李啟林副主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床40年，現(xiàn)為甘肅省第二、三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，對內(nèi)科和婦科的診治頗具匠心，特色顯明。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就李師辨證治療功能性子宮出血的經(jīng)驗介紹如下。

     1 辨證與方法

    1.1 血熱氣虛證驗案

    王某，16歲，學(xué)生，1998年2月12日初診。半年前月經(jīng)初潮，近3個月經(jīng)期延長至12天左右，量多如沖3～5天，而后淋漓不斷8～10天，曾予中西藥治療未見效。初診:行經(jīng)淋漓不凈已半月，血色淡、質(zhì)簿，腹不痛，面色少華，頭暈心悸，少氣懶言，肢重倦怠，日晡潮熱，心煩多夢，食欲不振，舌紅少苔，脈細(xì)弱。血常規(guī)檢查:血紅蛋白76g/L。證系:陰虛血熱，血熱妄行;心脾氣虛，不能統(tǒng)攝所致。治宜滋陰清熱，補脾養(yǎng)心，引血歸經(jīng)。方用自擬功血飲1號方:生地黃12g、地骨皮12g、玄參10g、麥冬10g、阿膠10g、太子參15g、白術(shù)10g、黃芪20g、茯苓10g、酸棗仁12g、遠(yuǎn)志10g、旱蓮草15g、紫珠草25g、益母草15g、荊芥穗15g，4劑，水煎分服。二診:經(jīng)血漸少，色淺，潮熱已減，精神轉(zhuǎn)振，食欲見增，舌淡苔薄白，脈細(xì)。以原方續(xù)服5劑。三診:藥后淋漓已止，氣色轉(zhuǎn)佳，諸癥平復(fù)，原方去玄參、遠(yuǎn)志，加山茱萸、龜板，隔日1劑服至下次經(jīng)行。四診:經(jīng)前治療于4月8日月經(jīng)來潮，血量正常，血色鮮紅，余癥已明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血紅蛋白116g/L。原方去酸棗仁、紫珠草、荊芥穗，經(jīng)期服4劑，經(jīng)凈后早服人參歸脾丸，晚服知柏地黃丸，以此治療2個周期告愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

    1.2 瘀血內(nèi)滯證驗案

    吳某，36歲，已婚，農(nóng)民，2003年5月18日初診。既往月經(jīng)史15 6 28～30，生育3胎，結(jié)扎術(shù)后6年?，F(xiàn)3個月月經(jīng)不規(guī)則，有時20天一行，10余天凈，伴有腹痛，量多有塊，自4月29日未到行經(jīng)期即下血至今未凈，經(jīng)婦科常規(guī)和B超盆腔檢查未見異?！，F(xiàn)癥:精神抑郁、身痛酸楚、胸脅脹痛、納食不馨;經(jīng)色紫黯、夾有瘀塊、淋漓不止、有時量多下注、小腹作痛拒按、瘀塊排出后則疼痛減輕;舌質(zhì)黯紅、苔薄白、脈沉澀弦。此乃沖任受損，瘀血內(nèi)滯，血結(jié)血室，血不歸經(jīng)。治宜活血止痛，祛瘀生新，引血歸經(jīng)。方用自擬功血飲2號方:當(dāng)歸10g、赤芍15g、川芎10g、熟地黃12g、桃仁10g、紅花15g、臺烏10g、益母草20g、五靈脂10g、蒲黃15g、炮姜炭8g、大黃炭8g。4劑，水煎分服。二診:瘀塊排出較多，腹痛顯減，下血減少，余癥好轉(zhuǎn)，舌淡黯苔白，脈沉弦，原方續(xù)服3劑。三診:腹痛和流血已止，余癥已平，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)滑。遂予歸脾湯加減以健脾養(yǎng)血，調(diào)和沖任。連服5劑告愈，隨訪半年未復(fù)發(fā)。 1.3 脾腎兩虛證驗案

    趙某，48歲，已婚，干部，2004年4月26日初診，既往月經(jīng)史134～630，生育2胎，人流術(shù)2次，近半年多月經(jīng)不定期，或20天或2月一至，出血量多，淋漓不斷10余天，血色淡紅，質(zhì)稀，婦科檢查和B超提示子宮及附件正常。接診時，患者此次陰道出血淋瀝不斷已有半月，面色蒼浮、神倦納少、頭暈耳鳴、形寒肢冷、腰酸肢軟、小腹作脹、大便不實，舌體胖、苔薄白、脈沉細(xì)。證屬腎虛封藏不固，沖任失守;脾虛失攝，血不歸經(jīng)。治宜補脾益腎，佐以止血。方用功血飲3號方:黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、黃精15g、熟地黃12g、仙茅10g、淫羊藿30g、山茱萸10g、女貞子15g、鹿角霜12g、烏賊骨20g、紫珠草30g、益母草20g。4劑，水煎分服。二診:出血已明顯減少，余癥改善，予原方續(xù)服5劑而愈，遂予桂附地黃丸、歸脾湯、二仙湯等方加減以善其后。停藥4周后，月經(jīng)來潮，4天凈，隨訪3個月，月經(jīng)正常。

     2 體會

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把功能性子宮出血(或稱功能失調(diào)性子宮出血)簡稱為功血，以子宮出血為突出癥狀，經(jīng)實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)炎癥、腫瘤或病理性妊娠等病變，認(rèn)為是由卵巢功能失調(diào)所致，分無排卵型功血和有排卵型功血，前者系卵巢功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期，后者系黃體功能失調(diào)，多見于 育齡期婦女。 功血屬中醫(yī)“崩漏”范疇，既是婦科常見病，又是疑難重癥?！毒霸廊珪D人規(guī)》云:“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也?！敝赋霰缆┯謱僭陆?jīng)病范疇。崩漏也稱“崩中漏下”，《醫(yī)宗金鑒》:“婦人經(jīng)行之后，淋瀝不止，名曰經(jīng)漏。經(jīng)血忽大下不止，名為經(jīng)崩?！崩顜熣J(rèn)為崩漏是同一疾病的病程中不同證候表現(xiàn)，病情有緩急之分，兩者可互為因果，也可互相轉(zhuǎn)化。在診斷上，李師指出崩漏是概括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指的多種婦科疾病引起的陰道流血，而不單指功血，應(yīng)重視西醫(yī)婦科檢查，結(jié)合辨病方法為辨證創(chuàng)造條件，方能法不偏立，藥無妄施，不貽誤病情。

    李師認(rèn)為功血病理機制主要是沖任虛損，不能制約經(jīng)血，使經(jīng)血非時而下致崩漏。正如《諸病源候論》所述:“崩中者，臟腑損傷，沖脈、任脈血氣俱虛故也;漏下者，由勞損氣血，沖任之脈損故也……”在治法上李師引證《女科經(jīng)論》謂:“初用止血，以塞其流;中用清熱涼血，以澄其源;末用補血，以復(fù)其舊?！比?、澄源、復(fù)舊三法為歷代醫(yī)家沿用治療崩漏、并為所公認(rèn)的寶貴經(jīng)驗。李師指出這三法在臨床運用時要互相聯(lián)系，不要刻板絕然分開，在審證求因、選方遣藥時靈活掌握。

    根據(jù)李師的臨床經(jīng)驗，把宮血分為血熱氣虛、瘀血內(nèi)滯和脾腎兩虛三個證候類別，分別擬功血飲1、2、3號方施治。按照功血病機特點和臨床癥候的不同，辨證施治，藥證合拍，收效顯著。李師總結(jié)認(rèn)為止血、調(diào)整周期和固本是治療功血的三個步驟，并指出:①急則治其標(biāo)時，以塞流之法止血為主，但需防止過早或單純使用收斂固澀止血之品，尤其炭類藥物，致使邪留于內(nèi)，淋瀝不凈加重。②要認(rèn)識功血與血瘀的關(guān)系，運用活血化瘀法治療功血中的血瘀證，祛瘀才能生新、引血歸經(jīng)，達(dá)到止血目的。藥理證實活血化瘀藥物有提高子宮肌壁張力、促進(jìn)子宮收縮和內(nèi)膜脫落、縮短出凝血時間、改善微循環(huán)等多方面作用，從而減少局部出血，在辨證時應(yīng)參照運用此法。③對無排卵型功血，在血止后要注意調(diào)整周期，恢復(fù)卵巢功能，培固沖任，以使月事正常。在辨證論治中，李師強調(diào)要考慮少、壯、老不同年齡的生理特點，青春期功血可由“腎精未實，腎氣未充”所致，育齡期功血是由肝脾失調(diào)影響腎的功能失調(diào)，更年期功血為“腎精不足，腎氣衰備”引起，因此治療上也有側(cè)重不同。

《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗整理與繼承》