病歷的真實性審查就是對病歷記載的內(nèi)容是否真實，是否是當時記載的文字符號信息進行判斷的專門活動。而病歷完整性的審查是對提交給法庭或者鑒定機構(gòu)的病歷資料是產(chǎn)生醫(yī)療爭議事件所涉及的患者醫(yī)療病歷的全部還是其中一部分進行判斷的專門活動。涉及誰來審查、怎么審查的問題。長期以來爭論不休。為此，《北京司法指導意見》第13條規(guī)定，當事人對病歷資料及其他進行醫(yī)療損害鑒定所需的材料的真實性、完整性有異議的，應當由人民法院先行組織雙方當事人舉證、質(zhì)證。人民法院應根據(jù)舉證、質(zhì)證的具體情況進行審查。經(jīng)審查，病歷資料存在瑕疵的，人民法院應通過咨詢專家、委托文件檢驗、病歷評估或由鑒定專家作初步判斷來認定瑕疵病歷是否對鑒定有實質(zhì)性影響。如果沒有實質(zhì)性影響，則仍可繼續(xù)進行鑒定，但瑕疵病歷部分不能作為鑒定依據(jù)；如果有實質(zhì)性影響，造成鑒定無法客觀進行的，則應終止鑒定。這條規(guī)定，將病歷真實性、完整性審查的主體、程序、方法等事項做了明確的規(guī)定。

    （一）對病歷真實性、完整性提出異議的要求

    在醫(yī)療損害賠償案件的鑒定和訴訟過程中，病歷都是非常重要的證據(jù)，因而發(fā)生當事人對對方提交的病歷材料提出異議的情況也最多。雖然，對病歷的真實性、完整性等提出異議是當事人的權(quán)利，但是，當事人在提出異議的同時也應當履行相應的義務。

    一方當事人對于病歷保管者提交的病歷的真實性、完整性提出異議，該當事人就應當對其提出的異議說明理由或者舉證予以證明，而不能籠統(tǒng)地、泛泛地質(zhì)疑或者否定病歷的真實性。為什么要由異議提出者進行說明或者舉證呢？因為對病歷的真實性提出異議，實際上應當視為當事人提出的一種新主張，按照誰主張誰舉證的原則，理應由異議提出者進行說明和舉證證明?！睹袷伦C據(jù)規(guī)定》第70條也有相關(guān)的規(guī)定，要求對書證提出異議的當事人用證據(jù)加以證明，法院不能采納沒有證據(jù)支持的異議，而應當確認書證的證明力。就是從當事人提出異議的主張方面對其做出舉證義務的要求，符合“誰主張，誰舉證”的基本舉證責任分配原則。

    為此，《北京司法指導意見》第15條規(guī)定，一方當事人對對方保存或控制的病歷的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。當事人提出合理質(zhì)疑的，由保存或控制病歷的另一方當事人進行解釋證明?！墩憬痉ㄖ笇б庖姟返?1條第1款規(guī)定，當事人對病歷資料及其他鑒定所需證據(jù)材料的真實性、完整性有異議的，應當明確提出異議內(nèi)容，并說明理由。這些規(guī)定都明確了當事人對病歷的真實性、完整性提出異議的要求，就是要對其提出異議進行理由說明，既包括解釋其質(zhì)疑的合理性，也包括提供相關(guān)的證據(jù)加以佐證。

    （二）病歷真實性、完整性審查的主體

    由誰來審查病歷的真實性和完整性呢？由于病歷屬于證據(jù)，一旦確認負有保管病歷義務的當事人提交的病歷真實、完整，那么該病歷資料即可以作為定案的依據(jù)。因此，病歷真實性、完整性的審查，直接關(guān)系到案件最終的裁判和處理。我們認為，病歷真實性、完整性的審查，應當由享有案件或者爭議事件裁判職權(quán)的主體來實施。具體說，如果是訴訟案件，就應當由審理該案件的法官來判斷；如果是仲裁案件，就應當由處理仲裁案件的仲裁員進行判斷；如果是衛(wèi)生行政案件，則應當由處理該衛(wèi)生行政案件或者事件的醫(yī)政工作人員來進行判斷，而不可以越俎代庖將處理案件的主體與審查病歷證據(jù)效力的主體分離。因此，在醫(yī)療損害賠償訴訟中，當事人對病歷的真實性、完整性提出質(zhì)疑的，審查主體就是人民法院。對此，《北京司法指導意見》第13條第1款有明確規(guī)定，《江蘇司法指導意見》第3條第1款，《浙江司法指導意見》第15條也有類似規(guī)定。

    因為對病歷的真實性、完整性的審查和判斷，屬于對證據(jù)材料進行證據(jù)可采性的審查和確定，直接關(guān)系到對爭議醫(yī)療糾紛事件中具體事實和事項的認定，因而屬于案件或者事件處理的有機環(huán)節(jié)之一，不可能也不應當由他人代為行使。這里涉及案件處理權(quán)力的行使和責任承擔問題。如果由其他沒有案件處理權(quán)力的機關(guān)或者人員來認定病歷的真實性、完整性，其認定的結(jié)果不可能對案件處理者產(chǎn)生約束力。試想，如果法官采信了由他人審查判斷確認具有真實性、完整性的病歷作為證據(jù)對案件做出錯誤的裁判，應當由法官還是由其他人來承擔錯判案件的法律責任呢？

    實踐中最常見的就是委托醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定時，患方對提交鑒定的病歷文書的真實性、完整性提出了質(zhì)疑，怎么辦？由于鑒定機構(gòu)所實施的是對爭議事項進行專業(yè)技術(shù)判斷，不是審判活動，最終的鑒定結(jié)果由處理案件的法官來審查、確認、采信。另外，提交給醫(yī)學會進行醫(yī)療損害鑒定的病歷材料，既是醫(yī)療損害鑒定的依據(jù)，也是醫(yī)療損害賠償案件處理中的證據(jù)。另外，實施鑒定活動的人員是具體技術(shù)領(lǐng)域的專家，他們懂技術(shù)而不懂法律，對病歷真實性、完整性的審查實際上是法律活動而非技術(shù)活動。因此，鑒定所依據(jù)的病歷材料的審查，仍然應當由處理案件的法官來審查。

    實踐中有當事人向衛(wèi)生行政機關(guān)申請對某具體患者的病歷真實性、完整性進行審查。如果是患者向衛(wèi)生行政機關(guān)投訴，要求處理醫(yī)療事故爭議事件，衛(wèi)生行政機關(guān)有責任去審查爭議事件中涉及的患者病歷。患者單獨提出來要審查病歷的真實性、完整性，顯然不屬于衛(wèi)生行政機關(guān)的行政職能范圍，這種審查也沒有任何的行政執(zhí)法意義。實踐中也有法院將某具體患者的病歷交由衛(wèi)生行政機關(guān)審查其真實性、完整性，衛(wèi)生行政機關(guān)不能受理，如果受理了也無法處理。

    （三）病歷真實性、完整性審查的程序

    在醫(yī)療損害賠償訴訟中，既然病歷真實性、完整性的審查屬于訴訟活動的一部分，審查的主體是法官，那么具體的審查程序也就必須要按照庭審證據(jù)審查的方式來進行。

    法官在接到當事人提交的對病歷真實性、完整性有異議的申請后，應當依照訴訟法對證據(jù)材料審查的方式進行質(zhì)證審查，即通知雙方當事人到庭，在法官的主持下由雙方當事人對病歷的真實性、完整性進行質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)不能提交給鑒定機構(gòu)進行鑒定，已經(jīng)提交給醫(yī)學會的未經(jīng)質(zhì)證的病歷，如果醫(yī)患雙方在鑒定會上認可病歷的真實性、完整性，可以據(jù)此進行鑒定，如果任何一方對提交進行鑒定的病歷乃至其他證據(jù)材料有異議的，都應當由法官主持聽證確認之后，鑒定機構(gòu)才可以實施鑒定。即使是鑒定過程中需要補充病歷資料或者其他鑒定資料的，也應當通知法院補充，待法官補充并經(jīng)雙方當事人質(zhì)證之后，才可以提交給鑒定機構(gòu)進行鑒定。鑒定過程中因鑒定需要進行調(diào)查取證的，也應當由法官進行。如果涉及醫(yī)學專業(yè)性問題，法官獨立進行調(diào)查有困難需要醫(yī)學專家協(xié)助的，法官可以通知鑒定機構(gòu)派醫(yī)學專家協(xié)助調(diào)查取證，鑒定機構(gòu)應當協(xié)助。對此，《北京司法指導意見》第13條第1款有明確規(guī)定，《江蘇司法指導意見》第3條第1款、第7條，《浙江司法指導意見》第15條也有類似規(guī)定。

    鑒定機構(gòu)無權(quán)對據(jù)以進行鑒定的病歷資料的真實性、完整性進行確認，也無權(quán)自行接受雙方當事人提交的未經(jīng)法庭質(zhì)證的鑒定材料，更無權(quán)自行調(diào)取新的鑒定材料或者其他證據(jù)材料。實踐中有法院要求雙方當事人直接將鑒定所需材料交給鑒定機構(gòu)的做法，也有鑒定機構(gòu)自行到醫(yī)療機構(gòu)調(diào)取病歷、放射影像資料或者其他證據(jù)材料的做法，還出現(xiàn)過鑒定機構(gòu)在鑒定過程中單方面接受一方當事人補充的鑒定材料的情況。這些做法都是錯誤的，違反了訴訟法的規(guī)定。如果存在這種情況，鑒定結(jié)論不利的一方當事人對鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑要求重新鑒定的，法院應當啟動重新鑒定程序。如果是因為法官違反法律規(guī)定，則多支出的鑒定費由法院承擔。如果是鑒定機構(gòu)違法造成的，鑒定機構(gòu)應當退還鑒定費并賠償當事人相應的損失。

    （四）病歷真實性、完整性審查的方法

    病歷的真實性、完整性審查，既是一個法律問題，也是一個醫(yī)學問題。單純從法律角度或者單純從醫(yī)學角度進行審查，都可能出現(xiàn)差錯，從而有失公允。因此，法官對病歷的真實性、完整性審查，應當采用合法的科學的方法。具體要求如下。

    首先，應當要求提出質(zhì)疑的當事人提出書面的質(zhì)疑意見。當事人應當針對病歷中具體的文件、具體內(nèi)容進行質(zhì)疑，而不是籠統(tǒng)地、防范地對整個病歷質(zhì)疑。對于當事人的質(zhì)疑點，當事人應當說明質(zhì)疑的理由和依據(jù)，必要時還應當要求當事人舉證證明。

    其次，組織雙方當事人對病歷資料的真實性、合法性進行質(zhì)證。質(zhì)疑病歷真實性的一方當事人的意見只是一家之言，其意見和主張是否可靠，應當聽取對方當事人的意見。所以唯有主持雙方當事人聽證，在雙方當事人的主張與反駁的辯論中，明確雙方爭論的焦點，查明雙方論辯的依據(jù)。當然，由于是病歷真實性審查聽證會，在質(zhì)證過程中，法官也可以邀請病歷管理專家和相關(guān)臨床專家出席聽證會，以便法官進一步審查病歷的真實性。(1)應當對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。主要看病歷的形式和格式是否符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，病歷書寫的主體是否合法，病歷書寫的時間是否符合法定時限等。(2)應當對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。有時，接診病人的初期，可能癥狀不典型，或者有的癥狀、體征沒有表現(xiàn)出來，因而難以做出正確診斷，這是正常的醫(yī)學現(xiàn)象，也符合疾病發(fā)展規(guī)律。有時醫(yī)護人員之間的記錄有差異，尤其是搶救部分，醫(yī)師下口頭醫(yī)囑，護士做實時記錄，最后搶救完畢之后醫(yī)師對搶救經(jīng)過進行回憶性補記，在時間上可能存在一些偏差。這些都屬于正?，F(xiàn)象。(3)將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，但不是唯一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。  再次，對病歷資料從合法性上進行審查。在充分聽取了解雙方當事人對病歷真實性、完整性的辯論之后，審判人員可以結(jié)合與病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章對當事人提交的病歷資料的合法性進行審查。包括病歷制作的主體、病歷制作的程序、病歷制作的時間、病歷制作的格式等。

    最后，組織專家對病歷內(nèi)容進行論證。審判人員可以邀請病歷管理專家和相關(guān)臨床專家對病歷資料的內(nèi)容進行審查、判定。必要時也可以委托專門鑒定機構(gòu)對病歷是否存在書寫時間、偽造等方面的專家進行科學鑒定。