急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是臨床最常見的急性呼吸衰竭。進行性低氧血癥和呼吸窘迫為ＡＲＤＳ的特征性臨床表現(xiàn)。盡管ＡＲＤＳ治療策略在不斷改進和更新，ＡＲＤＳ的病死率仍高達３０％以上。ＡＲＤＳ的基礎和臨床研究始終備受關注。

1 ARDS的過去

1967年Ashbaugh首先提出并描述ARDS,他們收治的12例ARDS患者中死亡9例,對其中7例尸檢后發(fā)現(xiàn)肺部典型的病理改變:肺重量增加,變硬,肺切面與肝類似;光鏡下肺毛細血管充血?擴張,廣泛肺泡萎陷,大量中性粒細胞浸潤,肺泡內(nèi)有透明膜形成,部分有明顯間質(zhì)纖維化?4年以后“成人呼吸窘迫綜合征”被正式推廣采用?根據(jù)病因和病理特點不同,ARDS還被稱為休克肺?灌注肺?濕肺?白肺?成人肺透明膜病變等?1992年歐美危重病及呼吸疾病專家召開ARDS聯(lián)席會議,以統(tǒng)一概念和認識,提出了ARDS的概念?診斷標準及特點?

1.1 A代表急性而非成人ARDS并非僅發(fā)生于成人,兒童亦可發(fā)生?“急”是ARDS的起病特征?因此,ARDS中的“A”由成人(adult)改為急性(acute),稱為急性呼吸窘迫綜合征?

1.2 急性肺損傷(ALI)與ARDS是連續(xù)的病理生理過程ALI是感染?創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以肺部炎癥和通透性增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,強調(diào)包括從輕到重的較寬泛的連續(xù)病理生理過程,ARDS是其比較嚴重的階段?

1.3 ARDS是多器官功能障礙綜合征(MODS)的肺部表現(xiàn) ARDS是感染?創(chuàng)傷等誘導的全身炎癥反應綜合征(SIRS)在肺部的表現(xiàn),是SIRS導致的MODS的一個組成部分,可以以肺損傷為主要表現(xiàn),也可繼發(fā)于其他器官功能損傷而表現(xiàn)MODS?

1.4 1994年歐美聯(lián)席會議上制定了ARDS診斷標準:急性發(fā)病;X線胸片表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性改變;氧合指數(shù)[PaO2(mmHg)/FiO2(%)] <300mmHg(1mmHg=0133kPa);肺動脈楔壓(PAWP)≤2.39kPa,或無左心房高壓的證據(jù),達上述標準為ALI,氧合指數(shù)<200mmHg為ARDS?歐美聯(lián)席會議后,此ARDS診斷標準廣泛應用于臨床?

1.5 ARDS的機械通氣策略 1972年,Pontoppidan等提出ARDS機械通氣策略為:潮氣量12~15mL/kg體重;呼氣末正壓(PEEP)0.49~0.98kPa?并認為這樣的通氣策略惟一的副反應是低碳酸血癥?

1.6 ARDS病死率高 1982年美國科羅拉多州3家醫(yī)院為期1年的調(diào)查示,ARDS的發(fā)病率為89%,總體病死率高達65%?1995年美國醫(yī)學會雜志(JAMA)對1983—1993年918例ARDS患者進行分析發(fā)現(xiàn),10年間ARDS的病死率有下降趨勢(由50%~60%下降至30%~40%),全身性感染(sepsis)和創(chuàng)傷是導致ARDS的死亡主要原因?患者年齡?病變嚴重程度?導致ARDS病因以及是否發(fā)展為MODS均是影響ARDS預后的主要因素?全身性感染導致的ARDS患者預后差,病死率高于其他原因引起的ARDS?

2 ARDS的現(xiàn)在

2.1 ARDS診斷標準的更新

1994年歐美聯(lián)席會議提出的ARDS診斷標準沿用17年,其可靠性和有效性一直備受爭議,在臨床應用中也暴露出諸多問題?2011年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會依據(jù)ARDS的流行病學?病理生理學和臨床研究新證據(jù),在柏林會議上提出了新的ARDS診斷標準草案,2012年該診斷草案經(jīng)薈萃分析進一步驗證并簡化發(fā)表在JAMA上?

該標準依據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為3個連續(xù)發(fā)展的過程,不再使用ALI的診斷標準;對ARDS起病時機進行了規(guī)定;加入了PEEP對氧合指數(shù)的影響;剔除了PAWP對心功能不全的診斷;臨床可以借鑒X線胸片,協(xié)助對ARDS中重度的分層;同時診斷提出了導致ARDS的一些危險因素?

2.2 ARDS的早期預防

預防ARDS是臨床醫(yī)生十分關注的問題?(1)肺健康患者亦使用小潮氣量通氣:研究發(fā)現(xiàn)對于非ARDS的患者,即使應用常規(guī)的潮氣量也可誘發(fā)呼吸機相關肺損傷,導致ARDS?目前建議即使是肺健康的患者,機械通氣時潮氣量由傳統(tǒng)的10~12mL/kg體重降低至6~8mL/kg體重,預防ARDS的發(fā)生?(2)限制性液體管理:高通透性肺水腫是ARDS發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機制,在維持循環(huán)穩(wěn)定?保證組織和器官灌注的前提下,限制性液體管理減輕或避免肺水腫有助于預防ARDS的發(fā)生和發(fā)展?(3)抗血小板聚集:凝血系統(tǒng)的激活促進ARDS肺損傷的發(fā)生和發(fā)展,抗血小板聚集藥物抑制凝血系統(tǒng)和血栓形成,有助于維持肺毛細血管的通暢性,發(fā)揮肺保護作用?(4)使用他汀類藥物:動物實驗顯示,他汀類藥物可通過抑制內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶的活性?抑制白細胞黏附和自由基的生成,進而預防ARDS的發(fā)生和發(fā)展,并改善肺毛細血管的通透性?其臨床應用仍有待進一步大規(guī)模隨機對照研究(RCT)證實?

2.3 ARDS肺保護性通氣策略

2.3.1 個體化設置小潮氣量通氣 小潮氣量通氣是ARDS病理生理改變的要求和結(jié)果?自1998年ARDSnet研究顯示小潮氣量(6mL/kg體重)顯著降低ARDS患者病死率以來,小潮氣量通氣已廣泛應用于臨床?但ARDS患者由于病因?病變類型和病變累及范圍不同,導致肺的不均一性,患者正常通氣肺泡的數(shù)量和容積差異有統(tǒng)計學意義,隨后的研究發(fā)現(xiàn)不是所有ARDS患者都適合6mL/kg體重的潮氣量,提示ARDS潮氣量設定需要個體化?

依據(jù)氣道平臺壓?肺順應性和應變來個體化滴定潮氣量可能更為客觀?目前研究認為,潮氣量6mL/kg體重時若氣道平臺壓仍在2.74~2.94kPa以上,需考慮進一步降低潮氣量;有研究發(fā)現(xiàn),肺順應性越好,患者所需潮氣量越大;肺順應性越差,所需潮氣量越小;低功能殘氣量(FRC)患者需要小潮氣,而FRC較高的患者則可能應給予較大潮氣量?

2.3.2 肺開放策略 肺開放策略(open lungand keeplungopen)是ARDS肺保護性通氣策略的基本組成?ARDS患者應在充分肺復張(RM)的前提下,采用適當水平的PEEP進行機械通氣,這一觀點已被廣大臨床醫(yī)生接受?充分RM是應用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提?實施RM應該考慮患者肺的可復張性?對高可復張性ARDS患者(可復張肺組織>9%)應考慮相對積極的RM;對低可復張性ARDS患者RM可能會加重肺損傷?PEEP的滴定需要床邊?實時?簡便?ARDS患者應該使用高PEEP還是低PEEP仍存爭議?近期的臨床研究及薈萃分析均未得到陽性結(jié)果,可能與未區(qū)分ARDS病情的嚴重程度和肺可復張性高低有關,進一步分析顯示中重度ARDS(氧合指數(shù)<200mmHg)使用高PEEP能改善患者預后?對于PEEP選擇的方法仍存在爭議,ARDSnet法?氧合法?PV曲線法?CT法等傳統(tǒng)方法存在種種不足;肺牽張指數(shù)法(stressindex)隨著軟件的開發(fā),也逐漸走近床邊;跨肺壓的實時床旁監(jiān)測已成為可能,跨肺壓導向的PEEP滴定為臨床醫(yī)生提供新途徑;利用潮氣量和膈肌電活動(EAdi)比值來滴定最佳PEEP,為PEEP選擇提供全新的視角?

2.3.3 俯臥位通氣是肺開放策略的必要補充 ARDS病變分布不均一,重力依賴區(qū)更易發(fā)生肺泡塌陷和不張,相應地塌陷肺泡的復張較為困難?俯臥位通氣降低胸膜腔壓力梯度,減少心臟的壓迫效應,以上效應對于輕中ARDS患者可能并不明顯,還有增加并發(fā)癥的風險,但對于重度ARDS患者(氧合指數(shù)<150mmHg)長時間俯臥位通氣(>16h/d)可以改善氧合,降低患者病死率?所以俯臥位通氣是重癥ARDS患者救治中很重要的救援措施之一?

2.3.4 高頻震蕩通氣(HFOV) HFOV是重癥ARDS患者頑固性低氧血癥的救援措施之一?Meta分析納入了近10年內(nèi)的8項小型RCT,HFOV組患者在治療前3d的氧合明顯改善?病死率明顯降低?但新近發(fā)表的兩項HFOV治療ARDS的大規(guī)模多中心隨機對照臨床研究(OSCAR和OSCILLATE)發(fā)現(xiàn)和保護性常規(guī)機械通氣相比,早期應用HFOV并未能降低ARDS病死率,在OSCILLATE研究中甚至因為HFOV組患者病死率高于對照組而終止了研究?后期分析發(fā)現(xiàn)這兩項研究在HFOV機械通氣設置方面都存在一定問題,且HFOV組鎮(zhèn)靜肌松藥物和血管活性藥物應用高于對照組?HFOV在重癥ARDS患者中的應用還需要深入探索,甚至目前有學者認為HFOV不適于常規(guī)用于ARDS治療?

2.3.5 體外膜肺氧合(ECMO) ECMO是重癥ARDS患者的重要治療措施?ECMO是通過體外氧合器長時間進行體外心肺支持,代替或部分代替心肺功能的支持治療手段?一方面能夠保證充分氧供給以及二氧化碳清除,另一方面ECMO的治療突破了以往小潮氣量-高碳酸血癥的矛盾,使得重癥ARDS患者在接受ECMO治療期間可接受充分肺休息的機械通氣策略(更低的潮氣量?低呼吸頻率和適當?shù)腜EEP),顯著降低呼吸機相關肺損傷?此外,無泵的動靜脈體外肺輔助(pECLA)也可安全有效地清除體內(nèi)的二氧化碳,保障ARDS肺保護性通氣策略的實施,但改善氧合能力有限?

2009年CESAR研究和澳大利亞?新西蘭用ECMO治療重癥甲型H1N1流感并發(fā)ARDS患者的多中心研究顯示,對病因可逆的嚴重ARDS患者,ECMO能明顯降低患者病死率[?近期有研究探討依據(jù)維持ARDS目標氧合的跨肺壓來選擇ECMO治療時機?研究顯示,以增加PEEP?維持目標氧合,吸氣末跨肺壓達到2.45kPa以上即開始ECMO治療,優(yōu)于以平臺壓高于2.94kPa為目標的ECMO治療時機?由此可見,ECMO已成為重癥ARDS患者的一線治療,對充分RM?俯臥位通氣?HFOV和NO吸入等措施仍然無效的ARDS,應早期應用ECMO,以跨肺壓來指導ECMO治療時機可能更客觀?

2.3.6 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA) NAVA是具有肺保護作用的新型通氣模式?越來越多的研究顯示NAVA在肺保護方面有下列突出優(yōu)勢:(1)改善人機同步性,利用EAdi信號觸發(fā)呼吸機通氣,與自身呼吸形式相匹配?(2)降低呼吸肌肉負荷?NAVA能保持良好的人機同步性,且滴定合適的NAVA水平,從而提供最佳的壓力支持,使得患者呼吸肌肉負荷顯著降低?(3)有利于個體化潮氣量選擇,避免肺泡過度膨脹?NAVA采用EAdi信號觸發(fā)呼吸機送氣和吸(呼)氣切換,通過患者自身呼吸回路反饋機制調(diào)節(jié)EAdi強度,從而實現(xiàn)真正意義的個體化潮氣量選擇?(4)增加潮氣量和呼吸頻率變異度,改善呼吸系統(tǒng)順應性,研究表明NAVA潮氣量大小的變異度是傳統(tǒng)通氣模式的2倍,更加接近生理?

(5)有利于指導PEEP選擇?由于ARDS大量肺泡塌陷和肺泡水腫,激活迷走神經(jīng)反射,使膈肌在呼氣末不能完全松弛,以維持呼氣末肺容積,防止肺泡塌陷,這種膈肌呼氣相的電緊張活動稱為TonicEAdi?動物實驗中發(fā)現(xiàn)當TonicEAdi降至最低的PEEP水平即為EAdi導向的最佳PEEP?

2.3.7 無創(chuàng)通氣用于早期輕度ARDS治療 2012年的一項多中心隨機對照研究顯示,無創(chuàng)通氣能夠降低早期ALI患者氣管插管率(1/21對7/19,P<0.02),同時有降低住院病死率的趨勢(1/21對5/19,P<0.02)?雖然該研究因樣本數(shù)偏少(40例)而受到質(zhì)疑,但研究結(jié)果仍提示針對早期輕度ARDS患者,無創(chuàng)通氣可作為有益的治療嘗試,避免此類患者的有創(chuàng)機械通氣?無創(chuàng)通氣還可用于ARDS患者的序貫性撤機?有研究表明,對機械通氣原發(fā)病已經(jīng)控制的ARDS患者,如PEEP+壓力支持(PS)≤2.45kPa,氧合指數(shù)>200mmHg,并且吸氧濃度<60%,早期將有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣能夠降低患者的有創(chuàng)機械通氣時間?

2.4 影像學對ARDS診斷及治療的意義

影像學技術的不斷進步增加對于ARDS病理生理改變和呼吸機相關性肺損傷的認識和理解,同時也促進了肺保護性通氣策略的建立和實施?超聲檢查具有便捷?無創(chuàng)?可重復的優(yōu)勢,肺部超聲檢查體現(xiàn)了近年來重癥超聲的臨床應用進展?有研究發(fā)現(xiàn)跨膈壓和膈肌增厚率隨著呼吸負荷增加而增加,兩者顯著相關?此外,在大量'證醫(yī)學研究的基礎上,2012年重癥肺部超聲的臨床應用指南發(fā)布?指南指出氣胸的超聲影像特征為:胸膜滑動征(pleuralsliding)消失?肺搏動(lungpulse)消失?B線缺失?出現(xiàn)肺點(lungpoint);肺間質(zhì)綜合征特征性表現(xiàn)為出現(xiàn)起源于胸膜的B線;肺實變的特征為胸膜下低回聲區(qū)或出現(xiàn)組織樣超聲結(jié)構(gòu),并可依據(jù)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的支氣管氣相?支氣管液相?血管影像?彗星尾偽影等判斷導致肺實變的原因;胸膜滲出的特征則為壁層胸膜和臟層胸膜之間的液性暗區(qū)?胸部CT不僅用于ARDS的診斷和鑒別診斷?反映病情嚴重程度和病情變化,還是評價ARDS肺組織復張和PEEP滴定的金標準?通過計算ARDS塌陷和通氣不良肺組織容積的減少,胸部CT可以準確評價RM?PEEP引起的RM程度?另外,通過測定肺組織區(qū)域內(nèi)所有體素的CT值,以正常肺組織CT值頻數(shù)分布作為參照,從而理解不同通氣狀態(tài)的肺組織容積及重量(塌陷?通氣不良?正常通氣和過度通氣肺組織),從而更精確的指導治療?

2.5 ARDS的藥物治療

ARDS仍然缺乏有效的藥物治療措施?2010年多中心RCT顯示,重癥ARDS(氧合指數(shù)<150mmHg)早期?短療程(48h)應用順式阿曲庫銨可明顯提高人機同步性,降低呼吸肌氧耗,減少呼吸機相關肺損傷,改善氧合并降低病死率[?提示對于重癥ARDS患者早期?短療程應用神經(jīng)肌肉阻滯劑有益?糖皮質(zhì)激素治療ARDS的療效仍未能明確,目前研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素無法預防ARDS的發(fā)生,對于病毒(如H1N1等)感染導致的ARDS,早期糖皮質(zhì)激素治療可能有害,因此不建議在此類患者中早期應用?β2受體激動劑具有抑制炎癥反應?改善肺微血管通透性及促進肺清除等作用,但多中心雙盲?RCT顯示,霧化吸入β2受體激動劑不能使ARDS患者獲益?而靜脈注射β2受體激動劑更可能增加ARDS患者的病死率?因此,目前不推薦ARDS患者接受β2受體激動劑治療?

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