【曾輔民醫(yī)案】

    曾輔民(1935—2009)，成都中醫(yī)藥大學(xué)副教授。勤求古訓(xùn)，思經(jīng)求旨，博采眾說。一貫崇尚仲景學(xué)說，認為中醫(yī)臨床的根基就在仲景理論。臨床中學(xué)不離《傷寒》，用不離經(jīng)方，偶爾輔以時方。萬病不離乎六經(jīng)，在六經(jīng)辨證理論的指導(dǎo)下，擅以經(jīng)方治療疑難雜癥，觀脈察癥，析機辨微，收到顯著效果。尤其對經(jīng)方針對病機之精微處、經(jīng)方配伍的細微精神以及用藥過程的劑量變化體悟深刻。擅用烏附、姜桂，藥味精而劑量重，頗有經(jīng)典火神派風(fēng)格。本節(jié)病例主要出自《四川名家經(jīng)方實驗錄》等。

    曾氏使用姜附的心得歸納如下：

    (1)運用指征：面白，舌淡有齒痕，舌面有津，畏寒肢厥，便溏或便溏便秘交替出現(xiàn)。

    (2)用量問題：應(yīng)視病之輕重、陰寒程度決定用量。一般應(yīng)從小量開始，確認辨證無誤，藥后無效或效微就加量，脾腎陽虛者每次加量20g左右。

    (3)姜附大劑量用后通常有兩種情況：一是口苦舌燥，喜飲冷者，是溫之太過，應(yīng)停用，改用滋陰化陰之劑。二是藥后出血、便泄、身痛、痰多、水腫等，是藥量與陽虛陰盛之程度相吻，不要更改藥物，繼續(xù)加量效果最好，上述反應(yīng)2-3日自愈。

    (4)煎煮時間：單用大劑量烏頭或附子時先煎1小時，烏、附同用時先煎2小時，一般不用防風(fēng)、蜜糖，只有解毒才用；黑豆只是用川烏時才加。用解毒藥雖是萬無一失的措施，但同時會影響療效。附子、川烏、草烏30g以上，算為大劑量。蜂蜜和蜂糖都差不多，一般最后對入。

    1．舌瘡——四逆湯加肉桂

    許某，女，32歲。舌痛3日，舌底前右側(cè)邊緣瘡瘍，呈圓形突起，0.5cm× o.5cm。影響咀嚼，口腔灼熱，病灶處更甚，神倦懶言，語言不清，便溏，手足心熱而難忍，偶有小便熱痛，舌紅有齒痕，舌面多津，脈細弱而數(shù)。此虛陽外越之舌痛，處方：

    附子40g(先煎)，干姜50g，炙甘草50g，肉桂15g(沖)。3劑。在門診先與肉桂粉沖服少許，不到10分鐘病人語言不清明顯好轉(zhuǎn)，手足心已不如前熱。

    2周后復(fù)診，述及服前藥2日痛止，第3日病灶消除，手足心熱消除。這幾天又開始發(fā)熱，眠差，予補腎填精、回陽之法續(xù)治而愈。

    原按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心，火也，即是說，一般論治瘡瘍從火立論，主用清熱瀉火或滋陰清熱之法，可辨證選用導(dǎo)赤散、黃連阿膠湯等，這是無可厚非的。然需注意：火有虛實，不應(yīng)只關(guān)注實火而忽略虛火。虛者不外陰盛陽虛，本例即屬于后者。但舌、脈、癥呈現(xiàn)陰虛之象，何以判為陽虛，虛陽外越之候呢?因其陽虛，腎精不足，脈不充而細，虛陽上越，浮陽郁結(jié)之處，陽氣相對有余，故病灶處色紅，舌紅。辨證關(guān)鍵在于舌面津液之盈虧，如屬陰虛，與舌面有津、便溏不符，因此詳查癥狀，細審病機，主以回陽而收顯效。

    點評：曾教授對虛陽外越之證頗有研究，認為虛陽外越與“戴陽”、“格陽”的病機、癥侯相同，緣由腎陽衰微，陰盛于下（內(nèi)），微弱陽氣浮越于上(外)，是陽氣浮越不得潛藏的一種癥侯。

    《傷寒論》283條“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利”；317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”；377條“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱。見厥者難治，四逆湯主之”；389條“既吐且利，小便復(fù)利，而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”等條文，對應(yīng)陽外越作了大量論述?？梢哉f，病至此際危殆已現(xiàn)，不可不慎。

    但曾氏于幾十年臨床中發(fā)現(xiàn)，虛陽外越之候亦不像論中所言那樣危殆。就危重而言，是重而不一定危，即虛陽浮越之侯是重癥不一定是危癥。此類病人在臨床并不鮮見，隨著寒涼藥的誤用泛用，以及冷飲、水果等冷物的過量攝入，此類病癥大有增加趨勢。

    臨床中所見陰寒所致的虛火牙痛、虛火喉痹、口瘡、失眠、眩暈、面部陣陣烘熱、身體陣陣發(fā)熱、手足心熱、小便尿熱、大便肛?zé)?、唇口紅腫等都屬于虛陽外越的范疇。如辨證不細，極易診為陰虛有熱，當(dāng)此之際最需留意。辨證中易于混淆之處如下：

    （1)陰虛、陽虛都可以出現(xiàn)手足心熱、身發(fā)陣熱，脈都可細數(shù)。

    （2)陰虛、陽虛都可以出現(xiàn)腰部癥狀、頭部癥狀。

    (3）陰虛、陽虛都可以出現(xiàn)大便干、小便熱。

    (4）陰虛、陽虛都可以出現(xiàn)口干、失眠等。

    辨證關(guān)鍵在于一個“神”字。即陽虛病人定然“無神”，陰虛病人定然“有神”。這一點體現(xiàn)了鄭欽安的觀點。本例舌瘡及下面4例均是虛陽外越之證，曾氏均以四逆湯加味取效。

    2．不寐——四逆湯加龜板、肉桂、砂仁

    蔣某，女，54歲。不寐有年，陰陽兩虛。養(yǎng)心安神、滋陰潛陽之劑遍用不效。寢食幾近于廢，時覺上火之癥狀(如經(jīng)常起口瘡，常覺咽痛等)，自購中西成藥清火之劑服用，近幾日益覺難寐，雖寐亦淺并時間短(2—3小時)，手腳心熱，身陣陣發(fā)熱，便干，尿熱，舌紅有津，邊有齒痕，脈沉細數(shù)。此虛陽外越之不寐也，以四逆湯加龜板、肉桂、砂仁治療：

    附子60g(先煎)，干姜40g，龜板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20g。 5劑。

    二診：入睡改善，可睡熟5小時，予原方加重附子、干姜用量：

    附子80g(先煎)，干姜60g，龜板20g(先煎)，肉桂10g，砂仁25g，甘草20go。5劑。

    三診：藥后已整夜睡眠香甜，余癥若失，舌仍淡，脈沉已起，與溫補之劑為丸，長服善后。

    原按：陽入于陰則寐，不寐證總的病機不出陽不入陰。然導(dǎo)致陽不入陰的原因又各不相同，或因于虛或因于阻隔。具體分析不外陰虛陽浮，相火無制；痰濕、痰血、水飲等病理產(chǎn)物阻滯不通；陰盛陽虛，逼迫虛陽外越不得內(nèi)入。此例即屬于虛陽外越之候。認證既準，方藥中的，因此效如桴鼓。

    點評：此證不寐見有手腳心熱，身陣陣發(fā)熱，便干，尿熱，舌紅有津，脈沉細數(shù)，極易判為陰虛內(nèi)熱。但養(yǎng)心安神、滋陰潛陽之劑遍用不效，提示恐非陰虛，結(jié)合舌邊有齒痕，斷為“虛陽外越之不寐”，確實經(jīng)驗老到。所用四逆湯加龜板、肉桂、砂仁，已含鄭欽安潛陽丹之意，亦有吳佩衡大回陽飲之意。

    3．虛陽外越——人參四逆湯加味

    俞某，女，51歲。因咽喉不適，似有梗阻、異物感就治于某院中醫(yī)科，服玄參、連翹、青果等滋陰清熱中藥2劑，遂覺體內(nèi)灼熱之氣向外直冒，大汗成顆，心里難受，心慌，倉促間電話求治。素知患者為陽虛之體，服清熱滋陰之品而致陽氣外越，估計為藥誤，先予補陽固脫斂汗處之：

    附子80g(先煎)，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草30g，吳茱萸40g，肉桂3g(后下)。l劑，2小時服一次。藥后汗、熱稍減，顯屬虛陽外越之證，急予回陽救逆佐以斂陰治之：

    附子200g(先煎)，干姜120g，炙甘草50g，炮姜40g，紅參30g，

山茱萸40g。2劑，煎出1600ml，3小時服1次，每次服20ml，兼服鹿茸、紫河車各8g，研粉裝入膠囊，每次服5粒，日服4次。

    然后改處下方：附子180g(先煎)，干姜80g，炮姜40g，桂枝80g，山茱萸30g，紅參20g，炙甘草60g，肉桂5g(后下)，鹿茸8g(沖)，河車粉8g(沖)。5劑，此方續(xù)用，隨證變化。但固守溫陽、回陽之法，僅以苦甘之炮姜、炙甘草之劑顧陰，經(jīng)治半年方解。

    點評：咽喉各證屬陰證為多，俗醫(yī)不知，視為陽熱、陰虛不少，此等誤辨臨床常見。不知僅2劑滋陰清熱之劑即可導(dǎo)致虛陽外越甚至陽脫，如本例之嚴重后果。以曾氏善于扶陽而論，猶以大劑四逆湯調(diào)理“半年方解”，可知苦寒傷陽之害，后果甚矣，能不慎哉！

    4．水皰——四逆湯加白芷

    王某，男，21歲。素體神倦畏寒，晨起見雙膝外內(nèi)兩側(cè)出現(xiàn)長條形水皰約5cm×1.5cm，色白，偶有尿熱，舌淡，脈沉細。此虛陽外越之候，處方：

    附子30g(先煎)，干姜15g，炙甘草20g，白芷20g。2劑。藥后病灶消失，精神好轉(zhuǎn)。

    原按：此證屬陽虛外越之候，為《傷寒論》所不載。本例參合病史，據(jù)脈及病灶局部色澤，判定為虛陽外越，實由陰盛逼陽，虛陽外越之際帶出津液所致?？梢娬撝兴枋鲋撽柾庠桨Y狀只是虛陽外越證之滄海一粟而已，臨證之時不應(yīng)拘泥。

    5．經(jīng)漏——四逆湯加肉桂、炮姜

    黃某，女，43歲。1周前因感寒，身體不適，經(jīng)來淋漓不斷，自購西藥口服無效，且經(jīng)來之勢有增無減。現(xiàn)癥見手足心熱，煩熱，全身陣陣發(fā)熱，神情倦怠，腳脹，下肢腫，腰膝酸軟，全身怕冷，脈沉細，舌淡。詢及患者有2年經(jīng)漏病史、易患外感。

    此陽虛外越之經(jīng)漏證，因其經(jīng)漏有年，陰損及陽，虛陽外浮，治當(dāng)以回陽為治。此病已入少陰，不容忽視，誤以感冒治療，陽氣益虧，病必深重：處方：

    附子30g(先煎)，干姜40g，炙甘草30g，肉桂10g(后下)，炮姜30g。 2劑。服藥后經(jīng)漏已凈，精神轉(zhuǎn)佳，手足心熱及身熱消除，腳脹，頭昏重，白帶多，手指冷，舌淡邊有齒痕，脈沉細。以溫腎散寒之劑收全功。

    原按：經(jīng)漏以其經(jīng)來不止而量少，淋漓不斷，有如屋漏而名。歷來治療崩漏之法，不出清熱與溫攝兩綱，尤其治崩以溫攝為要。而于漏證，因其久而不止，必有伏熱，逼血妄行，而反宜清。本例患者不僅不用清法，反而一派辛熱純陽，實為治漏之變法也?；蛟弧督饏T要略》有言“婦人年五十，所病下血數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”，仲景以溫經(jīng)湯治療，今本例與《金匱要略》所言如出一轍，不以溫經(jīng)湯治療，卻以大辛大熱之劑收功，令人費解，此處最需留意。久漏之證，雖有血去陰傷之根基，然而血能載氣，病程久延必致陰損及陽；氣為血帥，陽氣向外浮越之際，勢必帶出陰液。此二者相因為患，形成惡性循環(huán)。病證初起雖以熱為主，但病至此際，亦成陰陽并損之候，溫攝一法無妨，且舍此再無他法。方中看似一派大辛大熱。實則暗合陰陽至理，陽固而陰留，陽生而陰長之妙。附子、干姜、炙甘草，辛甘和化陽氣，炮姜雖溫，但經(jīng)炮制，已化辛為苦，與甘草苦甘化陰，陰陽并補，陽生陰長；尤為至要者，肉桂、炮姜二者引血歸經(jīng)，故而收到顯效。

    6.便秘——四逆湯加肉桂

    鄧某，女，84歲。便秘，口苦食少，尿熱，神差欲寐，舌淡，脈沉細尺不顯。處方：

    附子50g(先煎)，干姜40g，炙甘草20g，肉桂10g(后下)，炮姜20g。2劑。其后因咳而就診，述服上藥后癥狀消失。

    7．小腹脹冷——吳茱萸四逆湯加味

    余某，女，47歲。小腹脹冷，畏寒，脈沉細，舌淡。處方：

    桂枝30g，附子l00g(先煎)，吳茱萸20g，川烏30g(先煎)，干姜40g，高良姜30g，炙甘草30g，生姜30g(去皮)，蒼術(shù)30g，補骨脂20g蜜糖50g。3劑。藥后脹冷消失。

    原按：小腹屬肝，病久及腎，陽虛則冷，生寒則凝滯不通故脹。主以溫散消脹，若誤以行氣消脹則錯矣！此方應(yīng)理解附子、吳茱萸、川烏之溫陽通散之用。

    點評：此案以大劑四逆湯加諸多熱藥如川烏、吳茱萸、桂枝、高良姜，頗顯火神派風(fēng)格。

    8．痛經(jīng)——四逆湯加味

    代某，女，39歲。痛經(jīng)，小腹冷痛拒按。經(jīng)色暗，量少，素常小腹冷。舌淡脈沉。處方：

    干姜30g，炙甘草40g，高良姜30g，川烏30g(先煎)，蜀椒3g(去油)，桂枝30g，生姜30g，附子40g(先煎)。3劑。藥后冷痛均明顯好轉(zhuǎn)。

    方采大辛大熱之姜椒、川烏以速散陰寒痼冷。桂、姜使寒外透，兼解新寒。臨床一般常用《金匱》溫經(jīng)湯治痛經(jīng)，其方中僅有桂枝、吳茱萸之溫，作用太弱，輕癥尚可，重癥則難取速效。

    點評：此案與上案風(fēng)格相同。

    9．畏寒——四逆湯加味

    丁某，女，48歲。畏寒1年。夜間睡覺需要穿長褲襪子，否則冷而不適。畏寒腰涼作脹。脈沉弱，重取無根，舌淡神倦。此為陽虛寒濕遏滯之證，予以溫補脾腎，散寒燥濕治之：

    茯苓50g，干姜50g，炙甘草30g，蒼術(shù)30g，附子80g(先煎)，炮姜20g，川烏30g(先煎)，生姜30go。3劑。服第1劑后出冷汗，味現(xiàn)酸臭，皮膚冷涼，呈陣發(fā)性出汗。第2劑后，兩肩出冷汗，皮膚冷涼消失。第3劑后面、肩已有熱感，守方去掉炮姜，加入沉香、肉桂以溫補命門。

    點評：此案在陽虛同時，見有寒濕遏滯之癥，故以四逆湯、川烏溫陽基礎(chǔ)上，再加茯苓、蒼術(shù)等祛濕之品。

    10．胃脹——四逆湯加味

    鄭某，女，38歲。胃脹而冷，舌淡有痕，脈沉細，呃氣亦冷。素為脾腎陽虛之體，予以大劑溫散之品治之：

    沉香5g(沖)，肉桂10g(后下)，附子80g(先煎)，干姜40g，炙甘草40g，西砂仁20g，炮姜30g，川烏30g(先煎)，吳茱萸20g。3劑。藥后胃脹、冷明顯減輕。頻呃，心下痞滿。飲停阻降，且肉桂、吳茱萸雖有散寒之功，但俱向外向上，與胃降不符，因而去之，守方加桂枳姜湯：

    桂枝30g，枳實10g，生姜20g，沉香5g(后下)，附子80g(先煎)，北細辛15g，川烏30g(先煎)，法半夏20g，代赭石30go。3劑。藥后心下痞滿解除，胃氣下降，呃除。

    原按：肉桂：《本草求真》曰：體氣清陽，既能峻補命門，又能竄上走表以通營衛(wèi)，非若附子雖辛而兼苦，自上達下只固真陽。識此：陽氣外越不宜用或輕用！

    11．胃脹——四逆湯加味

    孟某，女，42歲。胃脹3日，胃脘冷且局部發(fā)涼，不饑、不食，呃出之氣亦冷，身重難受，舌淡脈沉細。予以溫解沉寒痼冷之劑：

    附子150g(先煎)，干姜100g，炙甘草60g，肉桂10g(后下)，沉香5g(沖)，西砂仁20g，川烏30g(先煎)，黑豆50g，吳茱萸20g。3劑。藥后胃冷、呃氣、發(fā)脹等均消失。

    患者系10余年之老病號，素體陽虛陰寒偏盛，曾重用300g附子予以挽救，故首劑即予大劑溫陽散寒之品。

    12．胃脹——四逆湯合橘枳姜湯加味

    胡某，女，33歲。素體脾腎陽虛，現(xiàn)胃脹難忍，不思食，畏寒。面時烘熱，發(fā)紅。舌淡，脈沉細弱。此陰盛格陽之證，由胃寒太盛致使腎陽虧虛而格陽于外。此種病例時?？梢姡柰}四逆湯治之，輔以橘枳姜湯利咽：

    附子70g(先煎)，吳茱萸20g，干姜100g，炮姜20g，炙甘草20g，陳皮30g，枳實5g，生姜30g，蔥頭5個，白芷20g。 2劑。藥后胃脹消失，戴陽證明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)調(diào)之。

    點評：此案在陽虛同時，兼見氣逆而呃之證，故在四逆湯溫陽基礎(chǔ)上再加理氣降逆之品橘枳姜湯，兼證不同，佐藥有別。

    13．痹證——烏附細辛大劑

    汪某，女，51歲。肌肉、關(guān)節(jié)冷脹軟痛30年。舌淡有痕，經(jīng)治無效。處方：

    附子80g(先煎)，川烏40g(先煎)，細辛30g，生姜70g，蒼術(shù)30g，桂枝40g，薏苡仁30g，威靈仙20g，蜜糖50go。3劑。藥后好轉(zhuǎn)明顯，守方出入，直至痊愈，共進藥10余劑，處方：

    附子100g(先煎)，川草烏各30g(先煎)，北細辛30g，生姜60g，蒼術(shù)30g，桂枝40g，烏梢蛇20g，威靈仙30g，川芎8g，豨薟草60g，蜜糖20g。3劑。

    原按：這類病人屬常見病，但一般療效較差。考其用藥多為祛風(fēng)除濕之品，且風(fēng)藥重于除濕藥，這種用法不當(dāng)。因為風(fēng)祛濕存，燥、利更難。當(dāng)重用溫通散寒之品。仿《金匱》痙濕暍、中風(fēng)厲節(jié)兩篇之法，用之多效。

    14．痹證——烏附細辛大劑

    裴某，女，59歲。右側(cè)下肢冷痛8年，今年更劇。坐后稍久也痛，活動則痛減，時值28-30℃之氣候亦穿秋褲，經(jīng)電扇風(fēng)吹則加劇，脈沉細小，舌淡面白。此為沉寒痼冷積滯之證。始用附子60g，川烏30g，細辛20g，未效，量漸增至此顯效而愈：

    川烏、草烏各150g(先煎)，附子l00g(先煎)，細辛100g，生姜100g，蒼術(shù)30g，荊芥穗8g，黑豆300g，肉桂10g(后下)，沉香5g(沖)，紫石英50g，3劑。

    點評：如此烏附大劑確實罕見，顯出曾氏膽識。須知系逐漸加量至此等劑量，絕非莽撞而為。

    15．咳嗽——理中湯加砂仁、半夏

    王某，女，3歲。患兒常常由于喂養(yǎng)不當(dāng)而致內(nèi)傷脾胃。此次以咳嗽就診，舌紅多津，苔少，口干不欲飲，喉中痰響，大便干燥，此脾陽虛弱，津液不得布散之候。處方：

    黨參10g，炒白術(shù)10g，炮姜10g，炙甘草8g，法半夏8g，砂仁8g(后下)。3劑。

    原按：舌紅當(dāng)屬熱，加以大便干燥，熱證無疑。何以要用理中?此因陽虛生寒，寒凝血脈瘀阻，以及脾陽虛津液不得正常布化所致，此處舌上津液為辨證關(guān)鍵。故于理中湯改干姜為炮姜加法半夏、砂仁而收功。

    16．泄瀉兼外感——理中湯加砂仁、半夏

    楊某，男，22歲。痛瀉而兼外感，發(fā)熱，惡寒，晚上臍周痛而腹瀉，瀉后痛減，胃脹，煩躁，舌淡，脈弱。此肝脾不調(diào)兼外感之候。處方：

    黨參20g，炒白術(shù)20g，干姜20g，炙甘草30g，吳茱萸15g，桂枝20g，生姜20g。3劑。

    原按：痛瀉一證，因肝脾不調(diào)也，然有虛實之不同。虛者以中陽不足為基礎(chǔ)，致肝氣不疏，患者必以舌淡，脈不足為據(jù)；實者舌多正常，脈弦，多有肝氣不舒之癥；前者用理中加吳茱萸，后者用痛瀉要方。

    17．胃寒——封髓丹／附子理中湯加味

    李某，男，27歲。善饑，食少，胃部不適反復(fù)已3年，近來加重。神倦，肢軟無力，腰酸軟，便常，眠差，偶有呃氣，自覺呃出之氣較冷，胃部冷，唇紅，舌紅邊有齒痕有津，脈細數(shù)重取無力。

    處方：生黃柏10g，砂仁25g，炙甘草20go。3劑。藥后善饑消失，胃不適好轉(zhuǎn)。近日胃氣上逆，氣出寒冷尤為明顯，改用溫腎補脾、填精之品：

    附子80g(先煎)，桂枝30g，干姜30g，肉桂10g(后下)，炮姜20g，補骨脂20g，砂仁20g，九香蟲20g，炙甘草20go。3劑。

    藥后呃氣消失，自覺胃區(qū)冷脹，精神較前明顯好轉(zhuǎn)，改附子120g，干姜80g，高良姜40g，5劑。藥后胃區(qū)冷減，舌紅變淡，食增，上方去炮姜，服藥3個月，附子最終用至250g，干姜130g，高良姜80g，舌淡已轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｖt活色，諸癥悉除。

    原按：患者唇紅，舌紅，善饑，脈細數(shù)，為慢性疾患，加之眠差，極易診斷為陰虛有熱，但此與呃氣涼冷、胃部發(fā)冷、舌面有津不符，且病史較長，所謂“五臟之傷，窮必及腎”。陰寒之證成矣。陰寒之邪逼出中宮陽氣，所以出現(xiàn)唇紅、舌紅，終因邪熱不殺谷，雖善饑但食少，故先投封髓丹小試之。藥已中的，證明前次診斷無誤，故大膽投以溫脾補腎之劑而收功。

    18．泄瀉——附子理中湯加味

    方某，女，18歲。痛瀉3年，表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性痛，痛則泄，泄后痛減，日三五次不等。食少，不知饑，食后脹，心煩眠差，畏寒肢厥，腰酸神倦。經(jīng)前煩甚，因痛瀉而經(jīng)來次數(shù)亦增加，色黑，量少；時時帶下，或呈乳汁狀或黃或白，或呈蛋清晶瑩透明，或呈水樣如泉涌出，勢如月經(jīng)，當(dāng)此之時，則腰酸如折。訴說病情時悲苦流淚，哀嘆不已。慢性病容，形體消瘦，大肉尚存末脫。

舌淡有齒痕，伴薄白苔，脈雖細弱，而胃根尚存。

    辨證：肝脾不調(diào)，腎虛絡(luò)脈不固。處方：

    紅參20g，蒼術(shù)20g，干姜30g，炙甘草20g，桂枝30g，吳茱萸15g，砂仁20g，附子40g(先煎)。5劑。

    二診：脹痛好轉(zhuǎn)，知饑，守方5劑。

    二診：癥情無變化。改干姜40g，附子60g，3劑。

    四診：脹好轉(zhuǎn)，痛瀉次數(shù)每日減少l-2次，守方。5劑。

    五診：癥情同上。改附子80g，干姜60g，炮姜20g。3劑。

    六診：癥情無變化。前方去炮姜，加生姜20g。5劑。

    患者經(jīng)治療4個月左右，脹痛消失，精神好轉(zhuǎn)，自信心增強最后附子用至150g，干姜100g，并加服鹿茸善后而病愈。

    原按：治療慢性病貴在辨證準確，要有方有守，不可急進貪功。本例患者形體消瘦，雖大肉存而未脫，脈弱而胃根尚存，但病至此際，先后天并損，非補再無他途，然補之之法，遵“養(yǎng)陽在滋陰之上”、“陽生陰長”的道理，抓病機，用經(jīng)方而收全功。

    點評：曾氏對理中丸頗多體會，認為《傷寒論》396條“大病瘥后，喜唾，久不了了者，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”，386條“霍亂，頭痛，發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，對本方的使用進行了論述?？傊痉讲C為脾陽虛弱，使用本方當(dāng)緊緊把握住脾陽虛弱這個病機。至于脾陽虛弱的表現(xiàn)及辯證要點，當(dāng)以273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”及277條”自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也”為依據(jù)。

    以脾的生理推之脾的病理，脾病有多虛、多濕、多寒的特點，即：①脾氣虛衰，脾失健運會出現(xiàn)食而不化，脘腹脹悶；脾失升清會出現(xiàn)頭目眩暈；脾陽不足，脾氣失固出現(xiàn)內(nèi)臟下垂；脾失統(tǒng)攝會致出血。②脾陽虛衰，損及命門，寒從中生，水谷不別，水濕不化，出現(xiàn)脘腹冷痛，五更泄瀉。③脾陽不足，津液不歸正化。出現(xiàn)濕滯、痰飲、水腫等。

    臨證對本方可作加味：兼外感加桂枝成桂枝人參湯；出現(xiàn)虛脹痞滿，郁結(jié)傷脾可加青皮行氣疏肝；出現(xiàn)痛瀉，脾氣郁滯不舒，木乘土位，可加吳茱萸；津液不歸正化出現(xiàn)口干可改干姜為炮姜，化辛為苦，取守而不走之意；出現(xiàn)痰飲咳嗽可加茯苓、半夏等；若寒重陽氣不足，手足逆冷可加附子成附子理中湯等。

    19．呃逆——甘草干姜湯加味

    李某，女，43歲。呃氣2個月。從午后到夜間呃氣頻作，氣冷，且覺胃、食道冷感數(shù)年。舌淡有痕，脈細尺部不顯。此胃氣垂絕之證，急予溫中下氣之品治之：

    干姜60g，炙甘草60g，高良姜30g，蓽撥30g，公丁香30g。3劑。

    藥后呃氣緩解，食道、胃冷明顯好轉(zhuǎn)。

    原按：為何未用一般降胃之品?因為胃寒不降，胃氣上逆，胃氣已冷，胃寒為矛盾之墓礎(chǔ)，只有大劑量溫胃散寒，藥簡劑大更效。守方去蓽撥(久用耗夏氣)加桂附，隨訪未發(fā)。

    20．呃逆——甘草干姜湯加味

    張某，女，62歲。呃逆，聲音時大時小9年。當(dāng)胃脹時則聲大。

食可，舌稍淡，有津，脈沉弦。此胃陽不足，胃氣上逆所致。處方：

    炙甘草20g，干姜30g，桂枝30g，西砂仁30g，公丁香30g，吳

茱萸20g。3劑。藥后胃適，呃止，胸脘亦適。此據(jù)“土敗則噦”之論而治。

    21．身熱、水腫——桂枝加附子湯

    李某，女，47歲。遇風(fēng)、寒冷、冷水、淋雨則身熱、水腫8年，惡風(fēng)、無汗。屢治不效，脈細弱、舌淡。此屬腎陽虛弱，衛(wèi)氣不足之證，姑擬桂枝加附子湯處之：

    附子80g(先煎)，桂枝30g，白芍20g，生姜30g，炙甘草30g，大棗15g，蒼術(shù)30g，西砂仁20g，補骨脂20go。4劑。藥后惡風(fēng)、遇風(fēng)身熱、水腫各癥皆好轉(zhuǎn)。守方出入調(diào)治10天，諸癥皆除。

    22．顫動癥——桂枝甘草湯加附子、砂仁、補腎藥

    鄭某，女，38歲。肢端顫動，神倦畏寒，腰困如折，心空而慌，面黃舌淡，脈沉細數(shù)。

    顫動癥經(jīng)有“病在腎則動”之論。處方：

    附子40g(先煎)，桂枝30g，炙甘草20g，西砂仁20g，淫羊藿20g，補骨脂20g。4劑。藥后精神好轉(zhuǎn)，心慌減，續(xù)予溫陽填精，前后計服40余劑，已復(fù)常。處方：

    附子60g（先煎），桂枝30g，炙甘草30g，西砂仁30g，菟絲子20g，淫羊藿20g，補骨脂20g，老鹿角30g，生麥芽30g。

    23．飯后困倦癥——桂枝甘草湯加附子、砂仁、黃芪

    官某，女，67歲。飯后肢軟無力，致驅(qū)體下沉，下地不能自立或坐。舌淡齒痕，面白，神倦，脈沉弱，兩尺不顯，能眠，食少。思《內(nèi)外傷辨惑論》有飯后困倦之癥，與胃氣不足脾氣下溜，昏悶怠惰同類，此案則更重，采用溫補脾腎之法試之：

    附子50g(先煎)，桂枝30g，炙甘草30g西砂仁20g，生黃芪30g，生麥芽20go。5劑。藥后明顯好轉(zhuǎn)，飯后僅覺下肢軟，不癱，能站了。仰頭覺昏，近日胃脹，肢腫，食少，便秘。在溫補脾腎基礎(chǔ)上續(xù)用桂枝甘草湯：

    附子70g(先煎)，桂枝50g，炙甘草50g，西砂仁20g，生黃芪30g

，生麥芽20g。5劑。

    24．睡醒饑餓癥——桂枝甘草湯加附子、砂仁、炮姜

    黃某，女，15歲。睡覺醒則饑餓，非食不可已3年。細問覺胃空、慌，思食。但只有午睡后如此，早晨醒來無此現(xiàn)象。胃、心下空虛，當(dāng)補陽氣，結(jié)合舌淡，脈弱，補陽有據(jù)：

    附子30g(先煎)，桂枝30g，炙甘草30g，西砂仁20g，炮姜20g 。10劑。

    藥后明顯好轉(zhuǎn)，服至7劑后偶有發(fā)生。守方出入10劑?；颊哂H屬是疾病防治所醫(yī)生，詢其所因，因不是器質(zhì)性病變故爾查不出什么。只有從中醫(yī)理論、陰陽學(xué)說、六經(jīng)學(xué)說理解：午后屬陽中之陰，陽明胃是多氣多血之腑，午后陽氣減少而現(xiàn)此癥，晨起陽氣尚足故無此象。

    25.心煩、失眠——桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味

    杜某，女，54歲。心煩，情緒低落，嘆息不止。胸悶，整夜不眠，時有汗。神差，手足麻木顫抖，舌淡，脈數(shù)大。2周前因受精神刺激而現(xiàn)此證。證屬陽氣虛極，心陽危急。用桂枝甘草湯加味處之，又防其奔豚發(fā)作，加山茱萸以防脫，可謂大包圍了：

    桂枝50g，炙甘草50g，龍骨30g，牡蠣30g，茯苓40g，五味子15g，山茱萸30g，大棗15g。4劑。藥后稍有好轉(zhuǎn)，守方加大劑量。以心為主，加附子補腎使腎水化陰上濟于心，免得大劑量桂枝傷及心陰。為防脫用茯苓、五味收斂肺氣，使肝肺升降不失控。處方：

    桂枝50g，炙甘草50g，山茱萸40g，附子100g(先煎)，龍骨30g，牡蠣30g，茯苓30g，五味20g，大棗20g。4劑。藥后心煩、失眠、多汗陸續(xù)好轉(zhuǎn)，精神食欲轉(zhuǎn)佳，舌淡、脈大無力明顯改變。守方：

    桂枝100g，炙甘草60g，山茱萸50g，茯苓50g，大棗20g，附子100g(先煎)。4劑。藥盡而愈。

    26．胃脹痛——大建中湯加減

    并某，女，55歲。胃冷、脹痛。舌冷，脈沉細。處方：

    干姜40g，炙甘草50g，蜀椒10g(去油)，飴糖30g，川烏30g(先煎)，蜜糖30go。3劑。藥后胃痛消失，冷、脹明顯減輕，續(xù)以溫中散寒之劑調(diào)治。

    27．胃腹痛脹——大建中湯合四逆湯加減

    申某，女，23歲。胃腹痛脹且冷1日，呻吟不已。便秘，懷孕已3月。因懼流產(chǎn)拒絕西醫(yī)處治而來。表情痛苦，肢冷面白，舌淡脈沉細。此屬臟厥重癥，采用大辛大熱之姜椒建中散寒；寒濕所盛治以姜附之辛熱；更佐以硫黃助命門之火，激發(fā)元氣；兼以半夏、杏仁、肉蓯蓉降氣通便，助胃和降：

    蜀椒10g(炒去油)，干姜50g，附子50g(先煎)，法半夏30g，制硫黃20g，肉蓯蓉30g，杏仁20g(打泥)。2劑。囑2小時服藥1次，6小時服1劑。服藥1次痛脹大減，便亦通下。幸矣！

    28．心下痛——大建中湯加減

    胡某，女，33歲。劍突下疼痛3日，不脹、不嘔、不呃，痛處呈下長方形，痛處拒按。面色晄白，神倦，眠差，大便不成條，脈沉細，舌淡，素為腎虛胃寒之體。思之良久，斷出寒郁而致，以散寒之法治之：

    蜀椒10g(去油)，干姜40g，飴糖30g，炙甘草20g。1劑。數(shù)日后，因他病就診，稱服第一次藥后半小時，疼痛即除。

    原按：此乃大建中法，用蜀椒、干姜大辛大熱之品，溫中散寒，飴糖、甘草溫補脾胃。若不用甘草代人參效果可能更好。甘草雖補脾，但是藥性緩了。寒傷陽氣，用人參補氣，原方更好！

    29．身縮、流涕——麻黃附子細辛湯加蒼術(shù)/附子、桂枝加補腎藥/四逆湯合縮泉飲

    鄧某，男，78歲。惡寒，身體強痛，流涕，神倦，身軟乏力。脈沉細，舌淡。處方：

    蒼術(shù)30g，麻黃15g，附子70g(先煎)，細辛15g。2劑。藥后惡寒、乏力、身痛緩解，唯流涕不解。恐怕麻黃量稍大，因系腎陽久虧之體，故應(yīng)大劑

補腎填精之品佐以溫宣(姜、桂)助陽：

    附子100g(先煎)，桂枝50g，生姜30g，補骨脂20g，菟絲子20g，巴戟天20g，鹿膠20g(烊化對服)。5劑。藥后涕止，遇寒尚有涕，但已不甚，以溫陽補腎處之：

    黃附子60g（先煎），干姜50g，炙甘草40g，烏藥30g，益智仁30g，懷山藥30g。5劑。

    原按：姜附草本為回陽方法，本例雖無四逆證，但寒則流涕，亦屬陽不固津，故亦可用。腎與膀胱相表里，肺腎相關(guān)，皆以腎為軸心，縮泉飲本治腎虛尿頻之證，借用治此老年流涕，當(dāng)亦對癥，事后問之效好。

    30．腰痛——麻黃附子細辛湯加蒼術(shù)、白芷

    易某，男，36歲。腰痛1日。晨起腰痛，逐漸加重。午后不能堅持上班，痛處需用硬物頂住好轉(zhuǎn)。足肚亦痛，神倦，無寒熱之癥，身稍強，脈沉細，舌淡痕顯。腰痛發(fā)突然且劇烈，當(dāng)屬外邪寒凝而致，腰為腎府為邪所湊，其虛可知。處方：

    麻黃20g，附子80g(先煎)，細辛20g，蒼術(shù)30g，白芷20g。l劑，囑2小時服一次，1劑服3次，15時、17時各服一次，電話問之腰痛明顯減輕，足肚痛亦減。21時腰痛甚微，足肚痛消失。續(xù)服2次后疼痛于次晨消失。當(dāng)夜口干，服炮姜、炙甘草各20g后1小時緩解?，F(xiàn)僅感腰酸軟不適，予補腎填精之品治之：

    附子50g(先煎)，肉桂15g(后下)，西砂仁20g，淫羊藿20g菟絲子20g，巴戟天20g，枸杞子20g。5劑。后為擬丸劑1料續(xù)治。

    31．紅斑——麻黃附子細辛湯加烏蛇、徐長卿

    楊某，男，16歲。身發(fā)紅斑，色淡而瘙癢，神倦，舌淡，脈沉細。此證不能按諸癢從心，清熱而治，當(dāng)從腎治：

    麻黃10g，附子30g(先煎)，細辛15g，徐長卿20g，烏蛇20g。2劑。藥后即愈。

    原按：為何從腎論治?從舌脈看當(dāng)屬腎陽虛而感寒，寒郁肌腠，陽氣受阻而癢。選用溫腎散寒之品，加用烏蛇托寒外出止癢，徐長卿活血止癢。

    32．紅斑——麻黃附子細辛湯加味

    周某，女，37歲。身發(fā)紅斑并瘙癢半月，色淡，脈沉細，舌淡。伴有心下空、慌，發(fā)則全身顫抖，寒戰(zhàn)。發(fā)斑前亦常有此現(xiàn)象，病已5年。斑出于胃，但此屬陰斑，與脾腎陽虛相類。心空至劍突下空，此因心陽不足而致。處方：

    附子40(先煎)，桂枝30g，炙甘草30g，細辛5g，麻黃5g，西砂仁20g，補骨脂20g，菟絲子30g，仙茅20g，徐長卿15g。3劑。藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，守方出入而愈。

    33．下肢酸軟——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加白酒、山茱萸

    陳某，女，50歲。雙下肢發(fā)軟，影響入眠8年。夜間醒來，下肢軟而難受，難以再眠，夏季骨熱(脛腓骨)，心煩，倦怠，怕冷，舌淡，脈沉細弱。此肝氣血不足而倦怠，怕冷；脈細弱示筋失血濡而肢軟，骨熱。處方：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍20g，炙甘草20g，大棗35g，細辛15g，吳茱萸25g，生姜30g，白酒70g，山茱萸30g。4劑。藥后明顯好轉(zhuǎn)，唯入夏仍骨蒸。

    點評：曾氏對當(dāng)歸四逆湯頗有研究，認為本方用于治療血虛肝寒之厥，《傷寒論》351條“手足厥寒，脈細欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”及352條“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”均有明文。但需注意，本方雖用于治手足厥寒，而本證之手足厥寒既不同于陰盛陽虛的少陰寒厥，又不同于熱邪深伏的陽明熱厥，其鑒別在于并見癥的不同：

    少陰陰盛陽衰的寒厥并見蜷臥肢冷、畏寒下利等癥；熱邪深伏的熱厥并見胸腔灼熱、口干舌燥、大便干結(jié)、口氣臭穢等癥。

    脈細欲絕也不同于脈微欲絕。脈微欲絕主臟真虧損，真陽欲絕，此際當(dāng)破陰回陽。脈細欲絕乃脈雖細但指下明顯。將絕而不絕，為血虛寒厥所致。

    本方為桂枝湯去生姜，倍用大棗加當(dāng)歸、細辛、通草而成。當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營，桂枝、細辛溫經(jīng)散寒，甘草、大棗補中益氣，通草通行血脈。若其人內(nèi)有久寒者，可加吳茱萸、生姜以加強散寒之力。加清酒者，取其助諸藥活血而散寒。

    臨床運用本方，應(yīng)注意以下幾點：

    （1)虛：當(dāng)歸四逆湯主之血虛寒厥，所以當(dāng)有血虛見癥，如唇爪不華，面色蒼白、目澀、脈細等，其人平素即血虛或陽虛之體。但“精血同源”肝血久虧勢必影響腎精，而且營血出中焦，所謂中焦為氣血生化之源，所以，不僅要注意肝這一方面，同時還應(yīng)注意肝、脾、腎三者的關(guān)系。

    (2）厥：此厥寒乃血分有寒，血虛寒束，血中陽氣不足，故手足厥寒。其中條文中之“久寒”二字當(dāng)深思，蓋久寒者，長久之沉寒痼冷也。寒者當(dāng)溫，留者當(dāng)去，治當(dāng)用辛溫之品，散其內(nèi)伏之久寒，所謂“肝欲散，急以辛散之”。雖當(dāng)歸四逆湯所主治之厥為血虛寒厥，但有血虛與寒厥兩方面不同側(cè)重點，當(dāng)其寒凝偏重，可加重溫散之力，可于方中加附子、吳茱萸、生姜等。

    (3)痛：“痛則不通，此痛證之謂也?！逼洳煌ㄔ颍之?dāng)別氣血痰濕，辨寒熱虛實。此痛證有全身部位不定的特點，所以溫通散寒之品不可少。

    34．乳房脹痛——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味

    周某，女，31歲。雙側(cè)乳房脹痛難忍月余。心煩，乳房冷而時熱，神倦，目眶色暗，舌尖有瘀斑，脈沉弱。此屬肝寒，予以溫肝散寒補腎之品治之。處方：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍20g，細辛15g，炙甘草20g，大棗30g，吳茱萸20g，生姜30g，川烏30g(先煎)，黑豆30g，沉香4g(沖)，肉桂10g(后下)。4劑。藥后乳痛、心煩消失，精神明顯好轉(zhuǎn)，唯經(jīng)漏不止。更方以扶陽溫補腎脾之法。處方：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍25g，細辛30g，炙甘草20g，大棗30g，吳茱萸30g，生姜30g，山茱萸30g，川烏30g(先煎)，黑豆30g，白酒10g，肉桂10g(后下)。4劑。藥后乳疾解決。

    原按：乳房呈現(xiàn)寒熱是因寒凝氣郁產(chǎn)生之熱，此類常有，如胸冷、頭冷、背心冷，日久不冷反熱。

    35．乳房脹痛——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味

    李某，女，22歲。身體酸痛3年，夏初至秋明顯，眠淺、多夢，心煩。處方：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍20g，炙甘草25g，大棗25g，細辛15g，吳茱萸20g，生姜30g，山茱萸30g，白酒10g。3劑。藥后身痛緩解，僅四肢尚感酸痛，眠淺、多夢、心煩亦好轉(zhuǎn)。守方再進，左關(guān)細弱之象消失。

    原按：本例從五行理解，夏天火盛子盜母氣，秋天金旺乘木。因為煩躁、多夢眠淺當(dāng)表之于肝，脈細弦亦屬肝血虛。山茱萸系加強補肝之力。

    36．關(guān)節(jié)疼痛——當(dāng)歸四逆湯加減

    李某，女，49歲。膝關(guān)節(jié)疼痛近半年，不受氣候影響。上下樓梯受限，走平路較輕。面部較暗，少神，舌淡，脈沉細。此為關(guān)節(jié)失潤之例，本著肝主筋，柔則養(yǎng)筋之理治之：

    當(dāng)歸30g，白芍30g，炙甘草30g，桂枝30g，細辛15g，木蝴蝶20g。4劑。方以芍藥、甘草酸甘化陰，當(dāng)歸、桂枝一陰一陽入肝，直指筋府之地；桂甘化陽，使陽生陰長，桂、芍調(diào)營衛(wèi)之氣，使陽氣通暢，陰血不阻；陽虛則寒，有濕，用桂辛溫通；木蝴蝶潤其燥。藥后效顯，未料到。守方出入，加肉桂3g，巴戟天30g，2劑。2個月后，因他病來診，稱藥后痛失。

    37．關(guān)節(jié)酸軟——當(dāng)歸四逆湯加沙苑子、枸杞子、生姜

    黎某，男，50歲。肘、膝關(guān)節(jié)酸軟影響入眠年余。剛要入睡則更軟不能入眠，余無特殊。此種現(xiàn)象不分晝夜，舌略淡有痕，脈短弦。本肝藏血、主筋治之，處方：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍20g，炙甘草20g，大棗35g，細辛15g，木通10g，生姜30g，沙苑蒺藜30g，枸杞子20g。3劑。藥后明顯好轉(zhuǎn)。

    38．醒后身痛——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯

    冉某，女，58歲。醒后身痛近30年，屢治不效。起床活動后則痛減，穿衣而臥，注意保暖(雖炎夏亦著長袖衣褲)，疼痛就會減緩，飲食睡眠均可，無所苦，舌淡，脈沉細。此厥陰肝病也，處方：

    當(dāng)歸30g，白芍20g，桂枝30g，生姜30g，吳茱萸20g，細辛15g，炙甘草20g，大棗35g。6劑而愈。

    原按：《內(nèi)經(jīng)》有言“人臥則血歸于肝”，王冰注釋為：肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。本案抓住肝臟這一生理特性，并結(jié)合病史及舌脈從肝論治，主用溫肝散寒養(yǎng)血之法而收效。

    39．痛經(jīng)——烏頭桂枝湯合當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味

    丁某，女，23歲。少腹疼痛8年。15歲月經(jīng)初潮，經(jīng)至則痛。近5年，經(jīng)前1周始痛，呈脹痛，心煩，至經(jīng)凈痛止。神倦畏寒，面色晄白隱青。舌淡，脈沉細。此肝寒陽虛之證，予以烏頭桂枝湯合當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯佐以溫散之品：

    當(dāng)歸30g，桂枝30g，白芍20g，炙甘草20g，大棗20g，細辛15g，吳茱萸20g，生姜30g，川烏30g(先煎），烏藥20g，干姜30g，蜀椒5g(去油，沖)，黑豆30g，沉香5g(沖)。4劑。

    藥后少腹服痛未減，月經(jīng)未至，精神好轉(zhuǎn)。藥后口不干，二便同前。加重溫陽散寒之品：

    川烏40g(先煎)，干姜40g，附子60g(先煎)，花椒10g(沖)，吳茱萸20g，桂枝30g，白芍20g，沉香5g(沖)，肉桂15g(后下)，炙甘草20g，炮姜20g，蜜糖40g，黑豆40g。3劑。

    原按：方中以烏附姜椒大辛大熱之品破解沉寒痼冷；沉香香竄沖動，同椒桂補命門助陽氣以養(yǎng)神；桂芍草以溫養(yǎng)營衛(wèi)試之。

    40.脅痛——當(dāng)歸四逆湯加減

    楊某，男，58歲。脅下疼痛，斷續(xù)6年之久，此次因勞累、情緒波動引起復(fù)發(fā)而就診。腰酸，畏寒肢冷，便溏神疲，西醫(yī)診斷為膽囊炎，予住院治療，癥狀好轉(zhuǎn)而病終不除。6年間消化功能已低下，食少，體重減少10多千克，舌淡，脈沉細，此肝腎俱虛之候。處方：

    桂枝30g，白芍20g，生姜30g，大棗30g，炙甘草30g，補骨脂159，淫羊藿15g，當(dāng)歸30g，細辛15g，郁金5g，吳茱萸20g，砂仁20g，麥芽15g，山楂20g。6劑。

    二診：諸癥均好轉(zhuǎn)，唯舌仍淡，脈沉不起，于上方去麥芽、山楂、郁金，加甘松15g。

    三診：自覺癥狀消失，唯舌尚淡，舌脈已趨正常。處方：

    附子40g(先煎)，桂枝30g，炙甘草30g，砂仁20g，白芍15g，補骨脂15g，鹿銜草30g。6劑。

    原按：肝脈分布兩脅，脅下疼痛要從肝論治，或理氣解郁，或調(diào)理肝脾，或滋陰養(yǎng)血活血。本例屬于肝寒血虛型脅痛，診治時抓住肝、脾、腎三者之間關(guān)系，用附子溫陽散寒，補骨脂補腎填精，桂枝與炙甘草辛甘合化陽氣，補心或以助脾土，砂仁味厚入腎，與桂枝同用，脾腎先后天得以同補，收效顯著。

    41．腰痛——當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加味

    胡某，男。48歲。4年來腰痛時輕時重，終日腰酸軟痛，午后至入暮逐漸加重，有時又以后半夜至天明間脹痛加重，常因疼痛而被迫起床，稍活動后短時間脹痛消失。疲倦，眠差，有夢，便秘或便溏，心煩，頭昏眼干澀，食可，常感背心冷。屢用六味地黃丸、杞菊地黃丸之類補腎治療而效不顯著，舌淡邊有齒痕，脈細弦，尺脈細弱。此肝腎俱病之肝寒兼腎虛腰痛，當(dāng)溫肝補血佐以補腎填精，方用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加減：

    桂枝30g，白芍20g，生姜30g，炙甘草20g，大棗35g，當(dāng)歸30g，細辛15g，吳茱萸20g，附子30g(先煎)，補骨脂20g，淫羊藿15g，白酒25ml。8劑。

    二診：腰脹痛基本消失，心煩好轉(zhuǎn)，腰酸軟尚明顯，擬補腎散寒為治：

    附子70g(先煎)，桂枝30g，吳茱萸20g，鹿銜草30g，補骨脂30g，九香蟲20g，砂仁20g，炙甘草20g，白芍20g。6劑。

    三診：畏寒腰酸基本消失，精力充沛，唯偶感背寒，以溫腎之劑做丸續(xù)服2個月，并囑如經(jīng)濟條件許可，可服鹿茸(夏至前、冬至后各1個月，1個月內(nèi)服用50—100g)。

    原按：本例血虛肝寒與腎精虧虛、腎陽不足并存，肝腎兩者精血關(guān)系密切，所謂“精血同源”。但在治療上為掃清補腎障礙，故先從肝治療。腎陽不足則五臟失溫，肝亦不會例外，所以在肝腎問題上，不僅要注意其在陰質(zhì)方面的相互關(guān)系，同時兩者在陽用方面的關(guān)系亦不容忽視。

    42.頭痛——吳茱萸湯加附子等

    任某，女，67歲。心煩頭痛3個月。頭痛則嘔吐，經(jīng)CT、腦血流圖檢查均正常，每夜寒熱往來，大汗，舌淡，脈沉細。形色稍倦，夜間難眠，食少。處方：

    鹽附子50g(先煎)，紅參20g，吳茱萸30g，生姜30g，大棗20g，山茱萸50g，龍骨30g，磁石30g，白芷20g。2劑。囑3小時服一次。開始服仍嘔吐，第二次服開始好轉(zhuǎn)。次日寒熱消失，頭痛減，守服6劑后痊愈。

    原按：此屬肝寒日久傷及肝陰（血)，寒熱之解決靠大劑量之山茱萸。

    43．頭痛——吳茱萸湯加麻黃、蒼術(shù)

    余某，女，30歲。頭病3年。平時常冷，頭頂發(fā)冷，痛時加重，心煩，惡心。足趾有水皰，瘙癢，舌淡脈沉細。處方：

    紅參20g，生姜30g，吳茱萸25g，大棗20g，麻黃1Og，蒼術(shù)10g。3劑。藥后諸癥消失。

    原按：此案從舌脈看證屬虛寒，頭頂為肝經(jīng)循行之處，故斷為肝寒。肝寒則疏機不利，水濕疏泄不暢滲于皮膚而成水皰，故用吳茱萸湯解肝寒，用麻術(shù)滲利水濕而效。

    44．痤瘡——薏苡附子敗醬散加味／合入丹參欽／合入升陷湯

    張某，女，25歲。青春痘密布滿臉，痤瘡之間有扁平宛如芝麻樣，手指、背亦散布扁平疣已3年。脈細小，舌淡，畏寒。此陽虛寒濕凝聚，處方：

    附子50g(先煎)，薏苡仁30g，敗醬草12g，皂刺15g，松節(jié)30g，乳香8g，蜈蚣2條(沖)，全蝎5g(沖)，白芷15g，刺猬皮15g，仙茅20g，冬葵子20g。5劑。

    藥后痤瘡基本消失，手指、背扁平疣亦有消失。醫(yī)患皆喜，戲曰：滿天星忽變而晴空萬里!守方加丹參飲活血行氣，烏蛇以通絡(luò)解痙，增強解除肌肉之患：

    附子40g(先煎)，炮姜20g，薏似仁30g，皂刺15g，刺猬皮20g，松節(jié)30g，白芷15g，肉蓯蓉30g，白鮮皮20g，烏蛇20g，蜈蚣2條(沖)，全蝎5g(沖)，丹參30g，檀香8g(后下)，西砂仁10g。5劑。

    此系借用薏苡附子敗醬散治陽虛內(nèi)癰之方，移用于面部瘡瘍，本異病同治之理。囑嚴禁寒涼清熱之品。

    三診：痤瘡又有反復(fù)，散在發(fā)生。究其原因吃了冰激凌。若系此因，可見其寒毒之重，其體之虛，且素有氣短不足以息之證，故加入升陷湯。黃芪解氣陷，又托毒而出之：

    生黃芪30g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，附子40g(先煎)，炮姜20g，薏苡仁30g，刺猬皮20g，王不留行20g，蜈蚣2條(沖)，全蝎5g(沖)，丹參30g，檀香10g(后下)，西砂仁20g，烏蛇20g，松節(jié)30g，皂刺15g。4劑。

    2個月后因他疾來診，述痤瘡未發(fā)，后悔過去所服清熱解毒之劑。

    45．痤瘡——薏附子敗醬散加味

    鄭某，男，20歲。面部痤瘡，前額密布，面頰也多，大者如豆，硬而痛，洗臉則有膿血擠出，病已2年，手冷。舌淡痕顯，脈沉細。處方：

    附子35g（先煎)，薏苡仁30g，敗醬草20g，皂刺10g，白鮮皮30g，烏蛇20g，川烏30g(先煎)，炮姜20g，徐長卿30g，黑豆30g，穿山甲5g(沖)，生黃芪30g。5劑。藥后好轉(zhuǎn)，痤瘡減一半，形已不高突，精神好轉(zhuǎn)，手仍冷，汗多膚現(xiàn)濕潤，偶有新痤瘡，舌脈同前，守方出入：

    附子35g(先煎)，薏苡仁30g，川烏30g(先煎)，烏蛇20g，敗醬草20g，白鮮皮20g，皂刺10g，冬瓜仁30g，徐長卿20g，生黃芪30g，黑豆30g，枳殼10g，生姜30g，白豆蔻20g，白芷20g。5劑。藥后痘瘡好轉(zhuǎn)又變少，高突變低1／3，色變淡，痘形已癟扁，精神好轉(zhuǎn)。仍肢冷有汗，皮膚濕潤，精神食欲好轉(zhuǎn)。加大溫藥之量觀之：

    附子40g(先煎)，薏苡仁40g，敗醬草20g，川烏30g(先煎)，生黃芪30g，白鮮皮20g，徐長卿20g，皂刺10g，烏蛇20g，麻黃8g，杏仁15g，生甘草10g，黑豆40g。藥后痤瘡痊愈。