中醫(yī)書(shū)友會(huì)第715期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/余國(guó)俊

編輯/張亞娟 ⊙ 校對(duì)/王珓、居業(yè)

I 摘要：張錫純論治脾胃，確有其獨(dú)特的見(jiàn)解：脾陽(yáng)與胃陰并重；升肝脾與降膽胃兼施；補(bǔ)肝氣即是實(shí)脾胃；補(bǔ)養(yǎng)與開(kāi)破結(jié)合，用藥獨(dú)特，而恰到好處。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)都值得我們?cè)谂R床上反復(fù)驗(yàn)證，在理論上認(rèn)真研究，整理提髙。

張錫純論治脾胃

張錫純（1860~1933），河北鹽山縣人，近代具有革新精神的著名醫(yī)學(xué)家。他不僅在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)術(shù)上造詣很深，而且還能順應(yīng)科學(xué)發(fā)展潮流，博采當(dāng)時(shí)西醫(yī)學(xué)之長(zhǎng)處，力圖溝通中西兩種醫(yī)學(xué)體系，名曰“衷中參西”。他一生的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，薈萃于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中。是書(shū)立意新潁，見(jiàn)解獨(dú)特，注重實(shí)踐，講求療效。善用其方藥者，效驗(yàn)異常，故能流傳海內(nèi)外，備受歡迎。今不揣谫陋，爰采書(shū)中有關(guān)論治脾胃之獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，作一簡(jiǎn)介，以期拋磚引玉。

扶脾陽(yáng)，益胃陰，并行不悖

祖國(guó)醫(yī)學(xué)史上論治脾胃之名家，當(dāng)首推李東垣和葉天士。李氏善升補(bǔ)脾陽(yáng)，用藥多剛燥；葉氏善滋養(yǎng)胃陰，用藥多柔潤(rùn)。張氏則兼采二家之長(zhǎng)，融于一爐，創(chuàng)制了不少調(diào)補(bǔ)脾胃的有效方劑。如資生湯、資生通脈湯、扶中湯等。方中剛?cè)岵⒂茫餄?rùn)兼施，扶脾陽(yáng)，益胃陰，并行不悖，兩擅其長(zhǎng)，廣泛地應(yīng)用于多種疾病。

為什么張氏治療許多疾病都要從補(bǔ)養(yǎng)脾胃入手？為什么張氏在補(bǔ)養(yǎng)脾胃時(shí)總是扶脾陽(yáng)與益胃陰同時(shí)并進(jìn)？我的理解是，他治療的許多疾病，如勞瘵、經(jīng)閉、膈食、久泄等，都屬于慢性虛弱性疾病，癥候錯(cuò)綜復(fù)雜，氣、血、陰、陽(yáng)都有虧損，單純的補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)等補(bǔ)偏救弊方法是很難奏效的，惟有從調(diào)補(bǔ)脾胃，重建中氣入手，方能緩緩見(jiàn)效。

《靈樞·終始》篇云：“陰陽(yáng)俱不足，補(bǔ)陽(yáng)則陰竭，瀉陰則陽(yáng)脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑”，殆即此意。仲景治虛勞證陰陽(yáng)兩虛之用小建中湯，健運(yùn)中氣，平調(diào)陰陽(yáng)，已肇其端矣。張氏曾解釋，“人之脾胃屬土……，故亦能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯，何曾見(jiàn)有多飲多食，而病勞瘵者哉（引自河北人民出版社1957年版，下同）?！敝劣谡{(diào)補(bǔ)脾胃時(shí)必須扶脾陽(yáng)與益胃陰同時(shí)并進(jìn)者，蓋因病至于斯，亦非單純的脾陽(yáng)虛或胃陰虛，而是或先損脾陽(yáng)，陽(yáng)損及陰；或先損胃陰，陰損及陽(yáng)，呈現(xiàn)脾陽(yáng)與胃陰俱虛的病狀。故扶脾陽(yáng)與益胃陰，必須有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。這種方法在臨床上使用的機(jī)會(huì)很多，不失為治療慢性虛弱性疾病和某些急性病恢復(fù)期的有效方法。

升肝脾，降膽胃，曲盡其妙

脾胃共處中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升，方能運(yùn)化水谷精微以灌溉四旁；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。張氏認(rèn)為，脾升胃降，這不僅是脾胃本身功能正常的標(biāo)志，而且是肝膽功能正常的標(biāo)志。為了印證他的這一重要的學(xué)術(shù)思想，他引用黃坤載說(shuō)：“肝氣宜升；膽火宜降。然非脾氣之上行，則肝氣不升；非胃氣之下降，則膽火不降?！?/p>

他認(rèn)為黃氏的這幾句名言是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》“厥陰不治，求之陽(yáng)明”，和《金匱》“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的最好的注語(yǔ)，并作了詳盡的發(fā)揮：“欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽(tīng)肝木之自理。即有時(shí)少用理肝之藥，亦不過(guò)為調(diào)理脾胃劑中輔佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃屬土，其氣化之敷布，亦能包括金木水火諸臟腑。所以脾氣上行則肝氣隨之上升；胃氣下行則膽火自隨之下降也?！敝劣谏纹?、降膽胃之具體運(yùn)用，約有四端：

1、升脾降胃

如治因肝氣不舒，木郁克土，致脾胃之氣不能升降，胸中滿悶，常常短氣之“培脾舒肝湯”，方中“白術(shù)、黃芪，為補(bǔ)脾胃之正藥，同桂枝、柴胡，能助脾氣之升，同陳皮、厚樸，能助胃氣之降。清升濁降滿悶自去，無(wú)事專理肝氣，而肝氣自理?！逼渲委煾斡羝⑷?，胸脅脹滿，不能飲食之“升降湯”，與本方大同小異。又如治療氣郁成臌脹，兼治脾胃虛而且郁，飲食不能運(yùn)化的“雞胵湯”，方中白術(shù)、柴胡助脾氣之升，雞內(nèi)金、陳皮助胃氣之降，一升一降，氣自流通。若遇脾不升胃不降之證而兼肺胃津傷，或兼肝腎陰虧，不宜用升麻、柴胡、陳皮者，則以麥芽升脾（麥芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（氣之當(dāng)升者遇之則升，氣之當(dāng)降者遇之則降），又用花粉、玄參諸涼潤(rùn)藥以調(diào)劑桂枝之溫?zé)幔顾幮詺w于和平，可以久服無(wú)弊。真是圓機(jī)活法，左右逢源！

2、升肝降胃

治肝氣郁兼胃氣不降：“肝主左而宜升，胃主右而宜降?！陨溠?、茵陳（筆者按，張氏所用茵陳，實(shí)系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安沖；用續(xù)斷者，因其能補(bǔ)肝，可助肝氣上升也；用生山藥、二冬者，取其能潤(rùn)胃補(bǔ)胃，可助胃氣下降也?！鄙沃帲窈钚В恢胃尾簧覆唤抵C，則不用柴胡，而以生麥芽代之。蓋因柴胡不但升肝，且能提胃氣上逆，“至生麥芽雖能升肝，實(shí)無(wú)妨胃氣之下降，蓋其萌芽發(fā)生之性，與肝木同氣相求，能宣通肝氣之郁結(jié)，使之開(kāi)解而自然上升，非若柴胡之純于升提也?！绷硪环矫妫粲鰡渭兾笟獠唤抵C，于重用赭石及雞內(nèi)金、厚樸等降胃之藥時(shí)，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因“但重用鎮(zhèn)降之藥，恐有妨于氣化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以還其氣化之常也”。倘非閱歷之深者，何能有此探微索隱之論！

3、膽胃同降

如治療嘔吐，因于胃氣上逆，膽火上沖的“鎮(zhèn)逆湯”，用青黛、龍膽草、生杭芍以清降膽火，用赭石、清半夏沉降胃氣。同時(shí)仿左金丸之意，用吳萸3克以開(kāi)達(dá)肝郁。筆者曾用此方治療急性膽囊炎、急性胰腺炎之嘔吐不止，頗有效驗(yàn)。

4、肝脾同升

張氏認(rèn)為，脾居中焦，為水飲上達(dá)下輸之樞機(jī)，樞機(jī)不旺，則不待上達(dá)而即下輸，小便不禁之證生焉?！叭凰嫿迪轮凡灰?，《內(nèi)經(jīng)》又謂：“肝熱病者，小便先黃”，又謂：“肝壅兩胠滿，臥則驚悸，不得小便?！鼻疑炙帪槔砀沃魉?，而善利小便。由斯觀之，是水飲又由胃入肝，而下達(dá)膀胱也?！惫手啤靶哑⑸轀?，治療脾氣虛極下陷，小便不禁。“方中用黃芪、白術(shù)、甘草以升補(bǔ)脾氣，即用黃芪同寄生、續(xù)斷以升補(bǔ)肝氣，更用龍骨、牡蠣、萸肉、萆解以固澀小腸也?！惫P者治此證，恒加用菟絲子30克，或?qū)⑤私z子炒熟軋細(xì)，用藥汁送服，每次10克，奏效甚捷。

補(bǔ)肝氣，實(shí)脾胃，獨(dú)具匠心

補(bǔ)肝氣，即可以實(shí)脾胃，這是張錫純重要的學(xué)術(shù)思想。但“肝氣”一詞，傳統(tǒng)上只作為病理概念使用，故鮮有言補(bǔ)肝氣者。張氏對(duì)于補(bǔ)肝氣則別有會(huì)心，且言之成理，容易使人信服：“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪性溫而升，以之補(bǔ)肝，原有同氣相求之妙用。愚自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之，復(fù)杯之頃，即見(jiàn)效驗(yàn)……是知謂肝虛無(wú)補(bǔ)法者，非見(jiàn)道之言也。”而補(bǔ)肝氣，即可以實(shí)脾胃?！耙蛭逍兄?，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有飲食不能消化，服健脾暖胃之藥百劑不效。診其左關(guān)太弱，知系肝陽(yáng)不振（筆者按，張氏有時(shí)將肝氣與肝陽(yáng)混稱），投以黃芪一兩，桂枝尖三錢(qián)，數(shù)劑而愈。又治黃疸，診其左關(guān)特弱，重用黃芪煎湯，送服金匱黃疸門(mén)硝石礬石散而愈”。

張氏之反復(fù)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝氣以實(shí)脾胃這一個(gè)側(cè)面，實(shí)有感于當(dāng)時(shí)醫(yī)界之流弊也。他不無(wú)激憤地批評(píng)道：“世俗醫(yī)者，動(dòng)曰平肝，故遇肝郁之證，多用開(kāi)破肝氣之藥”，“不知人之元?dú)?，根基于腎，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于傷損，肝既為元?dú)饷妊恐K，而開(kāi)破之若是，獨(dú)不慮損傷元?dú)庵妊亢?”筆者認(rèn)為，張氏的這種批評(píng)在今天仍未失去現(xiàn)實(shí)意義。

慎開(kāi)破，善補(bǔ)養(yǎng)，用藥獨(dú)特

陽(yáng)明胃氣以息息下行為順，若胃氣一旦壅塞，必轉(zhuǎn)而上逆，上為脹滿，下為便結(jié)，治之者必投以開(kāi)破氣分之藥。倘若選藥不當(dāng)，往往無(wú)效，甚至愈開(kāi)破則愈壅塞，且元?dú)馐茔?，變證叢生。是以張氏治此證尤其小心謹(jǐn)慎，諄諄告誡醫(yī)者切勿濫用開(kāi)破套藥，如半夏、蘇子、蔞仁、竹茹、厚樸、枳實(shí)等類，而喜重用赭石降胃鎮(zhèn)沖，往往隨手取效。并認(rèn)為赭石藥性平和，降胃而不損胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消導(dǎo)套藥，如炒三仙、萊菔子等，而喜用生雞內(nèi)金，認(rèn)為生雞內(nèi)金降胃、消食、磨積、活血之力俱備，為消導(dǎo)藥之最佳者。

他還認(rèn)為，醫(yī)界傳統(tǒng)習(xí)用的理氣破氣藥物，如香附、郁金、木香、青皮、陳皮等，常規(guī)處方用量很輕，或幾分，或一至二錢(qián)，短時(shí)服之，難顯其弊，久久服之，必暗耗人身之元?dú)?，必須引起警惕！而?duì)于傳統(tǒng)習(xí)慣認(rèn)為比較猛峻的破氣破血藥物，如三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、?蟲(chóng)、水蛭等，卻認(rèn)為藥性平和，恒喜用之。他的這些經(jīng)驗(yàn)，需要進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。

另一方面，他又善用補(bǔ)養(yǎng)藥物治療脾胃虛弱之證，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，至少有兩點(diǎn)是別具一格的：

第一，善于重用補(bǔ)養(yǎng)藥。

如重用山藥、白術(shù)、黃芪等。其中山藥不僅味甘歸脾，且色白入肺，液濃入腎。能滋胃陰又能利濕，能滑潤(rùn)又能收澀，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫無(wú)流弊。張氏治熱痢下重，亦敢放膽用之。白術(shù)善健脾胃，消痰水，止泄瀉。因其質(zhì)重，須重用方顯良效。如張氏治一少年，咽喉常發(fā)干，飲水連連不能解渴，診其脈微弱遲濡，當(dāng)系脾胃寒濕，不能健運(yùn)，以致氣化不升也，投以四君子湯加干姜、桂枝尖，方中重用白術(shù)兩許，一劑渴即止。又治一婦人行經(jīng)下血不止，四診合參，屬脾胃虛甚，中焦不攝，下焦不固，于治下血方中加白術(shù)30克，雞內(nèi)金30克，服一劑血即止。

黃芪，前人謂其補(bǔ)脾肺兩臟，張氏獨(dú)具只眼，謂其補(bǔ)肝脾肺三臟，而升補(bǔ)肝脾之氣，為其特長(zhǎng)。凡遇肝虛脾弱，廉于飲食，不耐風(fēng)寒、勞累之證，恒于健補(bǔ)脾胃方中，重用黃芪溫升肝脾之氣，收效頗捷（筆者按：《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪主“小兒百病'；葉天士注：'小兒稚陽(yáng)也，稚陽(yáng)為少陽(yáng)，少陽(yáng)生氣條達(dá)，小兒何病之有？黃芪人少陽(yáng)，補(bǔ)生生之元?dú)猓愿胖餍喊俨∫病?。此雖未明言黃芪補(bǔ)肝氣，卻有弦外之音。故張氏之見(jiàn)解不無(wú)所本）。此外，張氏還喜重用芍藥配甘草，即“芍甘湯”，認(rèn)為酸甘化陰而能滋陰，酸甘化合，甲己化土，味近人參，大有益于脾胃。

第二，善將補(bǔ)養(yǎng)藥與開(kāi)破藥合用。

如喜以參、芪、術(shù)與三棱、莪術(shù)并用，“大能開(kāi)胃進(jìn)食，又愚所屢試屢效者也。”治脾胃虛弱，不能飲食而生痰之證，用生白術(shù)、生雞內(nèi)金各60克，軋細(xì)焙熟蜜丸服。治痿廢，遵“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之旨，擬“振頹湯”，方中以參、芪、術(shù)補(bǔ)脾胃，當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、威靈仙等流通氣血，祛風(fēng)消痰。治腿疼、腰疼，其飲食減少者，方中亦重用白術(shù)，輔以當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、陳皮、厚樸等。治胃氣不降，胸膈滿悶，大便干結(jié)，用生熟山藥各21克，赭石30克。

至于補(bǔ)養(yǎng)藥與開(kāi)破藥之配合，如何才能恰到好處，張氏亦深有體會(huì)。他說(shuō)：“嘗權(quán)衡黃芪之補(bǔ)力，與三棱、莪術(shù)之破力，等分用之原無(wú)軒輊。嘗用三棱、莪術(shù)各三錢(qián)，治臟腑間一切癥瘕積聚，恐其傷氣，而以黃芪六錢(qián)佐之，服至數(shù)十劑，病去而氣分不傷，且有愈服而愈覺(jué)強(qiáng)壯者。若遇氣分甚虛者，才服數(shù)劑，即覺(jué)氣難支持，必須加黃芪、或減三棱、莪術(shù)，方可久服。蓋虛弱之人，補(bǔ)藥難為功，而破藥易見(jiàn)過(guò)也。若其人氣壯而更兼郁者，又必須多用三棱、莪術(shù)，或少用黃芪，而后服之不致滿悶”。這些來(lái)自數(shù)十年醫(yī)療實(shí)踐的直接經(jīng)驗(yàn)，實(shí)屬寶貴之至。

通過(guò)以上介紹可以看出，張錫純之論治脾胃，確有其獨(dú)特的見(jiàn)解：脾陽(yáng)與胃陰并重；升肝脾與降膽胃兼施；補(bǔ)肝氣即是實(shí)脾胃；補(bǔ)養(yǎng)與開(kāi)破結(jié)合，用藥獨(dú)特，而恰到好處。這些寶貴的經(jīng)驗(yàn)都值得我們?cè)谂R床上反復(fù)驗(yàn)證，在理論上認(rèn)真研究，整理提髙。【本文由中醫(yī)書(shū)友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】