2015 年 7 月 10 日，丁香園骨科頻道特邀天津醫(yī)院小兒骨科主治醫(yī)生張中禮教授做客微訪談，與大家一起探討了「兒童孟氏骨折：挑戰(zhàn)與對(duì)策」。該次微訪談深受廣大臨床醫(yī)生的喜歡，討論也十分激烈，現(xiàn)將微訪談過(guò)程中的精彩問(wèn)答整理如下，以饗更多讀者。

提問(wèn)

如何避免兒童孟氏骨折術(shù)后骨化性肌炎的發(fā)生？

孟氏骨折（特別是陳舊孟氏骨折）術(shù)后出現(xiàn)骨化性肌炎可能原因有：1）術(shù)前是否已存在骨化性肌炎；2）手術(shù)中剝離程度；3）術(shù)后功能鍛煉方式。

相應(yīng)的，避免措施包括：1）如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)已存在肘前骨化性肌炎（可經(jīng)核磁證實(shí)），需待其穩(wěn)定后再行矯正手術(shù)，等待過(guò)程中可行主動(dòng)肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；2）手術(shù)中避免廣泛剝離，特別是采用 Boyd 入路顯露肱橈關(guān)節(jié)時(shí)可將肘后肌瓣向尺側(cè)翻起即可；閉合切口前徹底止血，傷口內(nèi)留置引流皮條；3）鍛煉時(shí)以主動(dòng)鍛煉為主，避免粗暴手法高強(qiáng)度被動(dòng)鍛煉。

陳舊性孟氏骨折手術(shù)行尺骨截骨矯形、橈骨頭復(fù)位時(shí)，是否有必要修整凸出的橈骨頭關(guān)節(jié)面，使之適應(yīng)凸出的肱骨頭，肱橈關(guān)節(jié)是否必須行克氏針貫穿固定？環(huán)狀韌帶必須重建嗎？

提問(wèn)

從理論上來(lái)說(shuō)，兒童陳舊孟氏骨折傷后時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越大預(yù)后可能越差。其中一個(gè)重要原因可能在于肱橈關(guān)節(jié)進(jìn)行性不匹配，橈骨頭失去正常的淺凹狀關(guān)節(jié)面形態(tài)，呈現(xiàn)出類(lèi)似先天性橈骨頭脫位的圓隆狀，常規(guī)的手術(shù)矯正方法恐怕都不能獲得良好的治療結(jié)果。

2009 年 JBJS-Am 上一篇文獻(xiàn)，回顧分析 22 例平均 10 歲的兒童陳舊孟氏骨折病例，分析效果不佳與：1）手術(shù)時(shí)年齡大于 12 歲；2）傷后時(shí)間超過(guò) 3 年可能有關(guān)。理論上來(lái)說(shuō)，修整關(guān)節(jié)軟骨面可能有利于獲得更好的肱橈關(guān)節(jié)間軟骨面的匹配，但是，這種操作同樣對(duì)軟骨面也是損傷，修整也應(yīng)適度。盡量避免貫穿關(guān)節(jié)固定。環(huán)狀韌帶是否重建存在爭(zhēng)議。

提問(wèn)

處理幼兒骨折與處理成人骨折有沒(méi)有各自的側(cè)重點(diǎn)？

「兒童不是成人的縮影」，有其自身的特點(diǎn)。愈合能力強(qiáng)、速度快、骨痂豐富、骨折后塑形能力強(qiáng)、不能簡(jiǎn)單套用成人骨折治療方法。另外，不痛就動(dòng)，缺乏自控力；骨骼柔軟，內(nèi)固定缺乏足夠把持力；很少出現(xiàn)固定后關(guān)節(jié)功能障礙。

在處理兒童骨折時(shí)，需遵循的原則包括：1）不能影響骨的生長(zhǎng)（勿傷骺板）；2）盡可能閉合治療，勿輕率行切開(kāi)復(fù)位；3）整復(fù)時(shí)爭(zhēng)取解剖復(fù)位，但接受功能位置；4）骨折愈合拆除固定物后，禁忌強(qiáng)力被動(dòng)活動(dòng)。

兒童發(fā)生尺骨近端骨折，有時(shí)橈骨頭脫位不明顯，X 片不能明確時(shí)，怎么保證不漏診孟氏骨折呢？

提問(wèn)

我們這急診處理您說(shuō)的類(lèi)似情況時(shí)采用的原則是「尺骨近端骨折，按孟氏骨折處理」；另外，如果高度懷疑的話(huà)，可以通過(guò)進(jìn)一步檢查評(píng)估肱橈關(guān)節(jié)軟骨面對(duì)位情況。有學(xué)者做過(guò)肘關(guān)節(jié)造影，發(fā)現(xiàn)在有的病例中看起來(lái)對(duì)位良好的肱橈關(guān)節(jié)實(shí)際上存在「橈骨頭關(guān)節(jié)面輕度外翻」——肱橈關(guān)節(jié)面失去正常匹配關(guān)系。或者做核磁檢查。

提問(wèn)

陳舊孟氏骨折治療如果不重建環(huán)狀韌帶，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，橈骨頭沒(méi)有束縛，會(huì)不會(huì)偏心轉(zhuǎn)動(dòng)？

環(huán)狀韌帶在陳舊孟氏骨折的矯形重建中究竟起多大比例的作用，現(xiàn)在并沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。不管是否行環(huán)狀韌帶的處理，在矯形術(shù)中都應(yīng)該檢查肱橈關(guān)節(jié)在肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)的對(duì)位關(guān)系，只有在各個(gè)角度、位置上都可以良好的維持橈骨頭穩(wěn)定（包括軌跡），才可以放心下臺(tái)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在兒童陳舊孟氏骨折中，多數(shù)情況下環(huán)狀韌帶是完整的，可以加以利用。

幾點(diǎn)體會(huì)：不糾正尺骨畸形單純環(huán)狀韌帶重建/修補(bǔ)是不足的；我們一組 21 例的陳舊孟氏骨折病例隨訪研究，所有病例只行肱橈關(guān)節(jié)探查，均未行環(huán)狀韌帶重建/修補(bǔ)，尺骨截骨端行鋼板或單臂外架固定，雖然有幾例應(yīng)用單臂外架病例術(shù)后需要二次調(diào)整，但最終僅一例小年齡患兒出現(xiàn)再脫位；我們的病例應(yīng)用單臂外架固定后需要二次調(diào)整是由于外架的非堅(jiān)強(qiáng)固定性質(zhì)還是由于未行環(huán)狀韌帶重建/修補(bǔ)尚不可知。

造成兒童孟氏骨折不愈合的常見(jiàn)原因有哪些？

提問(wèn)

新鮮孟氏骨折不愈合幾率很低。陳舊孟氏骨折行尺骨截骨后存在截骨端延遲愈合、不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。可能原因包括：手術(shù)時(shí)機(jī)--如果在相對(duì)「新鮮」的陳舊階段，骨折端骨痂豐富時(shí)手術(shù)不宜過(guò)分清理骨折部骨痂；手術(shù)時(shí)截骨端骨膜軟組織沒(méi)有很好保護(hù)；尺骨截骨端延長(zhǎng)多度；尺骨截骨端穩(wěn)定性不足。

對(duì)應(yīng)的處理策略/注意事項(xiàng)包括：如果選擇骨折端骨痂尚未塑形時(shí)候行矯形手術(shù)，需避免過(guò)分清理骨折端骨痂；行尺骨微創(chuàng)截骨（電鉆打孔、骨刀截骨、局部冷卻、修補(bǔ)骨膜等）；尺骨截骨端避免過(guò)度延長(zhǎng)，必要時(shí)截骨端植骨；應(yīng)用單臂外架固定時(shí)需注意檢查外架的穩(wěn)定程度（檢查是否發(fā)生螺釘及鎖扣松動(dòng)等）。

提問(wèn)

兒童孟氏骨折保守治療指征或手術(shù)治療指征？

新鮮兒童孟氏骨折的手術(shù)指征主要包括：1）尺骨復(fù)位失敗（長(zhǎng)度、成角）；2）橈骨頭復(fù)位失敗。 2015 年 JPO 上的一項(xiàng)多中心研究為我們治療的選擇提供了參考依據(jù)，我們科現(xiàn)在的治療主要依據(jù)這一思想。文獻(xiàn)主要提出：兒童孟氏骨折治療策略應(yīng)基于尺骨骨折類(lèi)型。

不全骨折、長(zhǎng)度穩(wěn)定（彎曲、青枝骨折）：保守治療。完全骨折、長(zhǎng)度穩(wěn)定（橫斷、短斜形）：髓內(nèi)釘固定。完全骨折、長(zhǎng)度不穩(wěn)定（長(zhǎng)斜行、粉碎）：切開(kāi)復(fù)位，鋼板固定。需要指出的是，文獻(xiàn)主要針對(duì) Bado 1 型損傷，Bado 3 型有其特殊之處。

臨床上常常遇見(jiàn)小兒孟氏骨折行手法復(fù)位后橈骨頭完全復(fù)位，但尺骨近端仍有不同程度成角，成角多少時(shí)行手術(shù)治療，一般選什么內(nèi)固定材料？

提問(wèn)

有學(xué)者對(duì)尺骨近端做了解剖，發(fā)現(xiàn)尺骨近端存在平均 17.2°向橈側(cè)彎曲的生理弧度，不過(guò)這是基于成年人的解剖研究，對(duì)兒童沒(méi)有相關(guān)的數(shù)據(jù)。對(duì)于新鮮孟氏骨折，如果整復(fù)后，從標(biāo)準(zhǔn) X 線(xiàn)片正位看尺骨近端仍有明顯向橈側(cè)彎曲成角，肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位「良好」，則需要更嚴(yán)格評(píng)估肱橈關(guān)節(jié)是否真的對(duì)位良好。

有學(xué)者做過(guò)肘關(guān)節(jié)造影，發(fā)現(xiàn)在有的病例中看起來(lái)對(duì)位良好的肱橈關(guān)節(jié)實(shí)際上存在「橈骨頭關(guān)節(jié)面輕度外翻」--肱橈關(guān)節(jié)面失去正常匹配關(guān)系。肘關(guān)節(jié)核磁冠狀面也可以評(píng)估肱橈關(guān)節(jié)面的「匹配」程度。

這種不匹配如果不予糾正，在成人期可能會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛、撞擊；所以說(shuō)，肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)位/匹配是決定我們治療的核心所在，當(dāng)然，尺骨近端畸形的矯正與肱橈關(guān)節(jié)的對(duì)位兩者是相輔相成的。如果需要固定，多建議行髓內(nèi)釘固定，也有學(xué)者采用克氏針撬撥復(fù)位+固定。

提問(wèn)

小兒孟氏骨折手法復(fù)位、固定的經(jīng)驗(yàn)和技巧？

根據(jù)損傷機(jī)制對(duì)骨折進(jìn)行反損傷機(jī)制的整復(fù)是核心，對(duì)于所有 4 種類(lèi)型孟氏骨折，治療的要求均包括：糾正尺骨畸形、橈骨頭獲得穩(wěn)定復(fù)位、維持尺骨長(zhǎng)度與骨折端穩(wěn)定性。

1 型損傷整體為「伸直」暴力所致，整復(fù)及維持時(shí)整體采用「屈曲」的方法。通過(guò) 1）對(duì)抗?fàn)恳氯c(diǎn)手法糾正尺骨向前成角并恢復(fù)尺骨長(zhǎng)度；2）屈肘至完全放松肱二頭肌腱對(duì)橈骨近端向前的牽拉并進(jìn)一步改善肱橈間半脫位；3）前臂完全旋后以獲得上尺橈間最大接觸面及前臂骨間膜最大張力以有利于整復(fù)后骨折端及肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。維持于屈肘 100°-110°，前臂完全旋后位。急診情況下高度屈肘時(shí)需警惕前臂腫脹情況，可肘前繞 8 字留腫脹空間。

Ⅱ型損傷是成人最常見(jiàn)類(lèi)型，在兒童少見(jiàn)，約占 6%。橈骨頭向后/后外脫位，尺骨常為干骺端骨折，整體而言是「屈曲」損傷，又稱(chēng)為「屈曲型」孟氏損傷。因此反損傷機(jī)制通過(guò)充分伸直肘關(guān)節(jié)+由后向前推橈骨頭進(jìn)行整復(fù)，維持于伸肘、前臂完全旋后位。

Ⅲ型損傷反損傷機(jī)制的「外翻」手法整復(fù)包括：1）完全伸肘鎖定肱尺；2）固定肘外側(cè)，外翻前臂糾正尺骨近端；3）在橈骨頭處直接向內(nèi)推。通常情況下 2 步與 3 步同時(shí)完成。

Ⅳ型損傷與Ⅰ型類(lèi)似，較難通過(guò)保守治療的方法維持骨折對(duì)位，多需手術(shù)內(nèi)固定。

孟氏骨折后，如果為尺骨近段粉碎性骨折，該如何處理？

提問(wèn)

尺骨近端骨折多合并橈骨頭向外或向前外脫位（Bado 3 型），傷后早期容易出現(xiàn)前臂張力性腫脹（需警惕發(fā)展為前臂骨筋膜室綜合癥可能），且易合并存在橈神經(jīng)深支損傷的風(fēng)險(xiǎn)。建議急診給予手法整復(fù)盡可能減小骨折端移位程度以防止前臂張力性腫脹進(jìn)行性加重。

就骨折本身而言，有學(xué)者建議新鮮孟氏骨折的治療選擇可基于尺骨骨折的類(lèi)型。其中，Bado 3 型有其特別的地方。通常認(rèn)為，Ⅲ型孟氏損傷為冠狀面肘關(guān)節(jié)受內(nèi)翻/內(nèi)收暴力所致，X 線(xiàn)片多為尺骨近端向橈側(cè)成角/彎曲，內(nèi)側(cè)塌陷、向外側(cè)成角。

由于為冠狀面的損傷，矢狀面上通過(guò)石膏托改變肘關(guān)節(jié)屈伸位置對(duì)冠狀面上骨折整復(fù)后穩(wěn)定性影響不大，即使早期對(duì)位良好，也存在再移位的可能性。尺骨近端過(guò)大的向橈側(cè)成角可能會(huì)繼發(fā)冠狀面上橈骨頭向外半脫位（肱橈外翻對(duì)位），肱橈這種不匹配（輕度？）可能是成人期早發(fā) OA 的潛在危險(xiǎn)因素。

提問(wèn)

兒童孟氏骨折橈骨小頭脫位環(huán)狀韌帶一期修復(fù)及重建的指征？

對(duì)于新鮮孟氏骨折，在恢復(fù)尺骨近端解剖對(duì)位后，肱橈關(guān)節(jié)多可自動(dòng)獲得對(duì)位，多不需要探查環(huán)狀韌帶進(jìn)行修復(fù)或重建。 在 Bado 1 型中，如果尺骨骨折端已獲得滿(mǎn)意對(duì)位，橈骨頭扔輕度向前半脫位，可通過(guò)極度屈肘、前臂旋后進(jìn)一步改善肱橈關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系。如果橈骨頭仍不能獲得復(fù)位（幾率很?。?，理論上存在環(huán)狀韌帶等軟組織卡壓的可能，可以手術(shù)切開(kāi)探查。