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太陽變證的證治 變證失治、誤治后，使六經(jīng)病臨床癥狀發(fā)生變化，新的病證不能用六經(jīng)正名來命名。 太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病（變證），桂枝不中（猶言不可，癥狀已變，已不是桂枝湯證）與之也。觀其脈證（了解他現(xiàn)有的脈證表現(xiàn)），知犯何逆（過去用過何種錯誤的治療方法，逆，亂也，錯也），隨證（辨證論治）治之。（16） 舉例：外因是變化的條件，內(nèi)因（體質(zhì)）是變化的根據(jù)。 里陽虛或里實證： 發(fā)汗后，惡寒者（已無發(fā)熱，里陽虛），虛故也（溫里散寒）；不惡寒，但熱者，實也（里實熱證）。當和胃氣（清瀉實熱），與調(diào)胃承氣湯。（70） 表里陰陽俱虛： 下之后（誤下，傷了里陰），復(fù)發(fā)汗（發(fā)汗，傷了表陽），必振寒（陽氣被傷的表現(xiàn)，是病人出現(xiàn)了寒戰(zhàn)），脈微（陽虛）細（陰虛）。所以然者，以內(nèi)外俱虛故（表里陰陽都虛）也。（60）（當用四逆加人參湯治療，用四逆湯補陽氣，人參益氣生津。） 辯寒熱真假： 病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也（真寒假熱證，陰盛格陽證，陰盛陽浮證，還可查舌、大便）；身大寒（手足厥冷），反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（真熱假寒證，熱邪內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁而不能外達。厥陰病之熱厥，胸腹灼熱，口渴心煩，舌紅苔黃，便秘尿赤）（若里熱未成實，用清法，厥陰篇350條：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之，已成實用下法。）（11）（辯寒熱真假）（第7條是常規(guī)現(xiàn)象，此條是非常規(guī)現(xiàn)象） 太陽病，當惡寒發(fā)熱（太陽表證），今自汗出（此為陽氣虛，陽不攝陰，非中風(fēng)表證，故無惡寒發(fā)熱），不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細數(shù)（胃陽不足，陽虛，虛性的代償，非陰虛、熱，結(jié)合癥狀口不能食看出）者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑（虛陽躁動），口不能食（胃陽不足）；三四日吐之者，不喜糜粥（粥為陰性的，為胃虛寒表現(xiàn)），欲食冷食（假象，虛陽浮躁），朝食暮吐（胃家虛寒，腐熟無權(quán)），以醫(yī)吐之所致也，此為小逆（小錯）。（120） 病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當消谷引食（一般情況），而反吐者（不能消谷），此以發(fā)汗，令陽氣微，隔氣虛（陽虛以后的虛性抗奮現(xiàn)象，雖數(shù)，虛數(shù)而無力），脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱（假熱），不能消谷，以胃中虛冷，故吐也。（122） 表里輕重治法： 一、表證兼里實：（無汗有汗都用桂枝湯） 1）先解表后攻里，先汗后下。實人傷寒發(fā)其汗。 2）只有里證重且急，表證輕的時候才可以先下后汗。但在《傷寒論》少見。 太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉（也有注家認為脈已變化，已無表證），反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當湯主之。（124） 本（原應(yīng)當）發(fā)汗而復(fù)（反）下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。（第一種情況）本先下之，而反汗之為逆；若先下之，治不為逆。（第二種情況）（90） 二、表證見里虛：（里氣恢復(fù)后用桂枝湯發(fā)汗） 先補里后解表。虛人傷寒建其中。中泛指里，不局限于中焦。 發(fā)汗是通過人體正氣運藥驅(qū)邪外出，若力氣虛，不能振奮力量，即使用發(fā)汗藥也發(fā)不出汗 傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下（拉）利（?。?/SPAN>，清（便、排、拉）谷（不消化食物）（兩組并列的動賓詞組）不止（腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權(quán)，不是單純的脾陽虛，脾陽虛就是單純的大便稀溏，只有腎陽虛才可見下利清谷，完谷不化），身疼痛（有表證）者，急當救里（表證兼里虛）；后身疼痛（等里陽恢復(fù)以后還留下身疼痛這種表證），清（拉）便（拉的大便）自調(diào)（正常）（里陽已恢復(fù)）者，急當救表（此時不可觀望，沒準表邪還能內(nèi)陷，造成里證復(fù)發(fā)）。救里宜四逆湯；救表宜桂枝湯（不可用麻黃湯，因里陽剛恢復(fù)，已免發(fā)汗太多，再傷陽氣）。（91） 病發(fā)熱，頭痛，脈反沉（發(fā)熱表證應(yīng)當浮，沉為表證兼輕度里虛）(可考慮太陽少陰兩解，麻黃細辛附子湯，第二天用麻黃附子甘草湯。麻黃解表，附子散少陰里寒，甘草和緩)，若不差（chai差：愈，差、間、知都為愈），身體疼痛（雖有表證），當救其里（重視正氣、陽氣），宜四逆湯。（92） 三、表里同病 1）表里證病機關(guān)系密切， 2）里證不是大虛大實證 大青龍湯證：表證：寒邪閉表，里證：陽郁化熱，郁熱擾心。不汗出而煩躁。 1） 2） 小青龍湯證：外有表寒，內(nèi)有水飲 1） 2）
五苓散證： 1） 2）
葛根芩連湯證：外有表證，內(nèi)有里熱的下利 桂枝人參湯證：外有表證，里有脾虛寒，非很重的腎陽虛 麻黃細辛附子湯：太陽少陰同治，太陽表證，輕度的少陰里陽虛：脈沉，未出現(xiàn)下利清谷，四肢厥逆。
一、變證—熱證
1.虛煩證治： 成因：太陽病汗吐下后，余熱留擾胸膈，蘊郁心胸。 主證：郁熱擾心，輕者心煩不得眠，重者反復(fù)顛倒，心中懊儂。火郁氣機，則兼見胸中窒，氣郁及血，血絡(luò)不和，心中結(jié)痛，余熱未退。身熱不去或煩熱，故其證當按之心下濡（ruan,通軟，因未形成實邪），治以梔子豉湯，清宣郁熱。 兼證：若火熱傷氣，而兼見少氣者，用梔子甘草豉湯，清宣郁熱，兼以益氣。 凡是素體脾陽虛、中焦有寒、大便溏者慎用
發(fā)汗吐下后，虛煩（此虛指熱未與有形病理產(chǎn)物相結(jié)：痰、水、飲、食、瘀血、蟲積，若相結(jié)合用“實”字，是無形邪熱，而非指正氣虛，）不得眠（邪熱留擾胸膈，郁熱擾心，此為輕者，眠指閉目，與瞑同）；若劇者，必反復(fù)顛倒（輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧）心中懊憹（心中煩郁，無可奈何。胃脘部和胸中的噪雜，似痛非痛），梔子（有清）豉（有宣）湯主之。若少氣（正氣被耗，不是短氣，短氣是有形邪氣的阻滯，氣不暢的感覺，少氣是氣不足的感覺）者，梔子甘草豉湯主之（清宣郁熱，兼以益氣，因是熱證，故用人參容易助熱，用甘草來補氣）。若嘔者(火熱擾胃，加生姜，兼以和胃降逆止嘔)，梔子生姜豉湯主之。（76） 梔子豉湯方 梔子十四枚（掰，味甘寒） 右二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服(2次量)。得吐者，止后服。（熱郁胸中，宣散胸中郁熱，調(diào)動了人體正氣，正氣祛邪外出的趨勢，是病情的機轉(zhuǎn)，故有吐的現(xiàn)象，是機體排除毒素的反應(yīng)） 梔子甘草豉湯方 于梔子豉湯方內(nèi)，加入甘草二兩，余依前法。得吐，止后服。 梔子生姜豉湯方 于梔子豉湯方內(nèi)，加生姜五兩，余依前法。得吐，止后服。 發(fā)汗、若下之而煩熱（余熱留擾胸膈，心煩而余熱未盡），胸中窒（火郁胸中氣機）者，梔子豉湯（清宣胸中郁熱而不用加行氣藥，火郁宣泄，氣機自然暢達）主之。（77） 傷寒五六日，大下之后，身熱不去（余邪未盡），心中結(jié)痛（火郁胸中氣機，由氣及血，血絡(luò)不和）者，未欲解也，梔子豉湯主之（先解決火郁，梔子本身也有止痛）。（78） 傷寒下后，心煩（余熱留擾心膈，郁熱擾心）、腹?jié)M（火熱下擾，腹部氣機不暢）、臥起不安（輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥難寧）者，梔子厚樸湯（梔子清胸中郁熱，厚樸和枳實來行氣消滿）（未用豆豉，因豆豉宣散，先火熱已下擾）主之。（79） 梔子厚樸湯方 梔子十四枚（掰，味苦寒） 以上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止后服。 傷寒，醫(yī)以丸藥（強烈瀉下作用的丸藥：一類是甘遂制劑，治療腹水、寄生蟲類??；二類是巴豆的辛熱為主的丸藥，治療寒積之腸梗阻）大下之（可有下利，下寒），身熱不去(表邪入里)，微煩者（余熱留擾胸膈，上熱下寒），梔子干姜湯（清上溫下，寒熱并用）主之。（80） 梔子干姜湯方 梔子十四枚（掰，味苦寒）干姜二兩（味辛熱） 右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。溫進一服，得吐者，止后服。 凡用梔子湯（以清熱微涼為主），病人舊微溏（平素就微溏）者，不可與服之（慎用，也可用梔子甘姜湯清上溫下）。（81） 2.麻杏石甘湯證 喘的方證：熱喘均有汗出，且汗是熱的，寒喘無汗出。 1. 2. 3. 4. 5. （熱喘還有：梔子豉湯、葛根黃芩黃連湯） 6. 發(fā)汗后，不可更行桂枝湯（不是中風(fēng)兼喘，是傷寒入里化熱而喘，以排除桂枝加厚樸杏子湯）。汗出而喘（熱邪在肺，肺失宣降，肺氣上逆，故喘。熱邪在肺，里熱逼迫津液，故汗出。），無大熱者（排除陽明里大熱大實，但也可以有高熱），可與麻黃杏仁甘草石膏湯（清熱宣肺平喘，肺熱作喘）主之。（63） 下后，不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162） 麻黃杏仁甘草石膏湯方 麻黃四兩（去節(jié)，味甘溫）（與桂枝配解表為主，與石膏配平喘為主，與桂枝配利尿為主） 右四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升（2次治療量），去滓，溫服一升。本云：黃耳杠。 （肺部各種感染：大小葉肺感染、病毒性感染常見，咳喘、高熱、舌紅、苔黃等邪熱壅肺表現(xiàn)?，F(xiàn)清肺一號：加銀花、連翹、茅根、蘆根；治療急性氣管炎、肺炎初期。清肺二號：加銀花、連翹、前湖、黛蛤散、生寒水石，肺炎高熱，咳喘較重者?？葻岷蟿杭犹K子、黃芩、葶藶子、大青葉，氣管炎、輕度肺炎，咳喘、發(fā)燒。） 麻黃湯證——大青龍湯證——麻杏石甘湯證——白虎湯——承氣湯 純表寒 （非常輕微）持續(xù)時間較長 只用麻黃 3.白虎加人參湯證：胃熱彌漫，津氣兩傷 服桂枝湯，大汗出后，大煩，渴不解（有渴，故提示邪已入陽明，邪熱傷津），脈洪大者，白虎加人參湯主之。（益氣生津）（26） 服桂枝湯，大汗出，脈洪大（辛溫發(fā)汗藥后鼓動氣血，振奮陽氣，而出現(xiàn)一時脈洪大，不為邪氣入里熱證）者，與桂枝湯如前法；若形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25） 4.熱利 A協(xié)熱下利 太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止（素體陰虛陽亢，誤下以后，外邪入里，從陽化熱，熱邪下迫腸道，而熱性下利：里急，大便臭穢），脈促（促而有力，有熱，非無力之胸陽不振之代償，故推之前文為熱性下利），者，表未解（表證還在，此脈促與表證非因果關(guān)系）也。喘而汗出（兼證，腸熱迫肺而喘，里熱迫津而汗出）者，葛根黃連黃芩湯主之。（34） 表里同病，但里證非大實也非虛證，故可表里同治。 現(xiàn)用于急性腸炎、急性痢疾初起階段。發(fā)熱、里熱下利。 葛根黃芩黃連湯方 葛根半斤（解表邪） 右四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。 太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。 （比較：桂枝人參湯證：是理中湯加桂枝，是里虛寒的下利兼表證，也叫協(xié)熱利） B少陽熱利或嘔 太陽與少陽合病，自下利（少陽膽熱內(nèi)迫陽明胃腸，少陽病特點：經(jīng)腑同?。?/SPAN>者，與黃芩湯；若嘔（膽熱犯胃，故少陽病喜嘔，多嘔）者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172） 少陽病禁用汗法、吐法、下法（少陽三禁），若用不僅不能驅(qū)邪，反而白白耗傷正氣，因為少陽是小陽、弱陽。此太陽少陽合病，出現(xiàn)下利嘔，故以少陽邪氣為主，不應(yīng)用汗法，而用黃芩湯，以清膽熱治熱利為主。 黃芩湯方 黃芩三兩（味苦寒）（清膽熱） 右四味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日再夜一服。若嘔者，加半夏半升，生姜三兩。 黃芩加半夏生姜湯方 于黃芩湯方內(nèi)，加半夏半升，生姜一兩半，余依黃芩湯法服。 以上五方，病證并在第四卷內(nèi)。
二．變證—虛寒證：
心陽虛 A.心主血脈失調(diào)：最重：心陽虛，心臟失充，心慌心跳的急性發(fā)作 發(fā)汗過多，其叉手自冒（冒：蒙蔽、遮蓋、按壓意，此處為按壓）心，心下悸（因素體心陽不足故汗出首先傷心陽），欲得按（虛證）者，桂枝甘草湯主之。（64） （心臟病急性發(fā)作，三方中最重） 桂枝甘草湯方 桂枝四兩（去皮，味辛熱）（溫通心陽，非解表） 右二味，以水三升，煮取一升（一次量，救急的方子，藥少力專量大力猛，頓服），去滓，頓服。后用小劑量桂枝甘草湯來調(diào)補心陽。 溫通心陽：桂枝、甘草 溫通脾陽：甘草、干姜 溫通腎陽：附子、干姜 肝胃兩寒：吳茱萸、生姜
B心主神志失調(diào)：輕：坐臥不寧煩躁 火逆（誤用火療），下之（經(jīng)歷過下法），因燒針（火針）煩躁（心陽被傷，心神不能潛斂而浮越）者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118） 桂枝甘草龍骨牡蠣湯方（藥量少，心神失養(yǎng)，輕度的神經(jīng)衰弱） 桂枝一兩 右為末，以水五升，煮取二升半（500ml,3次量），去滓，溫服八合，日三服。
C.心主神志失調(diào)：稍重：精神驚怍不寧，兼痰濁擾心 傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫（用火療方法強迫發(fā)汗）之，亡陽，必驚狂（因驚而似狂，驚怍不寧。不僅是心陽被傷，心神失養(yǎng)。還有陽不足者，陰必乘之，易生痰水飲，此為生痰，痰濁內(nèi)生，痰濁擾心。），起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112） 桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯方 桂枝三兩（去皮） 右為末，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。
D．心主神志失調(diào)：心陽被傷，下焦寒氣上沖之奔豚 燒針（火針）令其汗，針處被寒(寒：邪，針處被火針所感染)，核起而赤（紅腫熱痛）者，必發(fā)奔豚（心陽被傷，下焦寒氣上沖。豚：小豬（除此奔豚還有兩處：2.心陽不足，水邪上沖，最常見，用苓桂劑；3.金匱有郁火上沖，用奔豚湯））。氣從少腹上沖心（病人自覺有氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止）者，灸其核上各一壯（古代保健灸也7壯，治療用21-28壯，故此為熱敷），與桂枝加桂湯，更加桂二兩（1.加強心陽，溫通心陽，2.降逆平?jīng)_）。（117） （桂枝的作用有解表、溫心陽、降逆，還有開結(jié)氣，如桃核承氣湯）
三、陽虛兼水氣的病證
水氣?。?/SPAN> 腎陽的溫煦功能 脾陽的運化功能 心陽的鎮(zhèn)攝功能，使水邪不能上沖 苓桂劑有：苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯：都可治療陽虛水邪上沖之奔豚，區(qū)別是發(fā)作前否有臍下悸。
1.心陽虛，下焦水邪欲乘虛上沖 發(fā)汗后，其人臍下悸（肚臍這地方跳動，水氣剛開始發(fā)動，陽氣和水邪相搏的表現(xiàn)）者，欲作奔豚（此為奔豚前兆，心陽不足，下焦水邪欲乘虛上沖但未上沖。另外若奔豚已發(fā)作，病伴有臍下悸，水邪上逆者也可用。），茯苓桂枝甘草大棗湯（溫通心陽，化氣行水）（因有臍下悸動，而不用白術(shù)，不用苓桂術(shù)甘湯。仲景凡是臍下或上悸，都不用白術(shù)。后人說這是因為白術(shù)容易補氣升提，阻遏氣機，引發(fā)腹?jié)M，升提易引發(fā)奔豚。如理中湯之臍上悸，水氣動，去白術(shù)，加桂，溫補心陽，利氺降沖）主之。（65）
茯苓桂枝甘草大棗湯方 茯苓半斤（味甘平）（強心利水、淡滲祛濕） 甘草二兩（炙，味甘平）大棗十五枚（掰，味甘平） 右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服（3次量）。作甘瀾水法，取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之（勞水，古人認為因水氣病多陰，怕水助陰，故多攪拌可讓陽氣入水）。
2.心脾陽虛，下焦水邪上逆 傷寒若吐若下后，心下逆滿（胃脘部脹滿，氣上逆，水邪由下焦上逆的第一站），氣上沖胸（水氣沖于胸部，使胸中氣機不暢，胸悶心悸），起（一活動）則頭眩（1.水邪上冒清陽；2.水邪內(nèi)盛，心脾陽虛，清陽不升，頭目失養(yǎng)），脈沉（病在里）緊（弦脈，主水飲）。（茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。心脾陽虛，下焦水邪上逆。溫補心脾，利水降逆。此證持續(xù)存在，不為發(fā)作性特征的奔豚。）發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者（此證誤用汗法的變證，不可發(fā)汗，發(fā)汗則動經(jīng)，動為傷也，傷害經(jīng)絡(luò)的陽氣，加上水邪侵漬經(jīng)絡(luò)，故人體出現(xiàn)肢體震顫，行路搖擺不穩(wěn)的表現(xiàn)），茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。（67）
茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方 茯苓四兩（味甘平）桂枝三兩（去皮，味辛熱）白術(shù)二兩（昧苦甘溫） 右四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。 發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。 （金匱中治痰飲，可在用小青龍湯后善后。在秋后以后吃此方預(yù)防氣管炎。）
3.脾虛水停，太陽經(jīng)腑被水邪所遏。 服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛（因脾虛水停，阻遏太陽經(jīng)氣，使太陽經(jīng)陽氣被郁，故出現(xiàn)太陽經(jīng)氣不利之頭項強痛），翕翕發(fā)熱（未緩解，所以此證不是桂枝湯證，太陽經(jīng)陽氣被郁之翕翕發(fā)熱，類似于太陽中風(fēng)表證，但不是外邪），無汗（太陽經(jīng)陽氣被水邪被郁），心下滿，微痛（非里實，未緩解，是水邪阻滯中焦氣機所造成的），小便不利（水邪內(nèi)留，阻遏太陽腑氣，使膀胱腑氣氣化不利。是尿少，非點滴不暢）者，桂枝湯去桂（此證為水停于里，去桂，不使藥走表，而走里來健脾，利水，祛濕。保留芍藥，養(yǎng)肝血助疏泄，暢三焦，有利膀胱、利小便的作用。），加茯苓白術(shù)（健脾燥濕利水）湯（苓芍術(shù)甘加姜棗湯）主之*。（28）
4.（水氣病還有真武湯：腎陽虛水邪泛濫，苓芍術(shù)甘為基礎(chǔ)方，此二方都與苓桂劑對偶統(tǒng)一的房子）
四、脾虛
1.脾虛氣滯腹?jié)M證：脾陽不足，運化失司，水濕內(nèi)流，濕聚為痰。痰濕阻滯，氣機不暢，而腹?jié)M。虛中夾實的腹?jié)M。 腹?jié)M： 虛證：喜溫喜按，時滿時減。得溫按后緩解。用理中湯證。 實證：腹?jié)M不減，減不足言。按之痛。大承氣湯。 虛中夾實：上午輕（上午自然界陽氣升，上午吃的少，脾的負擔不重）、下午重（自然界陽氣衰退，中午吃的較多，人一天的操勞，運化失司），尤其傍晚前后，重時不喜溫按。舌胖淡，有齒痕，苔厚膩。（痰濕內(nèi)盛，壅滯氣機）
發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜甘草半夏人參湯主之。（66） 厚樸生姜甘草半夏人參湯方(補三消七之法，治療虛三實七之證) 厚樸半斤（去皮，炙，味苦溫） （厚樸可治療脘腹脹，胃脹也可） 生姜半斤（切，味辛溫） 右五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。（3次量） （若治胃脹不用厚姜半甘參湯（肚子脹，臍周脹滿，大腹脹滿，故治療脾虛腹脹，非胃虛腹脹），應(yīng)用《金匱》的橘枳姜湯。）
2.氣血兩虛，心臟失養(yǎng)證 傷寒二三日，心中悸而煩（平素氣血兩虛，由于外感后正氣抗邪于表，里氣更加虛衰，故心臟失陽而心悸，心神失養(yǎng)而心煩（心神恍惚，注意力不能集中），虛人外感）者，小建中湯（溫中補虛，益氣養(yǎng)血）主之。（102）
小建中湯方 桂枝三兩（去皮，味辛熱） 右六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)膠飴，更上微火，消解，溫服一升，日三服。（3次）嘔家（經(jīng)常嘔吐的病人，常有濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆）不可用建中湯，以甜（甜可增濕）故也。 （后也治氣血兩虛之胃痛、腹痛）
3.協(xié)熱下利證：里虛寒下利兼表證 太陽病，外證未除而數(shù)下之，遂協(xié)熱（協(xié)同，表證的發(fā)熱）而利（脾陽虛脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注。未及腎陽虛。）。利下不止（升降紊亂，寒濕下注），心下痞硬（脾陽虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的），表里不解者，桂枝人參湯（理中湯溫中健脾止瀉，加桂枝解表）主之。（163）
桂枝人參湯方 （理中湯加桂枝） 桂枝四兩（去皮，味辛熱） 右五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂更煮（桂枝后下，為了解表），取三升，溫服一升，日再，夜一服（白2次，夜1次，共3次量）。 （與葛根芩連湯區(qū)別：里熱下利兼表證）
五、腎陽虛證
1.陽虛躁煩證 下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)?/SPAN>煩躁（白天陽氣盛，陽氣勉強與陰相爭而躁動不寧），不得眠（肢體躁動不寧而不自知的躁煩證，腎陽虛衰，弱陽勉強和盛陰相爭，爭而不勝故，與煩躁不同，煩躁是因煩而躁），夜而安靜（夜間陰氣盛，陽氣無力與陰寒相爭而不爭則靜），不嘔（排除少陽病膽熱擾心的心煩，膽經(jīng)經(jīng)別過于心）(我見：或與甘草干姜湯煩躁吐逆區(qū)別)不渴（排除陽明里實上擾心神的煩躁，陽明經(jīng)別上通于心，嚴重時有心中懊惱），無表證（排除太陽病大青龍湯證之不汗出而煩躁），脈沉（病在里）微（陽氣虛）（真陽衰微），身無大熱者（尚未出現(xiàn)陰盛格陽的現(xiàn)象），干姜附子湯主之。（61）
干姜附子湯方 干姜一兩（味辛熱） 右二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服(急溫腎陽，就吃一次)。 四逆湯多一味甘草甘緩，使藥效溫和，持久，但發(fā)揮作用較慢。 當急救時需要發(fā)揮作用快，且只用1次，而后服四逆湯。
2.陰陽兩虛煩躁證（心陰虛，腎陽虛） 發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯（回陽益陰，陰陽雙補）主之。（69）
茯苓四逆湯方 茯苓六兩（味甘平）（補心氣，1.少陰陽虛陰盛而出現(xiàn)躁動；2.少陰心陰不足而虛熱上擾而心煩） 右五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
3.陽虛水泛證： 太陽病發(fā)汗，汗出不解（太陽病汗不得法，腎陽被傷，不能制水，水邪上泛），其人仍發(fā)熱（1說：表邪仍在；里陽虛兼表證，故治以里陽虛為主；2說虛陽外浮?？筛鶕?jù)具體病人分析。），心下悸（心悸，水氣凌心），頭眩（水邪上冒清陽的特征），身目閏（原指目跳動，這里引申為肌肉的跳動） 動，振振（走路顫顫悠悠晃動的樣子）欲擗地（好像要倒地的樣子）（陽虛經(jīng)脈失溫，又有水邪侵漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持穩(wěn)定準確的運動，故搖晃震顫。）者，真武湯（扶陽鎮(zhèn)水，溫陽利水）主之。（82）
真武湯方 茯苓三兩（甘平） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。 后加減法： 若咳者，加五味半升，細辛、干姜各一兩。 若小便利者，去茯苓。 若下利者，去芍藥，加干姜二兩。 若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。 （心功能不全之輕證屬陽虛水泛，心衰晚期者用洋地黃無效時也可用，休克病人血壓低時也可用四逆劑。眩暈屬陽虛水逆。震顫屬陽虛水逆證。）
六、陰陽兩虛證
1.芍藥甘草湯、甘草干姜湯證 傷寒脈浮（太陽表證），自汗出（風(fēng)陽傷衛(wèi)陽，衛(wèi)外失司；風(fēng)主疏泄，使營陰外越），小便數(shù)（陽不攝陰，陽虛可表現(xiàn)為小便不利小便少，也可以表現(xiàn)為夜間小便清長小便多），心煩（陰虛，虛火擾心），微惡寒（表邪未解），腳（脛小腿）攣急（小腿肌肉痙攣，腓腸肌痙攣），（綜上為陰陽兩虛表未解之證，應(yīng)有補陰補陽藥兼解表或先補里）反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也（不可單獨用解表藥治療）。得之便厥（陽虛進一步加重，手足厥冷，不包括神志昏厥），咽中干（陰液更不足），煩燥（陰虛虛熱擾心則煩，弱陽和陰寒相爭則躁，具體是煩是躁根據(jù)具體病人判定），吐逆者（陽虛寒邪上逆），作甘草干姜湯（先溫復(fù)中陽，扶陽為主）與之，以復(fù)其陽。若厥愈、足溫（陽氣已恢復(fù)）者，更作芍藥甘草湯（養(yǎng)血柔筋，緩急解痙，酸甘化陰）與之，其腳（小腿）即伸。（29）
下為往熱的方面轉(zhuǎn)化： 若胃氣不和（若誤用汗法而傷津重，胃中燥熱，由于陽明經(jīng)別上通于心，使心主言功能失常而譫語），譫語者，少與調(diào)胃承氣湯（這只是陰傷而邪氣化燥，而沒有更多的腹?jié)M痛，繞臍痛，日哺發(fā)潮熱癥狀，故少與調(diào)胃承氣湯來清胃熱，和胃燥，治療譫語）。（29）
下為往寒的方面轉(zhuǎn)化： 若（若此病人陰陽兩虛表未解）重發(fā)汗，復(fù)加燒針（陰陽更傷，真陽衰微）者，四逆湯主之。（29）
甘草干姜湯方(溫補脾陽，《金匱》治療虛寒肺萎，溫化寒飲) 桂枝甘草湯：溫化心陽； 甘草干姜湯：溫補脾陽 干姜附子湯：溫補腎陽 吳茱萸生姜：散肝胃寒邪 甘草四兩（炙，味甘平） 右口父 咀*。以水三升，煮取一升五合，去滓，分溫再服。 芍藥甘草湯方（筋脈拘攣的腿痛） 白芍藥四兩（味酸，微寒） 右二味口父 咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分溫再服之。 （也可治腹痛：寒加干姜、熱加黃連，小兒夜啼痛，高熱驚厥，不安腿綜合癥、氣管支氣管痙攣，血管痙攣性頭痛:白芍30g 甘草10g,可在此方加減）
調(diào)胃承氣湯方（一方二法：1.單純的清胃熱調(diào)胃燥少量。2.陽明腑實證大量。） 大黃四兩（去皮，清酒浸） 右三味口父 咀，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝更上火微煮，令沸，少少溫服。
四逆湯方： 甘草二兩（炙，味甘平） 右三味口父 咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚，干姜三兩。
2.芍藥甘草附子湯證 發(fā)汗，病不解，反惡寒（腎陽虛，表陽不固，溫煦失司）者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。（68）（芍藥甘草相合：當有腳攣急；附子合甘草：補腎陽，當有惡寒，陰陽兩虛，陰陽雙補）
芍藥甘草附子湯方 芍藥三兩（味酸，微寒） 以*上三味，以水伍升，煮取一升五合，去滓，分溫服。（疑非仲景意）
3.炙甘草湯證：氣血兩虛，脈道不充，則脈結(jié)代，心動悸 傷寒脈結(jié)代（泛指脈搏不齊），心動悸（心悸的嚴重），炙甘草湯（溫陽通脈，滋陰養(yǎng)血）主之。（177）
炙甘草湯方 甘草四兩（炙，味甘平）20 右九味，以清酒(為清醇的陳米酒，作用：1.養(yǎng)血通脈；2.行藥滯。生地阿膠容易胃脘呆滯。米酒有三種：1.事酒：隨釀隨吃，給辦事人用；2.白酒：冬釀春成，透明度高一些，故也叫久白酒，招待賓客；3.清酒：冬釀夏成，故更加清醇，祭祀天地和祖先，后可煮藥，提高藥物溶解，酒與藥一起煮，藥成酒揮發(fā)。) （另一清酒：當歸四逆加吳茱萸生姜湯，用以養(yǎng)血通脈。）七升(1400ml)，水八升(1600ml)，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)膠烊消盡，溫服一升，日三服，一名復(fù)脈湯。
脈按之來緩，而時一止復(fù)來者，名曰結(jié)（主邪盛，預(yù)后好。因有形邪氣阻滯，故脈行至阻滯后有加速補償現(xiàn)象）。又脈來動而中止（跳著跳著不跳了），更來小數(shù)（以后又出現(xiàn)了跳動，但是跳得很快，為加速補償現(xiàn)象），中有還者反動（復(fù)動，然后又恢復(fù)了正常的跳動），名曰結(jié)也；脈來動而中止，不能自還（沒有加速補償），因而復(fù)動，名曰代（主正虛，預(yù)后不良。氣血不足，心臟失養(yǎng)，脈搏不續(xù)，無加速代償現(xiàn)象，希望借助其他力量代替它搏動一樣）也。得此脈者，必難治（古有結(jié)生代死之言）。（178）
七．結(jié)胸證：邪氣與痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。胸：包括胸和腹。 熱實結(jié)胸：大結(jié)胸：邪熱與水飲邪氣結(jié)于胸膈脘腹：可因太陽、少陽誤下所致，或太陽表證入里化熱與水相結(jié)而成。水熱阻滯氣血，以胸膈脘腹疼痛為主證。 寒實結(jié)胸：寒邪與痰水結(jié)于胸膈脘腹。 當邪氣與有形病理產(chǎn)物故稱“實”。 問曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)（內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，正衰邪實的證候），（它們都有邪氣盛，且都有胸膈脘腹的疼痛癥狀，但結(jié)胸邪盛正不衰，藏結(jié)邪盛正衰）其狀（臨床癥狀）何如？答曰：按之痛（強調(diào)實證拒按。邪氣與痰水相結(jié)的實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，故有胸膈脘腹的疼痛。若虛寒證喜按，實熱證喜牽拉），寸脈浮（邪由外來），關(guān)脈沉（關(guān)候里，沉主水，水飲、痰飲邪氣內(nèi)生）（此脈解釋?。?/SPAN>，名曰結(jié)胸也。（128） 病發(fā)于陽（1說太陽表證；2說太陽中風(fēng)）而反下之，熱入（邪氣入里化熱，和胸膈的水飲相結(jié)），因作結(jié)胸；病發(fā)于陰（1說里虛寒證；2說太陽傷寒（結(jié)合151條））而反下之（傷中焦氣機，中焦氣虛無力斡旋，中焦主上下樞機；少陽主表里樞機）（一作汗出），因作痞（心下胃脘部堵塞脹滿不通，為無形邪氣的壅滯，而結(jié)胸為有形邪氣的阻滯）。所以成結(jié)胸者，以下之太早故也（邪氣在太陽表證誤用下法而成結(jié)胸，治療結(jié)胸應(yīng)用下法）。（131） 1.大陷胸證 A．水熱互結(jié)于高位：胸痛，短氣，煩躁，汗出，項亦強，如柔痙狀。 結(jié)胸者，項亦強（水熱互結(jié)，凝滯氣機，使上部的經(jīng)脈氣血不利），如柔痙（痙病汗出，熱邪迫津外越）狀。（此外還有1.胸痛，結(jié)胸以疼痛為主證；2.短氣，胸為氣海，有形邪氣影響胸中氣機暢達；3.煩躁，郁熱擾心）下之則和，宜大陷胸丸（逐水破結(jié)，峻藥緩攻）方。（132） 大陷胸丸方 大黃半斤（味苦寒）（大黃芒硝瀉熱） 右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如彈丸一枚（4-5g）；別搗甘遂末一錢匕(1g左右)，白蜜二合（若不加甘緩，會直下腸胃，不能瀉胸膈；不用甘草因反甘遂故，是藥效時間變長），水二升，煮取一升，溫頓服（一次吃完，不能連續(xù)吃）之，一宿乃下，如不下更服，取下為效，禁如藥法。 （現(xiàn)可見于急性胸膜炎、急性肺水腫病人） B．水熱互結(jié)于中位：脈沉緊，心下痛，按之石硬，可伴有但頭汗出，膈內(nèi)拒痛短氣，煩躁，心中懊儂。 太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)（主風(fēng)邪在表），數(shù)則為熱（里有熱），動則為痛（脈不穩(wěn)，主疼痛），數(shù)則為虛（為無形熱邪，未與有形產(chǎn)物相和），頭痛發(fā)熱（表證未解），微盜汗出（里熱，陰分有熱，未與有形病理產(chǎn)物相和）而反惡寒（表證未解，而里熱已生）者，表未解也。醫(yī)反下之（無形之熱不應(yīng)下之），動數(shù)變遲（已經(jīng)有與有形病理產(chǎn)物相結(jié)合，脈氣不利的表現(xiàn)，不主寒），膈內(nèi)拒痛（胸膈內(nèi)出現(xiàn)疼痛，氣血阻結(jié)的實證的疼痛）（一云：頭痛即眩），胃中空虛（因為誤下以后胃中空虛，傷了里氣，這才導(dǎo)致客氣動膈），客氣動膈（動，傷。外來的熱邪傷了胸膈，和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié)，水熱互結(jié)，阻滯胸中氣機），短氣（水熱邪氣阻滯胸中氣機）躁煩（水熱互結(jié)，郁熱擾心，因心煩而躁），心中懊憹（心中煩悶無奈，心煩重證），陽氣內(nèi)陷（太陽陽氣因誤下后不能向上向外抗邪于表，而導(dǎo)致表邪內(nèi)邪），心下因硬（和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié)，病位偏中），則為結(jié)胸，大陷胸湯（瀉熱逐水）主之。若不結(jié)胸，但（只是）頭汗出（濕熱互結(jié)，如油入面，難解難分，熱欲外越而為汗，因受濕邪的牽制而不得汗，故余處無汗，但頭為諸陽之會），余處無汗，劑（通齊）頸而還，小便不利（尿少，小便短赤，濕欲下陷，因受熱邪的牽制而不得泄，迫使脾之本色外露），身必發(fā)黃（陽明濕熱發(fā)黃證。注意與大陷胸湯證鑒別：為濕熱發(fā)黃，癥狀也有胸脅疼痛，也可有心中懊惱。傷寒論之黃通常為脾黃說，現(xiàn)在才說及濕熱內(nèi)郁而影響肝膽疏泄，膽汁外溢，為膽黃說。此而說均可）也。（134） 傷寒六七日，結(jié)胸熱實，脈沉（病在里）而緊（主疼痛），心下痛，按之石硬（像石頭一樣硬，水熱邪氣阻滯心下，為有形邪氣，為腹肌痙攣非腫瘤）者，大陷胸湯（瀉熱逐水破結(jié)，現(xiàn)治療急腹證，彌漫性腹膜炎）主之。（135） 大陷胸湯方 大黃六兩（去皮，苦寒）（瀉熱） 右三味，以水六升，先煮大黃（因另兩味藥不須久煮，故只需煮大黃），取二升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 傷寒十余日，熱結(jié)在里（熱邪在陽明），復(fù)往來寒熱者（少陽有邪），與大柴胡湯（少陽有邪兼陽明不和，因少陽也有胸脅疼痛，心下疼，故需鑒別）。但結(jié)胸?zé)o大熱（無陽明日哺潮熱及少陽往來寒熱）者，此為水結(jié)在胸脅（水熱互結(jié)）也，但頭微汗出（有時熱邪被水邪所牽制而身上無汗，陽熱上升而但頭汗出）者，大陷胸湯（瀉熱逐水破結(jié)）主之。（136） C．水熱互結(jié)于下位：從心下至少腹，硬滿而痛，不可近，可伴有不大便，舌上燥而渴，日哺小有潮熱 太陽病，重發(fā)汗，而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴（陽明燥熱傷津），日晡所（左右）小有潮熱（陽明腑實不重。陽明腑實證有繞臍痛，腹?jié)M痛，腹部可有壓痛，但無反跳痛和肌緊張，病位在腸道，而結(jié)胸在腹膜，腹腔。）（一云：日晡所發(fā)心胸大煩），從心下至少腹，硬滿而痛，不可近（可見于彌漫性腹膜炎，此為結(jié)胸急重證。）者，大陷胸湯（結(jié)胸重證兼陽明腑實輕證）主之。（137） 注意與大承氣湯證區(qū)別：凡是有腹膜刺激證，有壓痛、反跳痛、腹肌緊張的，此為結(jié)胸證，沒有為陽明腑實證。兩證均有腹痛拒按。因大承氣湯吃下直抵少腹，不到半小時就拉。大承氣湯用枳實厚樸促進腸蠕動，提高腸道的張力，若是大陷胸湯證病人消化道穿孔，很有可能把胃腸道容物壓入腹腔，而加重腹膜炎癥狀。而大陷胸湯是藥力盤旋于胸膈之間，久久乃下，過了半天的樣子，才瀉下如棉油汁（說明有時會有上消化道出血）狀碗許，可以促進穿孔閉合。十去其八即可。 （臨床用于急腹證、腸梗阻（為雜病的實證，不屬于結(jié)胸證）、消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎：重：大黃9g,芒硝9g兩次沖服，甘遂末3g,兩次沖服，每天1付，2此吃。輕：甘遂末：0.9g,大黃末0.6g,芒硝0.3g） D．大陷胸湯證禁忌： 結(jié)胸證，其脈浮大（正氣散亂，虛陽外脫，非指表證）者，不可下，下之則死。（132） 結(jié)胸證悉具，煩躁（不是結(jié)胸證原有的水熱互結(jié)，郁熱擾心之煩躁，而是正衰邪實，正不勝邪，而出現(xiàn)肢體躁動不寧,預(yù)后不良）者，亦死。（133） 2.小陷胸湯證： 小結(jié)胸病，正在心下（病位只局限在上腹部），按之則痛（上腹部有壓痛感覺，提示實證，但不像大陷胸湯證那樣有石硬，反跳痛、肌緊張），脈浮（主有熱）滑（主有痰）（熱證的浮脈：輕取即得，重按滑數(shù)有力：里熱盛，鼓動氣血，氣盛血涌，血管擴張。此浮脈與主表的浮脈不同：舉之有余，按之不足。但這種主熱的浮脈后世以滑數(shù)脈代之）者，小陷胸湯（痰熱結(jié)于心下，清熱除痰開結(jié)）主之。（138） 小陷胸湯方 黃連一兩（苦寒）（清熱） 臨床：胸脘部屬于痰熱之疼痛（舌紅苔黃膩，脈滑或脈滑數(shù)）均可用：心絞痛，肺，胸膜炎，肋間肌肉、乳腺炎、胃、膽、胰、十二指腸而引起的胸脘部疼痛。 3.寒實結(jié)胸：三物白散 寒實（寒邪與痰水相結(jié)，有胸膈脘腹的疼痛而無熱證）結(jié)胸，無熱證者，與三物白散（溫寒逐水，滌痰破結(jié)）。（141） 三物白散方 桔梗三分（味辛苦，微溫）（分指比例，不指重量） 右件三味為末，內(nèi)芭豆，更于臼中杵之，以白飲（白：稻，飲就是湯，即米湯，因干燥的藥方不好和，與米湯調(diào)和利于吞咽）和服。強人半錢（身高體重多，0.5g），羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利進熱粥一杯(增加藥物辛熱之性，促進藥物吸收，也可補津液)（另還有桂枝湯進熱粥以外散、理中湯進熱粥以溫內(nèi)），利過不止，進冷粥一杯（制約藥物的辛熱毒性，減少藥物的吸收）。身熱，皮粟不解，欲引衣自覆者，若水以潠之、洗之，益令熱卻不得出，當汗而不汗，則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。 （藏結(jié)） 何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀（胸膈脘腹的疼痛拒按像結(jié)胸一樣），飲食如故（因邪在臟不在腑，而結(jié)胸證飲食不正常），時時下利（內(nèi)臟陽虛，運化失司，陰寒不化，而結(jié)胸證無下利），寸脈浮（寒由外來），關(guān)脈小細（陰虛）沉（陽虛）緊（里寒盛，也主疼痛），名曰藏結(jié)。舌上白胎（苔）滑（白滑苔：陽虛痰凝，正衰邪實，攻補兩難）者，難治。（129） 藏結(jié)無陽證（藏結(jié)疼痛，須與少陽肋痛陽明腹痛鑒別），不往來寒熱（一云寒而不熱）（不是少陽病），其人反靜（不是陽明實熱擾心之煩躁懊惱、太陽病陽郁化熱），舌上胎滑（陽虛痰凝）者，不可攻（不可用苦寒攻下）也。（130） 病脅下素有痞（一般痞指自覺脹滿阻塞不通癥狀，但此痞指腫塊）連在臍傍（巨大的肝脾腫大，病程日久，寒積內(nèi)凝，氣血壅結(jié)所造成的），痛引少腹（疼痛向少腹擴散），入陰筋（寒凝痙攣，使陰筋攣縮）（縮陰證、縮陽證）（此為血瘀，陰血枯竭，真陽衰微，經(jīng)脈拘攣，預(yù)后不良）者，此名藏結(jié)。死。（167） 八．痞證： 心下痞：心下脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀。 若不是主證是兼證則不歸于痞證。（五苓散證、桂枝人參湯證） 脈浮而緊（太陽傷寒），而復(fù)下之，緊反入里（邪氣入里），則作痞。按之自濡（軟，沒有有形的病理，痞只是自覺癥狀），但氣痞（氣機的壅滯）耳。（151） 中焦（半上半下）是人體陰陽氣血水火氣機升降的樞紐 胃氣的斡旋（協(xié)調(diào)）作用：中焦胃氣對人體陰陽氣血水火氣機升降有主動的調(diào)節(jié)和控制作用。 當胃氣虛或受邪氣之干擾，使中焦斡旋失司，樞機不利，則氣壅滯于中焦，而成心下痞。
1.熱痞：無形熱邪留擾中焦 心下痞，按之濡（按壓上腹部，按之柔軟，故為氣機壅滯），其脈關(guān)（候中焦）上浮（主熱，擴張血管所致，不主表）（無形邪熱留在中焦，熱痞（若無形邪熱留在上焦為虛煩證））者，大黃黃連瀉心（心指心下，胃脘部）湯（瀉熱消痞，中滿者瀉之于內(nèi)，瀉指通里，非通大便）主之。（154） 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩（味苦寒）（大黃泡可清熱，又可解酒。大黃不可煮超過30分鐘，不然有效成分散失） 右二味，以麻沸湯（滾開的沸水）二升漬（浸泡5-10分鐘）之，須臾絞去滓（取大黃寒涼之氣，去中焦無形之熱，薄其苦泄之味，以防直下傷胃），分溫再服。 熱痞兼表：先解表后攻里 傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞（熱痞），惡寒者（表證），表未解也，不可攻痞，當先解表（里雖未實，但大黃黃連瀉心湯有攻里的作用，故不可先攻里，應(yīng)先解表），表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（164） 2.熱痞兼陽虛：中焦無形熱邪+腎陽虛表陽虛 心下痞（熱痞）而復(fù)惡寒（因無發(fā)熱，故為腎陽虛，表陽不固，溫煦失司），汗出者（腎陽虛，表陽不固而汗出），附子瀉心湯（寒熱錯雜，寒熱同治）主之*。（寒熱共用前還有梔子干姜湯）（155） 附子瀉心湯方 大黃二兩 右四味，切三味，以麻沸湯二升漬之（泡三黃），須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服。 3.痰氣痞：胃氣虛+痰邪之氣機壅滯 傷寒五六日，嘔（膽熱犯胃，提示少陽?。?/SPAN>而發(fā)熱（熱郁膽腑，可見到持續(xù)的發(fā)熱。少陽病熱有二：1.在經(jīng)：往來寒熱，因少陽是弱陽，抗邪不持續(xù)；正邪相爭，互有進退，正氣占優(yōu)勢則發(fā)熱，邪氣占優(yōu)勢則惡寒。2.在腑，熱郁膽腑，邪氣完全化熱，可持續(xù)發(fā)熱。嘔吐而發(fā)熱。）者，柴胡湯證具（適用小柴胡湯），而以他藥下之（少陽是弱陽，禁汗吐下（少陽是一份陽氣，陽明是二份陽氣，太陽是三份陽氣），這種攻邪的辦法不能驅(qū)除少陽的邪氣，只能白白耗傷少陽正氣），柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆（雖未大錯），必蒸蒸（盛，興盛貌）而振（寒戰(zhàn)盛的樣子），卻（再，原來有發(fā)熱，后寒戰(zhàn)時候，發(fā)熱暫時沒有了，寒戰(zhàn)之后，又出現(xiàn)發(fā)熱。）發(fā)熱（正與邪爭，正氣欲祛邪外出的一種亢奮的表現(xiàn)）汗出（戰(zhàn)汗作解的過程：1.寒戰(zhàn)：邪與正爭，正邪相爭，邪氣占優(yōu)勢。邪氣一看你吃了藥了，正氣在藥力的作用下開始凝聚力量抗邪了，邪氣一看，你要抵抗我，因為正氣畢竟在誤治以后有點挫傷，所以邪氣就立即調(diào)動它的勢力，來和正氣相爭。這時原來發(fā)熱的癥狀展示藏匿，而出現(xiàn)明顯的寒戰(zhàn)。2.發(fā)熱：正與邪爭。正氣在藥力的作用下，蓄積力量奮起抗邪，能夠與邪相爭的時候，出現(xiàn)了明顯的發(fā)熱。3.汗出：正勝邪卻。若只戰(zhàn)不汗，正不抗邪；只熱不汗，正雖能抗邪卻不能驅(qū)邪。此二種都要接著治療）而解（但誤下正氣受挫，吃了小柴胡湯后戰(zhàn)汗作解）。若心下滿，而硬痛（少陽之邪與胸膈之間的水邪相合出現(xiàn)結(jié)胸證）者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛（只是脹滿柔軟而無明顯壓痛）者，此為痞，柴胡不中（不可）與之，宜半夏瀉心湯（辛開苦降甘調(diào)）。（149） （注意鑒別：輸液反應(yīng)后，也可寒戰(zhàn)，發(fā)熱，后則虛脫） （少陽半表半里樞機不利：調(diào)整人體氣的升降出入，而中焦半上半下樞機：調(diào)整人體的升降） 半夏瀉心湯方 半夏半升（洗，辛平）（辛開散其結(jié)） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎（煎：藥液加熱濃縮，不加藥，與煮不同。為了使方劑中的藥物寒熱并行，攻補同施，更好的和解，《傷寒》有七方需要煮后再煎,其他六方為：生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋復(fù)代赭湯、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯。而《金匱》則煮煎不分），取三升，溫服一升，日三服。 《金匱》：嘔而腸鳴，半夏瀉心湯主之。 主證：中焦（心下痞）、上焦（胃熱氣逆而嘔）、下焦（脾寒氣陷而下利），舌苔厚膩 病因：胃虛痰擾，斡旋失司，樞機不利 （現(xiàn)用于慢性胃腸炎之嘔吐下利胃脹證） 4.水氣痞：胃氣虛+水邪之氣機壅滯 傷寒汗出，解之后，胃中不和（外感病解表后傷了里氣，胃氣虛）心下痞硬（中焦斡旋失司，樞機不利，自覺堵塞嚴重，其實按之軟），干噫（ai同噯，感嘆詞才讀yi），食臭（臭xiu:氣味，胃熱上逆，有飲食味、餿腐味），脅下有水氣（水邪），腹中雷鳴（脾寒氣陷又兼水邪，可見小便少，輕度水腫）下利者，生姜瀉心湯主之。（157）（可加茯苓化水邪） 生姜瀉心湯方 生姜四兩（切） 右八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 5.胃虛客熱（外來熱邪）上擾痞 傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利（脾虛最重，脾寒氣陷），日數(shù)十行，谷不化（糧食走的太快，腸蠕動太快，不是腎陽虛，火不暖土，所以應(yīng)用健脾益氣，不用益火培土法），腹中雷鳴（腸鳴音亢進），心下痞硬而滿（主證，中焦樞機不利），干嘔（胃氣上逆），心煩（客熱上擾）不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱（熱邪結(jié)在中焦（此非胃不虛兼熱邪，而是胃已虛兼熱邪，故曰客熱）），但以胃中虛，客氣上逆，故使硬（胃氣虛，客熱，使無形氣機的壅滯，不是實證）也，甘草（和胃補中）瀉心湯主之。（158） 甘草瀉心湯方 甘草四兩 右六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 6.胃虛痰濁阻痞：胃氣上逆的噫氣不除 傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬（胃氣虛，痰濁阻滯，中焦斡旋失司），噫氣不除（胃氣上逆，噫氣頻作，1.久不緩解，2.心下痞硬不因噯氣而緩解，提示不是單純的氣機壅滯，而已有形的痰濁邪氣的阻滯，若可緩解者是無形的壅滯）者，旋復(fù)代赭石湯（和胃降逆，化痰下氣）主之。（161） 旋復(fù)代赭石湯方 旋復(fù)花三兩（味咸溫）（旋覆花代赭石：化痰鎮(zhèn)逆消脾） 右件七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。 在治療噯氣不除：旋覆花量重，代赭石輕 后世治療呃逆不止：膈肌痙攣，傷寒論叫噦（宋以后指干嘔，宋以前指噦），肝氣上逆、胃氣上逆，膈氣上逆，故可多用代赭石。旋覆花：10g,代赭石：20-30g 旋覆花和代赭石同包煎，比單用旋覆花包煎（通常浮于水上，不能沉下）更能煎出有效成分。 與心下痞瀉心湯證相鑒別： 7.類心下痞證： A論治利四法： 1.瀉心湯類：燮理升降法，中焦氣機升降失調(diào)，脾寒氣陷之下利。調(diào)理升降，上胃氣上逆的嘔吐、干噯食臭、噯氣，下有腸鳴下利，如半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯 2.理中湯類（包括四逆湯）：溫中補虛法，脾陽虛，脾腎兩虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注的下利。 3.赤石脂禹余糧（以后還有桃花湯）（高嶺土，陶土，都有澀腸固脫作用）湯：澀腸固脫法，純虛無邪，下利滑脫（排了大便，沒有拉的感覺，但實際已經(jīng)拉出了），關(guān)門不固。在腸粘膜胃粘膜的潰瘍有保護作用，還有吸附作用。 4.利小便實大便法：水走大腸，而大便稀溏，不能制止，使水走前陰。如五苓散。 傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之。復(fù)利不止者，當利其小便。（159） 赤石脂禹余糧湯方 赤石脂一斤（碎，味甘溫） 以上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。 B.下焦蓄水證 本（原來）以（因為）下之，故心下痞，與瀉心湯；痞不解，其人渴而口燥煩(膀胱氣化失司，津液不能上承），小便不利(膀胱氣化失司)者，五苓散（此為下焦蓄水證，因為下竅不利，水邪上逆阻滯中焦氣機）主之*。（156） 此外還有：桂枝人參湯證：寒濕凝滯中焦氣機所造成的。 C.寒熱互結(jié)與心下痞區(qū)別 傷寒胸（上，指胃）中有熱，胃（下，指脾）中有邪氣，腹中痛（脾寒氣滯），欲嘔吐（胃熱上逆）者（上熱下寒但無心下痞證），黃連湯（清上溫下，和胃降逆）主之。（173） 黃連湯方 黃連（味苦寒）（清上） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，溫服一升，日三服，夜二服。 （與半夏瀉心湯差一味藥：去黃芩，加桂枝） 九．火逆證：錯誤的用了火療而導(dǎo)致的壞病或變證。 火灸、火針、火熏（類桑拿）、火熨（磚瓦燒紅，毛巾敷，如現(xiàn)代之紅外線），提示溫?zé)嵝皻庵C候：火熱容易傷陰、動血、發(fā)黃、上擾心神等。 太陽病二日，反躁，反熨其背（火熨），而大汗出，大熱入胃，胃中水竭（大汗傷津），躁煩（陽盛則煩），必發(fā)譫語（溫?zé)嵝皻馊菀醉槀麝柮鞒霈F(xiàn)胃中水竭，逆?zhèn)餍陌?/SPAN>，十余日，振栗、自下利者，此為欲解也。故其汗，從腰已下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當數(shù)而反不數(shù)及不多，大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)幔葰庀铝鞴室?。?SPAN lang=EN-US XML:LANG="EN-US">110） 太陽病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血氣流溢，失其常度（傷陰傷血），兩陽相熏灼，其身發(fā)黃（里陽有風(fēng)熱邪氣，外有火療，兩陽相合，熱傷營血，營氣不布）。陽盛則欲衄，陰虛則小便難，陰陽俱虛竭，身體則枯燥。但頭汗出，劑頸而還（火邪傷陰內(nèi)熱證，因熱欲外越，陰傷而汗出無源故身無汗。頭汗出前有二：1.濕熱傷陰證。2.大結(jié)胸證），腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便，久則譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床，小便利者，其人可治。（111） 形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火者必譫語。（火熱傷陰助熱，上擾心神）弱者發(fā)熱、脈浮，解之當汗出。愈。（113） 太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)（到自然病程7天）不解，必清血（便血，熱迫血妄行），名為火邪。（114） 脈浮熱甚，反灸之，此為實（里實熱證）。實以虛治，因火而動（傷陰動血），必咽燥（傷陰）唾血（動血）。（115） 微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪（因用了火灸的方法，對人來說就成為邪氣），則為煩逆（火逆），追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋（傷陰耗血，焦骨傷筋），血難復(fù)也。（116） 十、太陽病欲愈候： 凡病若（或者）發(fā)汗、若吐、若下、若亡津液（大邪已去，津血已傷），陰陽自和者（自我康復(fù)，此時若急用滋陰藥反而傷胃），必自愈。（58） 大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之（不要用利尿的方法），得小便利（通過飲食調(diào)理及生活條件，陰陽可以自和），必自愈。（59） 自汗作解 太陽病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。得里未和，然后復(fù)下之。（93） 戰(zhàn)汗作解 太陽病未解，脈陰陽俱停（正郁未伸，脈一時不起），必先振栗，汗出而解。但陽脈微（脈停而轉(zhuǎn)寸脈微動，病勢向外）者，先汗出而解；但陰脈微（尺脈先動，病勢向里，邪不能汗出而解）者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯主之。（94） 自出衄解（47、46、56） 十一、太陽病類似證：不是外感病是雜病，但病程中有太陽病表現(xiàn)，與太陽病相鑒別： 1.十棗湯證 太陽中風(fēng)（太陽表證），下利（水飲內(nèi)侵腸道），嘔逆（水飲犯胃），表解者，乃可攻之（表證兼水飲內(nèi)停，應(yīng)先攻表，后攻水）。其人 汗出（小汗出，但此汗出不是太陽中風(fēng)，而是飲邪外滲，若飲邪內(nèi)郁則又不汗出了），發(fā)作有時（有時汗出有時不汗出），頭痛（飲邪上攻），心下痞，硬滿（水飲邪氣阻滯中焦氣機），引脅下痛（水飲邪氣阻滯氣機，氣滯血結(jié)，氣不利則滿，血不和則痛），干嘔（飲邪犯胃），短氣（飲邪阻遏肺氣，有形之邪阻滯），汗出，不惡寒者（無表證），此表解里未和也（表邪已除，里飲未除），十棗湯（飲停胸肋）主之。（152） 十棗湯方 芫花（熬，味辛苦） 右上三味等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕（1g），羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢(0.5g)，得快下利后，糜粥自養(yǎng)(藥后補正氣，非助藥力)。 （若熱相明顯，水熱互結(jié)，用大陷胸湯。若熱不明顯，水邪為主，為懸飲。） 2.瓜蒂散證 病如桂枝證（不是外邪傷表，此發(fā)熱是有形邪氣郁遏陽氣，汗出是有形邪氣阻滯胸中膈上，機體為了抗邪而 汗出，不是營衛(wèi)不和的汗出），頭不痛，項不強（不是太陽表證），寸脈微浮（不是陽浮陰弱，提示正氣趨向上焦而抗邪），胸中痞硬（自覺，有形痰濁阻滯胸中，氣機不暢），氣上沖咽喉（有形邪氣阻滯，正氣欲驅(qū)邪外出），不得息者（呼吸不暢，但正氣又無力把邪氣驅(qū)除體外，故表現(xiàn)為欲吐不得吐，氣上沖而沖不出來），此為胸有寒（痰，古代用寒、淡來表痰）也，當吐之，宜瓜蒂散。（166） 瓜蒂散方 瓜蒂一分（熬黃，味苦寒）（分：比例，0.5g） 右二味，各別搗篩，為散已，合治之，取一錢匕（1g）。以香豉一合(20ml)，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。諸亡血虛家(失血、虛證，只有胸上痰濁、食積、留飲才可用吐法)，不可與瓜蒂散。(1.少量。2.不要空腹吃，3.不可久服。4.有上消化道疾?。何笣?、十二指腸潰瘍、肝硬化、食道靜脈曲張不用。5.不要與止吐西藥一塊用)
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