呂志杰

1 經(jīng)方對(duì)大黃的應(yīng)用

大黃在中藥學(xué)典籍《神農(nóng)本草經(jīng)》論之甚詳，醫(yī)圣張仲景用之最精?！侗窘?jīng)》曰：“大黃一名黃良。味苦，寒，無毒。主下瘀血、血閉、寒熱，破瘕積聚、留飲、宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！边@說明大黃具有多種功效。

大黃色正黃，其性寒涼，味雖苦而帶清香之氣，入血分而兼入氣分，善治一切里實(shí)熱證，“除邪氣而不傷正氣”(《本草正義》)為其特點(diǎn)。經(jīng)方有31首方劑中用大黃，另有1方在加味法中用及。這32方(《金匱》第23-25篇不計(jì))對(duì)《本經(jīng)》所述大黃的主治功效運(yùn)用的豐富多彩。  
1.1 蕩滌腸胃 仲景創(chuàng)制的著名的大、小、調(diào)胃三承氣湯是對(duì)《本經(jīng)》所謂大黃“蕩滌腸胃”的絕妙運(yùn)用，主治邪熱屬陽明與腸間糟粕互結(jié)所形成的“胃家實(shí)”證，后人稱為陽明腑實(shí)證。三方皆以大黃“蕩滌腸胃”為主。其中大承氣湯配伍枳實(shí)、厚樸疏通氣機(jī)，并用芒硝，軟堅(jiān)瀉下，四藥相合．其攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)之功最為迅猛。主治大便燥結(jié)，甚者熱結(jié)旁流，臍腹脹痛，潮熱譫浯，手足?然汗出等陽明腑實(shí)重證。若大承氣湯減去芒硝，名曰小承氣湯，適用于陽明腑實(shí)證中氣滯較甚者。若大承氣湯減去枳、樸，加上甘草，名曰調(diào)胃承湯，適用于陽明腑實(shí)證中燥結(jié)較甚者。另外，，以小承氣湯加麻仁、杏仁、芍藥，并變方劑為蜜丸，名曰麻子仁丸，變攻下之方為潤下之劑，適用于胃熱律虧所致的大硬結(jié)，小便數(shù)之脾約證；對(duì)于邪熱蘊(yùn)結(jié)少陽膽腑證，仲景以大柴胡湯主之，該方用大黃者，使膽腑邪熱假道陽明瀉之可也。上述可見，仲景對(duì)于大黃“蕩滌腸胃”的靈活運(yùn)用可謂高妙！

1.2 通利水道 大黃通谷之功已如上述，而利水道為何？《素問?靈蘭秘典論》說：“三焦者，…決瀆之官，水道出焉?！睆埦霸泪屧唬骸皼Q，通也；瀆，水道也。上焦不治，則水泛高原；中焦不治，用水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官?！睆堉倬耙源簏S利水道有下列4方：①大陷胸湯，方由大黃、芒硝、甘遂組成，三藥共奏破結(jié)逐水之功。主治水與熱邪互結(jié)于上中二焦所致的“結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬”，或“有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近者。”大陷胸丸，方由大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜等組成。此方改湯為丸，并加入葶藶、杏仁宣瀉肺氣，白蜜緩和瀉下之性。適用于大陷胸證邪結(jié)高位兼見“項(xiàng)亦強(qiáng)，如柔痙狀”。③厚樸大黃湯，方由厚樸、大黃、枳實(shí)組成，三藥相合，瀉實(shí)滌飲。主治“支飲胸滿者”。④己椒藶黃丸，方由防己、椒目、葶藶、大黃組成，蜜和為丸，疏通二便。主治“腸間有水氣”證。上述可知，大黃不僅通谷道，泄大便，而且通水道，利小便。其通利水道之功應(yīng)引為重視及深入探討。

1.3 下癖血血閉 仲景對(duì)《本經(jīng)》所謂大黃“下瘀血、血閉”的運(yùn)用達(dá)到爐火純青的境界，分述如下：

1.3.1 治“太陽隨經(jīng)瘀熱在里”的蓄血證《傷寒論》中治療蓄血證的3個(gè)方劑均使用了大黃：①桃核承氣湯，方由大黃與桃仁、桂枝、芒硝、甘草相配，適用于少腹急結(jié)，其人如狂之蓄血輕證。②抵當(dāng)湯，方由大黃與桃仁、水蛭、虻蟲相合，適用于少腹硬滿，其人發(fā)狂，脈沉澀有力，或身黃之蓄血重證。③抵當(dāng)丸，即抵當(dāng)湯減少水蛭、虻蟲用量，加大桃仁用量；其大黃用量不變，改湯為丸，變峻攻之方為緩攻之劑。

1.3.2 治療濕熱疫毒深入血分的“瘀熱”發(fā)黃證 《金匱》中治療黃疸病有3個(gè)方劑用及大黃：①茵陳蒿湯，方由大黃與茵陳、梔子相配，主治：“瘀熱以行”所致的“寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸” 者。②梔子大黃湯，方由大黃與梔子、枳實(shí)、豆豉相合，主治“酒黃疸，心中懊惱或熱痛”等癥。③大黃硝湯，方由大黃與硝石、梔子、黃柏相伍，主治“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出“等瘀熱重證。三方所治，雖病因、病機(jī)及病情或輕或重有所不再，但皆以大黃通利二便，攻除瘀熱則一。

1.3.3 腸癰瘀熱證 《金匱》治療熱壅氣滯，營血瘀結(jié)于腸中所致的急性腸癰，證見振寒發(fā)熱，“少腹腫痞，按之即痛”，甚至拘急拒按等，以大黃牡丹湯主之。方由大黃、牡丹皮、桃仁、冬瓜子、芒硝組成。

1.3.4 婦人瘀血病 《金匱》中治療婦人雜病及產(chǎn)后病用大黃者有3方：①抵當(dāng)湯，本方不但治“太陽隨經(jīng)瘀熱在里的蓄血重證，而且主治“婦人經(jīng)水不利”而屬于瘀結(jié)實(shí)證者。②大黃甘遂湯，本方以大黃破瘀，甘遂逐水，阿膠補(bǔ)虛養(yǎng)血，攻補(bǔ)兼施。主治產(chǎn)后“水與血俱結(jié)在血室”而表現(xiàn)為“少腹?jié)M如敦狀”等癥。③下瘀血湯，方由大黃、 桃仁、蜇蟲三藥相合，攻血破瘀之力頗猛，用蜜為丸。緩其攻破之性，主治產(chǎn)后“腹中有干血著臍下”所致的“腹痛”等癥；此方亦主“經(jīng)水不利”因瘀血者。產(chǎn)后多為虛證，但亦有實(shí)證或虛實(shí)夾雜證，仲景以攻逐之方治產(chǎn)后之病，可見其辨證(病)論治的求實(shí)精神和膽大心細(xì)的醫(yī)療作風(fēng)。

1.4 破癥瘕積聚 仲景以大黃“破癥瘕積聚”者有2方：①大黃莊蟲丸，本方以大黃與 蟲、虻蟲、水蛭、桃仁等逐瘀藥和干地黃、芍藥、甘草等補(bǔ)虛藥相配伍，主治五勞七傷，正虛久瘀所致的“內(nèi)有干血之病證。②鱉甲煎丸，本方以鱉甲軟堅(jiān)敢結(jié)為主，配大黃、桃仁、廑蟲、蜣螂等破瘀藥與人參、阿膠、芍藥等補(bǔ)虛藥。攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪，主治瘧病日久不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸虛，假血依痰，居于脅下，“結(jié)為癱瘕”瘧母病癥。

 
1.5 調(diào)中去宿食 《金匱》宿食病篇以大承氣湯主治宿食在腸，“脈數(shù)而滑”，“不利不欲食者”?！?a target="_blank">傷寒論》說：“大病差后勞復(fù)者．枳實(shí)梔子豉湯主之。”方后云：“若有宿食者，內(nèi)大黃如博棋子大五六枚，服之愈?！边@是仲景運(yùn)用大黃“蕩滌腸胃”或 “調(diào)中化食”，以除“宿食”的最好注腳。

1.6 治邪實(shí)寒熱 大黃苦寒，治病功在瀉實(shí)為主，故《本經(jīng)》所謂大黃治“寒熱”者乃指邪熱壅實(shí)而言。如大陷胸湯證之“熱所小有潮熱”者，乃水熱結(jié)實(shí)所致；大承氣湯之“潮熱”者，乃腑氣壅實(shí)所致也；大柴胡湯證之 “往來寒熱者，乃“熱結(jié)在里”所致也；抵當(dāng)湯(丸)之“有熱”者，乃“痰熱在里”所致也；茵陳蒿湯證之“寒熱”者，乃濕熱疫毒深入血分，“瘀熱以行”所致也；大黃牡丹湯證之“時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒”者，乃邪熱瘀結(jié)于腸中所致也；大黃附子湯證之“發(fā)熱”者，乃寒實(shí)內(nèi)結(jié)陽被寒郁所致也；苓甘五味姜辛加半杏大黃湯證之“面熱如醉”者，乃“胃熱上沖熏其面”所致也。上述種種，無一非里實(shí)熱之證，故諸方配伍大黃通里瀉實(shí)，內(nèi)臟調(diào)和，則體表之振寒發(fā)熱自愈?！秲?nèi)經(jīng)》反復(fù)告誡“治病必求于本”，此之謂也。

1.7 推陳致新，安和五臟 人的生命活動(dòng)就是一個(gè)新陳代謝，吐故納新的過程。大黃的上述種種功用，可歸納為“推陳致新”四個(gè)字。邪實(shí)得去，正氣自安，故云“安和五臟”也。

總之，大黃之功至大至廣，神奇之藥也，既可救治危急重圍，如“良將’之勇，一戰(zhàn)成功；又可調(diào)治慢性痼疾，如“良相”之謀，安撫八方。臨證運(yùn)用之時(shí)，全在于靈活變遇，神明善變，則大黃出將入相之功發(fā)揮無遺矣。

2 承氣湯類方串解

凡有形之邪結(jié)聚于內(nèi)，形成里實(shí)熱證或水飲內(nèi)停證等，當(dāng)以瀉下或／和逐水劑治之。以大黃為主的承氣湯類為攻下之良方。經(jīng)方以大黃為主的承氣湯類方劑共14首；按其主治功效歸納，可分為寒下、溫上、潤下、逐水四類。按其方藥組成歸納，可分為如下三類：

2.1 以大黃為主藥的承氣湯類 本類有大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯、大黃附子湯、大黃甘草場、大黃牡丹湯及麻子仁丸等9方。①大、小、調(diào)胃承氣湯等三方所主之證，均屬陽證、里證、熱證，即陽明腑實(shí)證，皆有潮熱，心煩，汗出，大便秘結(jié)，譫語等癥狀。然大承氣湯證痞滿燥實(shí)皆重，同時(shí)因里實(shí)較盛，累及神明，所以呈現(xiàn)獨(dú)語如見鬼狀，循衣摸床，目中不了了，睛不和等。用大黃、芒硝、厚樸、枳實(shí)等四味藥相配伍，協(xié)力增效，相得益彰，攻下之力峻猛，為瀉下劑之代表方。腑實(shí)證較輕以痞滿為主者，減去芒硝，只用大黃、厚樸、枳實(shí)，名小承氣湯。腑實(shí)證以燥實(shí)為主者，減枳、樸，加炙甘草，名調(diào)胃承氣揚(yáng)。鄒樹說：“三承氣湯中，有用枳樸者；有不用枳樸者；有用芒硝者，有不用芒硝者；惟大黃則無不用，是承氣之名，固當(dāng)屬大黃?！?《本經(jīng)疏證?卷十一》)此說很有道理。②厚樸三物湯、厚樸大黃湯兩方之藥與小承氣湯相同，只是具體病機(jī)不同，故方藥劑量有所變通，方名為之變。③大黃甘草湯可以說是調(diào)胃承氣湯去芒硝而成，專為胃熱上沖，食已即吐而設(shè)。本方重用大黃為君通腑氣，少佐甘草和胃氣，如此單捷小劑，用之得當(dāng)，立竿見影。④大黃附于湯主治寒實(shí)內(nèi)結(jié)證，方以大黃與附于、細(xì)辛相伍，寒溫并用，為溫下代表方。⑤大黃牡丹湯乃承氣湯變通之劑，方以大黃、芒硝等瀉熱通腑藥與桃仁、丹皮涼血活血藥及冬瓜子相伍，治療營血瘀結(jié)于腸之腸癰膿未成者。⑥麻于仁丸亦為承氣湯變通之方，主治脾陰不足并腸胃燥熱的脾約證。故方以小承氣瀉腸胃之熱，麻仁、杏仁、芍藥益脾陰之虛，合而用之，恰合病機(jī)。

2.2 大黃與逐水藥共用的承氣湯類 本類有大陷胸湯、大陷胸丸、己椒藶黃丸、大黃甘遂湯等4方。①大餡胸湯證與大承氣湯證皆屬熱實(shí)證，兩方皆用大黃、芒硝二藥。但大陷胸湯證為水熱互結(jié)于胸膈脘腹的證侯，以胸、膈、脘、腹的疼痛為主癥，疼痛拒鞍，按之板硬，故用硝、黃泄熱開結(jié)；特用甘遂以瀉下逐水。大承氣湯證為燥熱結(jié)滯于陽明胃腸之候，以日晡潮熱，譫語，煩躁，多汗或手足多開等熱毒內(nèi)盛的證候和腹?jié)M痛，繞臍痛，大便燥結(jié)等腑氣不通的證候?yàn)樘卣?，故除用硝黃瀉熱通便外，特用枳實(shí)、厚樸行氣消滿以暢腑氣。②大陷胸丸證和大陷胸湯證皆為水熱互結(jié)的大結(jié)胸證，兩方亦皆用大黃、芒硝二藥但大陷胸湯為配伍甘遂；大陷胸丸為配伍葶藶子、杏仁?！皽呤幰玻帨煨胺x，欲使其凈盡也。丸者緩也，和理臟腑，不欲其速下也。大陷胸丸以蕩滌之體；，為和緩之用，蓋以其邪結(jié)在胸，而至如柔痙狀，則非峻藥不能逐之，而又不可以急劑一下而盡，故變湯為丸，煮而并渣服之，乃峻藥緩用之法。峻則能勝破堅(jiān)蕩實(shí)之任，緩則能盡際上迄下之邪也?！?尤在涇《傷寒貫珠集?卷二》)③己椒藶黃丸證為飲結(jié)腸間，致使氣機(jī)阻滯，腑氣壅塞不通，而見腹?jié)M腸鳴，大便秘結(jié)；更因氣不化水，津液不能轉(zhuǎn)輸上承，而見小便不利，口舌干燥，甚劇身體浮腫，故治以己椒藶黃丸。方用大黃通大便，防己、椒目利小便，取葶藶子瀉肺者，以肺與大腸相表里，為腑病治臟之法。④大黃甘遂湯證“為水與血俱結(jié)在血室”，且陰血不足。故本方用大黃意在“下瘀血”，甘遂逐停水，柯膠養(yǎng)陰血以扶正氣，可謂以攻為主，攻補(bǔ)兼施之方。

2.3 三物備急丸 本方源自《金匱要略?雜療方第二十三》，是值得重視的方子。本方既非以太黃為主的承氣湯類，亦非大黃與逐水藥共用劑，而是將苦寒瀉下之大黃與辛熱峻下之巴豆相畏同用，并用干姜溫陽守中。三味合用為丸，共奏攻逐寒積之功，以作備急救危之用，為神奇之良方也。