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來源：“慢傷前沿”公眾號 根據(jù)患者全身情況和傷口狀況選擇合適的敷料對于促進傷口愈合和改善患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。但目前市場上的敷料種類繁多，不完全統(tǒng)計有數(shù)千種之多，各種敷料之間的結(jié)構(gòu)和特性不同，適應證也會大不同。如何選擇正確的敷料是傷口護士和醫(yī)生每天都會面對的挑戰(zhàn)，尤其是對于剛剛開始從事傷口管理的老師更是如此。傷口愈合有其固有的生理機制和過程，各家公司的敷料雖然有不同，但都是以解決傷口愈合過程某一環(huán)節(jié)的問題設(shè)計的，慢性傷口的治療之所以復雜除了因為涉及的病因復雜和患者個體化差異大之外，在制定治療策略時往往會受到施治者本身知識水平和經(jīng)驗的影響，很難標準化，包括對敷料的理解和駕馭的能力，都會使傷口的預后變得難以預測。 慢性傷口治療需要在傷口不同愈合期，結(jié)合患者情況，選擇適宜的敷料，只有對各種敷料的特性充分了解，加上經(jīng)驗的積累，方可做到輕松自如地駕馭各種敷料，所謂的“心中有劍，手中無劍”。 本文將對敷料的種類和特性功用做一個簡單的介紹，以便幫助那些處在初級階段的傷口人士盡快入門。 敷料可以根據(jù)其結(jié)構(gòu)和功能分為幾大類，每一類里又可分為不同類型。從臨床應用的角度可以簡單分為以下幾大類：
傷口專科護士的職責之一就是在評估患者情況和傷口情況后從手中有的敷料中選擇適合的敷料，這個過程也要聽取醫(yī)生意見和參考廠家的建議，但最重要的是要以患者為中心，達到好的效果的同時，不能給患者帶來不必要的不舒適感和疼痛等。下面我們分類來學習一下。 一、透明膜敷料 可用作一層或二層敷料。作為一層敷料可被用于身體某一部位皮膚的保護，防止其受到摩擦或剪切力損傷，或用于淺表傷口的保護，傷口滲液少。例如圖1所示足跟部摩擦引起的淺表傷口。還可用于一些醫(yī)療器械的固定，例如靜脈插管的固定，同時可以保護穿刺部位，預防感染，此時不宜更換太頻繁。作為二層敷料可以用于其它敷料的固定。好的透明膜敷料均有阻水防菌又透汽的特性，不僅可以起到保護作用，還可以改善患者生活質(zhì)量，例如方便患者淋浴。 圖1 足跟摩擦引起的淺表傷口 二、敷貼類 主要用于一期愈合傷口的保護，即手術(shù)縫合切口。此類敷料有一個纖維素材料構(gòu)成的吸收島，可以在術(shù)后24小時吸收切口的滲出液，保持切口干燥。此類敷料不適合用于開放傷口。有些種類敷貼有防水背襯，可穿戴淋浴，但有些是無紡布背襯，是不防水的。使用粘性敷料前要詢問患者是否有皮膚過敏史。 三、防粘連敷料 很多敷料都聲稱是“防粘連”，即不會與傷口發(fā)生粘連，換藥時患者不會疼痛，亦不會造成傷口損傷。然而，效果不盡相同。通常這類敷料表面有防粘連的特殊材料涂層結(jié)構(gòu)，例如硅酮、脂質(zhì)水膠體、水凝膠等。普通敷料會因為與傷口粘連造成新生的肉芽組織或上皮損傷，甚至出血，引起患者不適。防粘連敷料則不會粘連傷口，移除容易，患者舒適度高。圖2所示傷口有新生的肉芽組織和上皮組織，適合使用防粘連敷料。 通常在肉芽期和上皮期，敷料需要在傷口上待數(shù)日，傷口獲得良好的濕性環(huán)境，肉芽和上皮生長迅速，一層敷料使用防粘連材料可以有效保護這些新生組織，而且可以有效減少換藥次數(shù)，有些時候僅需更換二層敷料即可。 石蠟紗布不建議用于開放傷口（NICE,2008）。 四、濕性敷料 濕性敷料的作用機理包括防止傷口及周邊皮膚喪失水分或主動向傷口補水，以維持傷口濕度的平衡。主要分為兩類：水凝膠敷料（Hydrogel）和水膠體敷料（Hydrocolloid）。兩類敷料均可以促進傷口的自溶性清創(chuàng)（Autolytic debridement），幫助機體清除壞死組織。 水膠體敷料 盡管名字以“水（Hydro）”開頭，這些敷料其實不含任何水分，但可以在傷口處形成一個封閉環(huán)境，防止水分蒸發(fā)喪失。 圖3所示傷口有干燥的腐肉，即壞死組織與細菌的混合物，必須要清除掉才能使傷口順利愈合，使用水膠體敷料可以軟化腐肉，方便下一步清創(chuàng)。使用時敷料邊緣要至少大于傷口邊緣2厘米，充分覆蓋傷口。使用前可以適當溫暖敷料，用時會變得很容易，而且舒適感增加。水膠體敷料可以裁剪。 水膠體敷料可以用于清創(chuàng)期，此時亦可結(jié)合水凝膠使用；還可以用于滲液較少的肉芽期與上皮期；國內(nèi)很多時候會用于壓瘡預防與靜脈炎的治療，積累了大量的經(jīng)驗。有感染傾向的傷口在使用時要密切監(jiān)控，以免加重感染。 水膠體敷料可使用7天左右，可以通過觀察敷料里滲液或水分的集聚程度決定是否需要更換，通常廠家對此會有建議。水膠體敷料吸收水分后會變成凝膠狀而失去粘性，移除時不黏連傷口。但傷口滲液較少時，或更換太過頻繁時，因為敷料粘性還很大，會造成患者皮膚或傷口損傷。正確的移除方法是一手壓住對側(cè)皮膚做為支撐，另一手水平向相反方向牽拉，緩慢移除。如果敷料粘性很大不易去除，可以先用溫水浸泡。 水凝膠敷料 顧名思義，水凝膠敷料含水分，但含量各品牌之間不同，通常在60-70%左右。除了水以外，其還有其它成份，常呈現(xiàn)粘稠的無定形狀。市場上還有一種定形的片狀水凝膠，含水量稍少。 傷口有干燥的壞死組織或結(jié)痂時，可以用水凝膠進行清創(chuàng)，水凝膠通過向壞死組織主動釋放水分，將其軟化，加速自溶性清創(chuàng)的過程。圖4傷口有壞死的黑痂，如果持續(xù)暴露，會進一步干燥，緊密的附著在其下的正常組織上，通過用水凝膠進行水化，會很容易清除。 水凝膠使用時不可過量，否則會引起周圍皮膚浸漬。但要足夠覆蓋整個傷口及其周邊3厘米左右。使用水凝膠敷料需要二層敷料固定，可選用透明膜敷料或水膠體敷料。使用時長可控制在2-3天，期間要密切觀察，勿因過量引起周圍皮膚浸漬。 片狀水凝膠可用于靜脈炎的預防或治療，尤其適用于皮膚敏感患者或老年患者，效果較好。對于淺表的傷口或傷口愈合的上皮期，使用片狀水凝膠可給上皮的生長爬行創(chuàng)造良好的環(huán)境。對于一些放射性皮炎，也有報道使用片狀水凝膠取得了很好的效果。對于局部痛感明顯的患者，片狀水凝膠可以有很好的鎮(zhèn)痛效果。 片狀水凝膠可以2到3天更換一次，由于其半透明的特點，可以直觀得觀察傷口愈合進展，在換藥時，可能會因為吸收的壞死組織而發(fā)生顏色變化，無須擔心。 五、吸收性敷料 市場上有大量的吸收性敷料，因為傷口管理的重要一環(huán)是滲液管理。不同類型的吸收性敷料作用機制不同，平整的傷口和有腔洞的傷口需要的種類不同，但目標都是在有效管理滲液的前提下減少敷料不必要的更換。 如果滲液不能被有效吸收，可能會引起皮膚浸漬、滲液外漏、污染衣物、令人不悅的氣味等，都會讓患者感到不適，嚴重的會影響其正常的生活質(zhì)量。圖5顯示了一個有大量滲液的傷口。 當敷料吸收滲液量達到一定量時（可從敷料背面觀察了解），必須立即更換，以免引起皮膚浸漬。敷料的大小和形狀要適合傷口，各個廠家都提供不同大小形狀的敷料，甚至專為特殊解剖部位設(shè)計的敷料，例如骶尾部和足跟部。 藻酸鹽敷料（Alginate） 藻酸鹽敷料可用于清創(chuàng)期滲液較多的傷口，吸收滲液后會變成膠凍狀，有片狀和條狀，分別適合平面?zhèn)诤团c腔洞填塞。市場上有不同類型的藻酸鹽敷料，其吸收滲液的能力取決于其中藻酸鹽含量，有些吸收滲液后依然保持完整，可以整體去除；有些吸收滲液后會崩解，需要沖洗才能徹底清除。藻酸鹽敷料可以用于傷口腔洞的填塞，但需要二層敷料覆蓋。有些公司在藻酸鹽敷料中加入抗菌成份，例如銀離子，使之具有抗菌能力。國內(nèi)亦有在鼻腔內(nèi)鏡手術(shù)后使用藻酸鈣敷料（德濕康）填塞，以代替油紗，除了可以吸收滲液外，其中的鈣離子還可以起到輕微止血作用。肛腸科由于其傷口的特殊性，常由竇道，也多見使用藻酸鹽填塞。 親水纖維敷料（Hydrofiber） 白色纖維狀敷料，由100%親水纖維（羧甲基纖維素鈉），吸收滲液后可變?yōu)槟z凍片狀?？捎糜谥兄林囟葷B出傷口，當滲液吸收飽和后必須更換?；颊叱杏X有被“吸”的感覺，這是因為敷料在吸收滲液。該敷料有時會與傷口周圍皮膚粘連，使用時不要超出傷口邊緣。 泡沫敷料（Foam） 泡沫敷料種類繁多，主要以吸收滲液為目的，有些可以將滲液“鎖”在其內(nèi)部，有些會轉(zhuǎn)變成凝膠狀，分帶粘邊與無粘邊兩種，患者有皮膚過敏時最好使用無邊型，在中至重度滲出的傷口使用泡沫敷料較適宜，由于泡沫敷料主要作用是吸收滲液，因此在傷口滲出很少時，例如上皮期，有些吸收能力強的泡沫敷料不宜使用，如果要用，最好選用帶有防粘連涂層的泡沫敷料，例如硅酮、脂質(zhì)水膠體等，但這些敷料都是通過保留傷口自身水分來維持傷口濕性環(huán)境。最近出現(xiàn)了一種可以智能管理傷口濕度平衡的泡沫敷料，其在泡沫敷料表面加了一層水凝膠結(jié)構(gòu)，在不影響滲液吸收能力的前提下，當傷口變干時，可以主動釋放水分，讓傷口保持濕度平衡，延伸了敷料的適應癥，減少了敷料選擇的錯誤率。還有一些敷料產(chǎn)品表面加入銀離子，使其具有了抗感染的功能，適合于一些滲出較多的感染傷口。另外，有專用于填塞的泡沫敷料，但國內(nèi)較少使用。 |
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