郝氏《傷寒論》筆記14

2、小陷胸湯證

小結(jié)胸病，正在心下（病位只局限在上腹部），按之則痛（上腹部有壓痛感覺(jué)，提示實(shí)證，但不像大陷胸湯證那樣有石硬，反跳痛、肌緊張），脈?。ㄖ饔袩幔┗ㄖ饔刑担嶙C的浮脈：輕取即得，重按滑數(shù)有力：里熱盛，鼓動(dòng)氣血，氣盛血涌，血管擴(kuò)張。此浮脈與主表的浮脈不同：舉之有余，按之不足。但這種主熱的浮脈后世以滑數(shù)脈代之）者，小陷胸湯（痰熱結(jié)于心下，清熱除痰開(kāi)結(jié)）主之。（138）

小陷胸湯方

黃連一兩（苦寒）（清熱）  半夏半升（洗，辛溫）（除痰）    栝蔞實(shí)大者一個(gè)（苦寒）（潤(rùn)下除痰）

臨床：胸脘部屬于痰熱之疼痛（舌紅苔黃膩，脈滑或脈滑數(shù)）均可用：心絞痛，肺，胸膜炎，肋間肌肉、乳腺炎、胃、膽、胰、十二指腸而引起的胸脘部疼痛。

3、寒實(shí)結(jié)胸：

寒實(shí)（寒邪與痰水相結(jié)，有胸膈脘腹的疼痛而無(wú)熱證）結(jié)胸，無(wú)熱證者，與三物小白散（溫寒逐水，滌痰破結(jié)）。（141）

白散方

桔梗三分（味辛苦，微溫）（分指比例，不指重量）   芭豆一分（去皮心，（皮心毒素高）熬黑（炒黑，巴豆油毒性高），研如脂，平溫）   貝母三分（味辛苦平）

右件三味為末，內(nèi)芭豆，更于臼中杵之，以白飲（白：稻，飲就是湯，即米湯，因干燥的藥方不好和，與米湯調(diào)和利于吞咽）和服。強(qiáng)人半錢（身高體重多，0.5g），羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進(jìn)熱粥一杯（增加藥物辛熱之性，促進(jìn)藥物吸收，也可補(bǔ)津液）（另還有桂枝湯進(jìn)熱粥以外散、理中湯進(jìn)熱粥以溫內(nèi)），利過(guò)不止，進(jìn)冷粥一杯（制約藥物的辛熱毒性，減少藥物的吸收）。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。

（藏結(jié)）

何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀（胸膈脘腹的疼痛拒按像結(jié)胸一樣），飲食如故（因邪在臟不在腑，而結(jié)胸證飲食不正常），時(shí)時(shí)下利（內(nèi)臟陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，陰寒不化，而結(jié)胸證無(wú)下利），寸脈?。ê赏鈦?lái)），關(guān)脈小細(xì)（陰虛）沉（陽(yáng)虛）緊（里寒盛，也主疼痛），名曰藏結(jié)。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：陽(yáng)虛痰凝，正衰邪實(shí)，攻補(bǔ)兩難）者，難治。（129）

藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證（藏結(jié)疼痛，須與少陽(yáng)肋痛陽(yáng)明腹痛鑒別），不往來(lái)寒熱（一云寒而不熱）（不是少陽(yáng)?。?，其人反靜（不是陽(yáng)明實(shí)熱擾心之煩躁懊惱、太陽(yáng)病陽(yáng)郁化熱），舌上胎滑（陽(yáng)虛痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也。（130）

病脅下素有痞（一般痞指自覺(jué)脹滿阻塞不通癥狀，但此痞指腫塊）連在臍傍（巨大的肝脾腫大，病程日久，寒積內(nèi)凝，氣血壅結(jié)所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹擴(kuò)散），入陰筋（寒凝痙攣，使陰筋攣縮）（縮陰證、縮陽(yáng)證）（此為血瘀，陰血枯竭，真陽(yáng)衰微，經(jīng)脈拘攣，預(yù)后不良）者，此名藏結(jié)。死。（167）

八、痞證

心下痞：心下脹滿堵塞不通的一個(gè)自覺(jué)癥狀。

若不是主證是兼證則不歸于痞證。（五苓散證、桂枝人參湯證）

脈浮而緊（太陽(yáng)傷寒），而復(fù)下之，緊反入里（邪氣入里），則作痞。按之自濡（軟，沒(méi)有有形的病理，痞只是自覺(jué)癥狀），但氣痞（氣機(jī)的壅滯）耳。（151）

中焦（半上半下）是人體陰陽(yáng)氣血水火氣機(jī)升降的樞紐

胃氣的斡旋（協(xié)調(diào)）作用：中焦胃氣對(duì)人體陰陽(yáng)氣血水火氣機(jī)升降有主動(dòng)的調(diào)節(jié)和控制作用。

當(dāng)胃氣虛或受邪氣之干擾，使中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，則氣壅滯于中焦，而成心下痞。

1、熱痞：無(wú)形熱邪留擾中焦

心下痞，按之濡（按壓上腹部，按之柔軟，故為氣機(jī)壅滯），其脈關(guān)（候中焦）上?。ㄖ鳠?，擴(kuò)張血管所致，不主表）（無(wú)形邪熱留在中焦，熱痞（若無(wú)形邪熱留在上焦為虛煩證））者，大黃黃連瀉心（心指心下，胃脘部）湯（瀉熱消痞，中滿者瀉之于內(nèi)，瀉指通里，非通大便）主之。（154）

大黃黃連瀉心湯方

大黃二兩（味苦寒）（大黃泡可清熱，又可解酒。大黃不可煮超過(guò)30分鐘，不然有效成分散失）   黃連一兩（味苦寒）

右二味，以麻沸湯（滾開(kāi)的沸水）二升漬（浸泡5-10分鐘）之，須臾絞去滓（取大黃寒涼之氣，去中焦無(wú)形之熱，薄其苦泄之味，以防直下傷胃），分溫再服。

熱痞兼表：先解表后攻里

傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞（熱痞），惡寒者（表證），表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表（里雖未實(shí)，但大黃黃連瀉心湯有攻里的作用，故不可先攻里，應(yīng)先解表），表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164）

2、熱痞兼陽(yáng)虛：中焦無(wú)形熱邪+腎陽(yáng)虛表陽(yáng)虛

心下痞（熱痞）而復(fù)惡寒（因無(wú)發(fā)熱，故為腎陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固，溫煦失司），汗出者（腎陽(yáng)虛，表陽(yáng)不固而汗出），附子瀉心湯（寒熱錯(cuò)雜，寒熱同治）主之*。（寒熱共用前還有梔子干姜湯）（155）

附子瀉心湯方

大黃二兩   黃連   黃芩各一兩 （清中焦無(wú)形之熱）  附子一枚（炮，去皮，破，別煮取計(jì)（另外再煮，10g,煮30分，10g以上，1小時(shí)。高壓鍋則20分。破壞烏頭堿））

右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之（泡三黃），須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。

3、痰氣痞：胃氣虛+痰邪之氣機(jī)壅滯

傷寒五六日，嘔（膽熱犯胃，提示少陽(yáng)?。┒l(fā)熱（熱郁膽腑，可見(jiàn)到持續(xù)的發(fā)熱。少陽(yáng)病熱有二：1.在經(jīng)：往來(lái)寒熱，因少陽(yáng)是弱陽(yáng)，抗邪不持續(xù)；正邪相爭(zhēng)，互有進(jìn)退，正氣占優(yōu)勢(shì)則發(fā)熱，邪氣占優(yōu)勢(shì)則惡寒。2.在腑，熱郁膽腑，邪氣完全化熱，可持續(xù)發(fā)熱。嘔吐而發(fā)熱。）者，柴胡湯證具（適用小柴胡湯），而以他藥下之（少陽(yáng)是弱陽(yáng)，禁汗吐下（少陽(yáng)是一份陽(yáng)氣，陽(yáng)明是二份陽(yáng)氣，太陽(yáng)是三份陽(yáng)氣），這種攻邪的辦法不能驅(qū)除少陽(yáng)的邪氣，只能白白耗傷少陽(yáng)正氣），柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆（雖未大錯(cuò)），必蒸蒸（盛，興盛貌）而振（寒戰(zhàn)盛的樣子），卻（再，原來(lái)有發(fā)熱，后寒戰(zhàn)時(shí)候，發(fā)熱暫時(shí)沒(méi)有了，寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)發(fā)熱。）發(fā)熱（正與邪爭(zhēng)，正氣欲祛邪外出的一種亢奮的表現(xiàn)）汗出（戰(zhàn)汗作解的過(guò)程：1.寒戰(zhàn)：邪與正爭(zhēng)，正邪相爭(zhēng)，邪氣占優(yōu)勢(shì)。邪氣一看你吃了藥了，正氣在藥力的作用下開(kāi)始凝聚力量抗邪了，邪氣一看，你要抵抗我，因?yàn)檎龤猱吘乖谡`治以后有點(diǎn)挫傷，所以邪氣就立即調(diào)動(dòng)它的勢(shì)力，來(lái)和正氣相爭(zhēng)。這時(shí)原來(lái)發(fā)熱的癥狀展示藏匿，而出現(xiàn)明顯的寒戰(zhàn)。2.發(fā)熱：正與邪爭(zhēng)。正氣在藥力的作用下，蓄積力量奮起抗邪，能夠與邪相爭(zhēng)的時(shí)候，出現(xiàn)了明顯的發(fā)熱。3.汗出：正勝邪卻。若只戰(zhàn)不汗，正不抗邪；只熱不汗，正雖能抗邪卻不能驅(qū)邪。此二種都要接著治療）而解（但誤下正氣受挫，吃了小柴胡湯后戰(zhàn)汗作解）。若心下滿，而硬痛（少陽(yáng)之邪與胸膈之間的水邪相合出現(xiàn)結(jié)胸證）者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛（只是脹滿柔軟而無(wú)明顯壓痛）者，此為痞，柴胡不中（不可）與之，宜半夏瀉心湯（辛開(kāi)苦降甘調(diào)）。（149）

（注意鑒別：輸液反應(yīng)后，也可寒戰(zhàn)，發(fā)熱，后則虛脫）

（少陽(yáng)半表半里樞機(jī)不利：調(diào)整人體氣的升降出入，而中焦半上半下樞機(jī)：調(diào)整人體的升降）

半夏瀉心湯方

半夏半升（洗，辛平）（辛開(kāi)散其結(jié)）  黃芩（苦寒）（苦泄除其滿）  干姜（辛熱）   人參（以上）各三兩（甘溫）（調(diào)補(bǔ)中焦之虛）   黃連一兩（苦寒）   大棗十二枚（掰，溫甘）   甘草三兩（炙，甘平）

右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎（煎：藥液加熱濃縮，不加藥，與煮不同。為了使方劑中的藥物寒熱并行，攻補(bǔ)同施，更好的和解，《傷寒》有七方需要煮后再煎,其他六方為：生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。而《金匱》則煮煎不分），取三升，溫服一升，日三服。

《金匱》：嘔而腸鳴，半夏瀉心湯主之。

主證：中焦（心下痞）、上焦（胃熱氣逆而嘔）、下焦（脾寒氣陷而下利），舌苔厚膩

病因：胃虛痰擾，斡旋失司，樞機(jī)不利

（現(xiàn)用于慢性胃腸炎之嘔吐下利胃脹證）

4、水氣痞：胃氣虛+水邪之氣機(jī)壅滯

傷寒汗出，解之后，胃中不和（外感病解表后傷了里氣，胃氣虛）心下痞硬（中焦斡旋失司，樞機(jī)不利，自覺(jué)堵塞嚴(yán)重，其實(shí)按之軟），干噫（ai同噯，感嘆詞才讀yi），食臭（臭xiu:氣味，胃熱上逆，有飲食味、餿腐味），脅下有水氣（水邪），腹中雷鳴（脾寒氣陷又兼水邪，可見(jiàn)小便少，輕度水腫）下利者，生姜瀉心湯主之。（157）（可加茯苓化水邪）

生姜瀉心湯方

生姜四兩（切）  甘草三兩（炙）  人參三兩干姜一兩   黃芩三兩  

半夏半升（洗）  黃連一兩大棗十二枚

右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。