糖尿病是最主要的慢性非傳染性疾病之一，近年來其患病人群快速增加，其中老年患者（我國標(biāo)準(zhǔn)年齡 ≥ 60 歲）是糖尿病的主流人群。2010 年中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）調(diào)查估測(cè)我國 ≥ 18 歲人群糖尿病患病率為 11.60%，而 ≥ 60 歲人群糖尿病患病率高達(dá) 22.86%。

隨著人口老齡化的加劇，老年糖尿病發(fā)病率將持續(xù)增加。老年糖尿病患者病情復(fù)雜，伴發(fā)疾病較多，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，器官功能逐漸衰退。盡管所有糖尿病患者的治療方案和目標(biāo)均強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，但這一問題在老年糖尿病患者中尤為重要。

美國糖尿病學(xué)會(huì) （ADA）最近發(fā)表了 2015 年糖尿病醫(yī)學(xué)診治標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)），其中提出了老年糖尿病患者的管理標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)將此部分內(nèi)容簡(jiǎn)要介紹，并作一點(diǎn)評(píng)。

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年糖尿病患者的主要推薦內(nèi)容如下（括號(hào)中標(biāo)示內(nèi)容為 ADA 證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）：

（1）對(duì)于身體良好、無認(rèn)知功能障礙、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，應(yīng)制訂與年輕的成人糖尿病患者相同的治療目標(biāo)。（E）

（2）對(duì)部分老年糖尿病患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，制定個(gè)體化的標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者均應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥的高血糖。（E）

（3）考慮患者獲益時(shí)間及具體病情，老年糖尿病患者的其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)予以治療。對(duì)于所有老年糖尿病患者均應(yīng)治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命不少于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許有益。（E）

（4）老年患者進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥篩查應(yīng)個(gè)體化，但應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。（E）

（5）老年糖尿病患者（年齡 ≥ 65 歲）應(yīng)考慮優(yōu)先進(jìn)行抑郁癥的篩查和治療。（B）2015 新增推薦。

主要內(nèi)容包括：與非糖尿病老年患者比較，老年糖尿病患者發(fā)生過早死亡、功能受損、并發(fā)其他疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、卒中）的風(fēng)險(xiǎn)更高。老年糖尿病患者更易罹患老年綜合征（老年人群常見的與年齡相關(guān)的疾病組合），包括用藥過多、認(rèn)知功能障礙、尿失禁、易跌倒以及持續(xù)疼痛等。

此外，不同的老年患者臨床疾病和功能狀態(tài)的差異較大，有些患者進(jìn)入老年期前就已診斷為糖尿病且可能合并嚴(yán)重并發(fā)癥；有些患者為新診斷的老年期前可能已經(jīng)存在但未被確診的糖尿病，并發(fā)癥較少或較輕微；也有部分患者確實(shí)進(jìn)入老年期后新發(fā)糖尿病，幾乎不伴并發(fā)癥；部分老年糖尿病患者較虛弱且合并其他慢性疾病、體力活動(dòng)受限及認(rèn)知功能障礙。由于臨床情況的不同，患者的預(yù)期壽命也有很大差別。因此，臨床醫(yī)師在進(jìn)行決策時(shí)應(yīng)充分考慮上述情況。

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)老年糖尿病患者并發(fā)癥、認(rèn)知和體能等情況，將患者大致分為 3 類：

（1）健康，幾乎無并發(fā)的其他慢性疾病，無認(rèn)知功能障礙，功能狀態(tài)未受損。

（2）病情復(fù)雜 / 中等健康，伴多種慢性疾病，或日常活動(dòng)能力有 2 項(xiàng)或多項(xiàng)受損，或輕、中度認(rèn)知功能障礙。

（3）病情非常復(fù)雜 / 健康狀況很差，或伴終末期慢性疾病，或中、重度認(rèn)知功能障礙，或 2 項(xiàng)或多項(xiàng)日常生活不能自理。

基于上述 3 種情況，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)分別提出了不同的血糖、血壓、血脂控制目標(biāo)（表 1）。

血糖管理目標(biāo)

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議：對(duì)于第 1 類患者，其身體狀況良好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)，建議 HbAlc<7.5%，但根據(jù)患者具體情況可以設(shè)置較此更低的目標(biāo)值；第 2 類患者，HbAlc 可放寬至 8%；第 3 類患者，其預(yù)期壽命有限，并發(fā)癥較多，降糖治療獲益不明確，HbAlc 控制為 <8.5% 即可。

因?yàn)槔夏昊颊叩纳眢w狀況、臟器功能、認(rèn)知功能以及預(yù)期壽命差異較大，因此血糖管理目標(biāo)不能一概而論。理想的血糖控制水平應(yīng)是既能預(yù)防和降低糖尿病血管并發(fā)癥，也能盡可能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)給出了空腹及睡前血糖控制水平，更利于臨床醫(yī)師對(duì)老年糖尿病患者的管理，尤其在偏遠(yuǎn)山區(qū)及不具備 HbAlc 監(jiān)測(cè)條件的地區(qū)。

關(guān)于降糖目標(biāo)，2013 國際糖尿病聯(lián)盟 （IDF）發(fā)表的老年 2 型糖尿病患者管理同樣以 HbAlc 值作為參考，與該標(biāo)準(zhǔn)類似。IDF 根據(jù)患者具體情況將患者分為 3 種不同類型：功能獨(dú)立類型老年患者 HbAlc 為 7.0%-7.5%，功能依賴類型患者為 7.0%-8.0%，虛弱患者可放寬至 8.5%。

老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)總體放寬，主要由于老年人的神經(jīng)反應(yīng)比較遲鈍或存在神經(jīng)病變，容易發(fā)生無感知低血糖，頻繁發(fā)生低血糖會(huì)造成認(rèn)知功能逐漸下降，嚴(yán)重低血糖錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡，而且老年人多伴有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中。

即使是輕微的低血糖也可能引起老年患者摔傷、骨折等機(jī)體損傷。因此應(yīng)提高老年患者及陪護(hù)人員對(duì)低血糖危害的認(rèn)識(shí)，定期評(píng)估老年患者有無低血糖癥，如經(jīng)常發(fā)生低血糖癥或重度低血糖癥，則應(yīng)更改治療措施。此外，需要注意 HbAlc 目標(biāo)值雖放寬，但應(yīng)避免發(fā)生高血糖癥、急性代謝紊亂和感染。

降糖藥物

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一些降糖藥物在老年患者中應(yīng)用的注意事項(xiàng)作了簡(jiǎn)要說明。對(duì)老年糖尿病患者處方降糖藥物應(yīng)更加小心，因?yàn)榇蟛糠只颊呖赡芡瑫r(shí)應(yīng)用了多種藥物，因此需要考慮處方藥物的成本一效益比。對(duì)于腎功能不全或嚴(yán)重心力衰竭患者，二甲雙胍的使用可能會(huì)受限制。噻唑烷二酮類藥物在有充血性心力衰竭及骨折史或高風(fēng)險(xiǎn)的患者中需慎用。

磺脲類藥物、其他類型胰島素促泌劑及胰島素均易引起低血糖。胰島素的使用需患者或其陪護(hù)人員有較好的視力、胰島素使用技能及良好的認(rèn)知能力。胰高糖素樣肽 -1（GLP-1）受體激動(dòng)劑及二肽基肽酶 -4（DPP-4）抑制劑不良反應(yīng)相對(duì)較少，但成本較高。一項(xiàng)關(guān)于沙格列汀的臨床試驗(yàn) ( SAVOR-TIMI 53）表明，沙格列汀組患者因心力衰竭住院的概率較安慰劑組明顯增加。

二甲雙胍是老年 2 型糖尿病患者的首選初始治療藥物，除非伴有心力衰竭或嚴(yán)重腎病，估算腎小球?yàn)V過率 （eGFR）為 30-60 mL/ (min．1.73 m2) 時(shí)二甲雙胍應(yīng)減量，eGFR<30 mL/ (min．1.73 m2)  時(shí)應(yīng)停藥。需注意二甲雙胍的胃腸道反應(yīng)與體重減輕對(duì)于瘦弱的老年患者可能不利。格列酮類藥物（包括羅格列酮和吡格列酮）增加胰島素敏感性作用明確，但有增加體重、加重水腫、心力衰竭以及骨折的風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者中的應(yīng)用尚存在一定的負(fù)面影響，除非老年早期或有特殊需求，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。

磺脲類藥物是胰島素促泌劑中臨床應(yīng)用較多、價(jià)格相對(duì)便宜的降糖藥物，老年患者服用該類藥物低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，尤其是格列本脲，不宜用于老年患者。對(duì)于健康狀況較好的老年患者，可考慮選用緩釋或控釋的磺脲類藥物，體內(nèi)藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少。格列奈類藥物以降低餐后血糖為主，半衰期較短，在相同降糖效果的前提下，格列奈類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類藥物低。

根據(jù)病情需要需使用胰島素的老年患者，應(yīng)考慮由于老年人群的特殊性（如視力或手部靈活性問題可能是部分老年患者使用胰島素的障礙），在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)認(rèn)真考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但價(jià)格也更高。

降壓治療

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議第 1、2 類老年糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值 < 140/90 mmHg，第 3 類患者血壓目標(biāo)值 < 150/90 mmHg。

已有大量臨床試驗(yàn)證實(shí)降壓治療可使老年糖尿病患者獲益，老年糖尿病患者收縮壓控制為 < 150 mmHg 可減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但老年患者血壓并非控制得越低越好。ACCORD 研究顯示：老年糖尿病患者高血壓一級(jí)預(yù)防，收縮壓 < 120 mmHg 并不比收縮壓 <140 mmHg 有更多獲益。由于目前缺乏較低的舒張壓有更多獲益的臨床證據(jù)，2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)了上述 3 類人群中舒張壓的目標(biāo)值，由 80 mmHg 調(diào)整至 90 mmHg。

降脂治療及阿司匹林

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命不少于一級(jí)和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許有益。建議第 1、2 類老年糖尿病患者使用他汀類藥物治療（除非禁忌），第 3 類患者是否使用他汀類藥物需根據(jù)臨床情況決定，但未提及血脂控制目標(biāo)，對(duì)阿司匹林是否獲益也未作具體說明。

目前尚無老年糖尿病患者他汀類藥物干預(yù)治療的大型臨床研究。一項(xiàng)關(guān)于糖尿病人群的薈萃分析納入 18 686 例患者，包含 14 項(xiàng)他汀類藥物治療研究，結(jié)果顯示，年齡 ≥ 65 歲 2 型糖尿病患者使用他汀類藥物治療進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，可以使血管并發(fā)癥發(fā)生率下降 20% 以上。英國心臟保護(hù)研究 （HPS）對(duì) 5806 例老年糖尿病患者進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，年齡為 65-69 歲及 70-80 歲的患者主要大血管事件發(fā)生率分別下降 6.3% 和 5.1%。

阿托伐他汀糖尿病協(xié)作研究 (CARDS）中老年患者亞組分析也顯示，采用他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇 ( LDL-C) 的策略可以降低無明顯血管并發(fā)癥的糖尿病患者發(fā)生心血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。目前較為一致的共識(shí)是，老年患者是心血管高危人群，他汀類藥物治療的心血管獲益顯著，建議除了生存期短的患者，幾乎所有糖尿病患者均應(yīng)給予他汀類藥物治療。關(guān)于降脂治療，IDF 建議老年患者原則上均應(yīng)使用他汀類藥物治療。

對(duì)于功能狀況良好的老年糖尿病患者，可參照一般成人降脂目標(biāo)：LDL-C<2.0 mmol/L，1.0 mmol/L＜甘油三酯 （TG）<2.3 mmol/L。對(duì)于既往有心血管疾病病史的老年患者，低密度脂蛋白 (LDL)<1.8 mmol/L?？紤]虛弱、癡呆及晚期患者有限的預(yù)期壽命，應(yīng)放寬血脂控制目標(biāo)甚至不予干預(yù)。

同樣，阿司匹林在老年人群中的臨床研究也較少。阿司匹林對(duì)糖尿病患者心腦血管疾病 ( CCVD） 的一級(jí)預(yù)防尚存爭(zhēng)議，且老年患者發(fā)生消化道出血和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者高，因此阿司匹林對(duì)老年糖尿病患者 CCVD - 級(jí)預(yù)防有待更多的研究證據(jù)證實(shí)。糖尿病和年齡均是 CCVD 的危險(xiǎn)因素，且已有證據(jù)證明阿司匹林在 CCVD 二級(jí)預(yù)防中獲益明確，因此老年糖尿病患者如有明確的 CCVD，除非禁忌，建議使用阿司匹林。

并發(fā)癥的篩查

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)建議老年糖尿病患者并發(fā)癥的篩查應(yīng)個(gè)體化，特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。

如前所述，老年糖尿病患者病程及并發(fā)癥不盡相同，且目前所知的糖尿病并發(fā)癥及其篩查數(shù)據(jù)大多來自于年輕患者，因此關(guān)于老年糖尿病患者慢性并發(fā)癥的篩查應(yīng)遵循個(gè)體化原則。對(duì)于第 1 類患者，可按照年輕成人的標(biāo)準(zhǔn)篩查并發(fā)癥。對(duì)于生存期短、有多種并發(fā)癥的患者，應(yīng)權(quán)衡并發(fā)癥的篩查與獲益時(shí)間的關(guān)系，或許應(yīng)更多關(guān)注導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥，如足部潰瘍、截肢及視力損害等。

抑郁癥

2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于抑郁癥的篩查是新增內(nèi)容。 糖尿病患者合并抑郁癥的患病率較高，尤其是老年患者，如不經(jīng)篩查則很難被明確診斷。未經(jīng)診治的抑郁癥不僅造成患者心理上的困擾，增加糖尿病患者死亡及癡呆風(fēng)險(xiǎn)，也不利于糖尿病的管理。建議使用一些臨床工具如老年人抑郁量表對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行定期的抑郁癥篩查，如確診應(yīng)及時(shí)治療。

總結(jié)

盡管 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年糖尿病患者管理的具體細(xì)節(jié)內(nèi)容涉及較少，但強(qiáng)調(diào)了根據(jù)老年患者的具體情況制訂個(gè)體化的降糖、降壓、降脂等綜合管理策略，對(duì)老年患者的綜合治療具有很好的指導(dǎo)作用。藥物治療方面將降糖的安全性放在非常重要的位置；生活方式的干預(yù)對(duì)老年糖尿病患者的管理同樣非常重要，由于篇幅的限制，本文未涉及，僅就 2015 ADA 標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容簡(jiǎn)要解讀。在老年糖尿病治療中，加強(qiáng)對(duì)患者本身及其看護(hù)人員的糖尿病教育和管理是重要理念，要求醫(yī)務(wù)保健人員應(yīng)提高管理老年糖尿病患者的認(rèn)識(shí)和能力。

文章摘自《中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）》2015 年第 7 卷第 3 期。