腹外疝，俗稱「疝氣」、「小腸氣」，是普外科臨床上最常見的疾病之一。由于其解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，很多醫(yī)學(xué)生，甚至一些非疝外科方向的普外科醫(yī)師也對它的了解不夠深刻。那么，這次我繼續(xù)邊畫邊聊，和大家一起復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，分享一下我的體會。
什么是腹外疝？
最經(jīng)典的一個比喻就是：汽車輪胎的外胎破了個洞，內(nèi)胎鼓包了。
這里就不得不提腹壁的層次。腹壁的結(jié)構(gòu)在不同部位都不盡相同，詳述的話要好幾個學(xué)時，我們可以把它簡化為三層，從外向內(nèi)是：1. 皮膚和皮下組織；2. 各種肌肉及腱膜組織；3. 腹膜外脂肪和腹膜，如圖 1 所示：
圖 1. 腹壁層次及疝的發(fā)生
中間那層是腹壁最堅固也是維持腹壁形態(tài)的關(guān)鍵部分，也就是「外胎」，最內(nèi)層的腹膜就是所謂的「內(nèi)胎」。
為什么會得疝氣？
常見的三種情況請看圖 2：
圖 2. 造成腹部局部支撐力下降的原因
值得一提的是：胚胎發(fā)育時男性睪丸和精索經(jīng)腹股溝管下降至陰囊，右側(cè)又較左側(cè)晚一些，而先天性和青壯年的疝氣多與此有關(guān)，故多見腹股溝斜疝，而且右側(cè)多于左側(cè)；老年人肌肉萎縮或腹橫筋膜薄弱，直疝三角支撐力差，易得腹股溝直疝。
疝囊的結(jié)構(gòu)
有了腹壁缺損，在反復(fù)持續(xù)的腹壓下，內(nèi)層的腹膜就從間隙中突出，逐漸增大，突至皮下，甚至突入陰囊。
這里突出腹腔的腹膜形成的囊狀結(jié)構(gòu)叫做疝囊，腹膜突出的部位叫做疝囊頸，也是疝環(huán)所在；疝內(nèi)容物通常是小腸和網(wǎng)膜，少見有結(jié)腸和膀胱；最外層的皮膚和皮下組織叫做疝外被蓋，延展性好，沒有阻力，有些病程較長的可以形成巨大型疝。
由于重力作用，站立時，疝內(nèi)容物容易掉入疝囊，形成局部的腫塊，平臥時疝內(nèi)容物回入腹腔腫塊消失，但注意突出的疝囊是始終存在的，只是充滿和空虛的區(qū)別。
腹股溝區(qū)解剖
直接上圖，請欣賞：
圖 3. 腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)：前面觀
圖 4. 腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)：后面觀
看不懂？沒關(guān)系，繼續(xù)往下讀。
腹股溝區(qū)域接近腹腔的最低點，站立位時是受腹壓最大的部位，所以腹股溝疝也是最多見的一種。
那么我們就從腹腔內(nèi)觀察一下，這里有幾處容易突破的防線：
1. 腹股溝管內(nèi)口（內(nèi)環(huán)）：男性的精索和女性的子宮圓韌帶從這里穿出腹腔，腹股溝管是個潛在的孔隙，腹股溝斜疝從這里突出；
2. 直疝三角：由腹直肌外緣、腹壁下血管和腹股溝韌帶圍成的三角，此區(qū)域沒有腹肌覆蓋，高齡患者此處的腹橫筋膜也較薄弱，腹股溝直疝容易從這里突出；
3. 股管：腹股溝韌帶下方，在股靜脈內(nèi)側(cè)有一潛在的間隙稱股管，股疝容易在這里突出。
一圖讀懂腹股溝斜疝和直疝的區(qū)別
先上張大家都熟悉的表格，教科書上經(jīng)典的七大鑒別要點，逢考必背：
表 1. 腹股溝斜疝與直疝的區(qū)別
接下來請看手繪圖片：
圖 5. 腹股溝直疝與斜疝的區(qū)別
對照此圖再讀一遍，是否不需再死記硬背？大家感受一下。
嵌頓疝是怎么回事？
有時疝環(huán)較小而疝囊較大，腹壓突然增高時，疝內(nèi)容物強行擴張疝環(huán)滑入疝囊，此后疝環(huán)回縮，將內(nèi)容物卡住無法回納，稱為嵌頓性疝（圖 6）。
圖 6. 嵌頓疝示意圖
嵌頓如不解除，卡住的腸管血運受阻導(dǎo)致腸管壞死稱為絞窄性疝。所以嵌頓疝無法回納時需急診手術(shù)，嵌頓時間長的，即使手法復(fù)位了，仍然需要留院觀察排除腸壞死的可能。
疝如何治療？
由于疝是腹壁缺損引起，因此除了手術(shù)修補，沒有任何藥物可以治療腹外疝。
半歲以下幼兒因發(fā)育時腹肌逐漸增強，疝有自愈的可能，可暫不手術(shù)；高齡或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者不能耐受手術(shù)的，可以外用疝帶將疝環(huán)堵住，防止疝突出及進一步擴大；其余情況均建議手術(shù)治療。
1. 單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)：超過 1 周歲的小兒疝已無自愈可能，可行單純疝囊高位結(jié)扎，小兒發(fā)育時腹肌增強可加固腹壁，不需行疝修補術(shù)；有些絞窄性疝合并嚴(yán)重感染，會造成修補失敗，也可暫行疝囊高位結(jié)扎，二期再行手術(shù)修補。
2. 疝修補術(shù) 除上述情況外，一般均需行疝修補術(shù)，往下看。
傳統(tǒng)的腹股溝疝修補方法
對于 5 種傳統(tǒng)修補方法、教科書上的一串英文名，想必每個醫(yī)學(xué)生（包括我自己）初次接觸的時候都覺得沒有頭緒，看圖理解一下手術(shù)方法也許更容易記憶（圖 7）。
圖 7. 腹股溝疝傳統(tǒng)修補方法
提一點，McVay 法將聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶，封閉了股環(huán)口，可以用于股疝的修補。
傳統(tǒng)的疝修補方法因為直接將腹股溝管上下的筋膜和韌帶組織縫合，張力較大，術(shù)后患者有局部不適者比例較高，且容易復(fù)發(fā)，目前已很少應(yīng)用。個別絞窄性疝合并感染時，或有些基層醫(yī)院沒有補片修補條件時仍有使用。
腹股溝疝無張力修補術(shù)
打個比方，衣服破了一個大洞，直接縫合起來可能會有皺褶，那么給這個洞口打上個補丁，就可以讓破洞處保持平整，這個補丁就是疝補片，請看圖 8 所示：
圖 8. 腹股溝疝無張力修補術(shù)示意圖
1. 充填式無張力修補術(shù)：如圖，這個羽毛球樣的圓錐狀物就是充填式疝補片，俗稱「網(wǎng)塞」，此方法術(shù)后將原來腹膜受力最低點的疝環(huán)部分反而成了最高點，避免了疝再次從此處突出，減少復(fù)發(fā)幾率。此法操作方便，不用過度游離疝囊，術(shù)后效果理想，是目前一些基層醫(yī)院無張力疝修補術(shù)的主要方法。
2. 腹膜前無張力修補術(shù)：此方法相比充填式法要求更高，需高位游離疝囊直至腹膜前間隙，優(yōu)點是補片大而平整，更符合生理，患者不適感輕，而且腹膜前間隙可覆蓋整個恥骨肌孔區(qū)域，防止斜疝、直疝、股疝的復(fù)發(fā)。這是目前最常用的一種開放式無張力疝修補術(shù)。
腹腔鏡下疝修補術(shù)
隨著微創(chuàng)技術(shù)的日益提高，腹腔鏡疝修補術(shù)的開展也越來越廣泛和成熟。相比開放手術(shù)，腔鏡手術(shù)從疝的后方即疝突出的起點出發(fā)，更直接地可以觀察疝突出的情況，放置的補片也可以更大更平整，是目前值得推薦的手術(shù)方法。大家可以看圖感受一下。
圖 9. 腹腔鏡下疝修補術(shù)
值得一提的是，常規(guī)的補片都是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，不能直接置入腹腔，因為容易造成腸粘連甚至穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以腹腔鏡下經(jīng)腹腹股溝疝無張力修補術(shù)（TAPP）將腹膜打開后放置補片，最后需再次將腹膜縫合，避免補片外露。
IPOM 術(shù)中將補片直接固定在腹腔，所以必須使用特殊的防粘連補片，價格高昂。
常見疝補片
最后，來看看以上提到的各種疝補片的真面目，給大家一點直觀印象。
圖 10. 常見疝補片：1. 充填式疝修補術(shù)中的網(wǎng)塞和平片；2. 腹膜前修補術(shù)中的腹膜前補片，部分產(chǎn)品有彈力環(huán)便于塞入腹膜前間隙后彈開；3. TAPP 和 TEP 術(shù)中的 3D 成型補片；4. IPOM 術(shù)中的防粘連補片
注：本文作者張彬，蘇州市立醫(yī)院普外科醫(yī)生，感謝授權(quán)。
