證治經(jīng)驗

一、小兒營養(yǎng)性缺鐵性貧血

1、脾胃的調(diào)治在臨床實踐中有著十分重要的意義。

中醫(yī)古代文獻中無“營養(yǎng)性缺鐵性貧血”的病名，但對本病的癥狀、體征及治療方面認識頗早，營養(yǎng)性IDA類似于中醫(yī)文獻中的“黃病”等范疇?！把荨眱H包含IDA的部分癥狀，宋代《圣濟總錄》開始將“黃病”癥狀歸納為“黃腫之黃，則其色帶白，眼目如故，面部黃而且浮，手足皆無血色，毛發(fā)直指，肌膚不澤，洋洋少神，不能食，四肢乏力……”。較接近現(xiàn)代醫(yī)學所稱的IDA。李時珍認為本病是“脾土衰弱，肝木氣盛，木來克土”，總結(jié)文獻所述并結(jié)合臨床辨證，綜合起來認為“黃病”多因于飲食失調(diào)，食積傷脾，或蟲積擾腸而致脾氣虛弱，脾失健運，生血乏源，責之于“脾虛為本”。王燾《外臺秘要》明確指出：人體后天之本脾胃的損傷是產(chǎn)生貧血的根本所在，為后世奠定了治療貧血的理論基礎(chǔ), 所用“牛髓補虛寒丸”至今仍有實用價值。祖國醫(yī)學認為血液的生成，最基本的物質(zhì)是中焦脾胃所吸收之營氣，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。脾胃健旺則能變飲食為水谷之精氣，然后化生而成心血。若脾胃虛弱，營氣虧損，血液生化不足，就可以產(chǎn)生“血虛證”。采用益氣健脾法治療小兒營養(yǎng)性IDA， 旨在運用氣血相關(guān)的理論，并通過健脾益脾胃，養(yǎng)胃陰兩個方面，益脾胃主要是用甘溫補陽的藥物,如黨參、黃芪、白術(shù)等甘溫藥補中，養(yǎng)胃陰主要是用甘酸滋潤的藥物，如山楂、白芍、烏梅、甘草等酸甘化陰，滋養(yǎng)胃液，以調(diào)理中焦脾胃之功能，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而使精能生氣，氣能生血，以達到治療“脾虛血虧”證之目的。

2、論治血先治氣：

血虛之證，何以要用益氣健脾之法，吳鞠通在《溫病條辨》中說：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”?？茖W地論述了益氣在血虛治療中的重要作用。氣和血，是構(gòu)成人體和維持生命活動的兩大基本物質(zhì)，兩者之間有著極其密切的聯(lián)系，血病氣必病，氣病必傷血，氣血兩者，和則俱和，病則俱病，而其中又以氣占主導(dǎo)地位，即所謂“氣為血之帥”。所以治療血虛必須治氣，得氣機調(diào)和，血虛始能恢復(fù)，血屬陰類，乃水谷精微化生而成，而機體生化之權(quán)，皆由陽氣，故血之生成，必賴氣化?！鹅`樞·決氣》篇：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。脾能健運，中焦氣盛，則能源源不絕地化生血液，使機體的血脈充盈，倘脾胃虛弱，生化無源，則血脈虧虛，是以補血首當益氣健脾，生血靈糖漿中用參、芪、術(shù)、歸就是取其氣能生血之義。補氣除了益氣健脾外，又當溫養(yǎng)心氣，《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“心生血”，張景岳云：“血液化生于脾，總統(tǒng)于心……” ，是說水谷精微必須在心火（心之陽氣）的溫煦作用下，才能變而赤，成為血液。可見，心之陽氣在血液的生化過程中起著極其重要的作用。所以，治療時于益氣健脾藥中配伍溫補心陽的藥物，用桂枝、甘草溫振心陽，鼓舞氣血生長，導(dǎo)諸藥入營生血，以奉周身?？傊松聿浑x氣血，氣之與血，異名同類，兩者之間，又以氣為主導(dǎo)，故欲治其血，先調(diào)其氣，而人體是一個有機的整體，臟腑、經(jīng)絡(luò)、表里內(nèi)外，是相互協(xié)調(diào)、息息相關(guān)的，血液的正常生化運行有賴臟腑的協(xié)調(diào)配合，治療血虛，不可拘泥于補血，而應(yīng)綜觀全局，則血虛可以恢復(fù)。多環(huán)節(jié)、多途徑的調(diào)理，力圖發(fā)揮機體各種儲備功能，顯示了中醫(yī)在整體觀念指導(dǎo)下的調(diào)理是很有效的。

二、血靈合劑治療特發(fā)性血小板減少性紫癜

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）臨床表現(xiàn)以出血為主，同時伴有血小板計數(shù)減少，故屬于中醫(yī)的血證和虛證范圍。

出血即血不循經(jīng)而外溢，按照中醫(yī)理論有以下三方面的原因：一是氣虛，其中小兒脾氣虛為多見。脾有統(tǒng)攝血液，使之正常運行于經(jīng)脈之中的功能，故脾與血證關(guān)系最為密切，脾氣虛則不參統(tǒng)攝血液，而致血不循常道產(chǎn)生多種出血癥狀。二是血熱，多為外感熱邪或陰虛內(nèi)熱傷其脈絡(luò)，動擾血分，迫血妄行，引起血證。三是瘀阻，即血瘀阻脈絡(luò)，血行不暢，久則血行脈外，引起出血。朱教授認為，按照中醫(yī)血證的病機，采用健脾益氣、涼血止血、活血化瘀三法是治療本證的基本方法。

按照中醫(yī)理論，結(jié)合臨床癥狀，急性ITP病人多以熱毒內(nèi)伏營血或陽明胃熱熾盛，以致化火動血，迫血妄行。又則小兒為稚陰稚陽之本，脾氣常不足。因此在治療中選用血靈Ⅰ號（黃芪、丹皮、赤芍、仙鶴草等）通過益氣攝血、涼血止血治療急性ITP。在慢性ITP病人中多因血不循經(jīng), 血瘀于內(nèi), 血脈被阻，血流不暢所致。因此選用血靈Ⅱ號（桃仁、紅花、丹參、川芎、當歸等）通過活血化瘀治療慢性ITP。以上述二基本方法為指導(dǎo)，病人經(jīng)過2～6個月的治療，血小板隨之上升，病人的癥狀得到了不同程度的改善，出血明顯減輕或消失，35例病人總有效率達91％。在慢性ITP病人中，雖然血小板減少嚴重，但無一例因服用活血化瘀藥而引起臨床出血加重。這些現(xiàn)象表明，“瘀血內(nèi)著，新血不生”，去瘀活血，運而循經(jīng)，從而改善了出血癥狀。

通過治療前后血小板表面相關(guān)抗體的測定，提示治療前 PA-IgM、PA-IgA含量普遍增高，致使血小板在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞加速，導(dǎo)致血小板計數(shù)降低。治療后三種血小板表面相關(guān)抗體含量下降（ｔ<=0.001），而血小板上升明顯（ｔ<=0.01），兩者呈負相關(guān)。說明應(yīng)用血靈合劑治療急性和慢性ITP能夠升高血小板，其作用機理在于抑制了抗體的產(chǎn)生，從而減少血小板的破壞，延長血小板壽命，使血小板上升。其中特別對慢性ITP病人且對激素治療耐受者往往能有效，而未發(fā)現(xiàn)藥物的副作用。通過10例治療前后抗體的變化，可以看出血靈合劑具有激素樣作用，能減低免疫反應(yīng)，抑制抗體產(chǎn)生，達到治療目的。

血靈Ⅰ號與Ⅱ號雖然能達到抑制抗體的產(chǎn)生，但兩者的作用機理尚不同，前者方藥中含有主藥黃芪，具有免疫促進活性成份，具備生理活性，能增強機體免疫力，從而抑制機體的產(chǎn)生。仙鶴草具有保護血小板作用，促進巨核細胞的成熟，從而削弱了抗體的作用。后者方藥由活血化瘀藥組成，應(yīng)用活血化瘀藥治療ITP，可能此類藥物具有抗變態(tài)反應(yīng)，調(diào)節(jié)抑制性Ｔ細胞和輔助性Ｔ細胞的平衡，從而抑制抗體形成。特發(fā)性血小板減少性紫癜按其發(fā)病機理，中西醫(yī)兩家對比認識既有共同之處，皆屬血證，亦有不同之說。前者系因“虛”、“熱”、“瘀”導(dǎo)致出血，后者為自身免疫而致血小板減少，形成出血。對于ITP的療效，各種治療方法報導(dǎo)甚多，療效亦顯各異。目前被醫(yī)學界公認的采用激素治療本癥是首選之法，按照有關(guān)報導(dǎo)進行對照，單純激素治療ITP的有效率為58.1％但由于應(yīng)用激素而產(chǎn)生的副作用，常迫使治療中斷，或者難以被病家所接受。采用辨證論治進行治療總有效率為89.5％。本文以辨病、辨證相結(jié)合的方法治療ITP，療效優(yōu)于單純辨證組。

三、麻疹并發(fā)肺炎

北宋以后，在錢乙、董汲和陳文中氏等著述中，對麻疹開始有比較具體的描寫；金元明后，出現(xiàn)了很多麻疹專書。從明代蔡維潘氏的《痘疹集覽》和《痘疹袖金方論》，到呂坤氏的《麻疹拾遺》，這一百多年中，“麻疹之發(fā)，沿門履巷，遍地相傳”，曾經(jīng)在我國大流行。

宋元明后的兒科學家，對麻疹積累了很豐富的診治經(jīng)驗。較一致的看法是麻疹出自六腑，六腑屬陽，故發(fā)于三陽者可治，發(fā)于三陰者難治，先自頭面出而后下體出者順，先出下體而后及頭面者逆。正額，太陽經(jīng)所會；唇頰，陽明脈所經(jīng)；耳后兩旁，少陽脈所過。麻疹為陽毒，故隨陽而先見于面。面部不見者，俗稱白面痧，為麻疹中最兇險的?？娭俅驹唬骸梆鹫畈灰艘腊Y施治，惟當治本。治本者，手太陰肺、足陽明胃二經(jīng)之邪熱也。解其邪熱則諸病自退矣”?？娛险J為：“痧疹者，手太陰肺、足陽明胃二經(jīng)之火熱，發(fā)而為病者也。小兒居多，大人亦時有之，殆時氣瘟疫之類歟？其癥類多咳嗽多嚏，眼中如淚，多泄瀉，多痰多熱，多渴多嘔吐，多煩悶，甚則躁亂，咽痛，唇焦，神昏，是其候也。治法當以清涼發(fā)散為主，藥用辛寒，甘寒，苦寒之劑以升發(fā)之。惟忌酸收，最宜辛散”。他提出的辛散之劑，就是麻黃、石膏、荊芥、牛蒡、葛根、西河柳。《仁瑞錄》對麻疹的診治，主張“先發(fā)散行氣，而后滋陰補血；凡動氣燥悍之藥皆不可下也”。他同意繆仲淳氏根據(jù)經(jīng)絡(luò)學說而提出的治本之方，以麻杏石甘湯為主。

朱瑞群教授崇尚先人之說，認為大多數(shù)的早期麻疹，應(yīng)用麻杏石甘湯加西河柳、荊芥、葛根、蟬衣、浮萍等辛散透發(fā)藥的清肺胃兩經(jīng)之邪熱，非但可以促使麻疹發(fā)透，還有預(yù)防并發(fā)肺炎的效能。并且在辨證論治的角度上來說，也是非常符合于早期麻疹的脈證；在麻疹中期的時候，皮疹已經(jīng)透出，用麻杏石甘湯為主，減辛散加重清熱如銀花、連翹、黃芩、黃連、竹葉、蘆根等；麻疹后期，皮疹已退，一般都有余熱未清，陰液耗傷現(xiàn)象，所以麻疹專書上也都主張要用滋陰解毒，這時候麻杏石甘湯用作清肺胃之余勢，除去辛散藥，加入生地、石斛、玄參、麥冬等養(yǎng)陰生津之品。

1958年上海有麻疹流行，在朱瑞群教授指導(dǎo)下，曙光醫(yī)院兒科應(yīng)用前人的經(jīng)驗，以經(jīng)絡(luò)學說為指導(dǎo)，采用疏散透表諸法治療41例麻疹并發(fā)肺炎患者，大多數(shù)病人的體溫都在40℃左右（38℃以下3例，38.1～39℃3例，39.1～40℃19例，40.1～41℃13例，41.1℃以上3例）。有氣急、鼻煽、呼吸困難和青紫現(xiàn)象，舌質(zhì)多紅絳，苔膩脈滑數(shù)；甚者兼有面色蒼白，汗出肢冷，脈象細軟。血象白細胞總數(shù)最高的達27400(mm3，最低者為3100(mm3。中醫(yī)治療采用麻杏石甘湯為主方，隨證加減，必要時中西醫(yī)結(jié)合治療。治療結(jié)果：41例患者中，39例痊愈（占95％），死亡2例（占5％）；中藥治療組與中西醫(yī)綜合治療組療效無明顯差異。本組病人平均住院日數(shù)為7天，最長的1例為20天，取短的1例為16小時。

由于本組病人大多是麻疹后期病人，所以在臨床上主要表現(xiàn)為咳嗽不暢、氣急、鼻翼煽動、聲音嘶啞、水嗆、口糜、落齒和目竄等征象，都是痧邪內(nèi)陷、肺氣閉塞，而且諸經(jīng)皆受火毒迫害之象。手少陰心經(jīng)和手太陰肺經(jīng)受毒最重，肺熱則易移于肝而引動肝風，心火熾盛，熱邪挾痰，乃損及手厥陰心包絡(luò)經(jīng)；足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)也有熱邪火毒壅滯現(xiàn)象。

因此，在立方論治的時候，首先要考慮宣肺開竅的達邪,清心肺和脾胃諸經(jīng)的火毒，豁痰、平肝、熄風、解毒、養(yǎng)陰等也是重要的環(huán)節(jié)。所以41例中，絕大多數(shù)都是以麻杏石甘湯為主方，天竺黃、膽星、銀花、連翹、黃連、黃芩、竹葉、蘆根、玄參、麥冬、知母、沙參、生地、石斛、竹瀝、鉤藤、天蟲等，也都是常用的藥；尤其是大劑量的鮮石菖蒲和紫雪丹、牛黃安宮丸或琥珀抱龍丸等，對解毒開竅，瀉心肝兩經(jīng)之火，豁痰清肺熱更有顯著功效。

本組病例中有4例雖同樣見咳嗽不暢、氣急、鼻煽、涕淚俱無、喉間痰聲轆轆等痧邪內(nèi)陷、肺氣閉塞等現(xiàn)象，但是看患者的神氣，卻是昏迷嗜睡，并且面色亦屬蒼白，舌苔白潤，也有白膩，脈象細脈，肢冷而汗多。這種邪陷肺閉，顯然是屬于陰邪橫發(fā)、氣陽不足、陽不和布的現(xiàn)象，和上面心經(jīng)君火熾甚，熱毒流注肺胃這一類型剛好是相對的。雖然根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學診斷，同樣是麻疹并發(fā)肺炎，但在中醫(yī)辨證上看來，一屬內(nèi)熱實火，一系虛寒陰證。所以在論治的時候，要用舒馳遠《麻疹論》中所說的驅(qū)陰回陽法。正像《醫(yī)林指月》ˉ?論的經(jīng)驗說：“但調(diào)其氣血，和其經(jīng)絡(luò)，寒涼發(fā)攻，概置之不用”。因此，立方用藥的時候，應(yīng)該以參附回陽，姜桂溫中，芪術(shù)益氣，加以南星、半夏、白芥、竹節(jié)白附子等溫肺化痰。在這里用干菖蒲和蘇合香丸，作為芳香開竅，也是必要的。

另有一例很嚴重的后期麻疹肺炎，兼有心力衰竭，呼吸已經(jīng)極度困難，咽喉水腫，喉間痰聲轆轆，鼻干黑而煽動，神志昏迷，兩目上竄，涕淚俱無，頭汗涔涔，瞳孔縮小，對光反應(yīng)消失，肝腫，兩肺滿布羅音，顏色及四肢浮腫、青紫、心跳每分鐘110次，兩手脈息微細欲絕。雖然也是痧邪陷肺，但是氣陽式微，肺氣已絕，回陽當屬首要。經(jīng)用別直參、黃附片、干姜、桂枝、竹節(jié)白附子、牡蠣、磁石、甘草等治療后，竟然脈起陽回。

由此可見，治療麻疹，必須進行“辨證論治”。

四、小兒流行性腮腺炎

流行性腮腺炎，是常見的小兒急性傳染性疾病之一。臨床上以腮腺的腫脹疼痛為主要特征，大多數(shù)患兒有發(fā)熱和周身不適；重的可見形寒、頭痛、惡心、嘔吐和身痛等癥。成年患者往往并發(fā)卵巢炎、睪丸炎或胰腺炎；小兒易并發(fā)腦炎。我國古代醫(yī)家認為，本病是一種天行傳染病，由于風熱外乘，天時不正，感觸時邪而得。歷代文獻中記載的“痄腮”、“溫毒”、“蛤蟆瘟”、“鸕鶿瘟”、“髭發(fā)”和“含腮瘡”，以及民間所稱的“痄腮脹”、“鰻鯉頭脹”、“豬頭風”和“大嘴巴”等，從它們的發(fā)病征象、部位、季節(jié)和傳染性等特點來看，與本病極相類似。

對本病的治療，朱瑞群教授采眾家之見，如徐靈胎氏以驅(qū)風、消痰、軟堅、清熱為治；吳鞠通氏用普濟消毒飲去柴胡、升麻主之；孫一奎加祛痰藥于清散之中，并結(jié)合臨床診治經(jīng)驗辨證施治。

⒈風熱型：除耳前后腫脹外，尚有壯熱、面赤、或咽痛、喉腫、目紅等癥。舌苔薄白，脈象浮數(shù)。此系風熱和溫毒上壅的征象，用普濟消毒飲去柴胡、升麻，以散風、清熱、解毒為主。

⒉溫毒血熱型：癥見高熱、口干作渴，便秘、溺赤。舌紅絳，脈象洪數(shù)。甚則發(fā)生頭痛、嘔吐、神昏譫語、抽搐驚厥等癥，用紫草以清熱、涼血、解毒為主。

⒊風痰型：體溫不高，但熙腮堅硬腫脹較甚，或有痰多咳嗽，故以海藻和昆布消痰軟堅為主。

⒋朱瑞群教授等曾對100例患者，分別以上述三種類型為三組進行治療。第一組為普濟消毒飲去柴胡、升麻組，共26人；第二組為紫草組，共37人；第三組為海藻、昆布組，共37人。三組病人均有腮腺腫大和發(fā)熱。體溫最高的達41℃。有6例分別見頭痛、嘔吐、昏迷和驚厥等癥狀，經(jīng)腦脊液檢查，符合并發(fā)腦炎變化（細胞數(shù)最低者168立方毫米，最高者1132立方毫米，其中95％以上是淋巴細胞；糖都在正常值以上；細菌涂片和培養(yǎng)陰性）。三組病人的平均退熱天數(shù)為2.5天，（其中第一組2.7天，第二組2.3天，第三組2.5天）；平均腮腫消退天數(shù)為3.7天（其中第一組3.9天，第二組3.6天，第三組3.5天）；加上治療前的平均發(fā)熱天數(shù)為2天（其中第一組2天，第二組1.9天，第三組2.2天），全程不到6天即告痊愈。根據(jù)本病的一般病程，腮腫的全程約7～12天。本組患者，大多是發(fā)熱1～2天就來治療，而絕大多數(shù)是在4天內(nèi)痊愈，可見中藥內(nèi)服治療后明顯縮短了病程。特別是6例并發(fā)腦炎的患者，癥情較為兇險，但高熱、驚厥也都在治療后1～2天即消失。