作者：顧非 來(lái)源：第二診療意見(jiàn) 常有國(guó)內(nèi)朋友發(fā)來(lái)CT掃描片，說(shuō)是診斷出癌癥了，要求提供治療意見(jiàn)。有些朋友還會(huì)問(wèn)及化療或靶向治療的細(xì)節(jié)。每次都是充滿了焦慮，每次都十萬(wàn)火急。做為一個(gè)腫瘤醫(yī)生，我不但沒(méi)有馬上回答，反會(huì)回問(wèn)一連串的問(wèn)題，詢問(wèn)甚至致疑癌癥的診斷。正因?yàn)槲覀兌贾腊┌Y診斷和隨之而來(lái)的治療能給病人和家屬帶來(lái)的巨大影響，才更應(yīng)該謹(jǐn)慎地，全面地，做各種檢查，排除誤診的可能性。在談治療前，先得確認(rèn)診斷。所以我想在這里跟大家談?wù)劙┌Y診斷最基本的幾個(gè)概念。 第一，有沒(méi)有組織活檢，原發(fā)癌是什么。癌癥基本就不是一個(gè)影像能診斷的。當(dāng)然，一個(gè)病人的病史，臨床表現(xiàn)，化驗(yàn)結(jié)果等會(huì)有所幫助?？墒?，沒(méi)有什么能取代病灶的組織活檢。有了組織，才能夠根據(jù)病理檢查確定到底是不是癌，是什么癌。比如一個(gè)CT掃描可能提到肝部有多個(gè)結(jié)節(jié)性病灶，有些報(bào)告就會(huì)說(shuō)是肝癌?？墒歉问亲畛Ｒ?jiàn)的多種癌癥轉(zhuǎn)移器官之一。比如結(jié)腸直腸癌，乳腺癌，等等。千萬(wàn)不能把原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌混淆。因?yàn)橹委煼桨笗?huì)非常不同，預(yù)后也非常不同。 同樣的由于很多癌癥容易轉(zhuǎn)移到肺，肝，骨，腎上腺，淋巴結(jié)，和腦等，這些部位看到病灶，不可武斷定論。一定要經(jīng)過(guò)針刺或手術(shù)取到組織，經(jīng)過(guò)病理分析才能確診。 隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步，我們對(duì)每種癌癥的了解越來(lái)越深入，分類也越來(lái)越細(xì)致。比如說(shuō)肺癌，過(guò)去只分小細(xì)胞和非小細(xì)胞兩大類?？墒窃诜切〖?xì)胞類，現(xiàn)在又分出腺癌，鱗癌，大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，等等。這些細(xì)致的區(qū)分讓我們明白治療中不同的反應(yīng)，進(jìn)而有了更有針對(duì)性的新療法。更重要的是，分子病理學(xué)可以篩查基因突變，決定什么病人可用靶向藥物治療?？墒沁@些通常要有組織活檢才可以檢測(cè)。如果連活檢都沒(méi)做，或者沒(méi)查基因突變就上靶向治療藥，那么對(duì)于多一半沒(méi)有基因突變的病人，這么治不光是浪費(fèi)金錢，也浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間。相比之下，在初診時(shí)花點(diǎn)時(shí)間做好功課，以便對(duì)癥下藥是不是很必要呢？ 第二，癌癥分期。這一點(diǎn)大家通常都有所了解。癌癥的分期決定預(yù)后，生存期，和具體治療手段。這通常是經(jīng)過(guò)影像學(xué)確認(rèn)的。常用的是PET和CT掃描。早期癌癥通常可以手術(shù)和放化療。一旦已經(jīng)擴(kuò)散，晚期癌癥只能化療（也有例外）。如果最初掃描提示原發(fā)癌部位，比如，肺葉病灶，同時(shí)有擴(kuò)散到淋巴結(jié)或者胸腔積液，那么淋巴結(jié)活檢或者抽胸水檢查不但可以確認(rèn)原位癌，也能幫助定期。這里再一次強(qiáng)調(diào)組織活檢的重要性。對(duì)大家都關(guān)心的靶向治療，應(yīng)該了解肺癌只有晚期有相關(guān)基因突變才適用相應(yīng)的靶向治療藥物。如果是早期肺癌，是否應(yīng)用及何時(shí)應(yīng)用靶向治療藥物仍在臨床試驗(yàn)階段。因此治療仍應(yīng)該按常規(guī)手術(shù)，或者放化療進(jìn)行。這里癌癥分期的重要意義十分明確。 第三，癌癥的分級(jí)。這個(gè)概念是指癌癥的惡性程度。如果做了組織活檢，報(bào)告中可能提到低分化，中分化，或高分化癌。分化度越底，癌癥的惡性度越高，就越容易擴(kuò)散和復(fù)發(fā)，分級(jí)也就越高。癌癥的分級(jí)本身通常不是治療的決定因素，但是有非常重要的輔助意義。根據(jù)患者的身體情況，癌癥的分級(jí)有可能幫助醫(yī)生和患者決定治療方案的強(qiáng)度和療程期限。偶爾，一些惰性腫瘤象濾泡型淋巴瘤如果分級(jí)偏高，治療上會(huì)更接近于惡性彌漫大B淋巴瘤?？傊?，以上三點(diǎn)是固體腫瘤診斷的根本。 在這里講個(gè)病例。我有個(gè)病人七年前得了早期乳腺癌治療后恢復(fù)很好。在常規(guī)復(fù)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)腫大。血清腫瘤標(biāo)記物水平也有所增高。CT掃描發(fā)現(xiàn)一個(gè)四公分大小的肺部病灶和縱隔淋巴結(jié)腫大。同時(shí)有多處骨轉(zhuǎn)移。頸部淋巴結(jié)活檢很容易做，而且很快確認(rèn)是肺腺癌轉(zhuǎn)移。病人被診斷為晚期肺癌，接受了一線標(biāo)準(zhǔn)化組合化療，然后轉(zhuǎn)為單一藥物維持治療。她的肺癌和淋巴結(jié)全部消失?？墒前肽曜笥覅s有了新的肝多處轉(zhuǎn)移。而且持續(xù)非常不典型的重度全血細(xì)胞減少。骨髓穿刺讓我們驚訝地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞不是肺癌，而是與七、八年前一樣的乳腺癌！她的治療及時(shí)調(diào)整。我們選了對(duì)乳腺癌和肺癌同樣有效的組合化療。她的血象開(kāi)始回升，腫瘤標(biāo)記物也終于轉(zhuǎn)向正常?？梢?jiàn)準(zhǔn)確的診斷何等重要。 所以，在初診懷疑是癌癥，和病程發(fā)展難以解釋時(shí)，停一停，看看還有什么可能，再做個(gè)什么診斷測(cè)試？也許你會(huì)有新的發(fā)現(xiàn)，新的治療方案和新的希望？ |
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