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湖北中醫(yī)藥大學 梅國強教授 今天我主要講柴胡溫膽湯在臨床上能夠用于哪些方面，運用規(guī)律如何。這里一共講了六個問題。 1、樞機不利，痰熱上擾清竅 我剛才講到，痰熱或濕熱之邪隨氣機的升降，無處不到，所以向上可以干擾清陽、干擾清竅，為什么說它向上干擾清竅呢，在中醫(yī)學有關濕熱、痰熱的篇章里面都有論及，我這里結合傷寒論再加以剖析。手足少陽經(jīng)脈皆上頭，皆與耳、目等清竅有關，若樞機不利，膽火上炎，或者有濕熱熏蒸于上，則頭、目、耳這樣一些清虛之地就無從清虛了。清虛之地一定要清虛??！有的病人講頭腦不清醒，為什么會不清醒，當然有一部分病人不清醒不是因為這個原因，但有的病人就是這個原因。清虛之地為痰熱上擾，為膽火上炎，不能清虛，所以發(fā)生一些癥狀。況且手少陽三焦為水火氣機游行出入之所，故少陽火郁，以致三焦水火運行失常，因為少陽三焦運行失常，水火氣機也就運行失常，或者三焦為濕熱所阻，則膽火郁積而發(fā)，手少陽三焦不利，水火氣機不能正常的運行。那么膽火如何呢？膽火為相火，大家如果有興趣的話，翻開朱丹溪的《格致余論》，里面專門有一篇叫做相火論，說相火寄生于肝腎二部，游行于膽、膀胱與三焦之間?，F(xiàn)在三焦為濕熱所阻，那么膽火能不能正常的舒展調達？肯定是不行的，所以膽火就郁積而發(fā)，或者二者相互為病，同時有先后之分，有的是先有三焦?jié)駸?，而使膽火上擾；有的是先膽火內郁，而使三焦不利，產(chǎn)生濕熱；有的是兩者同時出現(xiàn)，或者二者互相為病以致濕熱上蒸，熱為濕阻，即此類病證之由來。這一類清竅不利的證候，是源于手足少陽功能失調，以至于清虛之地無從清虛所出現(xiàn)的證候，我這里舉個例子，在處置方法上，這一類的方法也是很好的方法。 病案一 顏某，男，57歲，暴聾、耳鳴40天，經(jīng)西醫(yī)五官科檢查診斷為右耳感音神經(jīng)性耳聾，左耳雖然不是耳聾，但是聽力也下降，受到一點影響，頭部CT顯示右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，右側肢體活動較差，口黏而苦，舌質紅，苔薄白滑膩。 耳聾，一般暴聾多屬于實證，突然耳聾的，短時間里面耳聾的，多半是實證，但也有少數(shù)可能也是虛證，那么漸進性的耳聾有虛有實。此例起病突然，CT掃描結果是右側基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，大家不要以為CT掃描是西醫(yī)的專利，這是現(xiàn)代科技的產(chǎn)品，西醫(yī)可以用，中醫(yī)也可以用，中醫(yī)講望聞問切，無奈何過去沒有CT，醫(yī)生的視力絕對達不到顱內，用CT掃描之后，可以把它當作望診的延伸，望診望不到，借助儀器來看到，可以當作是望診的延伸。CT說明基底節(jié)區(qū)有瘀血，腦梗塞不是有瘀血嗎？此實在其中，是實證，這一點足以證明有實邪存在。這個實邪是什么？瘀血。瘀血通過什么看到的？就是CT。當然從宏觀望診當中有些瘀血在外觀上是很難被發(fā)現(xiàn)的。脈弦，舌苔薄白滑膩，質紅，乃少陽風火兼挾痰熱上擾之象，就是說既有少陽風火上擾，又有痰熱隨著少陽風火上擾，亦為實邪之佐證。起病何以突發(fā)呢？分析這個病情，考察他七年之前曾經(jīng)患過一次腦梗塞，雖已臨床治愈，當時治療后癥狀完全消失，可以繼續(xù)工作，也就沒有再治療，這是病后失調，病癥一好就馬上參加工作，疏于調養(yǎng)，況且到現(xiàn)在年近花甲，花甲之年，相火易動，這個在一部分病人當中，確是事實。朱丹溪講：“陽常有余，陰常不足”。這個病人呢，是火動，并非陰液不足。相火易動，三焦不和，痰濕內生，以致風火兼痰熱上逆，血絡受損，清竅壅滯，故為暴聾，清竅不利了，所以發(fā)生突然的耳聾，而右側肢體活動較差，少陽和肝經(jīng)都行于人身之側，他一半的肢體活動較差，我只是針對這部分病人而言，不是說所有的半身活動較差都與少陽有關，如果要是這樣講法，那王清任的補陽還五湯就沒有辦法解釋了。為什么叫補陽還五，為什么不叫還六？他說人身的氣血十成，你阻完了五成，所以就半身癱瘓，把這五成恢復了，病就好了，所以叫做補陽還五。那是另外一類病型，也是半身癱瘓，但就不能當作少陽的問題看待，各有不同。大家看看在經(jīng)脈的走向上，《靈樞·經(jīng)脈篇》講膽足少陽之脈有一條支脈，“從耳后，入耳中，出走耳前”，而三焦手少陽之脈，“其支者，從耳后，入耳中，出走耳前”，而且還特別提到他的病癥，“是動則病耳聾，渾渾焞焞”?！端貑枴ちo大論》說少陽所至為喉痹，耳聾，那就說明病人耳聾，與少陽經(jīng)脈有關，與痰熱上阻，損傷絡脈以致瘀血有關。 那么這樣分析病機就出來了，以上均可說明手足少陽與耳有生理聯(lián)系，而病癥之中均有耳聾之論述，綜合其病機為：樞機不利，三焦失和，膽火挾痰熱上犯清空，血絡瘀滯，故治以和解樞機。少陽膽火上炎，樞機不利，所以要和解樞機，清熱化痰，活血通絡，這個處方就是柴胡溫膽湯加膽南星、石菖蒲、遠志、郁金、磁石、全蝎、蜈蚣、土鱉。用蝎子、蜈蚣無非是既能驅風又能通絡，還有一定的活血作用，那么配上了土鱉以后活血的作用就顯著增加。加減法很簡單，如果脘腹脹的，加枳實、厚樸。共服藥3周，3周后除右耳偶爾輕度耳鳴以外，聽力都已恢復，余癥消失。當然這個病人不是太重的，腔隙性腦梗也有很重的，如果是很重的病人，你說三周把他治好，那就是亂吹。這個病人比較輕的，雖然比較輕，但病癥明顯，痛苦還是很多的，治療的效果是很好的。如果是重病，想3周內達到這個效果是不可能的。 剛才講到這個病人的舌質紅，苔薄白滑膩，這是痰熱或者濕熱內阻一個明顯的象征，在四診當中，舌質舌苔的變化常常是比較穩(wěn)定的，它最能反映脾胃以及內部所產(chǎn)生的濕熱，反映胃氣的強弱，有無濕熱的阻礙，對這一點觀察舌質舌苔是非常重要的。對于舌質舌苔的研究，我想大概到了清朝葉天士這個時代，已經(jīng)達到一個里程碑，盡管現(xiàn)在我們還在研究，但是超過葉天士的很少，有時候我們臨床用方，可能在某種條件下，就根據(jù)葉天士所講的某一種舌質舌苔，就用某一個方，就能達到非常理想的效果。如一病人急性泌尿系感染，當時住院治療。癥狀為尿頻、尿急、尿痛，發(fā)熱惡寒，頭痛，體溫39℃左右，脈當然是數(shù)，而舌質舌苔，舌周邊是紅的，中心苔黃，略干。就根據(jù)這個舌質舌苔，當時我就放膽的用了一個涼膈散。下焦的病什么要用涼膈散？葉天士講：四邊舌紅，中心或黃或白者，屬于膈間熱盛，急用涼膈散，清其無形之熱。它不能用滋膩的藥，這個病人發(fā)高燒就是用涼膈降散下來的，泌感的癥狀也隨之緩解。再如另一個病人，頭痛如破，惡寒，他是出差到云南的大山區(qū)里面，在那里就病了，送回到武漢，頭痛的很厲害，低熱，惡寒，舌苔白如積粉，在葉天士的《外感溫熱篇》說舌苔白如積粉，舌質四邊是紅的，這是濕熱蘊伏膜原，我就根據(jù)這個舌質舌苔用了達原飲，這個病人的頭痛用了好多的方子都沒治好，就是用這個達原飲把他的頭痛治好了。這是題外，我們說回來，無非為了說明舌質舌苔，特別是在外感病當中，內傷雜病也同樣重要。而現(xiàn)在有些中醫(yī)院、有些同志不大注意，把中醫(yī)病歷翻開，既沒有舌質舌象的記載，又沒有脈象的記載，這是不合理的，這個重要的東西是不可以丟的。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓10g 炙甘草6g 膽南星10g 石菖蒲10g 遠 志10g 郁 金10g 磁 石10g 全 蝎10g 蜈 蚣2條 土 鱉10g 病案二 王某，女，66歲，眩暈一月，行走時肢體震顫，耳有閉塞感，聽力下降，眼瞼困頓，飲食一般，二便尚可，舌苔白而略厚，脈弦緩。這個病人的癥狀很簡單，最大的痛苦就是走路的時候不行，一邊走一邊震顫，因為震顫所以不敢走路，沒有人扶持的情況下，他怕跌跤，60多歲的人了，所以不敢走路了。拿著碗吃飯不能持久，抖，拿筷子剛開始幾下可以，后來就不行了，抖的厲害，菜都抖掉了。這個病雖然不算重病，但是也很令人惱火，因為不能活動啊，不是不能走，而是心里的一種恐懼感，身體震顫，怕跌跤以后加重病情。 現(xiàn)在我們就根據(jù)這樣一個病情，討論有關的眩暈的問題。關于眩暈一證，一般有三大學說，三大學說里面《內經(jīng)》占了兩個，一是從虛論，這里選擇了一段比較有代表性的，“髓海有余，則輕勁有力，自過其度，髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”，腦為髓海嘛，故后世醫(yī)家多從虛證立論，說“無虛不作眩”，這應該起始起于《內經(jīng)》，一直到今天，從虛立論還是臨床有效之法。如果真正是因為虛損，補虛當然是最好的方法。當然補虛方法也很多，是陰虛、陽虛、氣虛、血虛，五臟六腑是哪一臟腑有虛，補法都不同，這是一大類。另外一個是從風立論的，這個就少一些，主要表現(xiàn)在《至真要大論》里面的病機十九條，其中講到“諸風掉眩，皆屬于肝”。到了金元時期，劉河間對這一條大為提倡，認為眩暈之類的病證都是火熱上炎引起的，不僅是大力提倡發(fā)展了這一學說，而且創(chuàng)制了一些有效的方藥。同樣也是在金元時期，朱丹溪另辟奚徑，獨創(chuàng)新說，自己創(chuàng)立了一個學說，認為由于痰或痰火上擾可以引起眩暈，痰火上擾清竅，以致眩暈不寧，所以有人就把這個學說稱為“無痰不作?！?。無虛不作眩，無風不作眩，無痰不作眩，直到今天對于眩暈這一類的病，只要掌握這三方面，應該說思過其半矣。到了明代的張景岳，他是一個忠經(jīng)派，是注解《內經(jīng)》的一個名家，他除了著有《景岳全書》以外，還著了一本《類經(jīng)》，將《內經(jīng)》進行分類，他對于因風、因痰這兩個派都有微詞，就是批評的意見很多，特別是批評李東垣，說《內經(jīng)》上沒提過因痰而眩的，《內經(jīng)》只有因虛而眩，因風而眩，況且因風而眩的很少，被劉河間夸大了，對于劉河間的夸大他也批評。我個人認為，在學說的發(fā)展道路上，常常是一波幾折，況且有些問題在當時不一定是很清楚，后人可能更加清楚。這三種學說形成三足鼎立之勢，缺一不可，在目前的中醫(yī)臨床上這三者都是有用的，都是有效的，都是好方法，不要互相抵觸，可以并存不悖，這更加符合臨床的需要。 由此可見，此例眩暈、耳鳴當屬少陽樞機不利，三焦失和，風痰上擾，兼瘀血阻滯，像這一類的病證中，完全沒有瘀血的很少。但是要說有瘀血，又很難拿出瘀血的證據(jù)，是哪個地方有瘀斑？還是有青筋暴露？或是其他什么瘀血的象征？這個在宏觀上不太容易看出來。今天上午查房的時候就有同事提出來，你說有瘀，這個瘀在什么地方？我認為“病久入絡”，病程過久，這個病邪就影響血液和脈絡，影響的結果就是形成瘀血。如果說這個瘀血從宏觀上就可以被你發(fā)現(xiàn)，那么葉天士何必有病久入絡這個結論呢？看都看出來了，有瘀血就是有瘀血，久也是有瘀血，不久也還是有瘀血。那是因為葉天士從臨床上體會到了，病久的人從四診上很難發(fā)現(xiàn)他有瘀血的象征，而用了活血化淤的藥，確實提高了療效，所以他得出了病久入絡的結論。我說這個病人有瘀血，主要就是根據(jù)這個思想。 上面那些癥狀不多，也沒有什么瘀血象征，就是根據(jù)他病久，絡脈不通，所以就采用了這個柴胡溫膽湯的方法，開了7劑。服3劑之后，眩暈好轉，她很高興，說眩暈好多了，只是耳鳴有反復，有時候輕了，有時候重了，特別講到睡覺的時候，如果睡著了她就不暈了，起床下來活動一下以后也不暈了，就是剛剛要睡下去的時候頭暈，那一陣兒暈，早上要起來，從床上起來穿衣服的時候，她就很暈。在二診的時候，我就考慮到剛剛起床、剛剛臥下去，或者剛剛坐下去，由坐位剛剛起來，在這個時候頭暈，就有點象《傷寒論》第67條講的苓桂術甘湯“氣上沖胸，起則頭眩”。起則頭眩是表明體位有改變，最簡單的就是說，由坐位站起來頭暈，那么起床算不算起？由站立位去睡覺，那么睡下來就暈，我認為這都屬于起則頭眩的范疇。前面的痰熱有所緩解，熱輕之后，可能濕邪或者水飲還存在，所以我就給她換方了，不再繼續(xù)用柴胡溫膽湯，而是用的柴胡苓桂術甘湯，所以復用經(jīng)方便是新法啊﹗小柴胡湯合苓桂術甘湯這兩個方子合并，就完全是新方，其實與溫膽湯合用也是新方法。改用這個方法收效還是比較好，吃藥不到一個月，癥狀基本消失。 處方一：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實15g 僵 蠶10g 蟬 衣10g 膽南星10g 萊菔子10g 鉤 藤30g 全 蝎10g 金剛藤30g 處方二：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g 茯 苓30g 桂 枝10g 焦 術10g 炙甘草6g 全 蝎10g 蜈 蚣2條 萊菔子10g 鉤 藤30g 土 鱉10g 2、樞機不利，痰熱上犯心竅 《靈樞·經(jīng)脈篇》講三焦手少陽之脈，“入缺盆，布膻中，散落心包”，這就說明手少陽三焦的經(jīng)脈直接絡于心包，網(wǎng)絡在心包上，心主手厥陰心包之脈，“下膈，歷絡三焦”，手厥陰心包和手少陽三焦經(jīng)是互為網(wǎng)絡，而且為表里關系。另外在《靈樞·經(jīng)別篇》講“足少陽之正……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽”，這條經(jīng)脈一直達到心，足少陽的別脈不僅是上肝，而且貫心以挾咽，可見手足少陽之脈與心或心包有密切的聯(lián)系。若少陽樞機不利，不論是手少陽，還是足少陽，膽火上炎也好，或三焦?jié)駸峄蛱禑嵘戏?，擾亂心竅，而有心或心包的病情，如心神不安等，自在情理之中，臨床上也可以得到證明。 病案三 張某，女，22歲，精神失常5年，久治不愈，以至形體高度肥胖，她不是一貫肥胖，而是得了精神病以后慢慢的胖起來，高度肥胖。來診的時候已經(jīng)患病5年，此時癥狀主要是精神沉寂，或少言寡語，或者獨坐，囈語呢喃，一個人在那里嘰里呱拉不知講什么，總在講，或哭笑無常，妄言、妄聽、妄想，飲食倍增，若有所動則行為怪異，演員都不一定能演出她那種動作來，有時語言清楚，有時候語言錯亂，但畢竟是清楚的時候少，詞不達意。脈沉緩，舌苔白薄。一直在西醫(yī)精神科看病，用藥不詳，大概用的也就是比較強烈的抗憂郁的這一類藥，但病情始終如故，5年來西藥未斷，她這個病情呢，原來是狂躁，現(xiàn)在雖然不狂躁了，但5年來病情沒有緩解。 上述病情顯見是風木疏瀉失常，膽氣不主決斷。把前面的癥狀拿來看，風木是疏泄失常，不用再一個個的解釋。膽本來是主決斷的，現(xiàn)在膽氣為什么不主決斷呢，就是因為痰熱阻閉的關系。久病而形體肥胖，多食少動，則痰熱內生，挾木火之氣，上犯心竅，擾亂心神。這一點應該是很明確的，她長得很胖，食量很大，吃的很多，又很少動，所以體型越來越胖。這個病機呢，我作了如上的分析，于是就用了柴胡溫膽湯，不過這個加減的藥里面有膽南星、白芥子、萊菔子、大黃。為什么呢？因為她大便干結，有時候一周都不解大便。開始用大黃量是8g，在武漢那個地方多數(shù)人對大黃的耐受性不強，用8g很多病人就會拉肚子，一天就好幾次。但她用8g簡直一點作用都沒有，逐漸加到15g，才有一天一次大便，成形的。郁金、土鱉，顯然是為了活血，道理就是5年的病情，就是根據(jù)這一點，病久入絡，絡脈有瘀血；茯苓、陳皮，若痰多苔厚的，她苔有時薄有時厚，苔厚的時候就加竹茹、枳實；若大便已經(jīng)通調了，就去掉大黃加桃仁；如果胃痛，就加玄胡、川楝。 斷續(xù)治療三月余，共服藥64劑，病情逐步好轉，思維慢慢清晰，幻覺等癥狀消失，語言表達恰當，能夠和她的母親交流感受，偶爾還有心煩。以后這個舌苔變薄了，原有的癥狀逐漸改善了，到了這個程度，還繼續(xù)用柴胡溫膽湯？你說她痰在何方呢？除了她長的胖以外就沒有別的解釋了。所以后來我就換成了柴胡加龍牡湯。大家知道按照《傷寒論》的記載，這張方最主要的癥狀就是“胸滿煩驚”，胸悶、心煩、驚悸不安，容易受驚嚇。顯然這個病人符合柴胡加龍牡湯，當然在里面還加了一些化痰與通心竅的藥，如石菖蒲、遠志等。用這個方子也斷續(xù)治療了三個多月，病情尚屬穩(wěn)定，治療期間，雖仍服西藥，但加上中藥以后，精神失常的癥狀明顯緩解，這個效果是很明顯的。這個病人還是在服西藥，我不能說這個效果單純是中藥的效果。不過大家想想在5年當中，西藥除了把她的狂躁治好以外，那些精神失常的癥狀，5年未變啊，不能說你用了西藥，這個中藥用得就不算數(shù)。像現(xiàn)在這種情況，她每天都在用西藥，5年病情未變，加上了中藥以后呢，病情能夠顯著緩解。另外我要說明的是，這種病很難痊愈，而且容易反復，我不能奪天功為己有，不是說這個病人我有多大的功勞，只是為了說明這么一種治療方法，對某一類病情有效，只是為了說明這個問題。這種病人很容易受社會和心理因素的影響，如果哪一天受到強烈的刺激，很有可能再發(fā)。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 太子參10g 煅龍骨15g 煅牡蠣15g 膽南星10g 白芥子10g 萊菔子10g 生大黃8~15g 郁 金10g 土 鱉10g 茯 苓30g 陳 皮10g 病案四 李某，女，13歲，月經(jīng)已經(jīng)來潮，心情抑郁，性格內向，失眠逾半年，月經(jīng)延期而至，都是30多天，甚至40天一次月經(jīng)，半年來一共行經(jīng)只有四次，每逢經(jīng)期則心情抑郁，失眠等癥狀顯著加重，或者本來已經(jīng)緩解，來了月經(jīng)之后又發(fā)，要么就是因月經(jīng)而復發(fā)，要么就是因月經(jīng)來而加重，有時徹夜不眠，雙眼掣跳，記憶力下降，注意力難以集中，納差，脈緩，舌苔白厚膩。 這個孩子現(xiàn)讀初中，本來在小學階段還未行月經(jīng)，成績是非常優(yōu)秀的一個孩子，當升上初中，來月經(jīng)之后，出現(xiàn)了這樣一個問題，成績直線下降。孩子自己也著急，越著急就越睡不著，父母就比她更加著急。那么患者自月經(jīng)初潮以后就心情抑郁，性格內向，每逢經(jīng)期就發(fā)病或加重，顯然是與肝膽氣郁，樞機不利有關；而記憶力減退，失眠，注意力不能集中，飲食較差，舌苔白厚膩，這個苔白厚膩就提供了一個體內有痰熱或者濕熱的信號，當屬痰熱內聚，上蒙心竅，擾亂心神。故以和解樞機，清熱化痰為法。治療以后見效還是比較快的，因為她病在初發(fā)，剛月經(jīng)初潮以后的少女往往因此而在精神上有一定的改變，有的人最多心煩一下，自己心理調節(jié)就可以解決，而這個孩子呢，自己心理調節(jié)解決不了。那么當然這不是一個器質性疾病，可是正在學習期間的孩子，出現(xiàn)這樣記憶力減退，學習成績下降的問題，如果不得到及時的治療，這個孩子初中階段那就大成問題了。 處方：柴 胡10g 黃 芩10g 法 夏10g 陳 皮10g 茯 苓30g 竹 茹10g 枳 實15g 膽南星10g 萊菔子10g 天竺黃10g 黃 連6g 澤 瀉10g 煅牡蠣15g 建 曲10g 有醫(yī)生提出疑問：這個舌苔和少陽，這些癥狀怎么辨別？特別提出來第二個病例，肢體震顫的那個，舌苔白厚。這個我在文字上有所疏漏，今天上午查房的時候就有醫(yī)生問到，這個病人痰是有的，濕也有，但怎么看出熱來呢？一般看舌不光是看舌苔，還要配合舌質，只是我這里寫漏了，如果說是痰熱，舌質必然是鮮紅，所謂鮮紅就是比正常人的舌還要紅一些；要么就是深紅色，絳，所謂絳色，深紅色謂之絳，這個是寫漏了，痰濕痰熱，有時候在講課的時候頭頭是道，其實在臨床上觀察濕和熱，往往是露出某種苗竅，我們就決定它是痰濕或者是痰熱。如果舌質不偏紅，我是不會把他當作痰熱看待的，這點和大家申明一下。關于說這個病與少陽有關無關，那就是從經(jīng)脈，從主癥，從少陽的部位，從少陽的生理聯(lián)系上看，有哪些癥狀與少陽有關，只要有那么一兩個或者二三個癥狀與少陽有關的，那么這個方子里面就有可能出現(xiàn)柴胡、黃芩，而半夏呢，在溫膽湯里面也有，是兩個方子共有的。在所有的病例當中，要想找出來與足少陽或手少陽有什么聯(lián)系，有什么區(qū)別，那首先要看足少陽膽經(jīng)所主的部位，它是行于人身之側，其次還有足少陽的主癥，從這幾方面來看。另外呢，所謂濕熱阻滯，濕熱在三焦之內，引起三焦的阻礙，三焦也是少陽啊，不要以為三焦就不是少陽，手少陽三焦的性質還是屬火，固然它是水火氣機都運行其間，但是它的屬性是少陽，屬火，少陽之上，火氣治之，中見厥陰，中見就是為表里的。所以風木，如果從足少陽膽來講，就是甲木，屬于陽木，風木最容易從火化，從火化可以只影響一經(jīng)，就是足少陽膽經(jīng)，也可以影響與它同氣相求的手少陽三焦經(jīng)，有時候手少陽三焦經(jīng)出現(xiàn)了濕熱或痰熱阻滯，也會影響到足少陽膽經(jīng)，那么這樣才有用柴胡的道理。柴胡、黃芩這兩味藥，如果把半夏算在一起，柴胡、黃芩、半夏這3味藥才具備小柴胡湯的基本框架。 3、樞機不利，濕熱下注 凡肝膽氣郁，均可導致樞機不利，而樞機不利之臨床表現(xiàn)，紛繁復雜，如婦科疾患多有此現(xiàn)象，又不可與內科雜病等同看待。為什么說不能與內科雜病等同看待呢？因為有些濕熱的病證或者說濕熱下注，畢竟是婦科獨有之病，男科不可能有。所以在這個問題上與內科的辨證在總的原理上是相通的，但在具體的辨析上它又有不同，同中有不同，不同中又有相同。三焦?jié)駸峄蛘咛禑?，有彌漫三焦者的，三焦不分輕重，上中下三焦都為濕熱所彌漫，這是一種情況；有側重在某一焦的，例如上焦，痰熱在上焦，以咳喘為主，那就是上焦的病變了；還有中焦痞滿；濕熱下注，那當然主要就是在下焦。濕熱下注不是男子沒有，男子有濕熱下注，但他表現(xiàn)的是男科疾患，或者是其它的內科疾患，不是婦科疾患，我這里講的是婦科。這里講濕熱下注呢，是以下焦的濕熱為主，此等情形，其治法與前述之法，同中有異，大法相同，總而言之，要清化濕熱，或者清化痰熱，其側重在化解下焦的濕熱，加強分利。 病案五 徐某，女，44歲，經(jīng)期咽痛半年，每逢經(jīng)期就咽喉痛，近來經(jīng)期小便灼熱，婦科檢查的結果是外陰紅腫破潰，陰道感染。用西藥治療效果不是很理想，轉投中醫(yī)。癥狀還有尿頻尿急，腰脹，乳房脹痛，經(jīng)后頭昏，胃痛反酸，欲嘔，脈弦緩，舌苔淡黃略厚。 那么這個病人從舌苔來看，盡管是略微厚一點，但是黃苔，那說明她有濕熱，這種舌苔已經(jīng)提示了這個象征。那么這個病人與少陽有什么聯(lián)系？與肝膽之間有什么聯(lián)系？很顯然的，一個就是會陰部位，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，過少腹，直接循行于這個地方，而足厥陰肝經(jīng)與足少陽膽經(jīng)為表里，這是問題的一個方面。另外，乳房脹痛，足少陽膽經(jīng)沿著乳房的外上方，一直到腋下，到乳房的下方，繞了一圈，腋下有一個穴位叫做“腋淵”，屬于足少陽膽經(jīng)的，說明乳房某些問題可以從肝經(jīng)來分析，在很多情況下也與足少陽膽經(jīng)有關，這個病人為什么用小柴胡湯呢？她明顯的是乳房脹痛，是足少陽膽經(jīng)在這個地方打了個圈，從外上方一直到外下方打了個圈，下部是“日月”這個穴位，為膽經(jīng)之募穴。這個病人為什么用柴胡啊？為什么要疏肝疏膽?。克緛磉@個部位上就有聯(lián)系，從這一點來看呢，單純用化解濕熱的方子好不好？當然可以了，在內科或在婦科，可能用四妙了，或者是龍膽瀉肝湯了。請大家注意，龍膽瀉肝湯是否專治下焦?jié)駸?？有疏利肝膽的藥沒有？有吧？為什么有？就是因為這個部位與肝膽有關系，龍膽瀉肝湯不是專門的清熱化濕，清熱燥濕的，它照樣有疏利肝膽的成分在里面，這個與部位有關啊。綜觀此證，肝膽氣郁，樞機不利是顯而易見的，乳房脹痛，經(jīng)后頭昏，會陰破潰紅腫，陰道還有感染，那當然有樞機不利，通過這些證候可以得到證明。那么濕熱之邪雖涉及到中焦和下焦，例如胃脘，她也有某些癥狀，但是以下焦的癥狀為重。病者的胃痛也不是太重，中焦雖然受到影響，但在次要地位，尚可容后再治，現(xiàn)在她急于要治好的是婦科病，所以我們分析她這個病情，還是以下焦?jié)駸釣橹?，那么主要的就是清解下焦的濕熱?br/>為什么用小柴胡湯？剛才講了，有幾個癥狀與肝膽氣郁有關，所以我們就用。況且柴胡、黃芩、半夏，這3味藥，它是個小柴胡湯，說它能夠疏利少陽，可以理解，如果稍微加減變化之后，這個方子何嘗不是疏肝之方啊，所以我們使用的就是柴胡溫膽湯。為了加強燥濕的作用，加了蒼術，正因為加了蒼術，所以又合了一個平胃散，平胃散不是有蒼術、厚樸、陳皮嗎，多一味藥就多了一個方子。這一個處方就有3組處方組成，主要的就是小柴胡湯、溫膽湯、平胃散，后面的加減方就不再提了。7劑之后，外陰紅腫減輕，破潰已愈，無尿頻尿急，但小便有灼熱感，胃痛反酸，脈弦緩，舌苔淡黃略厚。于是原方黃連加至10g，加吳萸、廣木香，這樣又多了幾味藥，就又多了一個方啊。加了吳萸，前面有黃連，不正是左金丸嗎？所以我開方就喜歡這樣，從這一個方子里面拿掉一部分為我所用，從那個方子里面拿掉一部分來為我所用，我可能從幾個方子里面拿掉幾個相關的組成部分，為我這個病情的需要所用，我認為這樣組成的方劑規(guī)則性比較強，確有一定的好處，比照搬一個方要好，至少是比較靈活。除了有這樣一個改變，就是因為她下焦的濕熱已經(jīng)得到明顯的緩解，但是又未根除，所以繼續(xù)使用原方，而現(xiàn)在下焦的問題解決得差不多，那么中焦的問題也要兼顧啊，她不是反酸，胃痛嗎？所以加了吳萸、廣木香之類的。 再就是用了外用藥，就是白頭翁湯加減。白頭翁湯里面是有黃連的，黃連比較貴，用量小了不起作用，用量大了整個處方就很貴。在武漢，30g的黃連有很多患者是承受不了的?？墒俏腋淖冞@個方法，不用黃連，而用30g的大黃，大黃是比較便宜的。殊不知，在外用方中大黃比黃連好，它清熱燥濕，收斂瘡口的作用比黃連好的多。另外就加了蛇床子、明礬，還有苦參。這個大黃不是加的，是用大黃來代替黃連。現(xiàn)在來看，只要感染性的帶下增多，不管他是哪一種感染，細菌感染、霉菌感染、滴蟲感染，這個方子都是有效之方。用這個方子煎湯坐浴，每天兩次，一次煎的水要半臉盆，人完全坐到藥水里面，泡半個小時，中午用一次，晚上再加水煎一次，再泡半個小時，我認為大概比用栓劑啊，比用潔爾陰之類的效果好。 到了三診的時候，有關婦科及泌尿系統(tǒng)癥狀均已消失，惟存胃痛反酸，這個時候只剩下中焦的問題了。所以中下二焦的病證，隨著治療的進程，有時候重點在下焦，下焦的問題解決了之后就剩下一個中焦的問題，所以就用了一個小陷胸湯。小陷胸湯在《傷寒論》里面講的很簡單，說“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”。按就痛，不按就不痛，實際上如果是輕證，就是按之則痛，如果是重證，那不按他也痛。所以小陷胸湯治療痰熱中阻的胃病，多種胃炎啊，包括潰瘍，是一個很好用的一個方子，你愛加什么藥就加什么藥，因為小陷胸湯只有三味藥。如果濕熱中阻呢，就用小陷胸加枳實湯，那也只有4味藥，反酸的用吳萸，多了一個左金丸在里面，要治熱痛加用金鈴子散，這幾個方加到一起無非10味藥出頭。所以我提出來介紹一下，用這個方子治療濕熱或痰熱中阻引起的胃痛，效果還是不錯的。 |
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