卓正內(nèi)科李爽 發(fā)表于  今天13:17

眾多的中國(guó)人從小就烙上了深深的補(bǔ)鈣情節(jié)，似乎很多的問(wèn)題都可以歸結(jié)到缺鈣上，補(bǔ)鈣的問(wèn)題也延伸到了成年身上，頸椎痛補(bǔ)鈣、腰椎痛補(bǔ)鈣、腿不利索補(bǔ)鈣，先不說(shuō)把這些癥狀都?xì)w結(jié)于缺鈣對(duì)不對(duì)，即使需要補(bǔ)鈣，我們?cè)谔焯煅a(bǔ)鈣的同時(shí)，可能忽略了一個(gè)重要的問(wèn)題——補(bǔ)進(jìn)去鈣就能被吸收嗎？

鈣能不能吸收,和維生素D是否缺乏有關(guān)

我們補(bǔ)鈣的目的是為了骨骼的健康，從口服鈣到沉積在骨骼上的幾個(gè)環(huán)節(jié)都需要維生素D參加。首先，維生素D可以通過(guò)促進(jìn)十二指腸和近端空腸主動(dòng)吸收鈣；然后，維生素D還可使腎臟遠(yuǎn)曲小管重吸收鈣增加，減少尿液中鈣的排出；最后，鈣和磷要沉積在骨基質(zhì)上的過(guò)程也在一定程度上受維生素D的調(diào)節(jié)。

而在常吃的食物中，除了多脂魚(yú)肝臟和蛋類(lèi)以外，沒(méi)有幾種食物里面含有維生素D。人類(lèi)大部分維生素D3的來(lái)源是靠皮膚暴露在紫外線(xiàn)下合成，以及靠攝入添加有維生素D3的配方食品。

美國(guó)常見(jiàn)的較多維生素D的食物 圖片來(lái)源: webmd.com

下圖是維生素D的攝取、轉(zhuǎn)換和作用示意。我們可以看到，通過(guò)紫外線(xiàn)，皮膚中可以轉(zhuǎn)換生成維生素D3，維生素D3/D2在肝臟中代謝成為25-羥維生素D，這是我們血液循環(huán)中最主要的維生素D類(lèi)型。25-羥維生素D在腎臟中代謝成為活性更強(qiáng)大的1,25-雙羥維生素D，在腸道、腎臟、骨骼等器官起作用。

一般認(rèn)為，如果血液中25-羥維生素D3含量小于20ng/ml就認(rèn)為缺乏，30-50ng/ml不認(rèn)為是缺乏，>200ng/ml就會(huì)產(chǎn)生毒性。但是20-30ng/ml是否就缺乏維生素D3還有爭(zhēng)論。這樣一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定主要是從既往有關(guān)骨骼方面的研究來(lái)考量的。如果25-羥維生素D3含量小于10ng/ml，可能會(huì)出現(xiàn)明顯的骨質(zhì)疏松和骨軟化，在10-20ng/ml之間者如果有高危因素也會(huì)出現(xiàn)骨骼并發(fā)癥。

維生素D在皮膚中的轉(zhuǎn)換效率很高，短暫的把臉和上肢暴露在太陽(yáng)下幾乎就可增加200IU的維生素D3。但曬太陽(yáng)是本身可導(dǎo)致皮膚老化、增加皮膚惡性腫瘤的發(fā)生，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的報(bào)告顯示在美國(guó)約2%的腫瘤是與日曬過(guò)多有關(guān)，所以曬還是不曬還真是個(gè)問(wèn)題。由于曬太陽(yáng)的不良反應(yīng)比如皮膚變黑、老化是顯而易見(jiàn)的，所以很多人一出門(mén)就涂上了厚厚的防曬霜，這些防曬霜擋住了紫外線(xiàn)，也擋住了維生素D在皮膚中的轉(zhuǎn)換。

有人會(huì)問(wèn)，我即使沒(méi)曬太陽(yáng)，也沒(méi)有缺鈣、骨質(zhì)疏松等表現(xiàn)啊，即使缺維生素D又有什么影響呢？

維生素D與疾病的因果關(guān)系

維生素D與骨骼的關(guān)系很早就為人所知了，但與其它一些疾病的關(guān)系則是最近才引起重視的。

研究顯示維生素D缺乏與結(jié)直腸癌、糖尿病、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)感染的發(fā)生可能有關(guān)；另外，維生素D缺乏也可能與情緒抑郁和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。血清中25-羥維生素D水平每升高4ng/ml，結(jié)腸癌的發(fā)病率降低6%，但過(guò)高的維生素D水平，如大于100ng/ml，似乎也會(huì)增加結(jié)腸癌的發(fā)病率。還有研究發(fā)現(xiàn)在結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)者中，維生素D的含量比沒(méi)有復(fù)發(fā)者要明顯降低。

但不得不說(shuō)，目前的發(fā)現(xiàn)僅僅是相關(guān)性，還沒(méi)有明確有無(wú)因果性。這怎么理解呢？舉個(gè)例子吧，小孩在長(zhǎng)高的時(shí)候，種在外面的小樹(shù)也在長(zhǎng)高，小孩長(zhǎng)和小樹(shù)長(zhǎng)就有相關(guān)性，但是沒(méi)有因果性，不是因?yàn)樾?shù)長(zhǎng)了小孩才長(zhǎng)。目前關(guān)于維生素D與這些疾病的研究也是這樣，還沒(méi)有研究能發(fā)現(xiàn)維生素D與疾病的因果關(guān)系，也沒(méi)有研究能證實(shí)補(bǔ)充維生素D能減少這些疾病的發(fā)生，但不排除將來(lái)的研究可能發(fā)現(xiàn)維生素D與上述疾病的因果關(guān)系的可能。

是否需要補(bǔ)充維生素D？

盡管目前證據(jù)不是很足，但大多數(shù)人認(rèn)為在25-羥維生素D含量小于20ng/ml時(shí)，有一些維生素D攝入不足的高危因素者需要補(bǔ)充。這些高危因素者包括：老年人、深色皮膚者、肥胖者、日曬不足者、本身有骨質(zhì)疏松者、長(zhǎng)期慢性腸道疾病者等。

每天補(bǔ)充多少呢？也沒(méi)有定論。在絕經(jīng)后有骨質(zhì)疏松的女性，一般建議是每天補(bǔ)充1200mg的鈣和800IU的維生素D，最好是維生素D3。其它人怎么補(bǔ)，一般認(rèn)為最多不要超過(guò)上述的劑量，但維生素D的安全劑量是每天不超過(guò)4000IU，所以即使超過(guò)800，比如到了1000-1200IU是否有明顯不良反應(yīng)倒也沒(méi)有證據(jù)。

補(bǔ)充方法仍然是口服為主，肌肉注射有可能出現(xiàn)維生素D水平上升過(guò)快的情況，而且不方便。目前不提倡使用維生素D的活性代謝產(chǎn)物如骨化三醇等進(jìn)行補(bǔ)充，因?yàn)橐皇前l(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，二是因?yàn)楣腔际蔷S生素D代謝后的產(chǎn)物，補(bǔ)充骨化三醇后血液中維生素D（血液檢測(cè)的項(xiàng)目是25-羥維生素D）的含量不會(huì)升高和降低，不利于監(jiān)測(cè)是否補(bǔ)足了維生素D。

國(guó)內(nèi)一般的維生素D3制劑都是與鈣劑連用

然而，比較尷尬的是，國(guó)內(nèi)的某知名品牌中含鈣600mg，含維生素D3 125IU。這樣的話(huà)，如果要服用足夠多的維生素D3，就會(huì)超過(guò)每天2500mg的鈣攝入量（食物和補(bǔ)充的鈣總量），如果要保證鈣攝入不超標(biāo)，又不能補(bǔ)充足夠多的維生素D3。而在北美上市的同類(lèi)品牌中每片的維生素D3含量已經(jīng)達(dá)到800IU，這樣就能很好地保證既有足夠的攝入鈣和維生素D3，又不會(huì)導(dǎo)致任一種的攝入超標(biāo)。

總言之，維生素D要不要補(bǔ)充其實(shí)還沒(méi)有非常令人信服的定論。這取決于體內(nèi)維生素D的水平，有沒(méi)有明顯的維生素D不足的高危因素，以及每個(gè)人對(duì)補(bǔ)充維生素D的利弊的接受程度。我們目前不推薦沒(méi)有任何理由地普遍補(bǔ)充維生素D。（編輯：游識(shí)猷）

參考文獻(xiàn)：

1 Screening for Vitamin D Deficiency: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. 2015

2 Vitamin D with or without calcium supplementation for prevention of cancer and fractures: an updated meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. 2011.

3 Vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. From Uptodate. 

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