重癥醫(yī)學(xué)

王學(xué)東的圖書館 2015-09-10

展開全文

熟悉 | 營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療

營(yíng)養(yǎng)不良（本文特指營(yíng)養(yǎng)不足）無(wú)論在住院患者、還是社區(qū)人群都是一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，老年人、惡性腫瘤及其他良性慢性消耗性疾病患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群。營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果眾所周知，而營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療仍然是一個(gè)有待討論的問(wèn)題。我們認(rèn)為：營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求應(yīng)該是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，即要求四達(dá)標(biāo)；最高目標(biāo)是調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能、控制疾?。ㄈ缒[瘤）、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則（見(jiàn)圖1）：首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（total enteral nutrition，TEN）、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）、全腸外營(yíng)養(yǎng)（total par¬enteral nutrition，TPN）。參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，起始給予能量（非目標(biāo)需要量）一般按照20～25kcal/（kg·d）（此處體重為非肥胖患者的實(shí)際體重，下同）計(jì)算。營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量越低，如10～15kcal/（kg·d），以防止再喂養(yǎng)綜合征?；颊叩哪繕?biāo)需要量應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、應(yīng)激狀況等調(diào)整為個(gè)體化能量需求，見(jiàn)表1。蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般可按1～1.2g/（kg·d）計(jì)算，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者可按1.2～2g/（kg·d）給予。如果條件具備，用代謝儀間接測(cè)熱法檢測(cè)患者的實(shí)際能量消耗可能更為準(zhǔn)確。營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求是滿足90%液體目標(biāo)需求、＞70%（70%～90%）能量目標(biāo)需求、100%蛋白質(zhì)目標(biāo)需求及100%微量營(yíng)養(yǎng)素目標(biāo)需求的營(yíng)養(yǎng)不良治療四達(dá)標(biāo)。

第一階段：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育

飲食+營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者（不能經(jīng)口攝食的患者除外）首選的治療方法，是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用而且有效的措施，是所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用第一階梯治療即可能完全治愈。營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整，具體內(nèi)容涉及：

1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度  采用通用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法如主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）、患者主觀整體評(píng)估（patients generated subjective global assessment，PG-SGA）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（mini-nutritional assessment，MNA）等方法對(duì)不同患者的營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行評(píng)估，判斷營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重（輕、中、重）程度，為進(jìn)一步治療提供指導(dǎo)。

2.判斷營(yíng)養(yǎng)不良類型  通過(guò)膳食調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查、人體成分分析等手段明確營(yíng)養(yǎng)不良的類型，如能量缺乏型（marasmus綜合征）、蛋白質(zhì)缺乏型（kwashiorkor綜合征）、蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型（marasmic kwashiorkor綜合征，或protein-energy malnutrition，PEM），從而使?fàn)I養(yǎng)治療更加有針對(duì)性。

3.分析營(yíng)養(yǎng)不良的原因  了解患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況，了解疾病的病理生理、治療情況及其對(duì)飲食和營(yíng)養(yǎng)的影響，從而分析患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因，如經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、照護(hù)不周、食物色香味問(wèn)題、食欲下降、咀嚼障礙、吞咽困難、消化不良、胃腸道梗阻、排便異常、治療干擾及藥物影響等。

4.提供個(gè)體化飲食指導(dǎo)  在詳細(xì)了解患者營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度、類別及原因的基礎(chǔ)上，提出針對(duì)性的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食頻次，優(yōu)化食物加工制作，改善就餐環(huán)境等。

5.討論或處理營(yíng)養(yǎng)不良的非飲食原因  除外個(gè)體化飲食指導(dǎo)，還應(yīng)該積極與患者及其親屬討論營(yíng)養(yǎng)不良的家庭、社會(huì)、宗教信仰及經(jīng)濟(jì)原因，與相關(guān)專家討論導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的疾病以及心理、生理問(wèn)題如疼痛、厭食、吞咽困難、藥物影響等，尋求解決營(yíng)養(yǎng)不良的辦法。

Moreland SS對(duì)一組門診肺癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育（具體內(nèi)容如圖2所示），發(fā)現(xiàn)所有患者及其親屬均一致認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)教育是有益的。PG-SGA評(píng)分越高、營(yíng)養(yǎng)狀況越差，患者打電話進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢的頻次越多；C反應(yīng)蛋白越高，體能越差。在為期12周的營(yíng)養(yǎng)教育過(guò)程中，所有患者的白蛋白水平?jīng)]有繼續(xù)下降，而是維持穩(wěn)定、甚至升高。

第二階梯：飲食+ONS

2006年ESPEN指南將ONS的英文全稱統(tǒng)一為“oral nutritional supplements”，并定義為：“Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，補(bǔ)充性經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品”。顧名思義，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是以特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品（food for special medical purposes，F(xiàn)SMP）經(jīng)口服途徑攝入，補(bǔ)充日常飲食的不足。研究發(fā)現(xiàn)，每天通過(guò)ONS提供的能量大于400～600kcal才能更好地發(fā)揮ONS的作用。

如果飲食+營(yíng)養(yǎng)教育不能達(dá)到目標(biāo)需要量，則應(yīng)該選擇飲食+ONS。ONS的效果已經(jīng)得到大量研究證實(shí)，其中病例數(shù)量大的一篇文獻(xiàn)是Philipson TJ等2013年在Am J Manag Care上發(fā)表的研究報(bào)告，他們回顧性分析了美國(guó)the Premier Perspectives數(shù)據(jù)庫(kù)2000～2010年的資料，在4400萬(wàn)成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ONS，回歸分析發(fā)現(xiàn)：ONS患者住院時(shí)間縮短2.3天（由10.9天縮短至8.6天，減少21.0%，95%CI=-2.42 to -2.16）；ONS患者住院費(fèi)用減少$4734（由$21950減少至$17216，減少21.6%，95%CI=-$4754 to -$4714）；ONS患者出院后30天內(nèi)再次入院率降低2.3%（由34.3%下降至32.0%，減少6.7%，95%CI=-0.027 to -0.019）。結(jié)論認(rèn)為：ONS可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少30天再次入院風(fēng)險(xiǎn)。

第三階梯:TEN

TEN特指在完全沒(méi)有進(jìn)食條件下，所有的營(yíng)養(yǎng)素完全由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（FSMP）提供。在飲食+ONS不能滿足目標(biāo)需要量或者一些完全不能飲食的條件下如食管癌完全梗阻、吞咽障礙、嚴(yán)重胃癱，TEN是理想選擇。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)有非常多的研究與討論，本文無(wú)需贅述。營(yíng)養(yǎng)不良條件下的TEN實(shí)施，多數(shù)需要管飼，常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺。在食管完全梗阻的條件下，優(yōu)先選擇胃、腸造瘺。TEN的輸注方法有連續(xù)輸注及周期輸注兩種，夜間的周期性輸注法更加適合臨床應(yīng)用，因?yàn)榘滋旎颊叨鄶?shù)需要接受各種各樣的檢查及操作，不能夠完全、長(zhǎng)期臥床接受TEN。實(shí)施TEN時(shí)，要注意掌握“一、二、三、四、五”，見(jiàn)表2。

在一些特定情況下，TEN不僅是一種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充手段，而是一種獨(dú)特的治療方法，單一（或完全）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（exclusive enteral nutrition，EEN）在克羅恩?。–rohn’s disease，CD）治療中的作用就是如此。2014年10月，歐洲兒童胃腸病學(xué)、肝病學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)學(xué)會(huì)（the European Society of Pediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）和歐洲克羅恩病及結(jié)腸炎組織（the European Crohn’s and Colitis Organization，ECCO）發(fā)布最新指南，對(duì)尚未完全發(fā)育成熟的兒童及青少年CD患者，EEN是誘導(dǎo)治療的第一選擇，其安全性良好，療效優(yōu)于皮質(zhì)激素（corticosteroids）。實(shí)際上，EEN并非僅僅適用于CD兒童，同樣適用于成年人，其對(duì)病情的緩解率高達(dá)80%。對(duì)不能實(shí)施激素治療的成年CD患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是唯一的有效手段。研究還發(fā)現(xiàn)，只有在完全沒(méi)有任何食物的條件下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)才表現(xiàn)出很好的抗炎效果，所以CD的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療選擇是EEN，而不是PEN，后者只是CD手術(shù)前的治療手段。相對(duì)于CD來(lái)說(shuō)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的療效較差。

第四階梯：PEN+PPN

在TEN不能滿足目標(biāo)需要量的條件下，應(yīng)該選擇PEN+PPN，或者說(shuō)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng)。盡管完全飲食或完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是理想的方法，但是，在臨床實(shí)際工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實(shí)的選擇，對(duì)腫瘤患者尤為如此。因?yàn)閰捠?、早飽、腫瘤相關(guān)性胃腸病、治療不良反應(yīng)等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此時(shí)的PPN或補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（supplemental parenteral nutrition，SPN）就顯得特別重要。PEN與PPN兩者提供的能量比例沒(méi)有一個(gè)固定值，主要取決于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受情況，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受越好，需要PPN提供的能量就越少，反之則越多。不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利。

第五階梯：TPN

在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。自從1968年Dudrick SJ及Wilmore DW等發(fā)表TPN可以維持動(dòng)物及嬰兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的著名論著以來(lái)，TPN得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，從TPN的路徑、管道、制劑、配方、實(shí)施及護(hù)理等全方位取得了巨大進(jìn)步，成為臨床上治療腸道功能喪失患者的唯一依靠。其適應(yīng)證如表3。

決定選擇TPN時(shí)，除了參考上述適應(yīng)證外，還應(yīng)該考慮患者的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況。Tapia MJ等報(bào)告了一項(xiàng)前瞻性多中心研究，該研究的目的是分析非重癥患者TPN獲益的預(yù)測(cè)因素，觀察因素包括SGA、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（nutritional risk index，NRI）、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）、BMI、白蛋白、前白蛋白及生存時(shí)間。患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，1年、3年死亡率分別為28.8%、40.3%，調(diào)整年齡、性別、C反應(yīng)蛋白、并存病、血糖、糖尿病、診斷及感染并發(fā)癥后，COX比例風(fēng)險(xiǎn)生存模型（cox proportional hazards survival model）分析發(fā)現(xiàn)，TPN治療前患者SGA及白蛋白（＜25g/L）與治療后死亡率的關(guān)系最為密切，圖4。研究提示，在選擇TPN治療患者時(shí)，除了考慮上述適應(yīng)證外，還應(yīng)該觀察患者SGA評(píng)分及白蛋白水平，SGA的重度營(yíng)養(yǎng)不良或白蛋白＜25g/L是實(shí)施TPN的有力指證。

腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一（all-in-one，AIO）的方式輸注，輸注途徑有外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）。CVC穿刺途徑首選鎖骨下靜脈、次選頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈。CVC有暫時(shí)性及永久性兩種，預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)超過(guò)4周或長(zhǎng)期、間斷需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)如惡性腫瘤患者，推薦使用永久性CVC，即輸液港（port)。無(wú)論使用何種CVC，腸外營(yíng)養(yǎng)都應(yīng)通過(guò)專用管腔輸注。對(duì)于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊?，建議使用經(jīng)抗菌藥物處理過(guò)的導(dǎo)管。

腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥有導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥及胃腸道并發(fā)癥3類。由于腸外營(yíng)養(yǎng)是一種強(qiáng)制性營(yíng)養(yǎng)支持方式，機(jī)體沒(méi)有飽脹感及饑餓感對(duì)其能量攝入量進(jìn)行調(diào)節(jié)，所以對(duì)其代謝性并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)就顯得特別重要。營(yíng)養(yǎng)不良條件下腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，有兩個(gè)原來(lái)不為大家所注意的特殊并發(fā)癥一再喂養(yǎng)綜合征及脂肪超載綜合征，應(yīng)該引起人們的特別重視，定期（每周1～2次）觀察血液生物化學(xué)指標(biāo)及礦物質(zhì)水平是早期發(fā)現(xiàn)的基本措施，TPN能量供給從低水平[15～20kcal/（kg·d）]開始、逐漸增加是預(yù)防的關(guān)鍵原則。

小結(jié)

營(yíng)養(yǎng)不良治療的五個(gè)階梯實(shí)際上也是營(yíng)養(yǎng)不良治療的五種手段或方法，其中，營(yíng)養(yǎng)教育是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者的基礎(chǔ)治療措施，是第一選擇；飲食+ONS是家居患者最多的選擇；PEN+PPN是圍手術(shù)期患者最現(xiàn)實(shí)的選擇。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的治療來(lái)說(shuō)，第一階梯（飲食+營(yíng)養(yǎng)教育）是理想，第四階梯（PEN+PPN）是現(xiàn)實(shí)，第五階梯（TPN）是無(wú)奈，我們要追求理想，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，也應(yīng)該接受無(wú)奈。這五個(gè)階梯既相互連續(xù)，又相對(duì)獨(dú)立。一般情況下，我們應(yīng)該遵循階梯治療原則，由下往上依次進(jìn)行；但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可能逾越上一階梯直接進(jìn)入上上階梯，而且不同階梯常常同時(shí)使用，如飲食+營(yíng)養(yǎng)教育+ONS+PPN。在臨床營(yíng)養(yǎng)工作實(shí)踐中，我們應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。

來(lái)源：腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志
作者：石漢平，許紅霞，李蘇宜，曹偉新，李薇，巴一，陳公琰，王昆華，齊玉梅，陳子華，于康，江華，胡雯，叢明華，陳俊強(qiáng)、李增寧，方玉，葛聲，王新穎，林源，管文賢，羅琪（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)，廣州）

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

小男孩‘自慰网亚洲一区二区,亚洲一级在线播放毛片,亚洲中文字幕av每天更新,黄aⅴ永久免费无码,91成人午夜在线精品,色网站免费在线观看,亚洲欧洲wwwww在线观看

重癥醫(yī)學(xué)

熟悉 | 營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療