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血透室

一、.急性腎衰竭

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者有無心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病，有無感染以及使用對(duì)腎有損害的藥物等誘因。

2.評(píng)估患者神志、體溫、心率、呼吸、血壓、尿量及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度等，判斷急性腎衰竭程度。

3.評(píng)估患者的心理狀況，有無焦慮、恐懼等情緒。

【護(hù)理措施】

1.患者應(yīng)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理。

2.給予高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，對(duì)于高分解代謝或透析患者可適當(dāng)放寬蛋白質(zhì)入量，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。對(duì)于不能口服補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，可采用鼻飼和胃腸外營養(yǎng)療法。血鉀升高者，嚴(yán)格限制含鉀藥物和食物的攝入。

3.迅速糾正一切可逆的病因，停用影響腎臟血流灌注的藥物和（或）腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、某些第一代頭孢菌素、磺胺類藥、非甾體抗炎藥、造影劑以及順鉑等。

4.密切觀察生命體征變化，特別是血壓、尿量變化。評(píng)估患者有無定向力障礙、抽搐等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有無尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡等。一旦發(fā)現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性肺水腫、心力衰竭等立即做好緊急透析治療等準(zhǔn)備。

5.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，維持體液平衡。少尿期應(yīng)按“尿出為入”的原則補(bǔ)充入液量，而多尿期入水量比出量少500~1000ml。

6.遵醫(yī)囑執(zhí)行，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。

7.做好心理護(hù)理，減輕或消除焦慮、恐懼情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.積極治療原發(fā)病，及時(shí)去除導(dǎo)致急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，避免應(yīng)用影響腎血流灌注和腎毒性藥物。

2.指導(dǎo)患者及家屬觀察尿量，如果發(fā)現(xiàn)24小時(shí)尿量少于400ml，應(yīng)赴醫(yī)院就診。

3.定期門診復(fù)查腎功能。

二、慢性腎衰竭

【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者有無原發(fā)性和繼發(fā)性腎病，如慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎等。

2.評(píng)估患者有無水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的癥狀，如鈉、水潴留，高鉀血癥、酸中毒、低鈣高磷及高鎂血癥的癥狀。

3.評(píng)估各系統(tǒng)癥狀，如心血管和呼吸系統(tǒng)有高血壓、心力衰竭、心包炎、動(dòng)脈粥樣硬化、肺水腫；如血液系統(tǒng)表現(xiàn)有貧血、出血傾向；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀有貧乏、失眠、注意力不集中等；胃腸道癥狀如食欲不振、消化道出血；皮膚癥狀，如瘙癢；腎性骨營養(yǎng)不良癥，如纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥；內(nèi)分泌及代謝失調(diào)等。

4.評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀況，有無悲觀、消極情緒等。

【護(hù)理措施】

1.患者應(yīng)停止體力勞動(dòng)，避免勞累。癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。

2.給予高熱量、低磷、優(yōu)質(zhì)低蛋白及豐富維生素的飲食。蛋白質(zhì)攝入每天宜0.6g/kg，且其中60%以上必須是高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等，盡可能少食富含植物蛋白的物質(zhì)，如花生、黃豆及其制品等。透析患者予以優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食；水腫、高血壓和少尿要限制食鹽＜3g/kg；少尿，水腫，心力衰竭者應(yīng)嚴(yán)格限制進(jìn)水量；尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。

3.遵醫(yī)囑給予藥物治療，忌用可能對(duì)腎有損害的藥物，注意觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)得不良反應(yīng)。

4.密切觀察生命體征、神志等病情變化。嚴(yán)重水腫者每日測體重1次，準(zhǔn)確記錄出入水量。對(duì)于病情嚴(yán)重、長期臥床者要定時(shí)翻身，防止壓瘡。

5.對(duì)于血液透析和腹膜透析患者按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)。對(duì)于考慮腎移植者，做好相關(guān)指導(dǎo)。

6.做好心理護(hù)理，耐心開導(dǎo)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

7.定期進(jìn)行空氣消毒，預(yù)防感染。

【健康指導(dǎo)】

1.積極祛除導(dǎo)致慢性腎衰竭的誘因，如感染、妊娠、勞累、腎毒性藥物、外傷、手術(shù)等。

2.強(qiáng)調(diào)合理飲食的重要性，嚴(yán)格遵守飲食治療原則，延緩腎衰進(jìn)程。

3.指導(dǎo)患者和家屬正確面對(duì)疾病，積極接受治療，提高生活質(zhì)量。

4.指導(dǎo)血液透析或腹膜透析者患者保護(hù)內(nèi)瘺或腹透管術(shù)后操作有關(guān)知識(shí)，避免堵塞、出血和感染。

5.囑咐患者3個(gè)月復(fù)查一次。

三、.透析中低血壓

是指透析中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低 10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。

1、 緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。

（1）采取頭低位。

（2）停止超濾。

（3）補(bǔ)充生理鹽水 100ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需 應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液 濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

2、預(yù)防

（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。

（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長每次透析時(shí)間（如每次透析延長 3min）等。

（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超濾速度過快。

（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

四、血透中肌肉痙攣

多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取 處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。

1、治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液 100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。

2、預(yù)防針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。

（1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重的5%。

（2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注意患者血壓及透析間期體重增長。

（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

（4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。

五、首次透析失衡綜合癥

是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特 征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。

1、治療

（1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。 如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。

（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。

2、預(yù)防 針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合癥的關(guān)鍵。

（1） 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在 30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在 2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

（2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。

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