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八、導(dǎo)尿術(shù)
（一）、目的
建立膀胱與外界的通道。
（二）、適應(yīng)癥
1. 解除各種原因所致的尿潴留。
2. 可采取不污染的尿標本作各種檢查，如留尿作細菌培養(yǎng)。
3. 行尿流動力學(xué)檢查，測定膀胱容量、壓力、殘余尿量。
4. 留置保留導(dǎo)尿或觀察每小時尿量變化。
5. 注入造影劑進行造影和灌注藥物進行治療。
6. 盆腔器官手術(shù)前準備。
（三）、準備工作
器械準備：導(dǎo)尿包、消毒用棉球、持物鉗、無菌引流袋、棉片、便盆。
（四）、操作方法
男性：
1. 病人仰臥兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。
2. 操作者戴無菌手套后，以蘸碘伏或 0.1% 洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向會陰根部進行消毒，用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。
3. 操作者站在病人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇指、食指夾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁呈 90°可減少尿道下彎角度。
4. 導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，右手持鑷子將涂有無菌潤滑油的導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，插入約 15～20cm，松開止血鉗尿液即可流出；尿液引出后再將尿管插入 2cm。
5. 氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)側(cè)孔注氣或生理鹽水約 10～20ml 固定，如為普通導(dǎo)尿管則用碟形膠布固定。
女性：
1. 病人仰臥兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。
2. 操作者戴無菌手套后，以蘸碘伏或 0.1% 洗必泰的棉球，自尿道口向外周消毒，至整個會陰部，鋪洞巾露出尿道口。
3. 操作者站在病人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇指食指翻開小陰唇暴露尿道口。
4. 導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，右手持鑷子將涂有無菌潤滑油的導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，插入約 6～8cm，松開止血鉗尿液即可流出；尿液引出后再將尿管插入 2cm。
5. 氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)側(cè)孔注氣或生理鹽水約 10～20ml 固定，如為普通導(dǎo)尿管則用膠布固定。
（五）、注意事項
1. 嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性尿道感染。
2. 插入導(dǎo)尿管動作要輕柔，防止損傷尿道粘膜，若插入時有阻擋感可更換方向再插，男性尿道有兩個彎曲，應(yīng)按解剖特點，變換陰莖位置，以利于插入。
3. 選擇導(dǎo)尿管的粗細要適宜，對小兒及疑有尿道狹窄者，導(dǎo)管宜細。
4. 對膀胱過渡充盈者，排尿宜緩慢，不宜按壓膀胱區(qū)，以免驟然降壓引起的排尿暈厥。
5. 留置導(dǎo)尿超過 48h，應(yīng)定期檢查尿液，若出現(xiàn)白細胞尿，應(yīng)以無菌藥液每天沖洗膀胱一次。
（六）、禁忌癥
1. 急性尿路感染或生殖系感染。
2. 全身出血性疾病。
3. 尿道狹窄及先天性畸形無法留置尿管者。
4. 女性月經(jīng)期。
九、清創(chuàng)術(shù)
（一）、目的
使開放污染的創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌的創(chuàng)面，防止感染，力爭創(chuàng)口迅速閉合，從而為組織修復(fù)和骨折治療創(chuàng)造有利條件。
（二）、適應(yīng)癥
1.8 小時以內(nèi)的開放性傷口。
2.8 小時以上無明顯感染的傷口，傷員一般情況好。
3. 頭部血運好，傷后十二小時內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。
（三）、準備工作
1. 詢問病史，了解創(chuàng)傷經(jīng)過、受傷時間和性質(zhì)、急救處理情況等。
2. 檢查全身情況，是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。
3. 通過肢體的運動、感覺、動脈搏動和末梢血液循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。
4. 觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。
5. 手術(shù)一般采用臂叢或硬膜外麻醉，全麻或腰麻有加深休克的危險。
6. 拍攝患肢 X 線片以了解骨折類型和移位情況。
（四）、操作方法
1. 清創(chuàng)：即將污染的創(chuàng)口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的創(chuàng)口。
2. 組織修復(fù)：清創(chuàng)后應(yīng)將骨折復(fù)位，根據(jù)情況給予外固定或內(nèi)固定。將斷裂的肌腱、血管、神經(jīng)修復(fù)。
3. 創(chuàng)口引流及閉合。
4. 應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。
（五）、注意事項
開放性骨折由于骨折端與外界相通，創(chuàng)口已污染，原則上清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。傷后 6—8 小時內(nèi)清創(chuàng)最好。經(jīng)過徹底清創(chuàng)縫合術(shù)后，絕大多數(shù)可以一期愈合。超過 8 小時，感染的可能性增大。但在 24 小時之內(nèi)，在有效使用抗生素的情況下也可進行清創(chuàng)。 十、胸膜腔閉式引流術(shù)
（一）、目的
正常情況下胸膜腔壓力隨呼吸而改變，一般呼氣時壓力為：-0.294～－0.490KPa（-3～-5cmH2O）；呼氣時壓力為：-0.782～－0.978KPa（-8～-10cmH2O）左右，在手術(shù)或創(chuàng)傷后為了保持這種壓力變化而采用胸膜腔閉式引流術(shù)。
（二）、適應(yīng)證
1. 中、大量閉合性氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸。
2. 胸腔穿刺術(shù)治療下氣胸增加者。
3. 需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者。
4. 拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。
5. 氣胸、血胸、膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者，切開胸膜腔者。
（三）、準備工作
1. 張力性氣胸應(yīng)立即給予胸膜腔穿刺減壓，以爭取手術(shù)前的準備時間。
2. 外傷性血胸需同時備足全血。
3. 麻醉：局部胸壁做局部浸潤麻醉（0.5% 利多卡因）3～5ml 浸潤全層胸壁。
4. 體位及置管部位：氣胸病人取斜坡仰臥位，在鎖骨中線外側(cè)第 2 肋間置管。液胸病人取健側(cè)臥位（合并支氣管胸膜瘺者取高坡仰臥或坐位），在腋中線與腋后線第 6～8 肋間。
5. 器械準備：胸膜腔閉式引流手術(shù)包、胸膜腔閉式引流管和引流瓶、手套、治療盤（碘酒、紗布、酒精、局部麻醉藥、棉簽、膠布）、外用生理鹽水。
（四）、操作方法
1. 局部消毒, 局部浸潤麻醉達壁層胸膜后，進針少許，再次行胸膜腔穿刺抽吸確診。
2. 沿肋間做 2～3cm 的切口，依次切開皮膚及皮下組織。
3. 用兩把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達胸壁上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔。（此時可有明顯突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出）。
4. 立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中。其側(cè)孔應(yīng)位于胸腔內(nèi) 2～3cm?；虿迦?4～5cm 外口接水封瓶，要求在液下 3～4cm。
5. 切口間斷縫合 1～2 針，并結(jié)扎固定引流管，以防止脫出。
6. 也可用套管針穿刺置管。
1）切開皮膚后，右手握套管針，示指固定于距針尖 4～5cm 處，作為刺入胸內(nèi)深度的標志，左手固定切口處皮膚。穿刺針進入胸膜腔時，可有明顯的突破感。
2）退出針芯，置入導(dǎo)管，然后導(dǎo)管針將引流管同時帶出。邊置管邊退出套管針。要防止導(dǎo)管退出。
7、引流管外接閉式引流裝置（水封瓶），保證胸腔內(nèi)氣，液體克服 3～4cmH2O（0.3～0.4KPa）的壓力，能通暢的引流出胸腔，而外界空氣，液體不會吸入胸腔。
（五）、注意事項
1. 胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應(yīng)緩慢。引流液體首次勿超過 1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。
2. 術(shù)后應(yīng)經(jīng)常擠壓引流管，以保持管腔通暢。
3. 對引流的液體量（每小時或 24 小時量）或氣體溢出情況要準確記錄。
4. 拔管指征：引流后肺膨脹良好，已無氣體和液體排出（閉管 24h 再開放后已無氣體溢出，血液胸者引流量 <50ml/24h）?？稍诓∪松钗鼩馄翚夂笱杆侔纬鞴懿⒂糜图喐采w傷口。
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