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為了進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)生對于軟組織腫瘤病理的認(rèn)識，提高軟組織腫瘤的診療水平，衡道醫(yī)學(xué)新媒體推出了“軟組織腫瘤病理體系化課程”線上學(xué)習(xí)活動。希望通過課程的開展讓廣大的軟組織腫瘤亞專科醫(yī)生得到學(xué)習(xí)、提高，更好地為患者服務(wù)。浙江大學(xué)明州醫(yī)院病理科 王陶陶 醫(yī)師 今天由浙江大學(xué)明州醫(yī)院的王陶陶老師帶來「朱雄增教授軟組織腫瘤病理體系化課程」第一講《軟組織腫瘤病理診斷基礎(chǔ)》的配套學(xué)習(xí)筆記：
軟組織由胚胎時(shí)期的中胚層衍化而來，包括纖維、脂肪、平滑肌、骨骼肌、血管、淋巴管以及原始間葉細(xì)胞等，凡起源于上述組織的腫瘤習(xí)慣上稱為軟組織腫瘤。骨、軟骨和淋巴造血組織雖然起自中胚層，但因其結(jié)構(gòu)和發(fā)生腫瘤有其特殊性，一般不作軟組織而論。周圍神經(jīng)和副神經(jīng)節(jié)盡管起自神經(jīng)外胚層，但發(fā)生的腫瘤表現(xiàn)為軟組織腫塊，其診斷和鑒別診斷以及治療與其他軟組織腫瘤相似，通常列入軟組織腫瘤范疇。軟組織腫瘤的診斷相當(dāng)困難，這不僅在于這組腫瘤非常少見，而且還在于類型繁多。第二步，需要確定是反應(yīng)性病變還是腫瘤性病變； 第四步，需要需結(jié)合腫瘤的組織發(fā)生和主要細(xì)胞形態(tài)/基質(zhì)特點(diǎn)綜合分析，必要時(shí)還需要運(yùn)用免疫組織化學(xué)和分子診斷技術(shù)做出病理診斷。軟組織腫瘤可以發(fā)生于任何年齡，但大多數(shù)好發(fā)于一定的年齡組。軟組織肉瘤較少（15%）發(fā)生于＜15歲兒童，大多（40%）發(fā)生于＞55歲老年人；脂肪肉瘤幾乎不發(fā)生兒童，血管肉瘤也很少發(fā)生于兒童，而脂肪母細(xì)胞瘤很少發(fā)生于中老年人。
圖1 性別： 除少數(shù)軟組織腫瘤好發(fā)于女性，其他軟組織腫瘤好發(fā)于男性或無明顯性別差異。  圖2
軟組織腫瘤可以發(fā)生于全身任何部位和組織平面，包括四肢、軀干和頭頸部的皮膚和皮下、筋膜、肌肉以及體腔和臟器許多軟組織腫瘤好發(fā)于或只發(fā)生于某些特定部位，如掌跖纖維瘤病、腱鞘纖維瘤、彈力纖維瘤（肩胛骨下角）、髓脂肪瘤（腎上腺）、胃腸道間質(zhì)瘤、肺動脈內(nèi)膜肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等。大多數(shù)軟組織肉瘤和一些中間性腫瘤位于深部，但少數(shù)可位于淺表。
圖3 大多數(shù)良性和中間性腫瘤生長緩慢，而肉瘤生長較迅速；但有些肉瘤，尤其在四肢，可以生長緩慢，而結(jié)節(jié)性筋膜炎在1-3周內(nèi)迅速增大，2-3周后停止生長。
影像學(xué)檢查包括X線平片、CT和MRI，可顯示病變部位和組織平面、大小、密度（高、低、均勻或不均勻）、邊界（清楚或浸潤性）、臟器累及與否，以及與周邊相鄰組織（包括血管和神經(jīng)）的關(guān)系。影像學(xué)檢查除可用于軟組織肉瘤的診斷和鑒別診斷外，還可用于臨床分期，少數(shù)方案的制定以及手術(shù)后隨訪。CT還可引導(dǎo)空芯針穿刺活檢，MRI的軟組織分辨率更好。
圖8：腫瘤細(xì)胞豐富，核梭形，中度非典型性。補(bǔ)充臨床資料：一個月前病變部位有輕微外傷史，近一周發(fā)現(xiàn)腫塊，約2cm，腫塊能活動，觸之稍痛。外院手術(shù)切除后診斷為滑膜肉瘤，建議到上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。體格檢查：右前臂見一手術(shù)瘢痕，愈合良好，余無異常。最終診斷：結(jié)節(jié)性筋膜炎（假肉瘤性筋膜炎）。補(bǔ)充資料：一周前體育鍛煉時(shí)受傷，稍疼痛；影像學(xué)顯示左上臂軟組織密度稍增高陰影。一周后受傷部位有腫塊，約3cm，外院局部活檢后診斷為骨外骨肉瘤，來我院進(jìn)一步診治。圖12：外院平片，見一隆起性高密度軟組織影，邊界模糊，骨膜光滑。通過以上4張圖片，我們可以看到腫塊從中央到周圍有逐漸成熟的趨勢，這種現(xiàn)象被稱為“分帶現(xiàn)象”，這不是惡性腫瘤的特點(diǎn)。結(jié)節(jié)性筋膜炎和骨化性肌炎是最常誤診為惡性腫瘤的二種軟組織反應(yīng)性病變，單獨(dú)依據(jù)形態(tài)學(xué)所見，非常容易誤診為軟組織肉瘤或骨肉瘤。必須結(jié)合臨床病史、體格檢查和影像學(xué)檢查才能避免誤診。良性腫瘤大多體積較小，境界清楚或有包膜，質(zhì)地柔軟或堅(jiān)實(shí)，通常不伴有出血、壞死和囊性變；惡性腫瘤則大多體積較大，呈浸潤性生長，質(zhì)地大多比良性腫瘤更柔軟，呈魚肉狀，常伴有出血、壞死和囊性變。良性和中間性腫瘤的體積可大，如脂肪瘤，也可呈浸潤性生長，如肌間脂肪瘤、肌內(nèi)黏液瘤、侵襲性纖維瘤病；而惡性腫瘤體積可小，如滑膜肉瘤偶爾可小于1cm，也可有纖維性假包膜，如脂肪肉瘤、腺泡狀軟組織肉瘤；質(zhì)地可較堅(jiān)實(shí)，如硬化性上皮樣纖維肉瘤、促結(jié)締組織增生性小園細(xì)胞腫瘤。發(fā)生于皮膚、黏膜和實(shí)質(zhì)臟器（如肺、乳腺、甲狀腺、胰腺、胃腸道、腎臟和膀胱等部位）的肉瘤樣癌（包括梭形細(xì)胞癌、多形性癌和化生性癌）可以被誤診為軟組織肉瘤。
圖19：*肉瘤樣癌與肉瘤的臨床處理方式并不完全相同，故需要病理醫(yī)生將二者區(qū)分開來。惡性黑色素瘤，尤其梭形細(xì)胞或多形性細(xì)胞為主，而黑色素不明顯或缺乏時(shí)易與軟組織肉瘤混淆；偶爾，惡性黑色素瘤可有異源性分化（如肌樣分化）時(shí)，也可以與軟組織肉瘤混淆。某些類型惡性淋巴造血組織腫瘤（尤其彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤、淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤和粒細(xì)胞肉瘤）在形態(tài)學(xué)上可以相似于軟組織肉瘤。第二步，需要確定反應(yīng)性病變還是腫瘤性病變結(jié)節(jié)性筋膜炎/顱骨筋膜炎/血管內(nèi)筋膜炎、缺血性筋膜炎、增生性筋膜炎/增生性肌炎、非典型纖維性息肉、增生性滑囊周圍炎、假肉瘤性肌纖維母細(xì)胞增生（術(shù)后梭性細(xì)胞結(jié)節(jié)）、骨化性肌炎和骨化性筋膜炎、形成過度的骨折骨痂和外傷性骨膜炎、指趾纖維骨性假瘤。皮膚多形性纖維瘤、具有畸形細(xì)胞纖維組織細(xì)胞瘤、多形性脂肪瘤、具有畸形核的平滑肌瘤、共漿體球瘤、退變性神經(jīng)鞘瘤、非典型神經(jīng)纖維瘤。以上腫瘤都有核的非典型性，但不存在核結(jié)構(gòu)不清、核膜不明顯、明顯核仁及核分裂象等惡性細(xì)胞學(xué)特征。鏡下，軟組織腫瘤通常按腫瘤相應(yīng)細(xì)胞的組織發(fā)生進(jìn)行分類；在病理診斷和鑒別診斷時(shí)常需要依據(jù)細(xì)胞形態(tài)和基質(zhì)特點(diǎn)分類，并結(jié)合組織發(fā)生進(jìn)行分析。免疫組織化學(xué)和分子在確定軟組織腫瘤的組織發(fā)生、腫瘤特異性蛋白表達(dá)和分子遺傳學(xué)改變、腫瘤治療選擇和預(yù)后估計(jì)上也起著非常重要的作用。按組織來源分類 | 脂肪腫瘤、（?。├w維母細(xì)胞腫瘤、所謂纖維組織細(xì)胞腫瘤、脈管腫瘤、血管周細(xì)胞腫瘤、平滑肌腫瘤、骨骼肌腫瘤、周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤和分化不明腫瘤等 | 按細(xì)胞形態(tài)分類 | 梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、小圓細(xì)胞、多形性細(xì)胞和雙相性細(xì)胞等 | 按細(xì)胞間質(zhì)分類 | 黏液樣、膠原、炎癥細(xì)胞、軟骨和骨等 |
絕大多數(shù)軟組織腫瘤通過臨床和影像學(xué)資料，并結(jié)合各種病理診斷技術(shù)，能做出明確診斷。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)和我們的經(jīng)驗(yàn)，即使是軟組織病理亞?？频尼t(yī)師也仍有約10%的軟組織腫瘤難以做出肯定診斷，尤其活檢小標(biāo)本，此時(shí)病理醫(yī)師需要依據(jù)腫瘤大小、生長方式（膨脹性或浸潤性）、瘤細(xì)胞異型性大小、核分裂像多少和有無壞死等病理學(xué)特點(diǎn)，推測其生物學(xué)行為（良性、中間性和惡性），為臨床醫(yī)師在軟組織腫瘤診斷和治療上提供病理學(xué)依據(jù)。常見束狀排列梭形細(xì)胞腫瘤 | 纖維瘤病、富于細(xì)胞雪旺瘤、富于細(xì)胞神經(jīng)束膜瘤
、隆突性皮膚纖維肉瘤、成人型纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤、單相纖維型滑膜肉瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤、低級別纖維黏液樣腫瘤 | 常見上皮樣軟組織腫瘤 | 腺泡狀軟組織肉瘤、上皮樣血管肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、上皮樣惡性神經(jīng)鞘膜瘤、上皮樣雪旺瘤、惡性橫紋肌樣瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤、雙相型和單相上皮為主型滑膜肉瘤 | 常見圓細(xì)胞軟組織肉瘤 | 腺泡狀橫紋肌肉瘤、促結(jié)締組織增生性小園細(xì)胞腫瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、Ewing肉瘤、圓細(xì)胞脂肪肉瘤、富于細(xì)胞骨外黏液樣軟骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、差分化滑膜肉瘤、CIC相關(guān)肉瘤、BCOR相關(guān)肉瘤、惡性孤立性纖維性腫瘤、血管球瘤 | 常見多形性肉瘤 | 多形性未分化肉瘤 [以前稱為：惡性纖維組織細(xì)胞瘤]、多形性脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、多形性橫紋肌肉瘤、多形性平滑肌肉瘤、骨外骨肉瘤、非典型纖維黃色瘤、多形性皮膚肉瘤 | 富于黏液樣間質(zhì)軟組織腫瘤（良性/交界性/惡性） | 皮膚/肌內(nèi)黏液瘤、侵襲性血管黏液瘤、淺表性血管黏液瘤、指趾纖維黏液瘤、神經(jīng)束膜瘤，黏液樣、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘黏液瘤、軟骨瘤、梭形細(xì)胞脂肪瘤、黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤、脂肪母細(xì)胞瘤、低級別纖維黏液樣肉瘤、骨化性纖維黏液樣腫瘤、黏液樣脂肪肉瘤、骨外黏液樣軟骨肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤，黏液樣、黏液纖維肉瘤、葡萄簇胚胎性橫紋肌肉瘤、黏液樣平滑肌肉瘤 | 軟組織出血性病變和腫瘤 | 機(jī)化性出血/血腫、動脈瘤性纖維組織細(xì)胞瘤、血管瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤、血管肉瘤、各種類型高級別肉瘤 | 血管內(nèi)腫瘤和假瘤 | 機(jī)化性血栓乳頭狀內(nèi)皮增生、血管內(nèi)筋膜炎、梭形細(xì)胞血管瘤、上皮樣血管內(nèi)皮瘤、上皮樣血管瘤、內(nèi)膜肉瘤 | 軟組織黑色素細(xì)胞分化腫瘤 | 軟組織透明細(xì)胞肉瘤、皮膚副節(jié)瘤樣黑色素細(xì)胞瘤、血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤、色素性神經(jīng)纖維瘤、色素性雪旺瘤、嬰兒色素性神經(jīng)外胚層瘤、色素性隆突性皮膚纖維肉瘤 |
圖22
圖23 最后，需要確定是否用免疫組織化學(xué)和/或分子遺傳學(xué)技術(shù)輔助診斷、提供預(yù)后和臨床治療信息免疫組織化學(xué)（IHC）在軟組織腫瘤的診斷中具有非常重要作用，過去IHC主要用來確定腫瘤細(xì)胞的分化系（如上皮性、肌源性、血管內(nèi)皮、神經(jīng)鞘膜和黑色素細(xì)胞分化等），現(xiàn)在IHC還常用腫瘤特異性分子改變的替代標(biāo)記物來診斷軟組織腫瘤，如高分化脂肪肉瘤/去分化脂肪肉瘤表達(dá)MDM2，孤立性纖維性腫瘤表達(dá)STAT6，惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤失表達(dá)H3K27me3等。細(xì)胞和分子遺傳學(xué)技術(shù)進(jìn)展已證實(shí)許多軟組織腫瘤具有非隨機(jī)性和頻發(fā)性改變，包括核苷酸插入/缺失、染色體數(shù)目異常（獲得、丟失）或結(jié)構(gòu)異常（純合性缺失、基因擴(kuò)增）以及基因融合，據(jù)估計(jì)10%軟組織腫瘤，尤其是肉瘤的診斷和鑒別診斷、分類、預(yù)后判斷和治療選擇需要整合遺傳學(xué)資料。常用于軟組織腫瘤診斷的遺傳學(xué)技術(shù)有染色體核型分析，熒光原位雜交（ FISH ）逆轉(zhuǎn)錄聚合鏈反應(yīng)（RT-PCR ）和二代測序（NGS）。最近，有些軟組織腫瘤直接用特異性分子改變予以命名，如EWSR1-SMAD3陽性纖維母細(xì)胞腫瘤、CIC-DUX4肉瘤、BCOR-CCNB3肉瘤。
圖24：*Modified from Kempson RL, Hendrickson MR. An approach to the diagnosis of soft tissue tumors. Monogr Pathol 1996;38:1–36.7563例軟組織肉瘤解剖分布和部位特異性組織學(xué)亞型：
圖25：*From MDACC Sarcoma Database, June 1996 to June 2006.
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