喘

戴云∶有痰喘，有氣急喘，有胃虛喘，有火炎上喘。痰喘者，凡喘便有痰聲。氣急喘者，呼吸急促而無痰聲。有胃虛喘者，抬肩、擷肚、喘而不休?；鹧咨洗?，乍進乍退，得食則減，食已則喘。大概胃中有實火，膈上有稠痰，得食咽墜下稠痰，喘即止。稍久，食已入胃，反助其火，痰再升上，喘反大作。俗不知此，作胃虛，治以燥熱之藥者，以火濟火也。昔葉都督患此，諸醫(yī)作胃虛治之，不愈。后以導(dǎo)水丸利五六次而安矣。

凡久喘，未發(fā)以扶正氣為要，已發(fā)以攻邪為主。

有氣虛短氣而喘，有痰亦短氣而喘。

有陰虛，自小腹下火起而上者。

喘急有風(fēng)痰者，婦人大全方千緡湯。

陰虛有痰喘急者，補陰降火。四物湯加枳殼、半夏。

氣虛者，人參、蜜炙黃柏、麥門冬、地骨皮之類。

大概喘急之病，甚不可用苦藥涼藥，火氣盛故也?？捎脤?dǎo)痰湯加千緡湯治之。

諸喘不止者，用劫藥一二帖則止之。劫藥之后，因痰治痰，因火治火。椒目碾極細(xì)末，用一二錢以生姜湯調(diào)下，止之。

又法∶用蘿卜子蒸熟為君，皂角燒灰，等分為末，以生姜汁煉蜜為丸，小桐子大。每服五七十丸，噙化下之。效。

[chuǎn zhèng]  

喘證

名詞解釋

喘即氣喘、喘息，是以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴(yán)重者可由喘致脫出現(xiàn)喘脫之危重證候。

歷史沿革

1.喘證的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五閱五使》篇說：“肺病者，喘息鼻張”；《靈樞·本臟》篇：“肺高則上氣肩息”。

2.漢·張仲景《金匱要略》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已分虛實，并列方治療。

3.明·張景岳把喘證歸納成虛實兩大證?！毒霸廊珪氛f：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也?！?/P>

4.清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》說：“在肺為實，在腎為虛?！?/P>

5.清·林佩琴《類證治裁》認(rèn)為：“喘由外感者治肺，由內(nèi)傷者治腎?！?/P>

與西醫(yī)病名的關(guān)系

臨床上如肺炎、喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、心臟性哮喘以及癔病等發(fā)生呼吸困難時，可參照本篇辨證施治。

病因

喘病的病因很復(fù)雜，外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞欲久病等均可成為喘病的病因，引起肺失宣降，肺氣上逆或氣無所主，腎失攝納而致喘病。

1.外邪侵襲：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時表散，邪蘊于肺，阻遏肺氣，肺氣不得宣降，因而上逆作喘。

2.飲食不當(dāng)：恣食生冷、肥甘，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內(nèi)生；或急慢性疾患影響于肺，致肺氣受阻，氣津失布，津凝痰生，痰濁內(nèi)蘊，上阻肺氣，肅降失常，發(fā)為喘促。

3.情志失調(diào)：所欲不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，肺氣郁閉，或郁怒傷肝，肝氣上逆于肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。

4.勞欲久病：如肺系久病，或久咳傷肺，或久病脾氣虛弱，肺失充養(yǎng)，肺之氣陰不足，以致氣失所主而喘促。若久病遷延，由肺及腎，或勞欲傷腎，精氣內(nèi)奪，肺之氣陰虧耗，不能下蔭于腎，腎之真元傷損，氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔為喘。若腎陽衰弱，腎不主水，水邪上犯，干肺凌心，肺氣上逆，心陽不振，亦可致喘，此屬虛中夾實之候。

病機

喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾。

基本病機為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，肺腎出納失常。

病理性質(zhì)有虛實之分。實喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。實喘病久傷正，由肺及腎；或虛喘復(fù)感外邪，或夾痰濁，則病情虛實錯雜，每多表現(xiàn)為邪氣壅阻于上，腎氣虧虛于下的上盛下虛證候。

喘證的嚴(yán)重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽欲脫之時，亦可導(dǎo)致心氣、心陽衰憊，鼓動血脈無力，血行瘀滯，甚至出現(xiàn)喘汗致脫，亡陰、亡陽的危重局面。

診斷依據(jù)

診斷要點

1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

病癥鑒別

1.喘證與哮證

喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種急慢性疾病的一個癥狀。哮指聲響而言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。一般說來，哮必兼喘，喘未必兼哮。

2.喘證與氣短

喘病與氣短同為呼吸異常，但喘病以呼吸困難，張口抬肩，甚至不能平臥為特征；氣短亦即少氣，呼吸微弱而淺促，或短氣不足以息，似喘而無聲，亦不抬肩擷肚，不象喘病呼吸困難之甚。但氣短進一步加重，亦可呈虛喘表現(xiàn)。

輔助檢查

喘證發(fā)作時當(dāng)結(jié)合聽診，注意肺部有無干濕性啰音或哮鳴音。胸部X線片及CT檢查、心電圖檢查，可協(xié)助鑒別喘證出現(xiàn)的原因是肺源性的諸如支氣管肺炎、肺炎、肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等，或為心源性的如心衰。同時可配合血常規(guī)總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、痰培養(yǎng)、血氣分析、肺功能測定等檢查。

辨證論治

辨證要點

喘證的辨證首當(dāng)分清虛實。實喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢多急；虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。實喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。虛喘應(yīng)辨肺虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自汗易感冒；腎虛者靜息時亦有氣喘，動則更甚，伴有面色蒼白、顴紅，怕冷，腰酸膝軟；心氣、心陽衰弱時，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。

治療原則

喘證的治療應(yīng)分清虛實邪正。實喘治肺，以祛邪利氣為主。區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺，清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補攝納為主，或補肺，或健脾，或補腎，陽虛則溫補之，陰虛則滋養(yǎng)之。至于虛實夾雜、寒熱互見者，又當(dāng)按具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。

證治分類

實喘

1.風(fēng)寒壅肺證

癥狀：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒。

方藥：麻黃湯合華蓋散加減。

常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前。

2.表寒肺熱證

癥狀：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

治法：解表清里，化痰平喘。

方藥：麻杏石甘湯加減。

常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。

3.痰熱郁肺證

癥狀：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺平喘。

方藥：桑白皮湯加減。

常用藥：桑白皮、黃芩、知母、大貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。

4.痰濁阻肺證

癥狀：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

5.肺氣郁痹證

癥狀：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

治法：開郁降氣平喘。

方藥：五磨飲子加減。

常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

虛喘

1.肺氣虛耗證

癥狀：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

治法：補肺益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散合補肺湯加減。

常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。

2.腎虛不納證

癥狀：喘促日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱；或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

治法：補腎納氣。

方藥：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸、蛤蚧。

3.正虛喘脫證

癥狀：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

方藥：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣。

其他治法

針灸治療

治則：宣肺平喘

處方：膻中、肺俞、天突；熱毒加尺澤， 痰濁加豐隆，肝郁加期門。

治法：均用瀉法。肺俞穴，針后加拔罐。天突穴先直刺至觸及氣管外壁后，循外壁向下刺1寸左右，以基本手法先激發(fā)出咽部發(fā)緊阻塞不適樣針感，再施瀉法。均留針至喘平或明顯好轉(zhuǎn)。留針期間反復(fù)給予間斷運針。

轉(zhuǎn)歸預(yù)后

喘病的轉(zhuǎn)歸，視其喘病的性質(zhì)、治療等不同而有差異。一般情況是實喘日久，可由實轉(zhuǎn)虛，或虛喘再次感邪而虛實兼夾，上實下虛；痰濁致喘者，因治療因素而有寒熱的轉(zhuǎn)化。喘病日久，因肺氣不能調(diào)節(jié)心脈，肺氣不能布散津液，常因喘而致痰瘀痹阻，進而又進一步加重喘病。喘病日久可轉(zhuǎn)成肺脹。

喘病屬危重病，但其預(yù)后也不盡相同。一般說來，實喘因邪氣壅阻，只要祛邪利氣，一般易治愈；但若邪氣極甚，高熱，喘促不得臥，脈急數(shù)者，病情重，預(yù)后差。虛喘因根本不固，氣衰失其攝納，補之不能速效，故治療難；若虛喘再感新邪，且邪氣較甚，則預(yù)后差；若發(fā)展至喘脫，下虛上實，陰陽離決，孤陽浮越之時，病情極險，應(yīng)積極搶救，或可救危亡于萬一。

預(yù)防與調(diào)攝

慎風(fēng)寒，戒煙酒，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激及甜黏肥膩之品。平素宜調(diào)暢情志，因情志致喘者，尤須怡情悅志，避免不良刺激。加強體育鍛煉，提高機體的抗病能力等有助于預(yù)防喘病的發(fā)生。

喘病發(fā)生時，應(yīng)臥床休息，或取半臥位休息，充分給氧。密切觀察病情的變化，保持室內(nèi)空氣新鮮，避免理化因素刺激，做好防寒保暖，飲食應(yīng)清淡而富營養(yǎng)，消除緊張情緒。

文獻(xiàn)摘要

1.《素問·至真要大論》：“諸氣憤郁，皆屬于肺?！?/P>

2.《靈樞·本神》：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實則喘喝，胸盈仰息。”

3.《靈樞·經(jīng)脈》：“腎足少陰之脈，是動則病……喝喝而喘?！?/P>

4.《素問·逆調(diào)論》：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！?/P>

5.《濟生方·喘》：“將理失宜，六淫所傷，七情所感，或因墜墮驚恐，涉水跌仆，飽食過傷，動作用力，遂使臟氣不和，榮衛(wèi)失其常度，不能隨陰陽出入以成息，促迫于肺，不得宣。

6.《醫(yī)學(xué)入門·辨喘》：“呼吸急促者謂之喘，喉中有響聲者謂之哮，虛者氣乏身涼，冷痰如冰，實者氣壯胸滿，身熱便鞍?！?SUP jQuery1111008843561042010783="502">[1] 

7.《景岳全書·喘促》：“實喘者，氣長而有余；虛喘者，氣短而不續(xù)。實喘者胸脹氣粗，聲高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出為快也；虛喘者，慌張氣怯，聲低息短，惶惶然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，則惟急促似喘，但得引長一息為快也?！?SUP jQuery1111008843561042010783="505">[2] 

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