首屆國醫(yī)大師張琪，精于仲景學(xué)說，善于攻克疑難雜癥，行醫(yī)70余年，融古貫今，學(xué)驗俱豐，杏林春滿，是名副其實的中醫(yī)臨床家。張老在治療很多頑固性疾病時，有獨到見解，療效卓著，尤其是腎病方面，更是獨樹一幟。張老醫(yī)術(shù)如此精湛，可有什么行醫(yī)秘訣？且看正文揭秘！

余精于仲景學(xué)說，對歷代醫(yī)家及中西醫(yī)匯通學(xué)派之學(xué)說兼收并蓄，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦多探索。善于用辯證法思想指導(dǎo)臨床用藥，形成了師古不泥古、繼承創(chuàng)新、獨樹一幟的學(xué)術(shù)風(fēng)范。

1精于辨證論治，提出辨證抓主證理論

“辨證抓主證理論”是余在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗提出的?！氨孀C抓主證理論”是運用辯證法思想，對中醫(yī)“辨證論治”理論體系的繼承和升華，提取出其辨證論治的核心內(nèi)容是抓主證，是指導(dǎo)臨證診治的創(chuàng)新性中醫(yī)理論學(xué)說。中醫(yī)治療疾病能否取得較好的療效，辨證準(zhǔn)確是其重要前提，余之所以能夠治愈大量疑難重癥，精于辨證是重要原因之一。

余認(rèn)為：辨證論治是中醫(yī)的精髓。一個經(jīng)驗豐富、高明的醫(yī)生，主要是辨證熟練準(zhǔn)確，立方遣藥能中肯綮。醫(yī)者必須抓住主證，但當(dāng)某些次證、兼證較明顯、較重，會使主證發(fā)生變化，影響主證的治療時應(yīng)在抓主證的同時，兼顧次證、兼證。主、次證兼顧的治療，也是為了更好地治療主證。無論是單純抓主證，還是兼顧次證、兼證，均應(yīng)根據(jù)具體病情來確定，如此，有條不紊的辨證治療，才能收到事半功倍之效果。當(dāng)然，任何證候都不是一成不變的，主證也可能隨疾病的發(fā)展變化而改變，因此，臨證應(yīng)隨著證候的不斷轉(zhuǎn)化，隨機抓住主證，確定治則治法，方能雖變不亂，直中肯綮。在錯綜復(fù)雜撲朔迷離的證候中，必須認(rèn)清真?zhèn)?，拋棄非本質(zhì)部分，抓住疾病的實質(zhì)，達到辨證準(zhǔn)確，論治中肯?！端貑枴?biāo)本病傳論》謂：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨行。”

2辨證辨病相結(jié)合

余認(rèn)為，辨證論治雖是中醫(yī)的精髓，但它畢竟受歷史條件的局限，存在著不足之處，應(yīng)借助于現(xiàn)代科學(xué)之診斷手段，與西醫(yī)辨病相結(jié)合，才會大大開闊診治的思路。

余主張，一是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，借助西醫(yī)診斷手段為我所用，以開闊辨證論治、立方遣藥的思路；二是對某些疾病中西藥合用，能相互協(xié)同，增強療效，去除一些副作用。辨證與辨病相結(jié)合，絕非拋開中醫(yī)理論、中醫(yī)辨證論治，按西醫(yī)的診斷去應(yīng)用中藥，而是中西醫(yī)的有機結(jié)合，是取長補短，相得益彰。

辨證與辨病結(jié)合互參，中醫(yī)西醫(yī)結(jié)合是提高療效的關(guān)鍵，但是臨床診治疾病必須堅持中醫(yī)特色。要用西醫(yī)之長補我們中醫(yī)之短。余臨證中對內(nèi)科雜病重視中醫(yī)的辨證與辨病相結(jié)合。尤其一些疑難頑疾，西醫(yī)多項檢查往往無陽性結(jié)果及明確診斷及治法，余通過四診，收集資料后，辨證與辨病相結(jié)合，而后立法用藥，療效顯著。

3重視臟腑辨證，提出調(diào)補脾腎理論

余認(rèn)為辨證必求于本，本于八綱，本于臟腑，不論疾病如何復(fù)雜或如何簡單，都要辨清寒熱、虛實、陰陽、表里，以明確病性、病位；辨清臟腑，找到病位。疾病各有所屬臟腑，找到病變臟腑即尋到了疾病的根源。而五臟之中，脾與腎即“后天”與“先天”，生理上相互資助，相互促進，病理上相互影響。受前賢李東垣補脾治后天和張景岳補腎治先天的影響，余在臟腑辨證中，對腎炎等病尤為重視脾腎兩臟，提出調(diào)補脾腎理論。

余推崇“水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，則一身皆治，二臟不和，則百病叢生”的理論?！?strong>虛證雖有五臟之不同，陰陽氣血之區(qū)別，但脾腎尤為重要。蓋脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，主藏精。二者為五臟之根本?！薄端貑枴へ收摗吩唬骸?strong>脾主為胃，行其津液者也。”脾運化水谷精微的功能正常，機體消化吸收功能方才健全，才能為生化精、氣、血、津液提供養(yǎng)料，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸及筋肉皮毛得到充分濡養(yǎng)，從而進行正常的生理功能活動。反之，“脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”（《素問·太陰陽明論》）。腎為先天之本，五行屬水，主骨生髓，主水液代謝，《素問·逆調(diào)論》稱：“腎者，水臟，主津液。”《素問·水熱穴論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也……聚水而生病也?！边@些充分說明，一旦腎失氣化、主水失司，就會使水濕積聚，濁毒內(nèi)蘊。此外，“脾陽根于腎陽”，脾之健運，須借腎陽之溫煦，而腎中精氣亦賴于脾所運化水谷精微的充養(yǎng)。

調(diào)補脾腎理論，在臨床上應(yīng)視患者的具體情況靈活運用。“調(diào)”就是調(diào)理脾胃，“補”即是補腎。調(diào)脾重在促使脾氣健運，不可過用香燥之品，以免傷津耗液，影響氣血生化；補腎有滋補和溫補之別，不可過用滋膩礙脾之物，以免造成脾氣呆滯。

4善用辯證法，指導(dǎo)臨床

余對《傷寒》《金匱》及東垣學(xué)說造詣較深，臨證喜用他們的方劑，并善于針對病機之錯綜，應(yīng)用兩類作用相反，或者性質(zhì)完全對立的藥物組成同一方劑，如常用的散斂合用、寒溫并用、消補兼施等法，利用其相反相成的作用，以達到治療的目的，體現(xiàn)出辯證法思想的內(nèi)涵。

如對慢性泌尿系感染的治療，余經(jīng)大量臨床病例觀察，認(rèn)為其病機多屬氣陰兩虛，膀胱濕熱，但有一部分患者，尤其是老年尿路感染病人，多伴有腎陽不足，失于溫通化氣之功，故常于清熱利濕之劑中加入茴香、故紙、烏藥、益智仁等溫陽行氣之品而收效；再如對腎結(jié)石的治療，常于清熱利濕排石之劑中加入烏藥、茴香等溫通陽氣之品，以助于結(jié)石排出。又如治療尿崩癥，辨證屬上熱下寒之證，上則肺胃燥熱灼傷津液，下則腎陽衰微，治療純寒純熱之劑皆非所宜，上則清肺胃之熱生津止渴，以白虎加人參湯合生脈飲“壯水之主以制陽光”，下則溫腎助陽固攝縮尿，用桑螵蛸、龍骨、覆盆子，尤須溫助腎陽，用附子、益智仁、補骨脂等“益火之源以消陰翳”等等。皆體現(xiàn)寒溫并用的辯證法思想。

5治法有宗，師古不泥

余之醫(yī)學(xué)理論源于對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》等的精研，治法多尊仲景，兼采古今各家之長，但師古而不為古之陳規(guī)所限，有所創(chuàng)新。余主張讀古人書用其方，既要不失古人原方原意，又不要被其束縛，“遵古而不泥于古”，依其法而不泥其方。正如在《張琪臨證經(jīng)驗薈要》中所說：“方藥內(nèi)容豐富多彩……還應(yīng)在理論指導(dǎo)下變通應(yīng)用，使之恰中病情?！比缫蕴液顺袣鉁ッ⑾跫記鲅寡畡┒鵀a熱逐瘀、以涼血止血法自擬桃黃止血湯，治療腎病尿血屬于熱壅下焦、瘀熱結(jié)滯、血不歸經(jīng)。臨床各類尿血，日久不愈，而有瘀熱之象者，用之多可收效。

6古方新用，創(chuàng)制新方

在古方的基礎(chǔ)上加減變化，使之更加符合病情，切中病機，是余用藥一大特點。如對腎衰的治療，余認(rèn)為慢性腎衰病位在脾腎，本虛標(biāo)實，虛實夾雜，標(biāo)證若以濕濁毒熱入侵血分，血絡(luò)瘀阻為主者，以清熱解毒、活血化瘀為法，用《醫(yī)林改錯》解毒活血湯加味治療，臨床頗見效驗。原方治“瘟毒燒煉，氣血凝結(jié)，上吐下瀉”，腎衰雖與之病因不同，但病機相同，故以此方治療多有效。

余積數(shù)十年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制出許多行之有效的新方劑。所處之方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，每獲良效。如癭瘤內(nèi)消飲治療淋巴腺結(jié)核、甲狀腺硬結(jié)、甲狀腺囊腫等；活血解毒飲治療靜脈炎；決明子飲治療高脂血癥；利濕解毒飲治療濕熱毒邪蘊結(jié)下焦，精微外泄之慢性腎病日久，尿蛋白不消失者等等，均為余在多年臨床實踐中摸索和創(chuàng)制的有效方劑。

7權(quán)衡藥味，果敢精當(dāng)

經(jīng)過多年臨床，余認(rèn)為，臨證時應(yīng)果敢用藥，不敢用藥會影響療效。如曾治一例極危重肺結(jié)核并發(fā)感染患者，重用石膏200g，連續(xù)使用使病人轉(zhuǎn)危為安。石膏劑量可隨病人年齡、體質(zhì)不同而變更。再如用甘遂治療肝硬化腹水、腎病綜合征高度腹水，用量宜從小劑量開始，因個體差異較大，有人服藥3～5g即泄水甚多，有人用10g才能下瀉水樣便，余最多用至15g。

8疑難病癥，大方復(fù)治

余對疑難病癥病機虛實寒熱錯雜，用大方復(fù)治法藥味多達20幾味，旨在寒熱虛實正邪兼顧，常能取得較好的療效。如治療慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭就是如此，否則療效不佳。余認(rèn)為《備急千金要方》《外臺秘要》《太平惠民和劑局方》，其中很多大方藥味多達20～30味，就是根據(jù)病機錯綜復(fù)雜而設(shè)，值得學(xué)習(xí)挖掘和發(fā)揚。

9擅用活血化瘀法

余認(rèn)為，目前國內(nèi)關(guān)于活血化瘀的報道較多，但大都從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度探求其機制，而對中醫(yī)學(xué)有關(guān)血瘀的病因病機治則探索較少?；钛龇ㄅR證應(yīng)用非常廣泛，療效卓著，但必須隨證求因，審因論治，尤其應(yīng)病證結(jié)合。血瘀的因素有氣虛、氣滯、因寒、因熱、痰濕、水蓄、風(fēng)氣的不同，治療不能千篇一律。

余臨床應(yīng)用血府逐瘀湯治療多種疾病，如冠心病、心絞痛屬于氣滯血瘀者；由于凝血功能障礙的各種出血，如嘔血、便血、尿血、陰道出血等；心肺功能障礙，出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺及心衰、休克等（由于血流灌注不足所致）；腦外傷綜合征、消化道各種瘀血及婦科瘀血等。癲狂夢醒湯治療神志病如穢語綜合征、癇證、神經(jīng)官能癥。補陽還五湯治缺血性中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥，脈見弦遲微弱者甚效，余在臨床應(yīng)用此方，有時并不局限于上述病。凡肢體不遂，辨證屬“氣虛血滯”者，用此方皆效。自擬痛風(fēng)湯治療風(fēng)濕痰熱互結(jié)、血絡(luò)痹阻形成痹證（痛風(fēng)）；解毒活血湯治療急慢性腎功能衰竭等。余曾撰寫“活血化瘀在臨證中的應(yīng)用”一文，為活血化瘀開闊了新的思路。

10臨證求精，思維獨特

精于四診合參診病、善用臟腑八綱辨病、創(chuàng)立多元化論病、創(chuàng)新觀論病四個方面是余治療慢性腎衰竭的臨證思辨特點。余臨證中重視問診、望診及脈診；運用臟腑與八綱論治相結(jié)合分期辨治慢性腎衰竭；積累了多元化的論治經(jīng)驗，應(yīng)用大方復(fù)治法取得良效；臨證善于辨證，以證立法，施法靈活，依法選方；在選方用藥上，尚有古方新用、化裁古方、創(chuàng)制新方的創(chuàng)新觀。

1精于四診合參診病

余認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)的精髓。在中醫(yī)診察疾病望、聞、問、切四種方法中，在診治慢性腎衰竭疾病時余尤為重視問、望及切診?！鹅`樞·本臟》指出：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣?！薄兜は姆ā芬舱J(rèn)為：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)，蓋有諸內(nèi)者形諸外?！蓖ㄟ^診察形體、面色和舌脈等外在變化，就可以了解體內(nèi)臟腑的虛實、氣血的盛衰和陰陽的消長，弄清病變的部位和性質(zhì)，從而為“辨證”提供依據(jù)，是臨證思維的基本形式之一，亦是以象測藏。象與藏，即表象與本質(zhì)?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，臨床證候（象）是人體組織器官（藏）在病理狀態(tài)下的外在表現(xiàn)。

2善用臟腑八綱辨病

余運用臟腑與八綱辨證相結(jié)合的方法，抓住慢性腎功能衰竭主要矛盾，來認(rèn)知此病的病因、病機與發(fā)展變化規(guī)律。慢性腎衰竭病情復(fù)雜，疾病發(fā)展不同階段機理錯雜，病常損及多臟多腑，其表里寒熱虛實交織在一起，陰陽可變可轉(zhuǎn)化，辨證準(zhǔn)確方能定準(zhǔn)治則，用藥方能有的放矢。

余認(rèn)為慢性腎衰竭多由慢性腎病日久發(fā)展而來，在慢性腎病階段，雖然臨床表現(xiàn)特點不盡相同，但就其疾病演變過程分析，與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，膀胱氣化不利，三焦氣化失司密切相關(guān)，尤其脾腎虛損是慢性腎病的病機關(guān)鍵。從慢性腎病發(fā)展至慢性腎衰竭，脾腎兩虛貫穿其始終。諸如慢性腎衰竭病人臨床上所出現(xiàn)的腰痛膝軟、乏力貧血等均由脾虛腎虛日久所致，此為慢性腎衰竭之本虛。而脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，腎虛氣化不利，濁不得泄，升清降濁之功能紊亂，濕濁內(nèi)蘊，日久必化為濁毒，濕濁毒邪內(nèi)蘊日久致血絡(luò)瘀阻為患，臨床出現(xiàn)脘悶納呆、食少嘔惡、少寐煩熱、舌苔垢膩或舌紫瘀斑等癥，此為本病之標(biāo)實。

余尤其強調(diào)，慢性腎病發(fā)展至慢性腎衰竭階段，大多已有濕濁郁久化毒，濕毒入血，血絡(luò)瘀阻的病理改變。這些病理改變雖然源于正虛，但其留滯停蘊，又會進一步加重正氣的耗損，使慢性腎衰惡化。

因此以臟腑八綱的辨證方法論治慢性腎衰竭，脾腎兩虛、濕毒內(nèi)蘊、血絡(luò)瘀阻、正虛邪實、虛實夾雜為慢性腎衰竭病機演變的基本特征。這種特征決定了慢性腎衰竭病勢纏綿，證候多變，難以速愈。但在病情發(fā)展變化的不同階段，如慢性腎衰竭代償期、失代償期及腎功能衰竭期、尿毒癥期等階段，其虛實的變化亦有一定規(guī)律，分期分階段的論治經(jīng)驗是余“由果論因”，注重病證的條分縷析，即注重“審證求因”重要的臨床思維方式的結(jié)果。

同時，余在實際臨證時，既守上述經(jīng)驗歸納總結(jié)的常法，但亦有變法，靈活變通。所謂“知常達變”亦是余臨床思維的重要內(nèi)容與形式之一。因病有常證與變證，治有常法與變法，藥有常方與變方。常是變的依據(jù)，變是常的演化，因此要動態(tài)辨治疾病。慢性腎衰竭的發(fā)生與發(fā)展既有自身所具有的規(guī)律性，同時又受到各種外部因素的影響。各期各階段的病情均不是一成不變的，同病可異證。治療也要考慮因人、因地、因時來確定，所謂“病無常形，治無常法，醫(yī)無常方，藥無常品”。

3創(chuàng)立多元化論治疾病

慢性腎衰竭為慢性腎病發(fā)展的終末期，病情進行性受損加重，發(fā)病機制復(fù)雜，兼并癥狀多而纏綿，寒熱虛實，病機錯綜復(fù)雜，非一元化理論能闡明，更非一方一法所能奏效。因此，余多年來對慢性腎衰竭的治療創(chuàng)用多元化論，喜用大方復(fù)治法，也常取得較好療效。多元化論的診病、治病臨證經(jīng)驗，源于博采眾家擇善而從的思維，辨證與辨病相結(jié)合。

余主張，一是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，借助西醫(yī)診斷手段為我所用，以開闊辨證論治、立方遣藥的思路；二是對某些疾病中西藥有機地合用，能相互協(xié)同，增強療效，去除或減少一些副作用。辨證與辨病相結(jié)合能取長補短，相互資助。

針對病機錯雜的慢性腎衰竭，余善用作用相反或性質(zhì)對立的藥物以應(yīng)對復(fù)雜的發(fā)病機制，如散與斂、寒與溫并用，消與補兼施，氣與血、陰與陽互補，為常用治法，如益氣補脾腎、清熱瀉濁、活血化瘀諸法多元化治療，多法合用體現(xiàn)多元化的思想。多元化論治疾病的思想和臨證思維模式，是余定式活用的結(jié)果。所謂定法定方在具體使用上又是變通和靈活的。余主張治療的個體化和三因制宜，使臨床思維表現(xiàn)出不拘一格的動態(tài)性。

4古為今用的創(chuàng)新觀

余臨證善于辨證，以證立法，施法靈活，依法選方。在選方用藥上，尚有古方新用、化裁古方、創(chuàng)制新方的創(chuàng)新觀。多年臨床實踐的摸索，余亦創(chuàng)制出諸多行之有效的治療腎病的經(jīng)驗方藥，充實與完善了前人及西醫(yī)之所未有的治法與方藥。

新媒體編輯：王丹

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本文選自《名老中醫(yī)之路續(xù)編·第四輯》（中國中醫(yī)藥出版社出版，張奇文，柳少逸，鄭其國主編）一書，最終解釋權(quán)歸原作者所有。由悅讀中醫(yī)（微信號ydzhongyi）推薦發(fā)表，封面圖片來源于網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)載請注明出處！