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杭師大附院重癥醫(yī)學(xué)科原創(chuàng)板塊，

主任查房365問(wèn)

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今日主任查房，年輕醫(yī)師匯報(bào)著病情

主任聽(tīng)著匯報(bào)，看了一眼呼吸機(jī)，當(dāng)時(shí)患者的呼吸機(jī)參數(shù)是：PCV模式，F(xiàn)IO2 60%，PEEP8cmH2O，f12次/分，PC12cmH2O，潮氣量大概480mL，患者老年男性，體重大概65kg作用，SPO2 100%。

主任只問(wèn)了一句話

旁邊站著的上級(jí)醫(yī)師，立刻去調(diào)節(jié)了呼吸機(jī)參數(shù)。年輕醫(yī)師立刻意識(shí)到了問(wèn)題所在。

問(wèn)題在哪？你發(fā)現(xiàn)了嗎？

根據(jù)2016版《急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣指南 》對(duì)于ARDS患者的高/低PEEP對(duì)應(yīng)的氧濃度有明確的指導(dǎo)。

ARDS患者機(jī)械通氣的管理

問(wèn)題1：容量控制通氣（VCV）模式與壓力控制模式（PCV）如何選擇？

指南明確指出目前仍未清楚哪種通氣模式更適合ARDS患者，推薦醫(yī)生可以根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇PCV或者VCV，因?yàn)檠芯勘砻鲀煞N通氣模式在改變患者病死率等方面無(wú)顯著差異。VCV可限制潮氣量（VT），能減少肺泡過(guò)度充氣所致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VALI）的風(fēng)險(xiǎn)，但PCV能限制肺泡壓低于設(shè)置的氣道壓力水平，也能降低VALI風(fēng)險(xiǎn)等。

問(wèn)題2：肌松藥是否可以常規(guī)應(yīng)用于機(jī)械通氣的成人ARDS患者？

指南推薦：對(duì)早期中重度ARDS患者（PaO₂/FiO₂<150 mmHg）進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)可短時(shí)間使用肌松藥（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。

問(wèn)題3：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略（限制潮氣量和平臺(tái)壓）？

指南推薦：ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略（限制VT ≤ 7 ml/kg和平臺(tái)壓 ≤ 30 cmH₂O）（強(qiáng)推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。相比06年指南，16年指南對(duì)肺保護(hù)時(shí)的潮氣量也作出了限制。并且氣道平臺(tái)壓確定為 ≤30 cmH₂O，而不是既往的 ≤ 30-35 cmH₂O。

問(wèn)題4：高水平PEEP和低水平PEEP如何選擇？

指南指出：PEEP水平與ARDS患者病死率的關(guān)系仍未清楚。2010年發(fā)表在JAMA上的一篇系統(tǒng)綜述表明：高 PEEP（12-15 cmH₂O）雖能減少低氧血癥的發(fā)生和補(bǔ)救措施的應(yīng)用，但并未能改善整體ARDS患者的氣壓傷發(fā)生率和住院病死率，亞組分析發(fā)現(xiàn)高PEEP能改善中重度ARDS患者（FiO₂/FiO₂<200mmHg）的住院病死率。

鑒于高PEEP可能帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥，16年指南建議輕度ARDS患者應(yīng)避免使用高PEEP。同時(shí)指出有學(xué)者建議應(yīng)根據(jù)肺的可復(fù)張性調(diào)節(jié)PEEP水平，而個(gè)體化滴定PEEP的方法很多（包括PEEP-FiO₂表格法、食道壓法、P-V曲線法等），目前未有研究證實(shí)何種PEEP設(shè)置方法最好。

問(wèn)題5：FiO2如何設(shè)置？

指南推薦：調(diào)節(jié) FiO₂ 水平維持ARDS患者 SpO₂88%~95%和 PaO₂      55~80 mmHg。ARDSnet研究表明小潮氣量組PaO₂ / FiO₂值低于對(duì)照組，但存活率更高。側(cè)面烘托了肺保護(hù)策略才是重要的，更高的氧合指數(shù)未必是需要的。過(guò)高的FiO2可能會(huì)出現(xiàn)氧中毒而加重肺組織和其他臟器的損傷，所以一旦氧合改善，應(yīng)及時(shí)降低FiO₂。

問(wèn)題6：成人ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)是否應(yīng)該常規(guī)實(shí)施RM（肺復(fù)張手法）？

指南建議對(duì)中重度ARDS患者實(shí)施肺復(fù)張手法（RM）（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。原因是制定指南的專家組對(duì)最近幾年的高質(zhì)量臨床研究進(jìn)行薈萃分析后顯示：RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，也有降低住院病死率和28d病死率的趨勢(shì)。

問(wèn)題7：與仰臥位通氣相比，俯臥位通氣是否可以常規(guī)應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

指南推薦：建議重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施俯臥位通氣（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。但同時(shí)也指出：臨床醫(yī)師在決定實(shí)施俯臥位通氣之前一定要考慮本單位實(shí)際的臨床操作經(jīng)驗(yàn)。而且實(shí)施俯臥位通氣期間要注意其并發(fā)癥的預(yù)防（比如褥瘡和氣管插管堵塞等）。

問(wèn)題8：與傳統(tǒng)氧療方式相比，NPPV治療成人ARDS是否有效和安全？

指南推薦：建議對(duì)于無(wú)禁忌癥的輕度ARDS患者，可應(yīng)用NPPV治療（弱推薦，低級(jí)別質(zhì)量證據(jù)）。

同時(shí)指出：由于ARDS的病因和病情嚴(yán)重程度各異，NPPV失敗率在50%左右，而一旦失敗，患者病死率高達(dá)60%-70%。因此早期識(shí)別NPPV治療ARDS患者失敗的高危因素可以顯著提高NPPV治療ARDS的安全性。

問(wèn)題9：體外膜氧合（ECMO）是否可應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

指南推薦：建議給予重度ARDS患者機(jī)械通氣聯(lián)合ECMO治療（弱推薦，中級(jí)證據(jù)治療）。

問(wèn)題10：體外CO2清除技術(shù)是否可應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

指南推薦：重癥患者目前不宜常規(guī)應(yīng)用體外CO2清除技術(shù)。之所以提出這項(xiàng)技術(shù)，是因?yàn)槿杂?3%重癥ARDS患者在小潮氣量通氣時(shí)仍出現(xiàn)過(guò)度通氣和肺部炎性反應(yīng)水平增高的現(xiàn)象，為了進(jìn)一步降低潮氣量或吸氣壓（超保護(hù)性通氣策略），需要同時(shí)聯(lián)用體外CO2清除技術(shù)（ECCO2R）來(lái)處理嚴(yán)重的CO2潴留。但目前關(guān)于該項(xiàng)技術(shù)的研究更少，僅有2項(xiàng)RCT研究，而且結(jié)果都不好（未能降低病死率等）。目前的證據(jù)不能支持該技術(shù)在臨床中常規(guī)使用。但技術(shù)豐富的單位還是可以嘗試應(yīng)用。

問(wèn)題11：HFOV（高頻振蕩通氣）是否可以應(yīng)用于重癥成人ARDS患者？

指南指出：雖然前期研究顯示HFOV可能會(huì)降低ARDS患者病死率，但2013年發(fā)表在NEJM上的兩項(xiàng)大樣本RCT研究（OSCILLATE研究、OSCAR研究）卻未能顯示它的優(yōu)勢(shì)。新指南指定組重新進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并整合數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)HFOV不能改善ARDS病死率，且可能會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥，所以目前不能常規(guī)用于ARDS患者。但鑒于多數(shù)研究顯示HFOV能改善低氧血癥，所以有豐富經(jīng)驗(yàn)的單位還是可以將它作為補(bǔ)救措施。

問(wèn)題12：吸入NO治療是否可以用于重癥成人ARDS患者？

不推薦吸入NO作為ARDS常規(guī)治療（A級(jí)）。