柯雪帆教授系上海中醫(yī)學(xué)院著名心血管病專家，業(yè)醫(yī)50余載，對(duì)冠心病研究造詣?lì)H深。筆者曾跟師學(xué)習(xí)，親受教誨。柯老自擬冠心通痹湯，利用反藥激越藥性，沖擊病邪，以驅(qū)除錮結(jié)之寒水、痰飲、瘀濁，更有獨(dú)到之處。僅將隨診所載驗(yàn)案整理如下。

　　1　宣痹通陽(yáng)　滌痰散結(jié)

　　痰濕阻絡(luò)是冠心病的主要病機(jī)之一?！蹲C治匯補(bǔ)》所謂“痰迷于心為心痛，驚悸、怔忡、恍惚”。李時(shí)珍亦云“遲司(脈)臟病或多痰”。可見痰濕亦能導(dǎo)致心律紊亂。因諸陽(yáng)受氣于胸，邪戀胸中，胸陽(yáng)不振，津液不布，凝聚為痰，痰阻氣機(jī)則胸痛胸悶，痰濁阻滯，肺失宣肅，而有咳喘、短氣諸證。藥用瓜蔞皮、瓜蔞仁、薤白、法半夏、川貝母、枳實(shí)、橘皮、熟附片、桂枝、山楂等。若胸悶短氣者加黨參、麥冬、五味子；心悸怔忡加柏子仁；心前區(qū)悶痛，加石菖蒲、檀香；心痛徹背，背痛徹心加赤芍、白芍、丹參、乳香；血壓升高者加天麻、生龍骨。

　　案1：沈某，女，58歲，1985年4月12日初診?；颊咝募?、胸悶、氣喘，反復(fù)發(fā)作4年，加重1月。陣發(fā)性夜間呼吸困難，不能平臥，心胸憋悶，頭昏乏力，咳嗽吐白痰，舌質(zhì)淡紅邊有瘀點(diǎn)，苔白厚膩，脈結(jié)代。查體：口唇發(fā)紺，顏面輕度浮腫，心率85次/分，律不齊。查心電圖：T波低平，ST段改變，右束支傳導(dǎo)阻滯。辨證屬胸陽(yáng)痹阻，痰濁凝聚，脈絡(luò)不通。治宜宣痹通陽(yáng)，滌痰散結(jié)。予全瓜蔞、丹參、當(dāng)歸、山楂各15g，薤白、川貝母、熟附片各10g，赤芍30g。服藥5劑，胸悶緩解，惟活動(dòng)后有氣喘，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。上方加麥冬、五味子、太子參各10g。迭進(jìn)50劑，諸證緩解，繼續(xù)調(diào)治收功。

　　2　活血化瘀　調(diào)暢氣機(jī)

　　血瘀氣滯于冠心病中極為常見，李時(shí)珍所謂“結(jié)脈皆因氣血凝”?；钛觯{(diào)暢氣機(jī)，對(duì)改善微循環(huán)，增加冠狀動(dòng)脈流量，抗心律失常等有良好功效。證見胸悶刺痛，頻頻發(fā)作，氣短心悸，頭昏身倦，面色晦暗，精神抑郁，舌質(zhì)暗紅或邊有瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈沉弦、澀或促或結(jié)代。治當(dāng)活血通絡(luò)、行氣止痛。藥用：桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、枳殼、丹參、全瓜蔞、熟附片、桂枝。若瘀血脅痛甚者加乳香、沒(méi)藥、玄胡；胸悶有窒息感者加川樸、蘇梗、郁金；有熱象者加川連、葛根；心陰虛損者加人參、麥冬、五味子。

　　案2：劉某，男，68歲，1988年8月6日初診。心悸胸悶反復(fù)發(fā)作4年，復(fù)發(fā)加重4月。4年前因勞累及飲酒后病發(fā)心悸胸悶，痛徹胸背。后即到南京某醫(yī)院就診，心電圖提示頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律、偶發(fā)房早、ST段改變。診斷為冠心病、心律失常。經(jīng)中西藥物治療病情緩解，但稍遇勞累或情志不舒時(shí)，癥情加重。發(fā)病時(shí)心悸氣短，胸悶不適，時(shí)有胸痛，動(dòng)則氣喘，口干，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)暗紅、邊有瘀點(diǎn)，苔光紅少津，脈結(jié)代。辨證屬心血瘀阻，脈絡(luò)不通。治當(dāng)活血通絡(luò)，理氣寬胸，滋陰復(fù)脈。藥用全瓜蔞、赤芍、白芍、茯苓、炒山楂各15g，丹參、太子參各30g，桃仁、紅花、炒枳殼、郁金、麥冬、五味子、炙甘草各10g，熟附片3g。藥后心悸氣短好轉(zhuǎn)。又在上方基礎(chǔ)上加減使用30劑后，心悸胸悶氣短緩解，喘促已平，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)，心電圖檢查基本正常。后經(jīng)養(yǎng)血活血、滋陰復(fù)脈、寬胸理氣之法調(diào)治數(shù)月而愈。

　　3　滋陰養(yǎng)血　通陽(yáng)復(fù)脈

　　冠心病每有氣陰兩虛之脈證。蓋心主血脈，血屬陰而養(yǎng)心；血與氣互用，所謂血載氣，氣帥血也。外邪入心，心陰心陽(yáng)受損，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，則出現(xiàn)氣陰兩虛之證。如心悸氣短，脈結(jié)或代。當(dāng)以滋陰養(yǎng)血、通陽(yáng)復(fù)脈為主，兼以治標(biāo)。藥用全瓜蔞、生牡蠣、桂枝、熟附片、法半夏、枳殼、川厚樸、川貝母、象貝母、麥冬、阿膠、人參。胸悶太甚者，加沉香、郁金、薤白等通陽(yáng)利氣、寬胸散痹；胸部刺痛，舌質(zhì)紫暗，可加三七參、赤芍以活血散瘀、通絡(luò)止痛；心煩不寐，口糜生瘡，舌質(zhì)紅絳，心火太旺者加丹皮、竹葉、玄參育陰養(yǎng)血，清火除煩；甚者加黃連，苦寒直拆火勢(shì)；停搏明顯者加玳瑁、龍骨；失眠不安加酸棗仁、琥珀；血壓高者加鉤藤、薟草。

　　案3：張某，男，51歲，1990年3月12日初診。心悸氣短，胸悶胸痛2年?；颊唛L(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)技術(shù)研究，勞作于鄉(xiāng)村田間。2年前因過(guò)于勞頓，心悸不安。當(dāng)時(shí)查心電圖，提示室性早搏二聯(lián)律、偶發(fā)房早，ST段輕度改變。對(duì)癥治療2月余，癥狀略見好轉(zhuǎn)，惟停藥后病情復(fù)發(fā)。診其脈三五不調(diào)，五六息即見一止。心悸不安，乏力氣短，遇勞或失眠則心悸加重，飲食二便尚調(diào)，舌邊尖紅。證屬陰陽(yáng)失調(diào)，胸陽(yáng)痹阻。治以益氣補(bǔ)虛，滋陰和陽(yáng)，寧心安神。處方：炙甘草、人參各10g，全瓜蔞、生地、龍骨各15g，阿膠12g，牡蠣30g，桂枝3g，熟附片6g。藥進(jìn)10劑，心悸失眠好轉(zhuǎn)，脈搏仍有間歇，胸悶較甚。上方加沉香3g，郁金10g。連服30劑，復(fù)查心電圖正常，現(xiàn)已恢復(fù)工作。

　　柯老的冠心通痹湯是以《金匱要略》瓜蔞薤白桂枝湯為基礎(chǔ)加減變化而成。本方可分溫陽(yáng)與化痰兩部分。溫陽(yáng)部分用附子、桂枝，配伍甘草，辛與甘合，既能振奮陽(yáng)氣，又能溫通陽(yáng)氣；配加甘平之黨參以助甘草之力(氣虛嚴(yán)重者宜用人參)?；挡糠质潜痉降闹攸c(diǎn)，化痰散結(jié)，順氣以開通陽(yáng)中之痹阻。瓜蔞兼有化痰散結(jié)，開胸順氣之功，為化痰部分之要藥；貝母化痰散結(jié)，半夏化痰降氣，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，枳殼、川厚樸順氣降濁。柯老認(rèn)為，雖用反藥三對(duì)(附子與瓜蔞、貝母、半夏相反)，但配用和緩安正之黨參、甘草，可防反藥激越過(guò)分、有損正氣。同時(shí)運(yùn)用反藥激越藥性，沖擊病邪，以驅(qū)除錮結(jié)之寒水痰飲瘀濁。雖為今方，謹(jǐn)守古法。

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