2008年8月，王男，82歲。因心悸、胸悶、氣促來診。自覺心前區(qū)有一股氣包裹，無壓痛，無胸痛，感乏力，舌絳無苔，脈沉細無力。

    考慮:陽虛不運，陰氣凝布于胸中，需溫陽助運。

    麻黃8g附子10g細辛3g桂枝10g棗18g炙甘草20g。

    一劑而解，后與桂枝湯及炙甘草湯調(diào)理。

    是時剛好讀完《范中林六經(jīng)辯證醫(yī)案選》不久，對其中“太陽少陰證胸痹”記憶猶新。與此癥頗類(心下堅，大如盤，邊如旋杯)。桂甘姜棗麻辛附子湯證相合。然癥狀輕重有別。

    附：范中林先生 太陽少陰證胸痹 醫(yī)案

    太陽少陰證胸痹：陳××，女，32歲。成都某鄉(xiāng)，農(nóng)民。

    [病史]1976年8月，妊娠期外感，頭疼，身痛，失眠，尤以胸背疼痛、胸中滿悶為甚。因怕服藥動胎早產(chǎn)，未治療。產(chǎn)后七日，正值地震，露宿于外，病勢加劇。先后到省市數(shù)處醫(yī)院胸透，并作心電圖、超聲波等檢查，均無異常，診為“神經(jīng)官能癥”。1977年11月初來診。

    [初診]胸部疼痛年余，痞滿不舒，呃逆氣阻，畏寒頭昏，耳如蟬鳴，骨節(jié)酸痛，納差，多夢，行經(jīng)腹痛，淤塊甚多。舌質(zhì)偏淡，苔黃滑。此為產(chǎn)前感受外邪，產(chǎn)后血?？仗摚质芎疂袂忠u，寒凝氣滯，胸陽痹阻，清陽不升，故出現(xiàn)胸痞，頭暈、耳嗚、失眠，身痛等證，亦即俗稱之“月后寒”。法宜助陽化氣，溫經(jīng)散寒。以桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯主之。

    桂枝lO克炮姜30克甘草15克大棗20克麻黃10克 制附片60克(久煎) 遼細辛6克吳茱萸10克,三劑。

    [二診]上方服后胸痛減，頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)，仍覺身痛，經(jīng)前小腹冷痛。少陰陽虛，風寒濕郁閉未解，原方加減，兼佐活血化淤之品以調(diào)其經(jīng)血。處方：

    桂枝10克炮姜30克炙甘草12克 麻黃10克制附片30克(久煎) 吳茱萸10克血余炭30克當歸10克囑此方服至經(jīng)行即止。

    [三診]上方服至四劑，月事來潮。經(jīng)色、經(jīng)量、疼痛均大有好轉(zhuǎn)，胸痛、頭暈、耳鳴、體痛、失眠、納呆亦明顯減輕。原方去炮姜、血余炭、吳茱萸，加茯苓安神滲濕之品。處方：

    桂枝10克生姜30克炙甘草12克大棗20克麻黃10克 制附片30克(久煎)遼細辛3克茯苓15克當歸10克。

    上方服十余劑后，病基本治愈。1979年7月20日追訪，近年來身體一直良好。

    [按語]《金匱要略·水氣病脈證并治篇》云：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。本例并無“心下堅，大如盤”之證，又非單純水氣所作，為何移用之?因此證系真陽不足，寒濕之邪乘產(chǎn)后陽虛而逆僭清陽之位，故不必拘泥“堅”與“盤”及水氣之輕與重，亦可辨證投以本方。既解太陽之邪，又溫少陰之經(jīng)。陽氣升，氣化行，寒凝解，胸痹諸證自平。

    柯韻伯:水飲者，少陰所主。心下者，太陽之部，心下有水氣，至于堅大如盤.是五臟之陽已竭。惟邊如旋杯狀，尚有一線之微陽。斯時欲利水，則水堅而不可破。欲行氣，則氣泄而微陽亦亡。非大劑以扶陽，則束手待斃矣......附子、姜、桂以生陽之氣，麻黃、細辛以發(fā)陽之汗，甘草、大棗以培胃脘之陽......此因寒邪內(nèi)結(jié)，陽衰而氣不化......。

桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯在心肺急癥中的應用

    1、肺心腎陽虛是心肺急癥的重要病機

    心肺同居膈上，一主血，一主氣；一主行血，一主呼吸。在生理上，它們相互為用，肺的宣發(fā)降肅降和“朝百脈”，能促進心行血之作用；反之，只有正常的血液循環(huán)，方能維持肺呼吸功能的正常進行，故有“呼出心與肺”之說。在病理上，它們相互為因，如肺臟陽氣虛衰或肺失宣肅，可影響心的行血功能，導致血液運行失常，出現(xiàn)胸悶、心律改變、甚則唇青、舌紫等表現(xiàn)；心陽不足可導致肺之宣發(fā)肅降功能減弱，使停聚的水液無以下輸膀胱，排出體外，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆之癥。此外，從心腎關(guān)系來說，心陽根于腎陽，腎陽不足，則心陽衰弱，以致水濕潴留，如腎陽虛不能蒸騰氣化，可出現(xiàn)寒水凌心射肺的病機。

    從臨床實際看，一些風心病、心肌病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病等患者，在急性發(fā)作期，恒可見到心肺腎陽虛、氣機郁結(jié)、水飲內(nèi)停所致的胸悶、氣促、呼吸困難、心下堅大如杯、小便不利等癥。因此，肺心腎陽虛、上下交病是心肺急癥的重要病機。

    2、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯溫陽散寒、化氣行水，善治心肺急癥

    桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯由桂枝去芍藥湯和麻黃附子細辛湯二方合成，前者溫振心陽、衛(wèi)陽，后者溫發(fā)里陽，兩者相協(xié)，可以通徹表里，使陽氣通行，陰凝解散，陰陽調(diào)和，氣血營衛(wèi)復常。此外，麻黃與甘草相伍，辛甘發(fā)散，善治“里水”。桂枝與附子相伍，善治心陽虛之心悸汗出、心力不支、脈細弱或結(jié)代。麻黃與附子相伍，為心腎陽虛咳喘的要藥，也是治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征之脈遲滯的常用有效配伍。細辛為少陰經(jīng)引藥，能激發(fā)腎氣、溫化痰飲，對陽虛不能溫化水濕，在方中應用能使虛弱陽氣獲得生機，《本草匯言》謂：“細辛佐附子能散諸痰之壅”，臨床常用作治療陽虛寒痰水飲咳喘的要藥。諸藥合用，具有溫陽散寒、化氣行水之功。

    因氣機郁滯、痰瘀互結(jié)是心肺急癥的重要病理機轉(zhuǎn)。本方通過溫運大氣、通利氣機、化氣行水，使氣血流通，痰瘀自消。這是本方區(qū)別一般行氣活血化痰方劑，能有效治療心肺急癥的關(guān)鍵所在，屬治本之法。正如唐容川在《金匱要略淺注補正》中說“此證是心腎交病，上不能降，下不能升，日積月累，如鐵石之難破。方中麻黃、桂枝、生姜以攻其上，附子、細辛以攻其下，甘草、大棗補中焦以運其氣，庶上下交通，所謂大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散也。”

    從現(xiàn)化研究看，麻黃中的麻黃堿，其作用與腎上腺素相似，主要作用為松弛支氣管平滑肌和興奮心臟。附子有強心作用，也證明本方是一個良好的強心利水劑。

    3、桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的臨床運用指征及辯證加減經(jīng)驗

    臨床運用指征有：腹脹滿以“心下”為界；或咳嗽、咯痰清稀泡沫狀、呼吸困難；或胸悶胸痹；伴大便溏薄下利、小便短少、肢體浮腫、舌淡暗、苔水滑、脈遲或沉或弦。

    本方的臨床加減：上方恒加川芎10-20克、郁金10-30克、益母草30-50克。此外，如痰濁較甚，去大棗、加葶藶子、桑白皮各15-30克；心率緩慢，<60次/分，重用附子、桂枝、炙甘草各20-50克；胸悶甚，加薤白、檀香、砂仁各10-20克；兼有陰虛，加玉竹、楮實子、生地各15-30克；氣虛甚，加黃芪30-60克、紅參5-10克；兼有喘脫、汗多者，加萸肉30-60克、生龍牡各30克。