1 絡(luò)脈屬里屬表辨

有人認(rèn)為“就臟腑經(jīng)絡(luò)而言，臟腑屬里，經(jīng)絡(luò)屬表；就經(jīng)絡(luò)本身而言，經(jīng)脈屬里，絡(luò)脈屬表?！保?）疾病的發(fā)展變化一般是由淺入深，葉天士的“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”不是說錯了嗎？

這個問題涉及到絡(luò)脈理論的根本，即絡(luò)脈的構(gòu)成、循行和生理病理。《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫出者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫絡(luò)”。這是指由經(jīng)脈分出的絡(luò)脈部分，除此之外，還有一部分絡(luò)脈源自臟腑?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，必行絕道而出入，復(fù)合于皮中”。這里的絕道即指五臟六腑之大絡(luò)（2）。由此看來，絡(luò)脈不僅體表有，內(nèi)臟亦有，淺部有，深部亦有。它遍布全身，通徹各處，內(nèi)外表里無所不至。喻昌按其大小依次分為“系絡(luò)”、“纏絡(luò)”、“孫絡(luò)”；《內(nèi)經(jīng)》將浮淺的稱為陽絡(luò)，如體表頭面的“浮絡(luò)”，分布于體內(nèi)深處的稱為“陰絡(luò)”，即臟腑隸屬之絡(luò)，葉氏稱“臟絡(luò)、腑絡(luò)”。而經(jīng)脈介于陽絡(luò)陰絡(luò)之間，將臟腑經(jīng)脈、體表四肢的氣血滲灌溝通起來。故邪氣的深入傳變亦可由經(jīng)脈到臟腑之絡(luò)。葉氏的“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)”即應(yīng)指此。

2 “久病入絡(luò)”說等于“絡(luò)病學(xué)說”？

“絡(luò)病學(xué)說，即‘久病入絡(luò)’的學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)學(xué)的一個重要理論”（3），這一提法似欠妥。正如前面所提到的，絡(luò)脈有深有淺，絡(luò)病的發(fā)生既有“久病入絡(luò)”這樣的深層傳變，又應(yīng)有外邪由皮毛入絡(luò)，再由絡(luò)入經(jīng)這樣的淺層傳變。所以從絡(luò)病發(fā)生的病位及傳變來說，“久病入絡(luò)”只反映了“絡(luò)病學(xué)說”的一個方面。再從病程病因來看，“久病入絡(luò)”，必然是慢性病經(jīng)久遷延不愈，造成或痰或瘀或虛的病理特征，進(jìn)而傳入陰絡(luò)的。而外邪入侵皮膚進(jìn)而傳入絡(luò)脈發(fā)生的絡(luò)病，其病程一般較短，病位淺，病情較輕。

另外，非只“久病入絡(luò)”，新病亦可致絡(luò)病。從葉氏傳人吳塘的驗案來看，他在這方面積累了豐富的用藥經(jīng)驗。若溫?zé)嶂叭肭址涡l(wèi)，并逆?zhèn)餍陌j(luò)，導(dǎo)致神昏譫語等證，視病情分別采用“溫病三寶”或清營湯，以芳香開竅通絡(luò)；若暑熱入絡(luò)導(dǎo)致“但頭微脹，目不了了”，治以清絡(luò)飲，以清暑透絡(luò)化濕；對于邪郁孫絡(luò)的身癢、風(fēng)疹，多選薄荷、桑葉、荊芥、菊花、桔梗等辛涼輕劑以宣發(fā)絡(luò)道；對于熱郁肌腠、血熱凝滯而致的痘疹瘀斑，吳氏則采用透絡(luò)之法，選雙花、連翹、竹葉、青蒿、丹參等辛涼芳香透達(dá)之品?？傊?，僅從吳塘對絡(luò)病的證治經(jīng)驗來看，其對新病入絡(luò)之病的論述已相當(dāng)豐富，可以說是理法方藥具備。

因此，絡(luò)病的發(fā)生可深可淺，可新可久，可急可慢，涉及范圍相當(dāng)廣泛，不能以“久病入絡(luò)”說一以代之?！熬貌∪虢j(luò)”說僅是絡(luò)病學(xué)說之一隅?！敖j(luò)病學(xué)說，即‘久病入絡(luò)’的學(xué)術(shù)思想”，這樣的提法也從側(cè)面表明了，絡(luò)病的深層即“久病入絡(luò)”這方面的情況已為人熟知且廣為認(rèn)同。但另一方面，絡(luò)病的淺層面，即外邪由皮毛入絡(luò)、由絡(luò)入經(jīng)（4）以及新病入絡(luò)的發(fā)病機理和證治較少為人重視。在這方面還有待于深入發(fā)掘和總結(jié)。

3 “絡(luò)主血”辨

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，所以才會“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則傷血入絡(luò)”。但《靈樞·經(jīng)脈》曰：“谷入于胃，脈道以通，血氣乃行?！睔鉃檠畮?，血為氣之母，血與氣二者相輔相成，相互為用，共同運行于經(jīng)絡(luò)之中，又何以分別由經(jīng)由絡(luò)所主呢？

這一矛盾又涉及研究中醫(yī)學(xué)的方法了?？v觀中醫(yī)學(xué)史，中醫(yī)學(xué)的研究方法和指導(dǎo)思想不似西醫(yī)那樣的機械和邏輯分明。中醫(yī)抓住了辨證觀和整體觀這一精髓，并且與臨床實踐緊密結(jié)合。什麼是血？西醫(yī)認(rèn)為是血管內(nèi)流動的液體，中醫(yī)的“血”就不那麼簡單了，有更廣的內(nèi)涵?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者，神氣也”，“營在脈中”，故有血舍魂，脈舍神，營舍意之訓(xùn)。又“奪血者無汗，奪汗者無血”，故有津血同源之說，而血與津液皆屬陰，“血之精為絡(luò)”，故古人常以營血、陰血、精血并舉。所以絡(luò)病論的“血”就不單指血液，還包含著神氣、陰經(jīng)、精氣。同時，絡(luò)脈也不同于西醫(yī)的血管或微循環(huán)，就如同經(jīng)脈不同于西醫(yī)的血管或神經(jīng)一樣。因此，絡(luò)病的癥狀也就不應(yīng)簡單的理解為出血證或瘀血證，而是包含了一系列特定的其他癥狀。如肝絡(luò)受阻導(dǎo)致的肝郁脅痛，還有失眠、煩躁欲怒等精神癥狀。

“初病在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)入血”，它的含義是什麼呢？似應(yīng)指絡(luò)病的發(fā)生在初始階段有一個全身氣機失調(diào)或紊亂的過程，然后發(fā)展到有器質(zhì)性損傷的階段。中醫(yī)認(rèn)為血為陰，為有形，有形就是說形質(zhì)；氣為陰，為無形，無形就是說功用，因此，絡(luò)病的發(fā)生可以說是由功用到形質(zhì)。（5）但，這個器質(zhì)性改變同時包含了一系列全身癥狀。因此，在治療上，也是多靶點的。如葉天士治療絡(luò)病，雖以活血為要，但其通絡(luò)大法可分為辛潤、辛香、辛溫及蟲蟻剔絡(luò)等法。視病情的不同，以其他辛散、行氣、止痛之品配合活血化瘀藥。

總之，絡(luò)病論是中醫(yī)學(xué)獨特的重要理論。它來源于實踐，對實踐又有重要指導(dǎo)意義。故統(tǒng)一完善這一理論，并建立一套理法方藥完備的體系是很有必要的。本文只作拋磚引玉之用，以期前輩和同行在這一領(lǐng)域有更深入的發(fā)掘和研究