急性冠脈綜合征（ACS）患者的抗栓（抗血小板及抗凝）治療，一直是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。抗血小板聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓，但是積極的抗栓治療勢必增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此在臨床實(shí)踐中，如何平衡抗栓治療的療效與安全性，平衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，對于臨床醫(yī)生，仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

本文將從動脈粥樣硬化形成基礎(chǔ)，抗血小板治療，抗凝治療，抗栓治療和出血并發(fā)癥及并發(fā)癥處理的幾個(gè)角度展開討論。

1.動脈粥樣硬化是ACS的發(fā)病基礎(chǔ)：

動脈粥樣硬化及不穩(wěn)定性斑塊的形成是ACS發(fā)病的基礎(chǔ)，其中血小板是啟動動脈粥樣硬化板塊形成的基石，血小板活化后，粘附于內(nèi)皮細(xì)胞，并分泌CD40L、IL-1β刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌，同時(shí)趨化白細(xì)胞形成炎癥環(huán)境，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成。ACS冠狀動脈血栓形成對血小板呈現(xiàn)高依賴性。

2.抗血小板治療是抗栓治療最重要的手段之一：

抗血小板治療：包括環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、ADP受體拮抗劑（氯吡格雷）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑、新型抗血小板藥物（普拉格雷、替格雷諾）；傳統(tǒng)活血化瘀藥物如中藥的丹參，川芎等也有研究顯示具有除花生四烯酸外多途徑抑制血小板聚集作用。

抗凝治療：間接凝血酶抑制劑（普通肝素，低分子肝素）：新型抗凝藥（直接凝血酶抑制劑、Xa因子抑制劑）。

普通肝素有相似的抗Xa與IIa活性；低分子肝素（達(dá)肝素鈉、依諾肝素、那屈肝素）：抗Xa大于IIa活性；Xa抑制劑（磺達(dá)肝素鈉 、利伐沙班、阿哌沙班）：只有抗Xa活性；IIa抑制劑（比伐盧丁、阿加曲班、達(dá)比加群）：只有抗IIa活性。

3.抗栓出血并發(fā)癥：

動脈粥樣硬化性血栓疾病需要抗栓治療，甚至需要積極的抗栓治療。近年來，新的藥物，藥物組合，治療方案不斷的探索和應(yīng)用，使得血栓性疾病死亡率逐漸降低，但伴隨著抗栓強(qiáng)度的增加，出血并發(fā)癥也隨之不斷的增加。

GRACE研究顯示抗栓治療后患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率為3.9%，其中非ST段抬高心肌梗死和ST段心肌梗死患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率接近5%，明顯高于不穩(wěn)定心絞痛患者。

不同抗栓藥物使用不當(dāng)都會引發(fā)的嚴(yán)重出血事件。PCI術(shù)后嚴(yán)重出血是 30天死亡率獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。嚴(yán)重出血后會引起低血壓、停用抗凝抗血小板藥物和輸血都會導(dǎo)致不良事件的發(fā)生，最終導(dǎo)致死亡。

4.降低出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵在于預(yù)防：

出血并發(fā)癥的預(yù)防與治療：重在預(yù)防，包括識別出血的高?；颊?，改善ACS患者PCI技術(shù)，合理應(yīng)用抗凝抗血小板藥物等。

a.在抗栓的開始前對未來進(jìn)行評估，進(jìn)行危險(xiǎn)分層是評估的關(guān)鍵。

女性、GFR下降，貧血都是發(fā)生出血的高危因素。CRUSADE出血評分是一項(xiàng)出血評估的有效工具，可以根據(jù)基線紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率、心率、性別、心力衰竭體征、既往血管性疾病、糖尿病、收縮壓預(yù)測因子評分，將患者分為極高危、高危、中危、低危，極低危五級，評分越高，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)越高。

b.改善ACS患者的PCI技術(shù)。

近50% 的PCI出血并發(fā)癥發(fā)生在穿刺局部 ，減小指引導(dǎo)管和鞘管直徑，縮短術(shù)后鞘管留置時(shí)間，采用股動脈縫合器，會減少出血事件的發(fā)生。ESPRIT trial試驗(yàn)顯示橈動脈途徑可以顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

c.合理應(yīng)用抗凝抗血小板治療。

CRUSADE研究顯示，抗栓藥物劑量不當(dāng)明顯增加嚴(yán)重出血事件的發(fā)生，不同抗栓藥物劑量不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率為普通肝素為38%，低分子肝素為17%，IIb/IIIa拮抗劑為65%。

其中15% 的出血與劑量過大有關(guān)，而劑量不當(dāng)?shù)闹饕蚴菦]有根據(jù)肌酐清除率和體重調(diào)節(jié)用量。如果聯(lián)合用藥同時(shí)過量、出血時(shí)間增加更為明顯。

對于出血的高危患者，為了避免長期雙聯(lián)抗血小板治療誘發(fā)出血，以及發(fā)生出血后中斷雙抗導(dǎo)致支架血栓的形成，可考慮：改行外科搭橋治療，不完全血管化和分期手術(shù)，避免采用長支架或分叉病變雙支架技術(shù)等。

此外，指南建議ACS患者和植入藥物洗脫支架的患者術(shù)后服用阿司匹林和氯吡格雷時(shí)間為6~12個(gè)月。出于對支架內(nèi)極晚期血栓的擔(dān)憂，部分藥物洗脫支架術(shù)后患者的雙重抗血小板時(shí)間超過一年。

但這種做法并無真正的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，長期的強(qiáng)化抗血小板治療可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。在2014年美國心臟學(xué)會上有關(guān)雙抗問題的爭議仍在持續(xù)中。

d.探索更為安全的新型抗栓藥物。

STEEPLE研究顯示在擇期PCI治療的患者中，使用依諾肝素比普通肝素可以減少出血時(shí)間。

研究顯示，比伐盧定能夠減少出血并發(fā)癥發(fā)生率，但是急性支架內(nèi)血栓發(fā)生率明顯增加；與普通肝素比較，比伐盧定并不能降低PCI術(shù)后患者死亡率。而OASIS 5研究顯示，磺達(dá)肝葵鈉可減少 30天嚴(yán)重出血事件。

傳統(tǒng)藥物活性組分如丹參素，川芎嗪顯示的多靶點(diǎn)抗血小板作用，可減少抗凝抗栓藥物聯(lián)用，在控制出血事件發(fā)生方面提供了新的選擇，值得關(guān)注。

5.出血并發(fā)癥的處理：

2011ESC血栓工作組對出血的管理策略指出，發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療；發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制；輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。

在血流動力學(xué)穩(wěn)定、沒有明顯出血癥狀、紅細(xì)胞壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8 g/dL的患者可以考慮使用。