出土的文物史料記載的關于附子的臨床應用最早可以追溯到西漢年間。成書于西漢景帝時期的《淮南子》中記載“物莫無所不用，天雄、烏喙，藥之兇毒也，良醫(yī)以活人”;《五十二病方》中也有附子治療作用的記載。附子廣泛應用于臨床則見于東漢張仲景的《傷寒雜病論》。統(tǒng)計經(jīng)方中附子的用量可見，生附子均以枚計，如干姜附子湯、四逆湯、茯苓四逆湯等，皆用一枚，通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯均用生大附子一枚;炮附子的用量在湯劑中也是以枚來計的占多數(shù)，桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術湯、桂枝芍藥知母湯等方用量最重，為炮附子三枚;中等劑量為一枚半至二枚，如附子湯、甘草附子湯;常用量為一枚，如真武湯、附子粳米湯等。以“兩”計的黃土湯中為最重，用炮附子三兩。丸劑中以“兩”計者，最重為烏梅丸，炮附子用到了六兩，以“枚”計的常用量為一兩，如八味腎氣丸。散劑中以“枚”計者，薏苡附子湯為最重，用大附子十枚，最輕量是薏苡附子敗醬散為二分。漢朝之后，附子的臨床應用基本遵循仲景法度，但是經(jīng)方在傳至今天，其基本的組方用量卻早已與原書有了很大變化，特別是附子的用量，《藥典》規(guī)定附子用量為3～15g，于仲景應用的劑量相差很大。中醫(yī)不傳之秘在于用量，恢復仲景用量原意是保證經(jīng)方發(fā)揮臨床作用的基本條件。所以我們有必要探討一下經(jīng)方的原用量問題，以及經(jīng)方在傳承上劑量的變化，以幫助我們重新認識和應用經(jīng)方，發(fā)揮在臨床中的真正價值。晉朝醫(yī)書《肘后備急方》、《外臺秘要》中雖然附子在丸散劑中應用量是從一分到四兩不等，但是湯劑中基本沿襲《傷寒論》用量，如“治霍亂心腹脹痛，煩滿短氣，未得吐下方，干姜二兩，甘草二兩，附子一兩，水三升，煮取一升，納豬膽一合相和，分三服?！薄八捻槣?，治吐下腹干嘔，手足冷不止。干姜、甘草、附子各二兩。水六升，煮取三升半。分三服。若下不止，加龍骨一兩，腹痛甚，加當歸二兩。胡洽用附子一枚，桂一兩，人霍亂亦不吐痢，但四肢脈沉，冷汗出渴者，即瘥?！薄肚Ы鹨健分懈敲黠@，附子應用普遍并且量大，“治脾寒，言聲憂懼，舌本卷縮，嗔喜無度，昏悶恍惚脹滿，溫中下氣半夏湯方，半夏、生姜各一升，芍藥、茯苓、桂心、橘皮、五味子各三兩，附子五兩，白術四兩，甘草二兩，大棗三十枚，大麻仁一升（熬研為脂），上十二味， 咀，以水一斗二升，煮 取三升，去滓，下大麻脂，更上火一沸，分三服?！薄案阶由ⅲ髦酗L，手臂不仁，口面僻，方:附子、桂心各五兩，細辛、防風、人參、干姜各六兩，上六味，治下篩。酒服方寸匕，日三，稍增之?！痹诶m(xù)命湯系列中凡是用到附子均是“一枚”或是“一兩”，在大續(xù)命湯中更有“干嘔者，倍加附子一兩”。宋朝時中藥的臨床應用劑型出現(xiàn)了很大變化。為了給軍隊和貧民發(fā)放藥材方便，由國家出面編纂了《太平惠民合劑局 方》，其中記載的藥方基本均是丸、丹、膏、散等成藥的配方，作為制造成藥的依據(jù)和官定的標準。翻看宋書《局方》《普濟本事方》《濟生方》等都是丸散劑的應用，經(jīng)方中的大柴胡湯、白虎湯、麻黃湯等也都須打成粗末或者如麻豆大，一次用 五錢來煎湯服用，回陽主劑四逆湯在《局方》中的應用是:“甘草（炙）二兩、干姜一兩半、附子（生，去皮、臍，細切）半兩，上以甘草、干姜為末，入附子令勻。每服三錢，水一盞半，煎至一中盞，去滓，溫服，不計時候，常服消暑氣，分水谷?！边@種官方制定的應用標準雖然方便簡潔但極大地改變了《傷寒論》湯劑的原樣，并且這種影響一直延續(xù)到以后的各朝各代。金元時期的用藥基本遵從了宋朝的法度，將經(jīng)方變?yōu)樯﹣砑鍦?，如在《儒門事親》、《丹溪心法》中均可以見到這樣的記載，如在《儒門事親》記載四逆湯:“甘草三兩，干姜半兩，附子半兩，生用，去皮臍，切作片子，上為粗末，每服三五錢。水一盞半，煎至一盞，去滓，溫服，無時?！笨疾烀鞔t(yī)書，附子在丸藥中的用量可以用到六兩，但是在湯劑中則多在一錢到三錢，換算為現(xiàn)代用量為3～10g，如在《景岳全書》中，右歸丸的制附子用量自二兩并可以加至五六兩，而右歸飲中制附子則僅為一二三錢;用以治療元陽虛脫，危在頃刻的四味回陽飲:人參一二兩，制附子二三錢，炙甘草一二錢，炮干姜二三錢。水二鐘，武火急煎七八分，溫服，徐徐飲之。李中梓的《醫(yī)宗必讀》中記載傷寒方劑四逆湯的附子用量為三錢，甘草附子湯中為一錢，附子湯為三錢，直接將《傷寒論》中方劑的原用量縮小。導致出現(xiàn)這種用藥局面的原因有人歸結為李時珍“古之一兩，今用一錢”的論斷，有醫(yī)家批判這種劑量換算，如清朝醫(yī)家錢潢的《傷寒溯源集》“如李時珍之所謂今古異制。古之一兩，今用一錢可也。此言非由考訂而來，乃以臆見強斷之詞也。倘據(jù)此用之，寧毋失之太少乎。若果如此說，如仲景之五瀉心湯及小陷胸湯中之黃連，旋覆代赭湯中之代赭石，桂枝大黃湯中之大黃，桃花湯中之干姜，皆用古秤一兩，而分三次服之，若以一錢準之，又分為三次服，則每服止三分三矣。其何以治最劇最險之危證乎”。但也有醫(yī)家對李時珍的觀點提出解釋的，李中梓的《傷寒括要》“仲景立方，動以斤計，或稱升合者，何其多也，及考其用末藥，只服方寸匕，丸藥如梧桐子大者多不過三十粒，又何其少也，丸散湯液豈得如此懸絕耶，《千金》《本草》，皆以古三兩為今一兩，古三升為今一升，可為準則，且仲景湯液并分三次服，則輕重止得三分之一，而服法又得三分之一，豈非古之一兩，僅得今之一錢乎”，其主要依據(jù)就是，《傷寒論》的一劑湯藥是分三次服用，而明代時則是一劑藥一次服用，筆者認為這種以服用方法來折算的主觀推理是不合適的。首先，翻看明代的醫(yī)書，有很多并沒有明確交待一劑藥分幾次服用，再者，一劑藥30g制附子，煎煮一次，分三次服用，與一劑10g，一天服三劑，所達到的治療效果是一樣的嗎?是否有可比性?這個還有待驗證。至于李時珍究竟是出于何種推斷而得出這一結論今日已經(jīng)不好深究，但有一點可以肯定的是，這一結論得到后世醫(yī)家的普遍認可，并成為后世醫(yī)家進行經(jīng)方劑量折算的參考，是明代以來關乎經(jīng)方劑量折算影響最為深遠的一種折算標準。這種影響持續(xù)到新中國成立之后。1979年統(tǒng)一中藥劑量采用“公制”規(guī)定一錢為3g，《藥典》并把附子的用量規(guī)定在3～15g。近年來，對《藥典》以及中醫(yī)教材規(guī)定中藥處方的用量問題爭議越來越多，大家的一致認識是用量偏小，嚴重制約了中醫(yī)臨床效果，尤其是限制了附子這種救逆回陽、挽救病人生命的作用。因此很有必要恢復經(jīng)方本原用量及用法，充分展現(xiàn)經(jīng)方應有的臨床價值。

新媒體編輯：王軍禮