍵是它有墜痰的作用，另外它本身有鎮(zhèn)靜安神的作用。第三點(diǎn)，它（常山）應(yīng)該沒什么毒。一般鉛丹入煎劑，用布包煎，用布包煎可以防止它有少量的沉淀物喝進(jìn)去，防止鉛中毒。煎劑并沒有溶出多少的鉛。

病案分析--心律失常

這個(gè)方子臨床用多了，比如說心律失常。有個(gè)病例，是我同學(xué)的父親，高血壓冠心病。他的父親做了肛瘺手術(shù)，術(shù)后感染，并出現(xiàn)典型的胸悶心煩失眠，容易出現(xiàn)驚嚇驚恐，口干口苦血壓高，脈弦滑有力。就開這個(gè)方子，但是沒用鉛丹，沒有鉛丹，一樣效果很好，因?yàn)樗皇且跃癜Y狀為主，如果是癲狂，這些頑固性疾病，他都有痰濁阻塞，你不用特效墜痰的藥，不會(huì)有特效。

再談鉛丹及其替代品

所以我認(rèn)為這個(gè)方子的核心，就是鉛丹的特色。另外，因?yàn)樗柑?，所以用人參。另外小柴胡湯加苓桂大黃龍骨牡蠣，但是獨(dú)獨(dú)去了甘草，這個(gè)方子必須去甘草，不去甘草好不快。這個(gè)方子就是要一鼓作氣，把痰火一清、把痰墜者清出去，加甘草緩，這個(gè)病就纏綿難愈，不容易好。所以核心去甘草。所以這個(gè)方子有兩個(gè)關(guān)鍵，一個(gè)關(guān)鍵去甘草，一個(gè)關(guān)鍵加鉛丹。所以你如果要希望這個(gè)藥發(fā)揮緩慢的作用，不傷正就加甘草，或者讓這個(gè)藥性留得持久一點(diǎn)。如果讓病邪去的快，倒去老巢，你就不能用甘草，他的病邪有時(shí)出不來、好不快。這個(gè)方運(yùn)用的關(guān)鍵要點(diǎn)就是兩點(diǎn)，其他沒什么，大黃后下，不要煮的太久，不管有沒有便秘。沒有鉛丹，常山或者蜀漆可以用來替代，也可以嘗試用明礬，明礬有化痰作用，但是也不是都有效，皂角也可試。

鉛丹是鉛的氧化劑，四氧化三鉛，一種就是燒嘛，燒紅了以后就自己氧化了。工業(yè)上也有賣的。也叫黃丹紅丹。也叫紅粉就是氧化鉛。因?yàn)檎f這有毒那有毒，就有沒有人用了。實(shí)際上，中醫(yī)自己沒有把機(jī)制解釋清楚。張仲景把鉛丹和大黃配在一起，大黃本身就有一種去鉛的作用。既發(fā)揮了大黃的作用，降顱壓降血壓、降痰火，降火的作用，同時(shí)也防止吸收少量的鉛丹，他就不會(huì)中毒。這個(gè)方子對(duì)于兒科，小兒患有抽動(dòng)穢語綜合征的，效果特別好。多半是什么情況呢？感冒之后沒有好，傷了胃，胃虛停痰；肝木是風(fēng)火之臟嗎，肝膽的風(fēng)火把痰攪上去，出現(xiàn)癲和癇的問題。西醫(yī)認(rèn)為是腦子的異常放電。這多半是肝風(fēng)造成的，肝風(fēng)夾痰上去了，所以他不老發(fā)，定時(shí)而發(fā)，這都是說明肝膽病變的問題。所以你要搞清楚，傷寒論的一個(gè)方子能夠治好多病，而不是一個(gè)病。只要病機(jī)符合都可以用。高血壓冠心病，心律失常、焦慮抑郁失眠、癲癇狂躁、小兒抽動(dòng)穢語綜合征，這都可以用。

怎么研究中醫(yī)

關(guān)鍵是好的中醫(yī)生太少了，我們要靜下心來，鉆研學(xué)問，研究透了，啟發(fā)每個(gè)人看清楚。每個(gè)病人看清楚、看好，不要看多，對(duì)自己都是提高。我們現(xiàn)在是含得多嚼不爛。我們要一邊教學(xué)一邊臨床，這對(duì)臨床水平，會(huì)有很大的促進(jìn)提高。講課的時(shí)候，會(huì)把平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)都能想起來。不講的話條理性不夠，這種思考的深度也不夠。我們最好是，病房的這種教學(xué)，一邊教學(xué)一邊臨床。在病房里用方用藥，立竿見影，看得著，可以觀察。就是這樣開兩三副藥讓病人吃，看看效果怎么樣？很快還可以調(diào)方子，這樣容易摸清楚病機(jī)規(guī)律?？床∪说臅r(shí)候，應(yīng)該是能夠靜下來，摸脈的時(shí)候，浮中沉寸關(guān)尺，反復(fù)揣摩，應(yīng)該是能夠摸清楚。我們有的時(shí)候是因?yàn)樾臍飧≡?，浮中沉都沒有仔細(xì)的摸到位，所以摸不清楚。另外我們看病的時(shí)候，有時(shí)候會(huì)有一種先入為主的傾向。把先前的經(jīng)驗(yàn)、前面的東西引到那兒去了，應(yīng)該每次看病都清空清零，所見的脈證再仔細(xì)分析，這個(gè)才對(duì)。我為什么看親人的病看不好，就是顧慮，顧慮就是先入為主的東西定在那兒，總想如果他是什么什么因素在那兒、如果他是什么時(shí)候體質(zhì)？擔(dān)心他什么什么情況出現(xiàn)？這就會(huì)出現(xiàn)一葉障目，沒有心靜下來，一點(diǎn)一點(diǎn)的去分析。就是經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)就是先入為主。所以我看到病人他要給我分析，我就說先別給我分析，會(huì)把醫(yī)生帶到他的路子里。他會(huì)認(rèn)為我是精神因素，或是什么什么因素？聽他的分析，你可能就會(huì)順?biāo)穆纷幼呦氯チ?，這有很大的問題。你就讓病人說自己的癥狀就行。

還有病人她老是埋怨啊，埋怨就會(huì)影響醫(yī)生。病人一定要心靜的如實(shí)的跟醫(yī)生反映自己的癥狀。有的時(shí)候會(huì)讓病人停幾天藥，讓病人能仔細(xì)的觀察一下自己的癥狀，有什么變化也可以寫下來，把癥狀寫下來。然后我再看，這樣我就有可能重新找到路子?？赐飧胁∨c內(nèi)傷病不同，因?yàn)閮?nèi)傷病有的時(shí)候受多種因素影響，特別是體質(zhì)的影響，醫(yī)生看病要盡人力而聽天命。【中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】