作者：張華斌 來源：“華斌的超聲世界”微信號

　　我們看一個(gè)病例：男性64歲，大腿外側(cè)觸及包塊，聲像圖所見如下。這樣的低回聲結(jié)節(jié)應(yīng)該如何考慮呢？

　　我們先了解一下軟組織腫瘤的基本情況。

　　軟組織腫瘤可以來源于表皮、皮膚外胚層結(jié)構(gòu)和淋巴結(jié)，也可以有另外兩個(gè)原始的組織來源：中胚層和神經(jīng)外胚層組織。這些原始的間質(zhì)細(xì)胞可以分化成網(wǎng)狀內(nèi)皮組織和與之相應(yīng)的腫瘤；而神經(jīng)外胚層細(xì)胞則分化成神經(jīng)鞘膜，神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜及與之相應(yīng)的腫瘤。其結(jié)果就是帶來潛在的具有壓倒性數(shù)量的原始細(xì)胞來源的軟組織腫瘤類型。

　　另外還有一些其他的因素使得軟組織腫瘤的描述和組織類型的識別變得更加復(fù)雜。腫瘤的組織結(jié)構(gòu)可能會在原始細(xì)胞分化或去分化或局部組織創(chuàng)傷導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞增生的過程中產(chǎn)生改變。這樣就有可能產(chǎn)生多種細(xì)胞類型的混合體，例如惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤，滑膜瘤和畸胎瘤。還有，雖然通常情況下某一類型的腫瘤是生長在與之組織類型相同的正常組織上的，但這一情況并不是固定不變的，因此，不僅腫瘤的組織類型變化多樣，其生長部位也變化無窮。雖然術(shù)前可以根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和生長部位作出可能的組織類型判斷，但確切的診斷仍應(yīng)依靠術(shù)后的病理結(jié)果。

　　一般來說，良性腫瘤或者類腫瘤的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于惡性腫瘤。哥倫比亞大學(xué)在對所有45歲的懷疑患有軟組織腫瘤患者的病理結(jié)果的分析中得出良惡性之比為5.5：1。而對所有的年齡段的懷疑患有軟組織腫瘤患者的病理結(jié)果的分析表明良惡性之比為100：1。在許多的分類標(biāo)準(zhǔn)中，良性和惡性都是被歸于不同的組織來源，雖然良性腫瘤轉(zhuǎn)化為惡性的概率很小，但也有例外，如惡性Schwann細(xì)胞瘤就來源于神經(jīng)纖維瘤。

　　原發(fā)性良性腫瘤可以分為成纖維細(xì)胞來源性（纖維瘤，各種其他類型纖維瘤?。喟l(fā)黏液瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪瘤、黃瘤、肌血管瘤、淋巴管瘤和肌肉來源類型等等，原發(fā)性惡性腫瘤可以分為纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、脂肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、淋巴管肉瘤、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞瘤、骨骼肌外骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤和其他類型等等。如果再加上神經(jīng)源性腫瘤，轉(zhuǎn)移瘤和未分型的腫瘤那么軟組織腫瘤類型的多樣性就顯而易見了。

　　在原發(fā)惡性軟組織腫瘤中，脂肪肉瘤、纖維組織細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、未分類肉瘤、平滑肌肉瘤和滑膜肉瘤更常見。兩個(gè)最常見的惡性軟組織腫瘤是惡性纖維組織細(xì)胞瘤和脂肪肉瘤。某種特定的惡性腫瘤的發(fā)生頻率是隨病人年齡變化而變化的。

　　軟組織腫瘤的類型如此眾多，僅僅依靠聲像圖做出病理性診斷是非常困難的一件事情。但是我們應(yīng)該掌握一些基本的原則，把腫瘤性病變與非腫瘤病變區(qū)分開來，把惡性腫瘤性病變與良性腫瘤性病變區(qū)分開來。

　　軟組織結(jié)節(jié)定性原則

　　1：一般邊界清晰的為腫瘤性病變，邊界不清的為良性非腫瘤性病變（血管瘤除外）。

　　2：邊界越清晰（刀削般邊界），惡性腫瘤可能性越大。惡性腫瘤中以惡性纖維組織細(xì)胞瘤和各種肉瘤為主。

　　3：回聲低于肌肉回聲的多為惡性。

　　4：血流對鑒別有參考價(jià)值，多點(diǎn)進(jìn)入的不規(guī)則血流考慮惡性。

　　根據(jù)上述原則，我們回頭看一下前面的病例。該病例聲像圖上具有刀削般邊界、回聲低于肌肉、多點(diǎn)進(jìn)入的不規(guī)則血流等特點(diǎn)，首先考慮為惡性病變。最后病理：平滑肌肉瘤。

　　值得注意的是，硬纖維瘤（侵襲性纖維瘤?。┏３＞哂猩鲜龅膼盒越Y(jié)節(jié)的特點(diǎn)，但侵襲性纖維瘤病一般不歸為惡性病變，而是歸為中間性(局部侵襲性)軟組織腫瘤，從形態(tài)上看侵襲性纖維瘤瘤病更不規(guī)則一些，內(nèi)部常見漩渦樣高回聲團(tuán)。不過由于硬纖維瘤具有侵襲性和易復(fù)發(fā)性，在外科切除原則上與軟組織惡性腫瘤類似，但不做淋巴清掃。