第一部 迎檢準(zhǔn)備方法

如何應(yīng)對(duì)檢查

（一）、如何應(yīng)對(duì)檢查者得提問：

1.保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。

2.只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100%確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索詢問更多問題。

3.在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請(qǐng)檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。

4.必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法。

5.回答問題時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。

7.在專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。

8.要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。

9.科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。

如何應(yīng)對(duì)專家的文件審查：

1.不要與檢查組發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，不要打斷檢查組說話，要在聽取意見后向其說明我院是完全按照相關(guān)條例執(zhí)行，只是結(jié)合了本科室的工作實(shí)際，并提供證據(jù)。

2.科室內(nèi)的備查資料要放在統(tǒng)一位置，擺放有序，查閱方便。

3.科室要指定若干人員熟練掌握備查文件夾中的內(nèi)容，方便檢查組同時(shí)檢查若干文件。

4.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

第二部分：醫(yī)療組應(yīng)知應(yīng)會(huì)

14.4現(xiàn)場(chǎng)訪談：落實(shí)培訓(xùn)考核計(jì)劃，在崗人員參加培訓(xùn)覆蓋率100%

1.什么是“三基三嚴(yán)”

“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能。

“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。

2.我院將醫(yī)師的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全教育培訓(xùn)納入了每年的“三基”培訓(xùn)大講堂培訓(xùn)計(jì)劃，要求人人參與。2014年至今，共組織45場(chǎng)醫(yī)師“三基”培訓(xùn)，并在培訓(xùn)結(jié)束對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核。每年年度組織醫(yī)師“三基”技能考核，考核內(nèi)容包括技能操作、讀片。

25.1醫(yī)療核心制度15項(xiàng)

1）首診負(fù)責(zé)制度；2）會(huì)診制度； 3）三級(jí)醫(yī)師查房制度；4）查對(duì)制度； 5）疑難病例討論制度；6）術(shù)前討論制度；7）死亡病例討論制度； 8）手術(shù)安全核查制度；9）患者身份識(shí)別制度；10）醫(yī)患溝通制度；11）醫(yī)生交接班制度；12）病歷管理制度；13）新技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度；14）危重患者搶救制度； 15）手術(shù)分級(jí)管理辦法；

（1）首診負(fù)責(zé)制的核心含義是什么？

答：首診醫(yī)師對(duì)所接診病人全面負(fù)責(zé)，不僅指病人病情的檢查、診斷和治療，還包括處理會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科和住院等一系列相關(guān)事宜。醫(yī)院要求急診、發(fā)熱門診、腸道門診等嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)未明確診斷的，要負(fù)責(zé)請(qǐng)相關(guān)科室專家會(huì)診；診斷明確需要住院治療或轉(zhuǎn)科（或轉(zhuǎn)院）的，要負(fù)責(zé)安排病人住院或轉(zhuǎn)至指定地點(diǎn)接受治療。

（2）院內(nèi)普通會(huì)診及急會(huì)診時(shí)限及要求是什么？

答：普通會(huì)診：48小時(shí)，主治及主治以上職稱參加；急會(huì)診10分鐘，副高及以上職稱參加。

（3）手術(shù)安全核對(duì)如何進(jìn)行？目的是什么？

①手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

②手術(shù)安全核查的目的是嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，保障每一位手術(shù)患者的安全，避免因手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡，最終實(shí)現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全。

（4）三級(jí)查房制度如何執(zhí)行？（各級(jí)醫(yī)師的查房頻率）

①主任（或副主任）醫(yī)師每周至少較全面地查房一次；必須及時(shí)審核由下級(jí)醫(yī)師記錄其查房?jī)?nèi)容的病程記錄，并在3天內(nèi)親筆簽名認(rèn)可。

②主治醫(yī)師應(yīng)每日查房一次。主治醫(yī)師查房時(shí)，對(duì)診療計(jì)劃需做到及時(shí)制定、及時(shí)實(shí)施、及時(shí)檢查。

③住院醫(yī)師：24小時(shí)負(fù)責(zé)制、早晚兩次查房、病歷書寫、執(zhí)行上級(jí)醫(yī)囑、指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師。

（5）醫(yī)生交接班內(nèi)容？

答：各病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。

①值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的工作。

②交班應(yīng)將重點(diǎn)患者（新入院、危重、手術(shù)等）的情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并記入醫(yī)師交接班本中，由交、接班醫(yī)師共同簽字。

③危重病人的交班需在床邊交接，值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚。

（6）病例討論制度包括哪些內(nèi)容？如何記錄？

①包括疑難、危重病例討論制度、手術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

②討論結(jié)果在病歷上必須規(guī)范地記錄，其內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員名單、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、簡(jiǎn)要病情、討論目的和討論后的總結(jié)意見等。

③科室必須在醫(yī)院統(tǒng)一的各個(gè)登記本上每月至少記錄2次。

（7）手術(shù)分級(jí)管理包括哪些內(nèi)容？

①手術(shù)分級(jí)：一、二、三、四共四個(gè)級(jí)別，風(fēng)險(xiǎn)逐步加大，三、四級(jí)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

②手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，所能從事的手術(shù)級(jí)別由其技術(shù)職稱、受聘技術(shù)職務(wù)及受聘技術(shù)職稱的年限決定，不能越級(jí)手術(shù)。每三年至少對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)依實(shí)際能力提升，而不隨職稱晉升而變動(dòng)。

2）病歷書寫時(shí)限要求

按時(shí)完成：入院記錄24h，首次病程錄8h，主治查房48h，搶救記錄即時(shí)或6h內(nèi)補(bǔ)記，普通會(huì)診48h，急會(huì)診10分鐘，術(shù)后首次病程錄手術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)記錄術(shù)后24h內(nèi)，①主刀術(shù)前、術(shù)后48h內(nèi)查房，出院（死亡）記錄24小時(shí)內(nèi)完成，死亡討論一周內(nèi)完成。

25.5現(xiàn)場(chǎng)訪談：確認(rèn)醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理與持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和參與能力。

手術(shù)部位標(biāo)記：

涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)（或部位）應(yīng)做標(biāo)記。

第二部分：綜合管理組應(yīng)知應(yīng)會(huì)

1、辦院宗旨、理念、觀點(diǎn)、思路？

答：宗旨：患者滿意、員工發(fā)展、行業(yè)典范、社會(huì)信賴、醫(yī)院一流。

院訓(xùn)：研醫(yī)理 精醫(yī)術(shù) 修醫(yī)德 正醫(yī)風(fēng)

愿景：讓患者有信任感親人感依賴感，讓職工有歸屬感成就感幸福感。

中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃及發(fā)展戰(zhàn)略：充分利用洛陽是國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)城市的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮河南科技大學(xué)的人才、教學(xué)、科研與品牌優(yōu)勢(shì)，搶抓機(jī)遇，科學(xué)謀劃，加速發(fā)展，把醫(yī)院打造成“省內(nèi)一流、國(guó)內(nèi)知名”的中原西部區(qū)域醫(yī)療中心,使醫(yī)院成為基礎(chǔ)設(shè)施完備、醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、就醫(yī)環(huán)境優(yōu)美、診療水平高超，擁有兩個(gè)綜合性醫(yī)院、三個(gè)專科醫(yī)院、五個(gè)治療中心的大型現(xiàn)代化醫(yī)療集團(tuán)。

2、人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)辦法？

答：采取送出去，立足前沿培養(yǎng)拔尖人才；請(qǐng)進(jìn)來，以外部智力提升內(nèi)部人員素質(zhì)，在引薦學(xué)科帶頭人方面，采用一事一議的辦法，便于人才引進(jìn)；搭臺(tái)子，以事業(yè)留住人才，不拘一格選人、育人、用人等綜合措施，建設(shè)一支政治素質(zhì)好、業(yè)務(wù)水平高、結(jié)構(gòu)合理、能適應(yīng)醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的學(xué)科隊(duì)伍。

3、訪談重點(diǎn)學(xué)科主任、學(xué)科帶頭人對(duì)管理機(jī)制了解程度和滿意度？

答：為了鼓勵(lì)調(diào)動(dòng)廣大職工的科研積極性和創(chuàng)造性，我院制定了《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科技獎(jiǎng)勵(lì)辦法》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)管理規(guī)定》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研計(jì)劃項(xiàng)目管理規(guī)定》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科技成果結(jié)題、鑒定、登記管理規(guī)定》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科技成果獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)管理規(guī)定》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科（專科）建設(shè)方案》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于選派青年技術(shù)骨干出國(guó)學(xué)習(xí)的規(guī)定》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于引進(jìn)優(yōu)秀人才有關(guān)待遇的規(guī)定》等一系列文件。這些文件涵蓋了經(jīng)費(fèi)的使用、項(xiàng)目的管理、學(xué)科帶頭人的選拔和激勵(lì)、人才培養(yǎng)計(jì)劃、專科培育與支持措施等，整個(gè)管理機(jī)制體現(xiàn)了對(duì)科研工作的激勵(lì)、監(jiān)管、追蹤、評(píng)估，極大地促進(jìn)了廣大醫(yī)務(wù)人員的科研創(chuàng)新熱情。同時(shí)吸引了大量的國(guó)內(nèi)外的優(yōu)秀人才，提高了我院的學(xué)術(shù)水平和學(xué)術(shù)地位。

4、崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案及評(píng)聘分離、按崗聘用實(shí)施情況：

答：根據(jù)《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院崗位設(shè)置與聘用管理實(shí)施辦法》文件精神，科學(xué)設(shè)崗，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，按崗聘用，規(guī)范管理。我院于2011年10月認(rèn)真組織實(shí)施了專業(yè)技術(shù)崗位、管理崗位和工勤技能崗位的設(shè)置、聘用、管理與考核。

5、崗前培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容？

答：新分配的畢業(yè)生和各類新進(jìn)院工作人員，需參加校院領(lǐng)導(dǎo)和知名專家開展的素質(zhì)課堂和相關(guān)業(yè)務(wù)科室及職能部門組織的理論知識(shí)培訓(xùn)。在理論知識(shí)培訓(xùn)結(jié)束后參加新職工拓展訓(xùn)練，在寓教于樂的同時(shí)，提升了專業(yè)素質(zhì)水平和主人翁意識(shí)。

6、對(duì)口支援工作

答：（1）我院是在2006年按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委相關(guān)工作部署開始該項(xiàng)工作。醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的管理委員會(huì)、專家委員會(huì)，制定了“河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院城鄉(xiāng)對(duì)口支援管理辦法”，把該項(xiàng)工作納入到了院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理。每年與受援醫(yī)院溝通訪談，制訂詳細(xì)的年度工作計(jì)劃和具體方案，在一個(gè)周期結(jié)束后填寫相關(guān)考核登記表。

（2）近三年來支援了洛寧縣人民醫(yī)院、汝陽縣人民醫(yī)院、宜陽縣人民醫(yī)院以及孟津縣人民醫(yī)院共計(jì)4所縣醫(yī)院，目前對(duì)口支援了三個(gè)（后三個(gè)）。

（3）三年來共計(jì)派出17個(gè)專業(yè)，50余名副高職稱以上人員派駐到對(duì)口支援的縣醫(yī)院開展工作。

（4）在我院的幫扶下，對(duì)口的縣醫(yī)院開展了新業(yè)務(wù)、新技術(shù)30余項(xiàng)，成立重點(diǎn)?？苹蛱厣珜？?/span>11個(gè)，手術(shù)400余臺(tái)（其中白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)20余例），接收進(jìn)修人員醫(yī)師22人、護(hù)理人員12人，開展專業(yè)知識(shí)講座及科普知識(shí)講座200余次，教學(xué)查房300余次。

（5）完成了國(guó)家衛(wèi)計(jì)委部署的“服務(wù)百姓健康行動(dòng)全國(guó)大型義診活動(dòng)周”3次，共計(jì)診治患者1100余人次。

(6)創(chuàng)新了科室對(duì)科室的幫扶模式。

6、訪談醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者隱私保護(hù)的意識(shí)和具體措施知曉情況？

要求門診、影像部門檢查時(shí)應(yīng)設(shè)置屏風(fēng)，保護(hù)患者隱私。

實(shí)際工作時(shí)也應(yīng)注意做到尊重患者隱私權(quán)，不在言談中泄露患者的隱私。

溝通要求：患者住院期間至少要有3次醫(yī)患溝通，特殊情況隨時(shí)溝通。

手術(shù)、介入溝通要求：應(yīng)在手術(shù)、介入前，應(yīng)簽署知情同意書，就患者的病情，著重強(qiáng)調(diào)手術(shù)或介入的必要性，方案的選擇，風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥和意外以及效果的不確定性。手術(shù)者或介入操作者須在知情同意書上簽字。

麻醉溝通要求：

麻醉前一天由專人或?qū)嵤┞樽碚叩讲》吭L視病人。

詳細(xì)了解病情，進(jìn)行必要體檢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備不足應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師建議和補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊檢查，并商討最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

估計(jì)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，進(jìn)行ASA評(píng)級(jí)，選定麻醉方法和麻醉前用藥，開麻醉前醫(yī)囑。

向病人介紹麻醉方式及圍手術(shù)期必須注意與配合的事項(xiàng)，解除病人思想顧慮，使之增強(qiáng)信心。

向病人家屬介紹病情和麻醉有關(guān)情況，填寫麻醉知情同意書。

輸血溝通要求：

輸血前，經(jīng)治醫(yī)師必須與患者或其授權(quán)人溝通，告知：

患者需要輸血治療

輸血可能發(fā)生的不良反應(yīng)

存在經(jīng)血液傳播疾病的可能性

異體輸血需征得患者及家屬同意，并簽訂輸血同意書后方能輸血。

特殊情況下的溝通要求：

術(shù)中快速冰凍要求：術(shù)前主管醫(yī)師須填寫快速冰凍病理申請(qǐng)單，進(jìn)行快速冰凍病理檢查風(fēng)險(xiǎn)知情告知、簽字，于手術(shù)當(dāng)日帶入手術(shù)室。

26.1了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容：可在“院內(nèi)網(wǎng)文檔管理/法律法規(guī)及崗位職責(zé)規(guī)章制度”查找。

7、職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施

職業(yè)暴露報(bào)告及應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)承擔(dān)職業(yè)暴露報(bào)告與應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)。

（二）職業(yè)暴露相關(guān)部門職責(zé)

主管院長(zhǎng)：負(fù)責(zé)職業(yè)暴露應(yīng)急處理預(yù)案的審查、決策。指導(dǎo)醫(yī)院感染管理委員會(huì)的召開。

副組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)召開各科室聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)相關(guān)科室，確保職業(yè)暴露報(bào)告及應(yīng)急處理預(yù)案的順利實(shí)施。

臨床各科室醫(yī)務(wù)人員：學(xué)習(xí)《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度》、《河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)措施及處理流程》，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，采取必要的防護(hù)措施，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作，發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科。

臨床各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等其他負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)預(yù)防與控制職業(yè)暴露的宣傳及督導(dǎo)實(shí)施，確保職業(yè)暴露得到及時(shí)正確的處理。

醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)職業(yè)暴露情況的登記、指導(dǎo)、培訓(xùn)。

感染性疾病科：負(fù)責(zé)對(duì)職業(yè)暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，并給出處理意見。

檢驗(yàn)科：根據(jù)控感科開具的“職業(yè)暴露”化驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行檢驗(yàn)。

預(yù)防保健科：根據(jù)控感科的職業(yè)暴露登記表格，針對(duì)職工的職業(yè)暴露處理意見，審批處理方案、實(shí)施預(yù)防性用藥等。

藥品管理科：負(fù)責(zé)藥品的采購(gòu)、供應(yīng)。

醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)在職醫(yī)生的職業(yè)暴露的審批、登記，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)、疫苗注射、藥品、治療等產(chǎn)生費(fèi)用的處理。

教學(xué)辦：負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生的職業(yè)暴露的審批、登記，負(fù)責(zé)檢驗(yàn)、疫苗注射、藥品、治療等產(chǎn)生費(fèi)用的處理。

護(hù)理部：負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士及在職護(hù)士的職業(yè)暴露的審批、登記，以及疫苗注射、藥品、治療等產(chǎn)生費(fèi)用的處理。

研究生管理科：負(fù)責(zé)研究生的職業(yè)暴露的審批、登記，以及疫苗注射、藥品、治療等產(chǎn)生費(fèi)用的處理。

后勤服務(wù)部: 負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物回收人員及院容中心保潔人員的職業(yè)暴露的審批、登記，以及疫苗注射、藥品、治療等產(chǎn)生費(fèi)用的處理。

設(shè)備科：負(fù)責(zé)配置符合國(guó)家醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。

人力資源部：負(fù)責(zé)因職業(yè)暴露造成的醫(yī)院感染的工傷審批等工作。

醫(yī)務(wù)人員的分級(jí)防護(hù)制度

根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)院建筑區(qū)域劃分為4個(gè)區(qū)域：

低危險(xiǎn)區(qū)域包括行政管理區(qū)、教學(xué)區(qū)、圖書館、生活服務(wù)區(qū)等。

中等危險(xiǎn)區(qū)域包括普通門診、普通病房等。

高危險(xiǎn)區(qū)域包括感染疾病科（門診、病房）等

極高危區(qū)域包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、器官移植病房等。

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療操作中感染風(fēng)險(xiǎn)的不同，采取不同的防護(hù)措施。

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則，針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。

口罩的使用：

應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩：一般診療活動(dòng)，可佩戴紗布口罩或外科口罩，紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時(shí)及時(shí)更換。手術(shù)室工作或護(hù)理免疫功能低下患者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩，接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。

護(hù)自鏡、防護(hù)面罩的使用：

a)在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。

b)近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。

c)為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。

手套的使用：

應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套。進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。

下列情況應(yīng)穿隔離衣：

a)接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。

b)對(duì)患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷患者、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。

c)可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。

下列情況應(yīng)穿防護(hù)服:

a)臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)。

b)接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。

防水圍裙的使用：

可能受到患者的血液、體液、分泌物及其他污染物質(zhì)噴濺、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械的清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。

帽子的使用：

進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。

銳器盒的使用：

使用后的銳器應(yīng)放入耐刺、防滲漏的銳器盒內(nèi)。也可使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人員采取一般防護(hù)，嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。工作時(shí)應(yīng)穿工作服、戴外科口罩。

發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員適用于一級(jí)防護(hù)，嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度，工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和外科口罩，必要時(shí)戴乳膠手套，結(jié)束工作時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。

需接觸甲類傳染病及按甲類管理的乙類傳染病的醫(yī)務(wù)人員適用于二級(jí)防護(hù)：進(jìn)入隔離病房必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照區(qū)域管理要求，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與防護(hù)。

醫(yī)務(wù)人員根據(jù)疾病的傳播途徑，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的防護(hù)措施。

職業(yè)暴露后局部處理流程

1 銳器傷

1.1針刺傷

1.1.1一旦發(fā)生針刺傷，首先脫去污染手套。

1.1.2 第一時(shí)間擠壓創(chuàng)口周圍，盡量把血液從傷口輕輕擠出。

1.1.3 大量清水反復(fù)沖洗干凈局部。

1.1.4 0.5%碘伏、75%酒精擦拭消毒創(chuàng)面。

1.1.5按職業(yè)暴露的報(bào)告、處理流程圖上報(bào)、登記。

1.2刀割傷/咬傷及其它損傷

1.2.1 一旦發(fā)生刀割傷、咬傷或其它損傷，首先脫去污染手套。

1.2.2同1.1.2

1.2.3同1.1.3

1.2.4同1.1.4

1.2.5創(chuàng)可貼覆蓋局部

1.2.6按職業(yè)暴露的報(bào)告、處理流程圖上報(bào)、登記。

2 皮膚暴露

2.1如是血液、體液等濺灑于皮膚表面，應(yīng)立即先用皂液清洗，再用清水、自來水或生理鹽水沖洗。

3粘膜暴露

3.1 眼睛暴露

3.1.1一旦眼睛被血液、體液或消毒液噴濺，首先清潔或消毒雙手。

3.1.2用紗布/毛巾蘸吸面部及身體上的血液、體液或消毒液。

3.1.3再次清潔或消毒手。

3.1.4開啟0.9%生理鹽水，用20ml注射器抽吸生理鹽水，連接眼科沖洗針頭。

3.1.5將彎盤置于眼部下方較低位置，貼近皮膚。

3.1.6由他人幫助，反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間用生理鹽水/清水/自來水沖洗職業(yè)暴露的眼睛。

3.2 口腔暴露

3.2.1一旦污染物或消毒液噴濺入口腔，首先吐出噴濺物。

3.2.2同2.1.2

3.2.3同2.1.3

3.2.4開啟生理鹽水或自來水反復(fù)漱口。

職業(yè)暴露的報(bào)告、處理流程見附圖

五、職業(yè)暴露處理意見表見附件

六、職業(yè)暴露通知單見附件

七、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院針刺傷和粘膜暴露登記表見附件

八、相關(guān)費(fèi)用的管理規(guī)定：
1、檢驗(yàn)費(fèi)用：每年年底檢驗(yàn)科憑《職業(yè)暴露檢驗(yàn)專項(xiàng)登記本》與控感科核對(duì)、查實(shí)。由控感科申請(qǐng)將試劑成本劃撥至檢驗(yàn)科。
2、疫苗、藥品費(fèi)用：醫(yī)院承擔(dān)70%，科室承擔(dān)30%。
3、保潔人員的相關(guān)費(fèi)用由保潔公司承擔(dān)；見、實(shí)習(xí)生及進(jìn)修人員的相關(guān)費(fèi)用由派送單位或?qū)W校承擔(dān)。

八、職業(yè)暴露持續(xù)改進(jìn)制度

1、臨床各科室組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)“職業(yè)暴露防護(hù)制度”、“醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露防護(hù)措施及處理流程”。

2、醫(yī)務(wù)人員遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理操作。

3、發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科。臨床醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)需將發(fā)生職業(yè)暴露人員的各種信息登記至《醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)》中的專項(xiàng)內(nèi)，定期總結(jié)職業(yè)暴露發(fā)生的人群、關(guān)聯(lián)操作等，分析危險(xiǎn)因素，制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)工作流程，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率。

4、檢驗(yàn)科應(yīng)建立《職業(yè)暴露檢驗(yàn)專項(xiàng)登記本》，登記內(nèi)容包括：職業(yè)暴露人所屬科室、姓名、年齡、性別、職務(wù)、檢驗(yàn)日期、報(bào)告簽收人簽名等。

5、控感科定期總結(jié)職業(yè)暴露發(fā)生的人群、關(guān)聯(lián)操作等，分析危險(xiǎn)因素，制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)工作流程，降低職業(yè)暴露的發(fā)生率。

8、隨機(jī)訪談部分專業(yè)是否實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬。

答：醫(yī)院績(jī)效核算分為四部分①安全獎(jiǎng)和服務(wù)質(zhì)量獎(jiǎng)②工作量獎(jiǎng)（出院病人數(shù)、手術(shù)獎(jiǎng)、診查獎(jiǎng)）③工作效益獎(jiǎng)（不與藥品費(fèi)和檢查費(fèi)掛鉤）④工作質(zhì)量獎(jiǎng)（職能科室考核）

9、在改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)方面的績(jī)效考評(píng)和分配政策

答：門診開展趣醫(yī)網(wǎng)掛號(hào)和義診號(hào)，醫(yī)務(wù)人員從事夜間醫(yī)療有夜班費(fèi)，節(jié)假日出診有節(jié)假日費(fèi)。

10、是否實(shí)行同工同酬制度？

答：醫(yī)護(hù)技人員績(jī)效實(shí)現(xiàn)同工同酬。

11、醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)繳納情況：

依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，我院積極為職工參加社會(huì)保險(xiǎn)。在編人員參加除養(yǎng)老保險(xiǎn)以外的醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育四項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，編外人員參加全部五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)；每月按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)金；并于每年6-7月參加洛陽市社保局組織的參保人員基數(shù)核定工作，按照新的繳費(fèi)基數(shù)繳納社會(huì)保險(xiǎn)金，保證職工充分享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

12、雙向轉(zhuǎn)診制度等具體實(shí)施情況？

答：目前預(yù)約轉(zhuǎn)診由于各醫(yī)院信息系統(tǒng)不能共享，尚無真正意義的雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診，但一般下級(jí)醫(yī)院往我院轉(zhuǎn)病人，是直接同相關(guān)科室電話聯(lián)系，多數(shù)是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救護(hù)車送來，重新辦理入院手續(xù)。

13、特需服務(wù)是由上級(jí)醫(yī)療行政部門審批、定價(jià)和許可的？答：目前我院沒有特需服務(wù)項(xiàng)目。

14、建立重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案。

答：出現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭或形成醫(yī)療糾紛前，臨床科室及時(shí)向醫(yī)患辦匯報(bào)，醫(yī)患辦提前介入，化解糾紛。

臨床科室接到患者投訴后，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)需第一時(shí)間與患方進(jìn)行溝通，給予解釋說明，根據(jù)患方投訴內(nèi)容可進(jìn)行相關(guān)簡(jiǎn)單處理。對(duì)于無法解決的，需引導(dǎo)患者到醫(yī)患辦進(jìn)行投訴，解決糾紛。

發(fā)生圍攻醫(yī)護(hù)人員、擾亂病房秩序、停尸病房等重大醫(yī)療糾紛，第一時(shí)間通知保衛(wèi)科、醫(yī)患辦到場(chǎng)。

31-3，醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的銜接。

根據(jù)洛陽市處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)停尸、堵門、拉橫幅等擾亂醫(yī)療秩序的重大醫(yī)療糾紛時(shí)，保衛(wèi)科到場(chǎng)后，需維持好現(xiàn)場(chǎng)秩序并做好取證工作，同時(shí)向澗西區(qū)穩(wěn)定辦、天津路派出所報(bào)告情況。醫(yī)患辦到場(chǎng)后，告知患方權(quán)利及糾紛處理程序，引導(dǎo)患方依法維權(quán)，并向洛陽市醫(yī)療糾紛調(diào)解處置中心報(bào)告。醫(yī)調(diào)中心和政法機(jī)關(guān)、公安部門到現(xiàn)場(chǎng)處理糾紛。

15、探索醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。

答：按照《洛陽市醫(yī)療糾紛預(yù)防處置暫行辦法》（洛陽市人民政府106號(hào)令），2012年10月30日成立洛陽市醫(yī)療糾紛調(diào)解處置中心。我院每年繳納醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)基金。

16、制定醫(yī)療事故責(zé)任追究制度，對(duì)已定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行處理？

答：近三年來，我院經(jīng)洛陽市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定6例，均未認(rèn)定醫(yī)療事故。

消防安全方面

應(yīng)知道“一懂三會(huì)”和人員分工

一懂（懂醫(yī)院火災(zāi)的危險(xiǎn)性）

1、醫(yī)院面積小，建筑多是樓房或是高層筑建筑物之間的間距小，人員多而密集，一旦出現(xiàn)火情會(huì)給隔離失火區(qū)域、救援、逃生帶來困難。

2、病人多，陪護(hù)多。由此帶來的吸煙人多，可能因未滅煙蒂引起火災(zāi)。病人多，發(fā)生火災(zāi)時(shí)疏散慢，難度大。女性職工多，在協(xié)助病人疏散時(shí)能力較差。

三會(huì)

1、會(huì)報(bào)警：當(dāng)發(fā)生火災(zāi)時(shí)，在對(duì)初期火災(zāi)進(jìn)行撲救時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)警，火警電話“119”，報(bào)警時(shí)不要驚慌，應(yīng)在確認(rèn)對(duì)方是報(bào)警臺(tái)后，講明起火的位置“如XX路XX號(hào)XXX單位XX樓XX層”發(fā)生火災(zāi)，并講明著火的物品是什么。

2、會(huì)逃生：當(dāng)火災(zāi)發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)組織人員疏散逃生，逃生時(shí)應(yīng)采取低姿前進(jìn)，并用濕毛巾對(duì)折3次8層捂住口鼻，沿最近的疏散通道撤離，千萬不能乘坐電梯。

3、會(huì)撲滅初期火災(zāi)：當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)利用身邊的滅火器，對(duì)初期火災(zāi)進(jìn)行撲救。

滅火器的使用方法：先拔掉滅火器的保險(xiǎn)銷（在壓柄處），在距離火焰1.5米遠(yuǎn)的地方，用力壓下壓柄，對(duì)準(zhǔn)火焰根部掃射。

人員分工，各科室必須指定出，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，由誰負(fù)責(zé)滅火，誰負(fù)責(zé)疏散，誰是疏散時(shí)的首位引導(dǎo)員，誰是末位巡視員，必須確定到人。

健全警醫(yī)聯(lián)動(dòng)、聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

1.加強(qiáng)警醫(yī)雙方在法律賦予的職責(zé)權(quán)限內(nèi)各項(xiàng)聯(lián)動(dòng)工作的協(xié)調(diào)、溝通，建立健全警醫(yī)聯(lián)動(dòng)工作組織機(jī)構(gòu)和工作制度，落實(shí)專項(xiàng)工作人員，嚴(yán)格責(zé)任追究，確保各項(xiàng)聯(lián)動(dòng)工作落實(shí)到位。

2.適時(shí)組織和參與醫(yī)院各項(xiàng)安全檢查，至少每半年開展一次涉醫(yī)突出治安問題深入排查整治活動(dòng)，依法嚴(yán)厲打擊醫(yī)托、醫(yī)騙、醫(yī)鬧等涉醫(yī)違法犯罪行為，維護(hù)醫(yī)院良好的醫(yī)療秩序。

3.積極組織醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)與政策性文件，定期開展就醫(yī)知識(shí)與法律、法規(guī)專項(xiàng)宣傳教育普及活動(dòng)，提高全院醫(yī)務(wù)人員和廣大病員群眾的法律意識(shí)。

4.協(xié)助和指導(dǎo)醫(yī)院做好日常內(nèi)部安保工作，提高醫(yī)院自防、自衛(wèi)、自治能力。

5.制定和完善《醫(yī)院突發(fā)群體性事件處置應(yīng)急預(yù)案》，每年組織演練一次。

6.積極協(xié)調(diào)和配合處理重大醫(yī)療不良事件或醫(yī)療事故，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種隱患因素，依法依規(guī)處置和打擊醫(yī)鬧行為，堅(jiān)決杜絕不良事件升級(jí)致群體性事件發(fā)生。