聽(tīng)經(jīng)典故事，話考研中醫(yī)

——中病即止、窮寇勿追

文章摘自《郝萬(wàn)山講傷寒論》

海南島有個(gè)醫(yī)生，是個(gè)外科主任，他在學(xué)習(xí)中醫(yī)，他想用中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)解決一些急腹證，他看到一個(gè)小冊(cè)子說(shuō)，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆具備的，是大承氣湯的適應(yīng)證。然后就在臨床上找這些證候，他發(fā)現(xiàn)消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自覺(jué)上下脹滿不通，符合痞的特征，有脹滿的問(wèn)題，滿有燥，大便常常燥結(jié)，有燥的問(wèn)題，這是實(shí)證，而且肚子堅(jiān)硬，他就認(rèn)為這是大承氣湯證，結(jié)果用完大承氣湯以后，病情惡化，甚至有的迅速發(fā)生了感染中毒性休克的傾向，然后他趕快中轉(zhuǎn)手術(shù)，他是外科主任，結(jié)果救治5個(gè)人，用大承氣湯以后，最后全中轉(zhuǎn)手術(shù)，還死了2個(gè)，所以他就寫了一篇報(bào)道，這是20年前。

寫了一篇報(bào)道說(shuō)，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)征是錯(cuò)誤的，他不僅不是大承氣湯的適應(yīng)證，而且應(yīng)當(dāng)是大承氣湯的禁忌證，就寄到南方的某一個(gè)雜志，因?yàn)樵谶@篇文章中，他點(diǎn)了寫'痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)證'的老師的名字，而這個(gè)老師就是我們學(xué)校的，所以這個(gè)雜志沒(méi)有敢輕易的發(fā)表，因?yàn)檫@個(gè)老師當(dāng)時(shí)在全國(guó)很有名的，就寄給這位老師了，可惜的是，這位老師當(dāng)時(shí)在日本，師母看到這個(gè)信之后，比較緊張--批判老師，就給他的學(xué)生看怎么處理？學(xué)生就把這個(gè)信拿來(lái)給我看，我說(shuō)這不是老師的錯(cuò)，是外科醫(yī)生他學(xué)《傷寒論》學(xué)得不透，他把大陷胸湯證誤認(rèn)為是大承氣湯證，應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯而誤用了大承氣湯，那當(dāng)然病就壞了。我把我的話給他說(shuō)完之后，就按照這個(gè)給雜志社寫信，雜志社后來(lái)當(dāng)然就沒(méi)有發(fā)表這篇文章了。

我想可能是冤家路窄，或者是機(jī)緣未斷。這個(gè)人過(guò)了幾年以后，又把這個(gè)內(nèi)容寫了一篇文章，寄到中醫(yī)雜志社，沒(méi)想到中醫(yī)雜志社又把這篇文章送給我，由于我是講《傷寒》的，他寫的是《傷寒論》里面的東西，我說(shuō)看起來(lái)我們需要對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)證進(jìn)行討論，所以我記不清是七十年代還是八十年代，說(shuō)他的文章我同意發(fā)表，隨后我們要進(jìn)行一次討論，讓大家分清楚什么是陽(yáng)明腑實(shí)證、什么是結(jié)胸證，隨后發(fā)表了我的文章，發(fā)表了李克紹的文章，發(fā)表了西苑醫(yī)院時(shí)振聲老師的文章，發(fā)表了南京的陳亦人老師的文章，都在討論'胃家實(shí)'，我記不清楚是哪一年，連著發(fā)表了六七篇文章，基本討論清楚了。

可是到現(xiàn)在為止，我也不知道我們海南島的那位外科主任能不能夠分清楚，怎樣分清楚這2個(gè)方子的適應(yīng)證，很關(guān)鍵的就是有腹膜刺激征的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，這是大陷胸湯證，這是結(jié)胸證。沒(méi)有腹膜刺激征，只有腹?jié)M腹痛，有壓痛的，當(dāng)然日晡所發(fā)潮熱、譫語(yǔ)、不大便這些癥狀，這是陽(yáng)明腑實(shí)證。

有一個(gè)醫(yī)生叫王季寅，他是清末的一個(gè)醫(yī)生，平素就有慢性的胃痛，然后有一天出診，可能吃得不合適吧，在回來(lái)路上，胃痛突然發(fā)作。這次的發(fā)作，他感覺(jué)和過(guò)去的發(fā)作不同，痛如刀割，難以忍受，勉強(qiáng)回到家里，就把鄰居的針灸醫(yī)生請(qǐng)來(lái)，說(shuō)我這肚子痛得實(shí)在受不了了，你給我扎針吧。扎針后針留了4個(gè)小時(shí)，腹痛也沒(méi)有緩解。這個(gè)針炙醫(yī)生說(shuō)：'王大夫你這個(gè)肚子堅(jiān)硬如石，恐怕用針炙是解決不了問(wèn)題的，你是內(nèi)科大夫，自己開(kāi)點(diǎn)藥吧'。他心想有2天沒(méi)有大便了，痛得成這個(gè)樣子，肚子又很硬，要不用用大承氣湯？他就自己開(kāi)了大承氣湯，他又有藥房，他是自己開(kāi)業(yè)的一個(gè)醫(yī)生啊，然后自己配了大承氣湯以后，煮完了，喝完了，喝完了然后是排出一點(diǎn)大便來(lái)，可是肚子還是痛得那么厲害，沒(méi)有緩解，他說(shuō)看起來(lái)我需要再吃，然后又吃了一付大承氣湯。沒(méi)想到吃完第二付大承氣湯以后，大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)反惻，心慌心跳，就要虛脫，然后急進(jìn)獨(dú)參湯一杯，好，正氣恢復(fù)了，虛脫的癥狀緩解了，可是腹痛如故。這時(shí)候他就想，我這個(gè)病攻又不可，攻就要虛脫；補(bǔ)又不成，因?yàn)橛猛戟?dú)參湯以后汗不出了，心慌心跳暫緩解了，肚子痛得又不能忍受，又在滿床上打滾兒，補(bǔ)又不可、攻又不行，吾命至此，難道休矣？就完了嗎？這時(shí)候突然想到學(xué)醫(yī)的時(shí)候，曾經(jīng)背過(guò)《傷寒論》，'從心下到少腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之'，一碰肚子，真是不可近，從心下至少腹硬滿，說(shuō)難道這就是大結(jié)胸證嗎？難道這就可以用大陷胸湯嗎？他當(dāng)了半輩子大夫了，紙上得來(lái)終覺(jué)淺，還沒(méi)有經(jīng)過(guò)這個(gè)事情，他也不會(huì)辨證，他想反正是我，既然大承氣湯不行，那我就用大陷胸湯試試吧，決計(jì)死馬當(dāng)作活馬醫(yī)。

可是大承氣湯不就是大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸嗎？難道我把枳實(shí)、厚樸去掉，換成甘遂就能治我這個(gè)病嗎？不管三七二十一，自己試試吧，然后就用大黃、芒硝，沖服甘遂末。他喝了這個(gè)藥以后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥的作用，和大承氣湯完全不同：大承氣湯是喝完了，直抵少腹，不到半小時(shí)就拉了；吃了這個(gè)藥，藥力盤旋于胸膈之間，久久乃下，半日許，過(guò)了半天的樣子，才瀉下如棉油汁狀碗許，顯然上消化道有穿孔，有出血，所以大便有潛血，棉油是一種很黑的油，頓覺(jué)胸膈間寬暢疼痛緩解了，但是沒(méi)有完全緩解，就覺(jué)得寬暢多了，(他想)這才是找到了治我這個(gè)病的方子，過(guò)了半天再吃一回，胸膈間的疼痛再進(jìn)一步緩解，第2天再吃，第3天再吃，最后發(fā)現(xiàn)肚皮軟了，發(fā)現(xiàn)壓痛、反跳痛消失了，而且能夠吃飯了。(他想)這個(gè)藥真好，最后他覺(jué)得肚子還有點(diǎn)不暢快，說(shuō)我千萬(wàn)不能留根，再吃一回吧，沒(méi)想到最后吃下這回藥，剛咽下去就覺(jué)得心如掀、肺如搗，五臟鼎沸，五臟象開(kāi)鍋一樣，隨后心慌心跳，全身無(wú)力，大汁淋漓，又要虛脫，又急進(jìn)獨(dú)參湯一杯，總算正氣又恢復(fù)了，肚子也軟了，也不痛了，治好了這個(gè)病。

我們要說(shuō)的是，大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié)，治療結(jié)胸證，治療消化道穿孔引起的腹膜炎，這確實(shí)有效的。可是大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九；剩下的骨肉果菜，食養(yǎng)盡之，勿使過(guò)之，以傷正也。我們這個(gè)王先生開(kāi)始用藥，用大承氣是不對(duì)的，所以他要虛脫，后來(lái)用大陷胸湯，用對(duì)了，但是中病即止，不可再用，沒(méi)想到他要追窮寇，除惡務(wù)盡，要除根，所以最后這次吃完了(藥)，就傷了正氣，幸虧他家有獨(dú)參湯，他是大夫，否則的話，這不會(huì)導(dǎo)致不良后果嗎？所以用這類方子，要中病即止。

問(wèn)題一：為什么那個(gè)外科主任醫(yī)師認(rèn)為：痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)征是錯(cuò)誤的呢？

問(wèn)題二：為什么誤用大承氣湯的患者病情惡化，甚則引發(fā)休克呢？

問(wèn)題三：大陷胸湯與大承氣湯的區(qū)別在哪里？

問(wèn)題四：“胃家實(shí)”怎么解釋？

問(wèn)題五：獨(dú)參湯治療虛脫的機(jī)理是什么？

問(wèn)題六：為什么使用大陷胸湯中病即止，不可再用？

想要解釋清楚以上問(wèn)題，就必須從方劑配伍的組成與功效去理解大承氣湯與大陷胸湯

組成：大黃 厚樸 枳實(shí) 芒硝

（大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，為君藥。芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，為臣藥，二藥相須為用，峻下熱結(jié)之力甚強(qiáng)；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使）

主治：

1）陽(yáng)明腑實(shí)證。大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹通拒按，按之硬，甚或潮熱譫語(yǔ)，手足濈然汗出。舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)。

（2）熱結(jié)旁流。下利清水，色純青，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí)。

（3）里熱實(shí)證之熱厥、痙病或發(fā)狂等。

煎法：水煎服，大黃后下，芒硝溶服。（水煎服，大黃后下，芒硝溶服）

使用注意：使用本方時(shí)，應(yīng)以痞（心下悶塞堅(jiān)硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實(shí)（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)。（張秉成說(shuō)：“此方須上中下三焦痞滿燥實(shí)全見(jiàn)者，方可用之”。吳瑭亦說(shuō)：“承氣非可輕嘗之品。舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之”）

組成：大黃（去皮） 芒硝  甘遂

主治：瀉熱逐水。水熱互結(jié)之結(jié)胸證。（心下疼痛，拒按，按之硬，或從心下至少腹硬滿疼痛，手不可近。伴見(jiàn)短氣煩躁，大便秘結(jié)，舌上燥而渴，日哺小有潮熱，舌紅，苔黃膩或兼水滑，脈沉緊或沉遲有力）

煎法：上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一二沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升。得快利，止后服（水煎，溶芒硝，沖甘遂末服）。

使用注意：本方為瀉熱逐水峻劑，既要防止利下過(guò)度，傷及正氣，又要及時(shí)攻下，以防留邪為患。能否繼續(xù)攻下，應(yīng)視藥后快利與否而定。

問(wèn)題一：大承氣湯的陽(yáng)明腑實(shí)證是以痞（心下悶塞堅(jiān)硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實(shí)（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四證及苔黃、脈實(shí)為依據(jù)，而那個(gè)外科醫(yī)生僅僅憑主觀臆斷就認(rèn)定凡是有脹滿，有燥結(jié)就應(yīng)該使用大承氣湯，這顯然是一葉障目，我們?cè)谥嗅t(yī)學(xué)習(xí)中常常發(fā)現(xiàn)，一味藥的改變就能使治療效果發(fā)生天壤之別。

例如：大承氣湯，厚樸倍大黃，先煎枳實(shí)，厚樸，后下大黃，芒硝烊化，瀉下與行氣并重，其功峻下，主治痞滿燥實(shí)具備之陽(yáng)明腑實(shí)重癥。

小承氣湯，藥少芒硝，且厚樸用量較大承氣湯減四分之三，大黃倍厚樸，枳實(shí)也少用2枚，三味同煎，其功輕下，主治痞滿實(shí)為主之陽(yáng)明腑實(shí)輕證。

調(diào)胃承氣湯，用大黃、芒硝而不用枳實(shí)，厚樸，且大黃與甘草同煎，取其和中調(diào)胃，下不傷正，所以叫“調(diào)胃承氣湯”，主治以燥實(shí)為主陽(yáng)明熱結(jié)證。

問(wèn)題二：大承氣湯重用芒硝、大黃（泄下重藥）為治療里熱實(shí)證，陽(yáng)明腑實(shí)證的方劑，而消化道穿孔引起的腹膜炎，導(dǎo)致的腹脹，壓痛并不是真的陽(yáng)明腑實(shí)證，藥性過(guò)于峻猛導(dǎo)致病情惡化，消化道出血，最終引起休克。

問(wèn)題三：大陷胸湯與大承氣湯的區(qū)別組成，主治，功效都不同，上面已經(jīng)總結(jié)，在此不做贅述。

問(wèn)題四： 

胃家實(shí)

《傷寒論》第180條：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也。”

胃家實(shí)，指邪熱結(jié)于陽(yáng)明、津液受傷所出現(xiàn)的證候。

'胃家'是胃與大小腸的簡(jiǎn)稱。

胃實(shí)很好理解，飲食水谷入于胃，胃輔助水谷以下行，那么飲食入胃，胃就實(shí)了，現(xiàn)在胃和腸成為一個(gè)實(shí)證，邪熱傳到陽(yáng)明，陽(yáng)明胃中燥熱，由于燥熱傷了津液，因熱成燥，因燥成實(shí)，傷了津液，就使糟粕代謝的糞便成了一種燥屎，干燥、硬結(jié)的屎塊，在腸子里排泄不出去，腸中有燥屎六七枚，有那么六七塊，總拉不出去，腸就實(shí)了。

這一條為辨陽(yáng)明病的提綱。主要癥狀為壯熱、煩渴、大汗出、脈洪大;因邪熱與腸中糞便互結(jié)，可出現(xiàn)潮熱便秘、腹痛拒按等癥。

問(wèn)題五：

獨(dú)參湯

組成：人參 ；炮姜 

主治：元?dú)馓撊酰?/span>惡寒發(fā)熱，或作渴煩躁，痰喘氣促；或氣虛卒中，不語(yǔ)口噤；或痰涎上涌，手足逆冷；或難產(chǎn)，產(chǎn)后不省，喘息。

元?dú)馓撁?、肢冷汗出、脈微細(xì)欲絕等癥可用獨(dú)參湯補(bǔ)氣，回陽(yáng)固脫。

問(wèn)題六：

為什么使用大陷胸湯中病即止，不可再用？

通過(guò)以上的分析，相信這一個(gè)問(wèn)題已經(jīng)不用小編多費(fèi)口舌了吧，中國(guó)有一句古話：窮寇莫追。用在這里是恰到好處。

真題回顧：

1、（單選）患者臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，大便不通，偶可排出少量臭穢稀水，日晡潮熱，口舌干燥，脈沉 2015-52.

實(shí)。治宜選用

  A.小承氣湯

       B.大承氣湯

       C.增液承氣湯

       D.新加黃龍湯

2、（單選）患者關(guān)格病史數(shù)年，突然出現(xiàn)汗多，面色蒼白，手足逆冷，舌淡潤(rùn)，脈微。治宜選用 2013-63

A.參附湯 

B.生脈散 

C.獨(dú)參湯 

D.補(bǔ)中益氣湯

3、（單選）厥證屬虛者，若見(jiàn)面白氣微，汗出而熱，舌紅，脈微細(xì)數(shù)。治療宜用 2007-152.

  A.四味回陽(yáng)飲           

  B.生脈散          

  C.甘麥大棗湯

  D.獨(dú)參湯