點藍字關(guān)注↑↑↑上醫(yī)網(wǎng)↑↑↑最牛的中醫(yī)在這里 有好文章?悄悄告訴小道發(fā)送至“投稿上醫(yī)網(wǎng)”tougao@51shangyi.com 小道按 作為第一批國醫(yī)大師中最年輕的專家,郭子光郭老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗可謂獨具一格,他既擅長傷寒,又兼精各家學(xué)說之精華,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是熟識于心,因此,有必要在這里講講他的學(xué)術(shù)經(jīng)驗,以期讀過此文的讀者有所收獲。 想獲取更多中醫(yī)干貨,點擊文末↓↓↓閱讀原文↓↓↓獲取更多精彩內(nèi)容~~ 【一、探索傷寒六經(jīng)方證本質(zhì),倡“病理反應(yīng)層次”學(xué)說】 《傷寒論》總結(jié)了我國漢代以前的醫(yī)學(xué)成就,把古代理論醫(yī)學(xué)(醫(yī)經(jīng)家)與臨床醫(yī)學(xué)(經(jīng)方家)結(jié)合起來,成為理、法、方、藥完備,內(nèi)容明確而系統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治經(jīng)典著作,確定了中醫(yī)學(xué)自成體系的發(fā)展方向。古今數(shù)百注家對其詮釋與推敲,而間不容櫛,實際上成為后世醫(yī)家在臨床上采取措施,總結(jié)經(jīng)驗,探求新知的理論支柱。此書何以具有如此強大的生命力?郭氏認為,仲景采取“寓理于事,因事明理”的總結(jié)方法,沿用《熱論》三陰三陽的概念為框架,用嚴格的事實的聯(lián)系體現(xiàn)辨證論治的規(guī)律,其中融會了前人良好的醫(yī)學(xué)思想,如整體觀點、發(fā)展觀點、普遍聯(lián)系觀點……,使此書具有高度的概括性和適應(yīng)性。他指出,其書曰《傷寒論》,顧名思義,應(yīng)該有“論”。然而,書中卻沒有“論”,除少數(shù)條文在其“所以然者”這個自注詞后講了一點道理外,盡是事實的記錄。398條,一條就是一個事實,一個方證就是一個典型的事實,其高深理論與卓越見解,全都隱藏在這些事實之中。眾所周知,事實是客觀存在的,不會隨時間的推移而消逝。理論則可以隨著人類認識的深入不斷更新,同一事實可以用多種不同的理論來解釋。 例如,古今解釋六經(jīng)方證,就有經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、氣化說、體質(zhì)說、階段說、證候群說等等,不下數(shù)十種,都能獲得論中列舉的事實的支持。說到底,表述事實的理論,具有多重的、開放的、有時是暫時的性質(zhì),不過是從不同角度說明客觀事物的規(guī)律而已。仲景列舉反映疾病發(fā)生發(fā)展過程的自然狀態(tài)及其診治的事實,不言經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化……而這些理論則已寓于其中;不言整體觀、辯證觀、恒動觀……而這些觀點即因事而明。 但仲景并不是一個單純的事實材料的收集者,其所提供的已不純粹是經(jīng)驗所得,或臨床事實的簡單復(fù)寫,而是大量事實的綜合與升華。仲景“勤求古訓(xùn),博采眾方”,搜集先前數(shù)十代人已經(jīng)證實了的成功經(jīng)驗,通過長期的、反復(fù)的“憑脈辨證”的實踐觀察,同中求異,異中求同,去粗取精,去偽存真,把那些在疾病過程中有聯(lián)系的、經(jīng)常同時出現(xiàn)的、能夠反映病機本質(zhì)的脈癥,概括起來稱為“證候”;“證候”與具有嚴格配伍規(guī)律的特定湯方結(jié)合在一起,稱為“方證”。 如桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等,全書凡112個?!胺阶C”是《傷寒論》從大量的、基本的、典型的多種疾病中綜合起來的,并不是某一特定疾病的癥狀組合。如桂枝湯證:發(fā)熱,惡風,頭痛,自汗出,脈浮緩;柴胡湯證:往來寒熱,胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲食,口苦咽干目眩等,見于多種外感疾病和內(nèi)傷雜病過程中,并非某一特定疾病所專有。當然,無論是桂枝湯證、柴胡湯證或其他方證,都不是多種疾病共有癥狀的簡單的綜合,而是綜合了那些能夠反映病機本質(zhì)的脈癥組成的。如桂枝湯證反映了太陽病營衛(wèi)不和的病機,柴胡湯證反映了少陽不和的病機等等。對于伴隨桂枝湯證、柴胡湯證出現(xiàn)的反映非病機本質(zhì)的癥狀就給剔除了。他認為,作為典型性事實的方證,不僅其自身組成的脈癥之間存在必然的聯(lián)系性,即使在方證之間的聯(lián)系性也是顯著的。論中許多中間性質(zhì)的方證及其加減方證,就突出地體現(xiàn)了其間存在的聯(lián)系性。 例如,桂枝麻黃各半湯證、桂枝加葛根湯證、柴胡桂枝湯證,以及桂枝湯證的加減湯證等,就說明桂枝湯證與其他方證具有多方向的聯(lián)系性??梢哉f,論中每一個方證都是繼一個方證之后發(fā)生的另一個方證。當然不能說是繼一個方證之后必然發(fā)生的另一個方證,這是因為人體正氣強弱、臟腑虛實、感邪輕重不同,而有很大差別的緣故。方證之間的聯(lián)系性,是人體疾病過程的客觀反應(yīng),而這種聯(lián)系性的規(guī)律性,則具有顯著的系統(tǒng)性特點。 那么,仲景是根據(jù)什么把一系列看起來雜亂無章的癥狀、體征聯(lián)系起來,形成一個個不同的具體方證?又把不同的方證聯(lián)系起來組成六經(jīng)病的呢?這種聯(lián)系性能反映出傷寒方證與六經(jīng)病的本質(zhì)嗎?對此,郭氏乃首倡“病理反應(yīng)層次”學(xué)說加以解釋。 郭氏認為,各種證候都必然從人體特定部位表現(xiàn)出來。而其部位有深有淺,有表有里,有經(jīng)有腑,有在胸中、在心下、在氣、在血等不同,形成不同的病理反應(yīng)層次。六經(jīng)病就是六個大的病理層次陰陽失調(diào)的反應(yīng),而各經(jīng)病所屬方證就是由淺而深的若干較小的病理層次陰陽失調(diào)的反應(yīng)。六個大的病理層次中,如同時出兩個或兩個以上病理層次的陰陽失調(diào)稱為“合病”;先后出現(xiàn)則稱為“并病”。在較小的病理層次中,也可以同時出現(xiàn)兩個或兩個以上病理層次的陰陽失調(diào),如桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證等。所謂陰陽失調(diào)實指陰陽量呈現(xiàn)偏盛偏衰的狀況,是病理層次反應(yīng)狀態(tài)強弱的表現(xiàn)。所謂六經(jīng)病:太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,實際是按陰陽的多少,即反應(yīng)狀態(tài)的強弱劃分的。當兩個或兩個以上病理層次由于反應(yīng)狀態(tài)強弱的差異性,即有的層次陽>陰,有的層次陽<陰,這種情況同時出現(xiàn),便形成所謂寒熱交錯,陰陽混雜的證候,如大青龍湯證等。不僅如此,即使同一病理層次,在不同的人或不同時間,其反應(yīng)狀態(tài)也是不同的,或陽>陰,或陽<陰,從而出現(xiàn)不同性質(zhì)的證候。如病皆在表但有麻黃證、桂枝證之別;病皆在心下卻有諸瀉心證之異。無論是大的病理層次或小的病理層次,其反應(yīng)狀態(tài)都是人體在內(nèi)外環(huán)境各種因素綜合作用下的反應(yīng),調(diào)節(jié)反應(yīng)狀態(tài)以達到治療目的,則是《傷寒論》的全部治療思想。其調(diào)節(jié)方法具有下述三個主要特點。 一是調(diào)節(jié)的二相性。病理層次的反應(yīng)狀態(tài)具體表現(xiàn)為陰陽偏盛偏衰,平調(diào)陰陽以改善其反應(yīng)狀態(tài),最忌太過與不及。太過,易向其反面轉(zhuǎn)化;不及,又達不到目的。所以,仲景的組方思想多本二相性原則,其論中112方大多寒溫并用,攻補兼施,升降兩行,就足資證明。如桂枝湯既用桂枝、生姜辛溫通陽,增強衛(wèi)陽的升散性、動性;又用芍藥、甘草、大棗酸甘斂陰,助長營陰的凝聚性、靜性,以節(jié)制升散太過。又如小青龍湯,既用麻黃、桂枝之辛散,以增強在表之陽氣的升散動性;用干姜、細辛、半夏之辛燥,以降低在里之陰(寒飲)的凝聚靜性;又用五味子、芍藥、甘草酸甘合化,助長陰的凝聚靜性,達到在表以監(jiān)制麻桂的過度升散,在里以防姜、辛、夏的太過溫燥,免其飲去熱生。諸瀉心湯,既用芩、連之寒,又用姜、附、夏之溫;炙甘草湯既用姜、桂、酒溫陽,又用麥、地、膠益陰。如此等等,無不體現(xiàn)其湯方組合的二相性特點。 二是調(diào)節(jié)的固本性。從其用藥看,論中112方用藥93味,用得最多的首推炙甘草,共70方;次為大棗40方、附子23方、人參22方。這些扶助正氣的藥物使用率最高的事實,表明仲景組方重視固本。再從治療的方法上看,也處處以固正氣為本。如用桂枝湯只取微汗,還要以米粥保胃;用承氣湯急下存津,得便則停后服,免傷氣液;用小柴胡湯和解少陽,配以人參扶正,使其然汗出而解又不傷正氣;太陽病告誡不可下,免傷胃氣損津液;少陰病急溫回陽;厥陰病告誡“下之利不止”,等等。所以,陳修園總結(jié)《傷寒論》治法的精神實質(zhì)為“保胃氣,存津液”六個字,道出了其調(diào)節(jié)的固本性特點。 三是調(diào)節(jié)的整體性。針對各種內(nèi)外因素綜合作用下所出現(xiàn)的各種病理層次的反應(yīng)狀態(tài)進行調(diào)節(jié),本身就是整體觀念的體現(xiàn)。但深入考究,仲景的調(diào)節(jié)方法往往不是直接針對失調(diào)的病理層次,而是從整體著手進而改變失調(diào)的病理層次的反應(yīng)狀態(tài),達到治療目的。例如,“中風發(fā)熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐,名曰水逆,五苓散主之”。其中風發(fā)熱是表證,不解而煩則病已入里,水入則吐是中焦停飲,稱為水逆,不用麻黃解表,不用芩、連、膏、梔清里,不用姜、夏和胃,而用五苓散化氣利水,“上病下治”而水逆自平,里和表解,就是整體性調(diào)節(jié)的手段。而且五苓散制方目的旨在利水,其中不僅用苓、澤利濁水,還用桂枝通陽氣;不僅要利水濕于下,還用苓、術(shù)固脾氣于中,雖著眼于利水,實調(diào)節(jié)于整體??偠灾?,傷寒六經(jīng)方證,是仲景當時條件下,為尋找調(diào)節(jié)人體反應(yīng)狀態(tài)的確定性,而總結(jié)出來的辨證論治體系。 郭氏應(yīng)用上述“病理反應(yīng)層次”學(xué)說揭示六經(jīng)方證的本質(zhì)與特點,其現(xiàn)實意義在于:為進一步闡明其物質(zhì)基礎(chǔ)提供了思路。但他認為,《傷寒論》畢竟是1700多年前的著作,仲景的觀察總結(jié)多是對疾病自然過程的診治,其所提供的方證,雖然至今用之仍效驗彰著,但不可否認的事實是,今天的社會和自然環(huán)境與古代大不一樣了,對疾病的自然過程干擾很大,仲景描述的有些反應(yīng)狀態(tài)及其傳變、轉(zhuǎn)化規(guī)律,今天已不可見了。這是一方面。另一方面,隨著時間的推移和經(jīng)驗的積累,對傷寒方證的應(yīng)用又大大地突破了仲景的規(guī)范?;谶@些事實,他曾提出創(chuàng)立六經(jīng)辨證論治新體系,把仲景學(xué)說的發(fā)展推向新階段。 【二、開掘中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)領(lǐng)域,提出“現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)”基本框架】 康復(fù)醫(yī)學(xué),是預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之外的第三醫(yī)學(xué)。郭氏指出,康復(fù)醫(yī)學(xué)的突出特征,不僅僅把人看作生物學(xué)的人,更重要的是把人作為社會的一員來對待。其深刻之處在于,把人體康復(fù)視為一種多維現(xiàn)象,涉及互相依賴、互相影響和制約的身體、心理、社會諸因素,不存在獨立于這些因素之外的康復(fù)。所以,它以病人為主體采取的各項綜合性康復(fù)措施,具有強烈的整體觀念,達到比臨床醫(yī)學(xué)更高的目標:恢復(fù)功能,重返社會。其內(nèi)容包括四大部分,即醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù),是一門已經(jīng)形成一套完整體系的新興學(xué)科??梢哉f,康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起,標志著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化,是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高層次發(fā)展,也是現(xiàn)代物質(zhì)文明、科學(xué)技術(shù)和社會進步的豐碩成果。他認為,中醫(yī)古籍如明代龔?fù)①t《萬病回春·后序》與清代《續(xù)名醫(yī)類案·帶下》等,雖然明確地使用過“康復(fù)”一詞,但其內(nèi)涵是很局限的,不能與現(xiàn)代的“康復(fù)”概念等同,古文獻中更無“康復(fù)醫(yī)學(xué)”之名。有關(guān)中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)的理論、方法與經(jīng)驗,散見于歷代典籍與各科著述之中。如其方法一部分包括在古代善后法、將息法、調(diào)攝法之內(nèi);大部分則屬于臨床醫(yī)學(xué)范圍,如偏枯、痿痹、拘攣、癲狂、癡呆等的治療。中醫(yī)康復(fù)學(xué)科的內(nèi)容雖然豐富,畢竟沒有形成一門具有特定范圍與目標的學(xué)科體系。因此,發(fā)展中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)實際上是一種創(chuàng)新。為此郭氏不憚艱辛,沉潛涵泳,廣泛收集古今文獻資料,把零零碎碎的經(jīng)驗、認識,提高到學(xué)科體系的高度進行系統(tǒng)化、條理化整理、研究,從而在全國率先開掘中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)領(lǐng)域。他指出,中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分,其理論、觀點與方法屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)同一體系,只不過用于康復(fù)方面罷了。例如,中醫(yī)學(xué)的基本理論:臟象、經(jīng)絡(luò)、氣血、精氣神以及陰陽五行等;中醫(yī)學(xué)的基本觀點:整體統(tǒng)一、辨證論治、正氣為主、雜合以治等,都具體指導(dǎo)康復(fù)治療。其豐富多彩的方法,除眾所周知的針灸、推拿、氣功、藥物內(nèi)服外治、食療、體療外,還有取之于自然的熱療、光療、聲療、泥療、砂療、磁療、水療、尿療、香花、色彩、時序等等;還有利用社會因素如信息、行為等,達到以情勝情,促其心理康復(fù)的情志療法。 他對這些康復(fù)理論與方法的歷史沿革、原理與具體運用,以及對多種疾病的康復(fù)措施,都作了具體闡述。指出中醫(yī)康復(fù)方法立足于充分調(diào)動人體自身療能,是通過其自身調(diào)節(jié)而起康復(fù)作用的,具有能防能治能養(yǎng),無傷害無痛苦,簡便易行的特點,既適于建立專門康復(fù)機構(gòu),集中實施,又可分散在病人家中進行,開展康復(fù)自助。 郭氏駁斥了“中醫(yī)無康復(fù)”之說。指出這主要是把康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象與范圍,僅僅局限于肢體殘缺、智力或感官障礙者,緣于中醫(yī)沒有康復(fù)工程技術(shù)和手術(shù)矯治等方法,于是便有此說法。此說把一大批各類慢性疾病功能障礙都排除在外。事實上中醫(yī)對各類慢性疾病,如冠心病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病等功能障礙的康復(fù),頗有特長,也是目前中醫(yī)臨床的主要對象。他不同意把康復(fù)與養(yǎng)生混為一談。認為養(yǎng)生,是研究人體壽夭衰老的原因與過程,探求合理的生活方式,尋找防病抗衰方法,以達到健身卻病,益壽延年為目的的一種學(xué)問,代有專著專篇論述,早已形成以形、神、精、氣為基本理論的一門獨立的學(xué)科——養(yǎng)生學(xué)??祻?fù),則是針 對疾病留下的后果,即功能障礙為對象,以恢復(fù)功能,重返社會為目標的一門學(xué)問。二者是不同內(nèi)涵的概念,不能混為一談。雖然,中醫(yī)養(yǎng)生的某些方法,也是康復(fù)醫(yī)療常用的方法,如氣功、推拿、情志等等,但其選擇性、針對性不同。把康復(fù)與養(yǎng)生混為一談,其結(jié)果必然把中醫(yī)康復(fù)降低到可有可無的地位,從而忽視充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)的有效作用。 郭氏認為,只有把治療措施提到康復(fù)意義的高度來要求,才能充分開掘中醫(yī)學(xué)的潛藏內(nèi)涵。他說,現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)各種康復(fù)措施的運用,都立足于整體觀點、綜合治療的觀點和自我鍛煉的觀點,一切康復(fù)療法,如心理、運動、作業(yè)、理療、職業(yè)訓(xùn)練和就業(yè)等,無不以病人為主體而進行。這些觀點與中醫(yī)診治疾病的基本觀點,即整體觀、辯證觀、正氣為主和雜合以治的觀點,不謀而合。但是,中醫(yī)的這些正確觀點,由于沒有用康復(fù)的意義,即恢復(fù)功能,重返社會的高度來要求,而在具體措施中很少得到全面貫徹和充分發(fā)揮,必然影響療效的提高。舉例說,對慢性阻塞性肺部疾病,僅僅針對其痰、咳、喘、炎等標證的治療,是臨床醫(yī)學(xué)的范圍,如從康復(fù)醫(yī)學(xué)的高度來考慮,則更要消除其通氣障礙,恢復(fù)呼吸功能,達到回歸家庭,重返社會的目標。 于是,在康復(fù)措施上,一方面從整體調(diào)治,消除心理障礙,用方藥補肺、補脾、補腎,以扶正固本;另一方面,配合腹式呼吸為主的氣功鍛煉和胸背部按摩等,以改善通氣功能;同時進行適當?shù)捏w育運動、耐寒鍛煉以及飲食療法等。如此雜合以治,全方位調(diào)動人體抗病能力、適應(yīng)能力和自身調(diào)節(jié)能力,實踐證明,確能提高人體免疫能力,調(diào)整神經(jīng)、內(nèi)分泌功能,改善微循環(huán)和肺通氣功能,增強體質(zhì),減少復(fù)發(fā)機會,制止病變發(fā)展。但是,如果沒有康復(fù)觀念,其治療往往“達標”即止,很少采取后續(xù)的綜合性康復(fù)措施。中醫(yī)的許多治療方法,從臨床醫(yī)學(xué)的角度來看,其作用不大,而從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度應(yīng)用,則能充分發(fā)揮作用。例如,氣功鍛煉對高血壓病的康復(fù)作用已是被公認的,證明不僅能降血壓、降低血粘度、改善血小板聚集異常情況;堅持鍛煉還可延緩、減輕動脈粥樣硬化的形成,從而有助于減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,改善預(yù)后狀況。又如,以腹式呼吸為主的氣功鍛煉,用于慢性阻塞性肺部疾病和慢性腸胃疾病,證明能促進唾液和胃液分泌,升高腹部溫度,加強胃腸血液循環(huán),使橫膈活動增加,從而改變腹腔壓力,起到腸胃“按摩”作用,使腸胃活動和消化功能得以改善;與此同時,也改善了微循環(huán),增加了肺通氣功能。 總之,練氣功的影響是全身性的,可實現(xiàn)人體各方面素質(zhì)的優(yōu)化,充分發(fā)揮其固有的機能潛力,以消除障礙,促進康復(fù)。由此可見,用康復(fù)的觀念去開掘中醫(yī)學(xué)潛藏的內(nèi)涵,才能最大限度地發(fā)揮中醫(yī)一切良好的醫(yī)學(xué)思想與獨特方法的優(yōu)勢,也是提高中醫(yī)診療水平,擴大中醫(yī)服務(wù)對象與業(yè)務(wù)范圍,適應(yīng)時代需要,在解決當前醫(yī)學(xué)面臨的難題——各類慢性疾病中作出貢獻的重要途徑,對整個中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展而言,都具有戰(zhàn)略意義。 在我國特定的客觀條件、學(xué)術(shù)環(huán)境中,發(fā)展我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的方針應(yīng)是創(chuàng)立具有中國特色的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)。郭氏認為,其最具體、最突出的表現(xiàn)則是由于中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)的加入,也必然以兩種形式出現(xiàn):一是以現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)為主體,零星地汲取一些中醫(yī)的康復(fù)療法,如中藥、針灸、推拿、氣功、傳統(tǒng)體療等;二是以中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)為主體,汲取現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)之所長,如運動療法、作業(yè)療法、康復(fù)工程、檢測設(shè)備等。兩種形式在不同程度上都能發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)的長處,但相比之下,后一種形式更能發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的康復(fù)思想、理論的獨到之處和更有利于提高中醫(yī)康復(fù)的水平。他把這后一種形式稱之為“現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)”,并為其創(chuàng)立提出初步設(shè)想。他認為,顧名思義,現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué),一是要有“現(xiàn)代”特征,二是要有“中醫(yī)”特色,三是屬于“康復(fù)醫(yī)學(xué)”內(nèi)容。具體設(shè)想如下: 1.體現(xiàn)“現(xiàn)代”特征:(1)采用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)目標。(2)采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。(3)采用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)評價。(4)汲取現(xiàn)代康復(fù)療法之所長而中醫(yī)所缺的技術(shù)和設(shè)施。 2.體現(xiàn)“中醫(yī)”特色的內(nèi)容(1)在康復(fù)醫(yī)療中以中醫(yī)理論為指導(dǎo),至少是在應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)方法時應(yīng)該如此。(2)在康復(fù)醫(yī)療中以中醫(yī)康復(fù)方法為主體。(3)病歷書寫與康復(fù)評價,除汲取必要的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容外,要充分體現(xiàn)中醫(yī)“四診”與辨證內(nèi)容。 【三、力主“病證結(jié)合”診療,歸納“病證結(jié)合”論治的四種形式】 “病證結(jié)合”,即辨病論治與辨證論治相結(jié)合的診療方法,古已有之,但時至今日,其內(nèi)涵不斷發(fā)展,更加豐富,與古代的概念大不一樣了。郭氏認為,這是現(xiàn)代的學(xué)術(shù)環(huán)境,臨床需要所決定的,是中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與發(fā)展的標志,代表了中醫(yī)診療的水平。 何謂“病”與“證”呢?概而言之,對某一種疾病來說,“病”是其過程中的共同性反應(yīng),“證”是其過程中的特殊性反應(yīng);對所有疾病來說,“病”反映其特殊性,“證”反映其某一階段的共同性。所謂“病證結(jié)合”,不過就是對疾病過程一縱一橫的認識與處理而已。進一步言之,辨病論治是以致病因子或病理損傷為特點,來區(qū)分不同疾病并進行處理;辨證論治,則是著眼于機體對致病因子和病理損傷的反應(yīng)狀態(tài),來認識疾病的千變?nèi)f化并進行處理。二者從不同的視角揭示了疾病發(fā)生發(fā)展及其診治規(guī)律。二者各自之所長,恰是對方之所短,可以說,“病證結(jié)合”診療,取長補短,相輔相成,無疑是提高診療效果的途徑,也是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。 所謂辨病論治,歷代醫(yī)家都強調(diào)其重要性。例如,宋代朱肱在《活人書》中說:“天下之事,名定而實辨,言順而事成……不得其名妄加治療,往往中暑乃作熱病治之反用濕藥,濕溫乃作風溫治之復(fù)加發(fā)汗,名實混淆,是非紛亂,性命之寄,危于風燭?!薄耙蛎R病,因病識證,如暗得明,胸中曉然,而處病不差?!边@說明,明確了病名診斷,也就認識到該病的證候性質(zhì)和病機演變的一般規(guī)律,遣方用藥的大方向就不差了。例如,診斷為風溫病,也就知道其證多屬陽、屬熱、屬實,一般按衛(wèi)、氣、營、血規(guī)律演變,治當辛涼等。事實上,許多疾病一般就屬陽熱實證或陰寒虛證或寒熱夾雜之證,明確了病名診斷也就大體知道其證候性質(zhì)與治療方向了。 在中醫(yī)學(xué)里,許多病逐漸從證中獨立出來,本身就是認識深化,學(xué)術(shù)發(fā)展的標志。例如,瘧疾、痢疾、肺癆等病,在張仲景以前都是混在證候中的,唐宋以降,瘧疾從瘧證、痢疾從下利、肺癆從虛勞中明確地獨立出來,就表明當時對這些疾病的病因病機、證候性質(zhì)的特殊性有了新認識,于是便出現(xiàn)針對病因治療的傾向,如用黃連治痢疾,常山治瘧疾等,針對性更強了,大大提高了療效。這就是認識上的突破而促進學(xué)術(shù)發(fā)展的實例。然而,醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展,總是以社會需要、臨床需要為導(dǎo)向,今天,病人與醫(yī)生都不滿足于僅僅是中醫(yī)診斷的病名和靠“四診”為手段的療效判定,而更要求明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷與客觀檢測指標。毋庸諱言,中醫(yī)許多病名診斷比較模糊,如“胃脘痛”,實際包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃、膽、心、胰等器官的多種不同性質(zhì)的疾病。此等診斷顯然不能反映疾病的本質(zhì),有的雖可異病同治,但畢竟影響用藥的針對性和療效的提高,有的甚至造成失誤。事情還不止于此,由于檢測方法的飛速發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診察出來的疾病,中醫(yī)憑“四診”往往“無病無證”可辨的情況,比比皆是,不能回避。客觀需要促使中醫(yī)自然而然地引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷及其檢測方法,并對其進行辨證論治的探索,已逐漸積累起相當經(jīng)驗。所以,現(xiàn)今所謂辨病論治,實際是辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病而治之。目前除少數(shù)疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無特定的病名者外,中醫(yī)固有的病名體系實際已退居到可有可無的地位。值得深思的是,中醫(yī)對于能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“對號”的一些疾病,如瘧疾、痢疾、感冒、哮喘、心痛、白喉、痄腮、蛔蟲、絳蟲等等,其療效也比較肯定,可見認識疾病的特殊性非常重要。然而,中醫(yī)能夠認識到這些疾病的特殊性,卻經(jīng)歷了漫長的時間,有的幾百年、上千年。既然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很大程度上已經(jīng)揭示出許多疾病的特殊性,有現(xiàn)成者可用,又何樂而不為呢?無數(shù)事實證明,使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名不僅無損于突出中醫(yī)特色,還有利于發(fā)揮其優(yōu)勢、提高療效及其準確性,有利于交流與推廣應(yīng)用。 辨證論治,就是辨別證候進行治療。一個證候是由一組有聯(lián)系的能夠反映病機本質(zhì)的異常脈癥組成,如濕熱證、瘀血證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等等。由于個體對致病因子和病理損傷的反應(yīng)狀態(tài)的差異性,人群中對同一種疾病過程可表現(xiàn)出多種證候,而多種疾病過程又可表現(xiàn)出相同證候。故同病異證,異病同證,一因多證,多因同證,同證同治,就是辨證論治的特點。 證候,是人體反應(yīng)狀態(tài)的總體表現(xiàn),千百種證候反映著人體千百種反應(yīng)狀態(tài),通過調(diào)節(jié)人體反應(yīng)狀態(tài),達到抑制病因,促進損傷修復(fù),從而治愈疾病,為治療學(xué)展現(xiàn)另一廣闊途徑。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證屬于宏觀范圍,隨著經(jīng)驗的積累和認識的深入,逐漸出現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合地發(fā)展,即用中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo),去認識和處理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病過程中出現(xiàn)的各種臨床問題和檢測結(jié)果。郭氏初步認為,血脂水平升高,多屬痰瘀食積之證;血液粘稠度增高,與陰虛、血瘀證有關(guān);白細胞減少多屬氣虛,增多常為熱盛之證;紅細胞減少多為血虛,增多常為營熱、瘀滯之證;尿中有膿細胞多為膀胱濕熱;糞中出現(xiàn)巨噬細胞常為腸道濕熱之象。如此等等,微觀辨證自然而然地走進中醫(yī)臨床思維領(lǐng)域,使中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵更加豐富和發(fā)展。 辨病與辨證各有優(yōu)勢與不足。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病為基礎(chǔ)的辨病論治,著重病原因子及其造成的病理損傷為治療目標。這種治療方法,對于病原因子及其病理損傷在疾病過程中始終起著主導(dǎo)作用的許多疾病的治療,擁有顯著的優(yōu)勢。例如,一大批傳染性疾病,在其發(fā)病與病理演變過程中,細菌等病原微生物始終起著主導(dǎo)作用,抑制了這些病原因子,就能達到治療目的。 又如,許多外科手術(shù)性疾病,局部的病理損傷,往往是整個病情發(fā)展變化的主導(dǎo)環(huán)節(jié),只要根除了局部的病理損傷,也就能達到治療目的。然而,辨病論治也存在不足,主要是輕視人體的整體聯(lián)系性、豐富的自身調(diào)節(jié)、適應(yīng)和抗病能力,以及反應(yīng)狀態(tài)的個體差異性。所以,即使對于已明確特異性病因或病理損傷的疾病,用同一種所謂特效藥物或方法治療,其中有相當比例的病人療效不盡如人意。至于對綜合性因素引起的各類慢性疾病,或原因不明以及無形態(tài)學(xué)變化而不能定位的功能失調(diào)性疾病,也就無從治療。這類疾病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸,人體內(nèi)因(包括體質(zhì)、免疫、代謝等)與反應(yīng)狀態(tài)通常起著主導(dǎo)作用,個體差異性很大,而這正是辨證論治的優(yōu)勢。辨證論治的核心是扶正祛邪,調(diào)整陰陽,因時因地因人制宜。扶正祛邪,旨在充分調(diào)動人體自身的調(diào)節(jié)、適應(yīng)和抗病能力;調(diào)整陰陽,實際就是調(diào)整人體反應(yīng)狀態(tài),即把病理性反應(yīng)狀態(tài)轉(zhuǎn)化為生理性反應(yīng)狀態(tài);因時因地因人制宜,則是對疾病的整體、動態(tài)分析和重視個體差異性,根據(jù)不斷變化發(fā)展的具體病情,調(diào)整治法方藥,使之更切病機。顯然,辨證論治的這些優(yōu)點,恰恰補充了辨病論治之不足。然而,辨證論治也有其局限性,這不僅表現(xiàn)在宏觀辨證對一些疾病的早期和恢復(fù)期無證可辨、無從論治方面,更為突出的是,對有些疾病即使辨證正確,用藥對證,也難奏效。究其原因,就是對這些疾病的成因和病理損傷的特殊性本質(zhì)缺乏認識。而此點正是辨病論治之所長。由此可見,二者結(jié)合,確有相得益彰之妙。 “病證結(jié)合”,既重視整體調(diào)治,也重視局部的病理損傷,促進了中醫(yī)對許多疾病的病機與證候的認識更深入更具體,用方遣藥更有針對性。例如,中風?。X血管疾病)的病機,已經(jīng)不是停留在朱丹溪、葉天士等所闡述的陰陽偏盛、風火痰虛、氣血逆亂的整體水平,而是認識到局部損傷所形成的血瘀,是其發(fā)病與演變的主導(dǎo)環(huán)節(jié)。因此,即使是急性期的治療,除沿用熄風開竅、清熱豁痰、通腑固脫等古法外,要特別注重活血化瘀治法,積極促使血栓溶解或血腫吸收,從而把中醫(yī)治療中風病的療效大大地提高了一步。再如胃脘痛,只是辨證論治是籠而統(tǒng)之的,忽視了引起胃脘痛的不同疾病的特質(zhì),雖可異病同治,畢竟針對性不強,影響了療效的提高。若以“病證結(jié)合”論治,屬于慢性胃炎或潰瘍病所致者,一方面疏肝、調(diào)氣或補虛,從整體調(diào)治,一方面又針對局部,或加用烏賊骨、瓦楞子等制酸,或用白芨等保護潰瘍面,或用黃連、檳榔等抑制幽門螺旋菌;屬于膽囊炎、膽結(jié)石所致者,一方面疏肝、調(diào)氣從整體治,一方面清熱、利膽、排石從局部治。如此等等,顯然其治療更全面,目標更明確。只有“病證結(jié)合”才能明確中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在和不足之處,從而揚長避短,充分發(fā)揮治療優(yōu)勢。以癌癥為例,西醫(yī)的手術(shù)、放療、化療對消滅局部癌塊擁有優(yōu)勢,中醫(yī)的治療則遠不如之;但中醫(yī)對癌塊所致炎癥(多為熱)、胃腸功能紊亂(多為濕)、血液高粘狀態(tài)(多為瘀)、免疫功能紊亂(多為虛)、放療化療的副反應(yīng)(有虛有實),以及改善體質(zhì),提高生活質(zhì)量等,則具相當?shù)闹委焹?yōu)勢。在防治癌癥中,取二者之長,使絕大多數(shù)病人的生存期遠遠超過其自然生存期,已是公認的事實。郭氏指出“病證結(jié)合”絕不能重病輕證,事實是辨證水平與療效水平密切相關(guān)。他以瘀血證用活血化瘀法為例,指出還應(yīng)分清寒熱虛實的病性,輕重淺深的病勢,適當選用益氣活血,或行氣化瘀,或溫經(jīng)活血,或涼血化瘀,或破血、通絡(luò)等不同的具體治法,才能收到良好效果,這就需要深入掌握傳統(tǒng)辨證論治、理法方藥的運用。 郭氏歸納“病證結(jié)合”論治的四種形式,指出每種形式的特點、優(yōu)點和適應(yīng)范圍: 1.分證分型論治(簡稱分證論治),即對同一種疾病分辨出幾種不同的證候類型進行治療。如冠心病心絞痛,分為氣郁痰凝、血瘀氣滯、陽虛寒凝和陰虛血瘀等。不過,目前對許多疾病的分型尚未形成共識,處于見仁見智,各有經(jīng)驗的狀況。但有一條必須遵循的原則,即對某一種疾病來說,其分證分型的標準應(yīng)該統(tǒng)一,或以病因,或以病機,或以突出癥狀,總以利于臨床辨證和治療為準。若不統(tǒng)一,而用兩個以上標準對同一疾病分證分型,必然導(dǎo)致證型混淆不清。分證論治,適于多因素所致,多臟腑受累,多病機演變的疾病。這類疾病在人群中型別突出,各證型的治療方向迥異。如慢性萎縮性胃炎,常涉及中醫(yī)的肝、脾、胃諸臟,其病機突出表現(xiàn)為氣郁、陰虛、血瘀、虛寒等,其證型特征明顯,治療方向迥異,以此分證有利于辨證治療。 2.分期分階段論治(簡稱分期論治),即根據(jù)疾病過程不同時期、不同階段的病機變化特點,進行治療的形式。這些疾病不同階段的病機變化,在人群中具有共同的、突出的特點,而在同一階段的證型類別則不明顯,因其原始致病動因比較單一的緣故,多屬外感熱病一類。如麻疹分疹前期、見形期和收沒期;肺癰分癰前期、成癰期、潰膿期和慢性期,等等。分期論治的優(yōu)點是,能抓住其傳變、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律,掌握治療上的主動。如麻疹順證則按上述三期演變,若病情不循此過程進行,往往形成逆證,提示及早主動采取措施。 3.方證相對論治,即把辨證與治療融為一體,有是證用是方。如小柴胡湯證、白虎湯證,有其證就用小柴胡湯、白虎湯。此雖仲景傷寒的論治形式,現(xiàn)今實際上也發(fā)展成“病證結(jié)合”的一種診療形式了。如急性支氣管炎有麻杏石甘湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸、杏子湯證、小柴胡湯證等;急性腸炎有瀉心湯證、五苓散證、理中湯證、葛根芩連湯證、桂枝人參湯證等。 4.固定方加減論治,即固定一方為基礎(chǔ),據(jù)病情加減通治一病,是現(xiàn)今常用的論治形式。這種論治形式大體適于兩類疾病:一是病因病機單一,病程較短,如瘧疾、痢疾等;二是致病因素雖然比較復(fù)雜,病程也長,但其基本病機始終是共同的,如冠心病心絞痛便是一例。冠心病心絞痛雖是多因素引起,多病機演變,證候類型也很明顯,但其氣虛血瘀是貫徹始終的基本病機,在此基礎(chǔ)上或氣虛兼氣陰虛、氣陽虛,或血瘀又夾痰濕、氣郁等。所以,既可分證論治之,又可以固定方劑對其氣虛血瘀,再據(jù)其兼夾證情加減論治之。這種論治形式的優(yōu)點是,便于掌握運用,便于總結(jié)經(jīng)驗。當然,一個有效的固定方,必須是在大量觀察,摸索多年后才能凝聚而成。 文章:張顯遜 來源:中國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗集 編輯:譚政 姚霽云 ===================== 最便捷的參加精彩活動 最及時的查看訪談精華 上醫(yī)網(wǎng)APP仲春發(fā)布,我們深知目前版本的不足和稚嫩,但還是希望能夠早一些伴您左右,伴我成長。掃描二維碼攜手同行吧! ===================== 想獲得更多中醫(yī)干貨,點擊↓ ↓ 閱讀原文↓ ↓獲取更多精彩內(nèi)容~~ |
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