前 言

¹³¹I 是治療分化型甲狀腺癌 (DTC) 的重要手段，隨著 DTC 發(fā)病率的逐漸增高，近年來(lái)對(duì) ¹³¹I 治療該疾病的理念不斷更新，而國(guó)內(nèi)各地開(kāi)展此項(xiàng)工作的規(guī)模和水平卻參差不齊，由此中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)組織編寫(xiě)了《¹³¹I 治療分化型甲狀腺癌指南》（2014 版，簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》），旨在使 ¹³¹I 治療 DTC 更加規(guī)范、科學(xué)，以最大程度保護(hù)患者利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。本《指南》根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專(zhuān)家意見(jiàn)提出了推薦意見(jiàn)，推薦級(jí)別見(jiàn)表 1。

一、DTC 的定義及國(guó)內(nèi)外發(fā)病率

問(wèn)題 1：DTC 的定義

DTC 起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌 (PTC) 和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。大部分 DTC 進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10 年生存率高，但某些組織學(xué)亞型，如 PTC 的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型和 FTC 的廣泛浸潤(rùn)型等易發(fā)生甲狀腺腺外侵犯、血管侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后相對(duì)較差。

問(wèn)題 2：甲狀腺癌發(fā)病率

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的 1.1%。甲狀腺癌發(fā)病率已列惡性腫瘤前 10 位。其中在女性惡性腫瘤中位于第 8 位。地理位置、年齡和性別的不同，甲狀腺癌發(fā)病率也不同，男：女發(fā)病比例約為 1:3。

甲狀腺癌死亡率低，約占所有腫瘤死亡的 0.2%，表明大多數(shù)甲狀腺癌預(yù)后較好。近年來(lái)，甲狀腺癌發(fā)病率明顯上升，但死亡率卻在下降。甲狀腺癌 5 年相對(duì)生存率達(dá) 95% 以上，這與甲狀腺癌的早期診斷和治療水平的不斷提高有關(guān)。

二、DTC 的診斷和治療方法

DTC 是一種可治愈性惡性腫瘤，其診斷和治療需要醫(yī)學(xué)超聲學(xué)、病理學(xué)、外科學(xué)、核醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腫瘤學(xué)、放射學(xué)等多學(xué)科的聯(lián)合協(xié)同。

問(wèn)題 3：甲狀腺結(jié)節(jié)及其評(píng)估

甲狀腺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的、與周?chē)＜谞钕俳M織呈不同表現(xiàn)的獨(dú)立病變，可單發(fā)或多發(fā)。體格檢查未能觸及而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱(chēng)作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”或“甲狀腺偶發(fā)瘤或意外瘤”。

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見(jiàn)，一般人群中通過(guò)觸診的檢出率為 3%-7%，依據(jù)分辨率不同超聲檢出率可高達(dá) 20%-76%。其中，5%-15% 的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性病變，即甲狀腺癌，DTC 占甲狀腺癌的 90%。

良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同，對(duì)患者生存質(zhì)量 (QOL) 的影響和涉及的醫(yī)療費(fèi)用也有明顯差異。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別是臨床評(píng)估的要點(diǎn)。

甲狀腺癌家族史，頸部受照射史，年齡 <15 歲，男性，結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，在除外聲帶病變（如炎性反應(yīng)或息肉等）后的持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周?chē)M織粘連固定等臨床特征常提示結(jié)節(jié)可能為惡性。

甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)隨血清促甲狀腺激素（TSH）的升高而增高，因此應(yīng)重視評(píng)價(jià) TSH 高于正常水平的甲狀腺結(jié)節(jié)。由于多種甲狀腺疾病，包括 DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎性反應(yīng)或損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢）等，均可引起血清甲狀腺球蛋白 (Tg) 水平升高，因此血清 Tg 不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素 (Ct) 由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌。血清 Ct> 100 ng/L 提示甲狀腺髓樣癌(MTC) 。

推薦 1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估要點(diǎn)是良惡性鑒別（推薦級(jí)別：A）。

推薦 2：重視評(píng)價(jià)有甲狀腺癌家族史、頸部受照射史、年齡、性別等與惡性特征相關(guān)的甲狀腺結(jié)節(jié)（推薦級(jí)別：A）。

推薦 3：應(yīng)常規(guī)檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的血清 TSH 水平（推薦級(jí)別：A）。

推薦 4：不建議用血清 Tg 來(lái)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級(jí)別：E）。

推薦 5：檢測(cè)血清 Ct 用于除外 MTC（推薦級(jí)別：I）。

問(wèn)題 4：超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用

高分辨率超聲檢查是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，但其診斷能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。

對(duì)具有惡性相關(guān)特征、觸診懷疑或在 X 線(xiàn)、CT、MRI、甲狀腺 SPECT 顯像、18 F-2- 氟 -2- 脫氧 -D- 葡萄糖 (FDG) PET 顯像中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”均應(yīng)行頸部超聲檢查。

頸部超聲檢查可證實(shí)“甲狀腺結(jié)節(jié)”的存在，確定其大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和其與周?chē)M織的關(guān)系等，同時(shí)可評(píng)估頸部區(qū)域有無(wú)淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

以下超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別，并提示甲狀腺癌的可能性大：實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH 正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化灶；伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常（如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門(mén)消失或囊性變等）。如伴有多項(xiàng)征象，提示結(jié)節(jié)惡性的特異性高。

近年來(lái)，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用日益增多，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。

推薦 6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 5：其他影像學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用

受顯像儀 (SPECT) 分辨率的限制，甲狀腺核素顯像適用于評(píng)估直徑>1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個(gè)（或多個(gè)）結(jié)節(jié)伴有血清 TSH 降低時(shí)，甲狀腺 ¹³¹I 或 99 Tc“核素顯像可判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）?！盁峤Y(jié)節(jié)”絕大部分為甲狀腺功能自主性腺瘤等良性病變，一般不需細(xì)針穿刺抽吸活組織檢查 (FNAB) 。

在評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，超聲優(yōu)于 CT 和 MRI。對(duì)于擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前行頸部 CT 或 MRI 檢查有助于顯示結(jié)節(jié)與周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案，但應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。CT 和 MRI 對(duì)判斷患者是否存在肺、骨、腦轉(zhuǎn)移病灶有重要作用。

18F-FDG PET 顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)的葡萄糖代謝狀態(tài)，高 18 F-FDG 攝取的甲狀腺結(jié)節(jié)中有 33% 為惡性，但某些良性結(jié)節(jié)也會(huì)攝取 18 F-FDG，因此 18 F-FDG PET 顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，但其對(duì)失分化的轉(zhuǎn)移病灶檢出率較高。

推薦 7：直徑 >1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)行甲狀腺 ¹³¹I 或 99 Tc 核素顯像，以判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（推薦級(jí)別：A）。

推薦 8：不建議將 CT、MRI 和 18F-FDG PET 檢查作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常規(guī)方法（推薦級(jí)別：E）。

問(wèn)題 6：FNAB 在 DTC 甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)估中的作用

術(shù)前通過(guò) FNAB 診斷甲狀腺癌的靈敏度為 83% (65%-98%)，特異性為 92%(72%-100%)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 75%(50%-96%)，假陰性率為 5%（1%-11%），假陽(yáng)性率為 5%(0%-7%)。

對(duì)凡直徑 >1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮 FNAB; 直徑 <1 cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行 FNAB，但如存在前述提示結(jié)節(jié)惡性征象，可考慮超聲引導(dǎo)下 FNAB。

對(duì)經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”以及超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)，因極少合并惡性病變，不推薦 FNAB。濾泡性病變無(wú)法通過(guò) FNAB 評(píng)價(jià)包膜侵犯或血管浸潤(rùn)，不推薦 FNAB。超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)，無(wú)進(jìn)一步行 FNAB 必要，可直接考慮手術(shù)。

對(duì)經(jīng) FNAB 仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，取穿刺標(biāo)本進(jìn)行某些甲狀腺癌的分子標(biāo)志物檢測(cè)，如檢測(cè)基因 V-raf 鼠肉瘤濾過(guò)性病毒致癌基因同源體 Bl(BRAF) 突變有助于提高確診率。檢測(cè)手術(shù)前穿刺標(biāo)本的 BRAF 突變狀況，還有助于 PTC 的診斷和臨床預(yù)后預(yù)測(cè)，便于制定個(gè)體化的診治方案。

推薦 9：術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時(shí)，F(xiàn)NAB 是靈敏度和特異性最高的方法（推薦級(jí)別：A）。

推薦 10: 超聲引導(dǎo)下 FNAB 可以提高取材成功率和診斷準(zhǔn)確性（推薦級(jí)別：B）。

推薦 11: 經(jīng) FNAB 仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行甲狀腺癌分子標(biāo)志物檢測(cè)（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 7：DTC 的術(shù)式及淋巴結(jié)處理原則

DTC 的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉 + 峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無(wú)肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織（保留 <1 g 的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。

全或近全甲狀腺切除術(shù)有利于一次性切除多灶性病變；有利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；有利于術(shù)后 ¹³¹I 治療；有利于減少腫瘤復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的概率，減少手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率；有利于準(zhǔn)確評(píng)估患者的術(shù)后分期和危險(xiǎn)度分層。

與全或近全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉 + 峽部切除術(shù)利于保護(hù)甲狀旁腺功能，可減少對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷，但這種術(shù)式可能遺漏對(duì)側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過(guò)血清 Tg 和 ¹³¹I 全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評(píng)估需要 ¹³¹I 治療，則要進(jìn)行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是 DTC 患者（尤其是 >45 歲者）復(fù)發(fā)率增高和生存率降低的危險(xiǎn)因素。20%-90% 的 DTC 患者在確診時(shí)已存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)；28%-33% 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學(xué)和術(shù)中檢查時(shí)未被發(fā)現(xiàn)，而是在預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后獲得診斷，并因此改變了 DTC 的分期和術(shù)后處理方案。

問(wèn)題 8：術(shù)后病理與術(shù)前評(píng)估不一致時(shí)的再次手術(shù)問(wèn)題

按良性甲狀腺疾病手術(shù)，但術(shù)后病理診斷為 DTC 者，根據(jù)已有的臨床資料評(píng)估 DTC 的基于腫瘤、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期 (TNM) 和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層，結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪(fǎng)的便利性、患者的意愿和依從性等因素，在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，決定后續(xù)處理方案。需要進(jìn)行再次手術(shù)者，建議在患者自身?xiàng)l件允許的情況下及早或待術(shù)區(qū)水腫消退后施行。

鑒于再次手術(shù)發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較首次手術(shù)增高，因此再次手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。

推薦 12: 術(shù)后病理與術(shù)前評(píng)估不一致時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的 TNM 分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層、再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、隨訪(fǎng)的便利性、患者的意愿和依從性等因素，進(jìn)行綜合分析，確定是否再次手術(shù)（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 9:DTC 術(shù)后分期的意義

DTC 的術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于預(yù)測(cè)患者的預(yù)后；指導(dǎo)術(shù)后制定個(gè)體化治療方案，包括 ¹³¹ I 治療和 TSH 抑制治療等以減少?gòu)?fù)發(fā)率和死亡率；指導(dǎo)制定個(gè)體化的隨訪(fǎng)方案；便于醫(yī)師間針對(duì)同一患者的會(huì)診交流，以及對(duì)同類(lèi)患者不同臨床治療策略療效的比較。

為準(zhǔn)確評(píng)估 DTC 患者的預(yù)后，已有多個(gè) DTC 的危險(xiǎn)分層系統(tǒng)，如 TNM，基于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡、腫瘤是否完全切除、甲狀腺腺外侵犯及腫瘤大小的評(píng)分 (MACIS) 等。目前最常使用的 DTC 術(shù)后分層系統(tǒng)是美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) (AJCC) 的 TNM 分期（表 2），此系統(tǒng)是基于病理學(xué)特征和年齡的分層系統(tǒng)。

分層系統(tǒng)主要側(cè)重預(yù)測(cè) DTC 的死亡相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。但這些分層系統(tǒng)均未將近年來(lái)逐漸引人關(guān)注的與 DTC 復(fù)發(fā)、死亡率密切相關(guān)的分子特征（如 BRAFV6COE 突變等）納入評(píng)估范圍。多中心回顧性研究顯示 BRAFWCOE 突變組患者復(fù)發(fā)及死亡率明顯高于未突變組，提示 BRAFV600E 突變等分子特征與 DTC 的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

問(wèn)題 10：DTC 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層

DTC 長(zhǎng)期生存率很高，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層的意義更側(cè)重于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)而不是死亡風(fēng)險(xiǎn)。¹³¹ I 治療前高刺激性 Tg 水平對(duì)術(shù)后 ¹³¹I 治療前 PTC 的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，刺激性 Tg 的界值點(diǎn)為 52.75 ug／L 時(shí)，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異性分別為 78.9% 和 91.7%。BRAF 突變與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分期、局部進(jìn)展、腫瘤大小、多灶性等與復(fù)發(fā)相關(guān)的臨床病理特征有關(guān)。

本《指南》推薦采用下述的 3 級(jí)分層（表 3）。在完善更加合理的分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識(shí)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估的重要性，以及時(shí)避免過(guò)度治療及治療不足問(wèn)題。

推薦 13:DTC 患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)后 AJCC TNM 分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、中、高危分層，以助于預(yù)測(cè)患者預(yù)后，指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療和隨訪(fǎng)方案（推薦級(jí)別：A）。

三、DTC 131I 治療概述

問(wèn)題 11：¹³¹I 治療 DTC 的臨床價(jià)值

¹³¹I 已成為 DTC 術(shù)后治療的主要手段之一。¹³¹I 治療 DTC 一是采用 131I 清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡(jiǎn)稱(chēng)清甲；二是采用 ¹³¹I 清除手術(shù)不能切除的 DTC 轉(zhuǎn)移灶，簡(jiǎn)稱(chēng)清灶。

DTC 術(shù)后 ¹³¹I 清甲的意義：(1) 利于術(shù)后隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。¹³¹I 可清除手術(shù)殘留或無(wú)法切除（如出于保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等）的正常甲狀腺組織，以利于對(duì) DTC 患者進(jìn)行血清 Tg 監(jiān)測(cè)，并提高 ¹³¹I 全身顯像 (WBS) 診斷攝碘性 DTC 轉(zhuǎn)移灶的靈敏度。

(2) 清甲是清灶治療的基礎(chǔ)，有利于術(shù)后 ¹³¹I 清灶治療。殘余的正常甲狀腺組織對(duì) ¹³¹I 攝取要高于 DTC 病灶，清甲的完成有助于 DTC 轉(zhuǎn)移灶更有效地?cái)z碘。

(3) 有利于 DTC 術(shù)后的再分期。清甲后的 ¹³¹I WBS 及 SPECT/CT 融合顯像可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z ¹³¹ I 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并因此能改變 DTC 的分期和風(fēng)險(xiǎn)分層，指導(dǎo)后續(xù)的 ¹³¹I 清灶治療及制定隨訪(fǎng)計(jì)劃。

(4) 輔助治療潛在的 DTC 病灶。DTC 常具有雙側(cè)、微小多灶性、局部潛伏及發(fā)展期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。清甲治療對(duì)術(shù)后可能殘存的癌細(xì)胞有清除作用，包括隱匿于術(shù)后殘留甲狀腺組織中的微小癌病灶、已侵襲到甲狀腺以外的隱匿轉(zhuǎn)移灶、或因病情不允許或手術(shù)無(wú)法切除的潛在 DTC 病灶等。

DTC 術(shù)后經(jīng) ¹³¹I 治療可以取得很好的療效，能改善預(yù)后，包括延緩復(fù)發(fā)時(shí)間、降低復(fù)發(fā)率和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。與手術(shù) +TSH 抑制治療模式相比，手術(shù) +”¹³¹I 清甲 +TSH 抑制治療模式使 DTC 的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。¹³¹I 治療后 DTC 患者的 10 年總體生存率為 92.38%，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組 10 年生存率為 98.09%，肺轉(zhuǎn)移組 87.50%，骨轉(zhuǎn)移組 80.41%，因此 ¹³¹I 治療可明顯提高患者無(wú)復(fù)發(fā)生存率、無(wú)進(jìn)展生存率和無(wú)疾病生存率。部分低危 DTC 患者并不能從清甲治療中獲益。

¹³¹I 治療有其局限性，DTC 患者的發(fā)病年齡、病灶對(duì) ¹³¹I 的攝取和存留時(shí)間、輻射敏感性以及患者對(duì) ¹³¹ I 多次治療的不良反應(yīng)等因素會(huì)影響治療效果。¹³¹I 對(duì)部分高危 DTC 的治療作用有限，原因?yàn)檫h(yuǎn)處 DTC 轉(zhuǎn)移或處于進(jìn)展期的 DTC 細(xì)胞多數(shù)已發(fā)展為失分化狀態(tài)，攝取和滯留 ¹³¹I 的能力差。在治療過(guò)程中，約有 1/3 的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性病灶發(fā)生失分化，DTC 細(xì)胞鈉／碘協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體 (NIS)、Tg 以及促甲狀腺激素受體(TSHR) 基因的表達(dá)下降，攝碘功能會(huì)下降，甚至喪失。

四、131I 清甲治療

問(wèn)題 12：¹³¹I 清甲治療的適應(yīng)證與禁忌證

對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果，綜合評(píng)估是否有周?chē)M織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及患者的意愿等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定是否進(jìn)行清甲治療。對(duì)存在癌組織周?chē)M織明顯侵犯（術(shù)中可見(jiàn)）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如肺、骨、腦等器官）者需行 ¹³¹I 清甲治療。

腫瘤較小 (≤1 cm)，沒(méi)有周?chē)M織的明顯侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其他侵襲性特征者可不推薦行 ¹³¹I 清甲治療，但如果甲狀腺組織已經(jīng)全切，為了方便隨診，可以行 ¹³¹I 清甲治療，這些患者殘留甲狀腺組織被清除后，在隨訪(fǎng)中可以通過(guò)檢測(cè) Tg 及 131I WBS 了解 DTC 的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，簡(jiǎn)化隨診檢查內(nèi)容。

¹³¹I 治療的禁忌證：(1) 妊娠期和哺乳期婦女；(2) 計(jì)劃 6 個(gè)月內(nèi)妊娠者。

推薦 14: DTC 手術(shù)后，選擇性應(yīng)用 ¹³¹I 清甲治療（推薦級(jí)別：A）。

推薦 15：妊娠期、哺乳期、計(jì)劃短期（6 個(gè)月）內(nèi)妊娠者

禁忌 ¹³¹I 清甲治療（推薦級(jí)別：F）。 問(wèn)題 13：¹³¹I 清甲治療前評(píng)估及準(zhǔn)備

¹³¹I 清甲治療前評(píng)估包括測(cè)定甲狀腺激素、TSH、Tg、甲狀腺球蛋白抗體 (TgAb)、血常規(guī)、肝腎功能，頸部超聲、心電圖、胸部 CT 或胸部 X 線(xiàn)檢查等。

有清甲治療適應(yīng)證，但在治療前評(píng)估中發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺組織過(guò)多，應(yīng)建議先再次手術(shù)，盡量切除殘留甲狀腺組織，否則清甲效果較差，可能需要多次清甲治療才能完全清除殘留甲狀腺組織。清甲治療雖然可以清除殘留甲狀腺，但不推薦以此替代手術(shù)。如在清甲治療前的評(píng)估中發(fā)現(xiàn)可采用手術(shù)方法切除的 DTC 轉(zhuǎn)移灶，也應(yīng)先行再次手術(shù)。

在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，或外科醫(yī)師評(píng)估后認(rèn)為不適合再次手術(shù)者，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。對(duì)殘留較多甲狀腺組織的患者清甲治療時(shí)要注意預(yù)防頸前水腫、放射性甲狀腺炎，可給予糖皮質(zhì)激素，或采用較低劑量分次清甲的方法。一般狀態(tài)差、伴隨有其他嚴(yán)重疾病或其他高危惡性腫瘤者，先糾正一般狀態(tài)、治療伴隨疾病，之后再考慮清甲治療。

正常甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞和 DTC 細(xì)胞的胞膜上表達(dá) NIS，在 TSH 刺激下可使其攝取 ¹³¹I。因此，清甲治療前需要升高血清 TSH 水平。當(dāng)血清 TSH> 30 mU/L 可明顯增加 DTC 腫瘤組織對(duì) 131I 的攝取。2 種方法可升高 TSH 水平：升高內(nèi)源性 TSH 水平和給予外源性 TSH。

升高內(nèi)源性 TSH 的方法是：術(shù)后不服甲狀腺素藥物，約術(shù)后 4 周行 ¹³¹I 清甲治療，或術(shù)后服用甲狀腺素藥物，擇期停藥行 ¹³¹I 清甲治療。術(shù)后補(bǔ)充甲狀腺激素再停藥與不補(bǔ)充甲狀腺激素（術(shù)后 3-4 周）接受 ¹³¹I 治療，對(duì)患者傷口恢復(fù)、¹³¹I 療效和不良反應(yīng)發(fā)生無(wú)明顯區(qū)別。給予外源性 TSH 方法：給予重組人促甲狀腺激素 (thTSH) 提高患者血清 TSH 水平，該方法可以避免停用甲狀腺素后出現(xiàn)甲狀腺功能減退（簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）所帶來(lái)的不適。

¹³¹I 的療效有賴(lài)于進(jìn)入殘留甲狀腺組織和 DTC 病灶內(nèi)的 ¹³¹I 劑量。由于人體內(nèi)穩(wěn)定碘離子與 ¹³¹I 競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入甲狀腺組織和 DTC 病灶，因此患者在治療前需低碘飲食（<50 ug/d）至少 1-2 周，特別注意避免增強(qiáng) CT 檢查。

增強(qiáng) CT 常用的造影劑如碘海醇注射液（歐乃派克）和碘普羅胺（優(yōu)維顯），其活性成分為三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量 150 mg/ml，如一次注射造影劑 100 ml，攝人的碘比每日要求基本攝碘量高 30 萬(wàn)倍，這樣會(huì)明顯降低病灶對(duì)放射性碘的攝取。如已行增強(qiáng) CT 檢查，建議 1-2 個(gè)月后再行 ¹³¹I 治療。有條件的單位可監(jiān)測(cè)尿碘含量。

清甲治療前可進(jìn)行診斷性全身 ¹³¹I 顯像 (Dx-WBS)，其作用為：(1) 協(xié)助了解是否存在攝碘性轉(zhuǎn)移灶；(2)協(xié)助計(jì)算 ¹³¹I 治療劑量；(3) 預(yù)估體內(nèi)碘負(fù)荷對(duì)清甲治療的影響。

然而，有觀點(diǎn)認(rèn)為無(wú)須在清甲治療前進(jìn)行 Dx-WBS。因?yàn)?Dx-WBS 所用的低劑量 ¹³¹I 幾乎全部被殘留甲狀腺組織攝取，不能有效顯示攝碘性轉(zhuǎn)移灶，并且可能造成“頓抑”現(xiàn)象。“頓抑”是指診斷用的低劑量 ¹³¹I 使正常甲狀腺組織和攝碘性轉(zhuǎn)移灶減低了對(duì)隨后用于治療的高劑量 ¹³¹I 的攝取。

避免“頓抑”現(xiàn)象的方法包括：Dx-WBS 使用低劑量 ¹³¹I(<185 MBq)，且在診斷性顯像后 72 h 內(nèi)實(shí)施清甲治療；以 ¹²³I 替代 ¹³¹ I 行 Dx-WBS，但 ¹³¹I 來(lái)源困難且價(jià)格較貴。99Tc04 甲狀腺顯像可以用于評(píng)估術(shù)后殘留甲狀腺組織的多少。部分 DTC 肺轉(zhuǎn)移的病灶體積較小，胸部 X 線(xiàn)片可能造成漏診，推薦行胸部 CT 檢查。

實(shí)施清甲治療前，育齡婦女推薦進(jìn)行妊娠測(cè)試。此外，還應(yīng)向患者介紹治療目的、實(shí)施過(guò)程、治療后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)。

推薦 16:¹³¹I 清甲治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指征者，應(yīng)先行手術(shù)治療；在患者有再次手術(shù)的禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療（推薦級(jí)別：C）。

推薦 17: 清甲治療前，停用左旋甲狀腺素 (L-T4) 至少 2 周或使用 thTSH，使血清 TSH 升高至>30 mU/L（推薦級(jí)別：A）。

推薦 18:¹³¹I 清甲治療前應(yīng)低碘飲食（<50 ug/d），避免應(yīng)用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）（推薦級(jí)別：B）。

推薦 19: 不推薦或反對(duì)清甲治療前 ¹³¹I-WBS（推薦級(jí)別：I）。

推薦 20：¹³¹I 清甲治療前對(duì)患者進(jìn)行輻射安全防護(hù)指導(dǎo)（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 14：¹³¹I 清甲治療劑量

清甲劑量一般給予 ¹³¹I 1.11-3.7 GBq。多中心臨床研究提示，對(duì)于非高危甲狀腺全切 DTC 患者用 1.11 GBq 與 3.7 GBq131I 進(jìn)行清甲治療，兩者療效無(wú)明顯差異。如頸部殘留手術(shù)未切除的 DTC 組織、伴發(fā)頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但無(wú)法手術(shù)或患者拒絕手術(shù)的、全甲狀腺切除術(shù)后不明原因血清 Tg 尤其是刺激性 Tg 水平升高者，清甲治療同時(shí)應(yīng)兼顧清灶治療，¹³¹I 劑量為 3.7- 7.4 GBq。對(duì)于青少年、育齡婦女、高齡患者和腎臟功能輕中度受損的患者可酌情減少 ¹³¹I 劑量。

推薦 21: 非高危 DTC 患者清甲治療的 ¹³¹I 劑量為 1. 11-3.7 GBq（推薦級(jí)別：B）。

推薦 22: 在兼顧清灶目的時(shí)，DTC 清甲治療的 ¹³¹I 劑量為 3.7- 7.4 CBq 1311（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 15: 清甲治療的短期不良反應(yīng)及其處置

治療劑量的 ¹³¹I 會(huì)導(dǎo)致不同程度的放射性炎性反應(yīng)，尤其是殘留甲狀腺組織較多時(shí)更為明顯。為減輕局部癥狀，可口服潑尼松，15-30 mg/d，持續(xù)約 1 周。清甲治療后短期 (1-15 d) 內(nèi)常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括：乏力、頸部腫脹和咽部不適、口干甚至唾液腺腫痛、味覺(jué)改變、鼻淚管阻塞、上腹部不適甚至惡心、泌尿道損傷等。

有研究顯示在 ¹³¹I 治療期間服用酸性糖果或維生素 C 片、嚼無(wú)糖口香糖、按摩唾液腺或補(bǔ)液等，可減輕唾液腺的輻射損傷。一般在口服 ¹³¹I 24 h 內(nèi)開(kāi)始含服酸性糖果或維生素 C，連續(xù) 3d。但也有研究報(bào)道，使用 ¹³¹I 后不同時(shí)間含服維生素 C 未明顯改變唾液腺的輻射吸收劑量。

大量飲水、多排尿和服用緩瀉劑等有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷，但需注意可能引發(fā)的電解質(zhì)紊亂。合并其他慢性疾病和（或）高齡 DTC 患者，持續(xù)甲減加上清甲后 ¹³¹I 的損傷，其基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察并及時(shí)處理。

另外，清甲治療后短期內(nèi)患者可能出現(xiàn)一些心理方面的改變，如無(wú)聊感、焦慮、失眠、恐懼等，這并非 ¹³¹I 的直接損傷，主要源于治療實(shí)施過(guò)程中的一些因素（如輻射防護(hù)隔離、甲減逐漸加重和其他疾病影響等）。上述癥狀常能自行緩解，也可做相應(yīng)對(duì)癥處理。

問(wèn)題 16：¹³¹I 清甲治療后全身顯像（Rx-WBS）的意義

一般在 ¹³¹I 清甲治療后 2-10 d 內(nèi)進(jìn)行 Rx-WBS。因清甲所用的 ¹³¹I 劑量遠(yuǎn)高于 Dx-WBS 的劑量，所以在 Dx-WBS 未見(jiàn) DTC 轉(zhuǎn)移病灶的患者中，10%-26% 可通過(guò) Rx-WBS 發(fā)現(xiàn) DTC 轉(zhuǎn)移病灶。10% 會(huì)因發(fā)現(xiàn)新病灶而改變清甲治療前的腫瘤分期。9%-15% 的患者會(huì)根據(jù) Rx-WBS 結(jié)果調(diào)整后續(xù)的治療方案。因此，Rx-WBS 是對(duì) DTC 進(jìn)行再分期和確定后續(xù) 131I 治療適應(yīng)證的基礎(chǔ)。采用 ¹³¹I SPECT/CT 檢查可以進(jìn)一步提高 Rx-WBS 診斷的準(zhǔn)確性。

推薦 23：¹³¹I 清甲治療后 2-10 d 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行 Rx-WBS 檢查（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 17：¹³¹I 清甲治療后的甲狀腺素治療

通常清甲治療后 24-72 h 開(kāi)始（或繼續(xù)）口服甲狀腺素，常規(guī)用藥為 L-T4。而清甲前殘留較多甲狀腺組織者，其清甲的 ¹³¹I 能破壞甲狀腺組織，使甲狀腺激素釋放入血，故 L-T4 治療的起始時(shí)間可適當(dāng)推遲，年長(zhǎng)或伴有基礎(chǔ)疾病者補(bǔ)充 L-T4 的劑量宜逐步增加。

推薦 24: 治療前停用甲狀腺素的 DTC 患者 ¹³¹I 清甲治療后 24-72 h 內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行甲狀腺素治療（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 18: 清甲治療的短期隨診及療效評(píng)價(jià)

清甲治療 1-3 個(gè)月應(yīng)常規(guī)隨診，進(jìn)行甲狀腺激素、TSH、Tg、TgAb 水平監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解 Tg 變化，調(diào)整甲狀腺素劑量，將 TSH 控制至相應(yīng)的抑制水平。必要時(shí)加做頸部超聲監(jiān)測(cè)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)經(jīng) ¹³¹I 治療后的變化。¹³¹I 治療 6 個(gè)月左右，可進(jìn)行清甲是否成功的評(píng)估。隨訪(fǎng)前應(yīng)停用 T4 3-4 周或者三碘甲狀腺原氨酸 (T3)2 周。

清甲成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：¹³¹I 顯像甲狀腺床無(wú)放射性濃聚或停用 T4 后刺激性 Tg<1 ug/L；DTC 完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺手術(shù)后行放射性碘清除殘余甲狀腺組織的患者滿(mǎn)足如下標(biāo)準(zhǔn)，被認(rèn)為腫瘤完全緩解。(1) 沒(méi)有腫瘤存在的臨床證據(jù)；(2) 沒(méi)有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)；(3) 清甲治療后 ¹³¹I WBS 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織 ¹³¹I 攝取；(4) 在無(wú) TgAb 干擾時(shí)，甲狀腺激素抑制治療情況下測(cè)不到血清 Tg，TSH 刺激情況下 Tg<1 ug/L。

如清甲成功且未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則每年隨訪(fǎng) 1 次，若發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡早安排治療。

問(wèn)題 19: 重復(fù) ¹³¹I 清甲的指征和方法

首次清甲后仍有殘留甲狀腺組織者，為達(dá)到完全清甲的治療目標(biāo)，可進(jìn)行再次清甲治療。再次清甲的 ¹³¹I 劑量確定原則與首次治療相同。有研究認(rèn)為：若此類(lèi)患者首次清甲后 Rx-WBS 未見(jiàn)甲狀腺外異常 '3'I 攝取，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清 Tg 持續(xù) <2 ug/L，并且頸部超聲無(wú)明顯異常，則無(wú)需進(jìn)行再次清甲治療。

部分患者單次清甲治療不能完全清除殘留甲狀腺，多見(jiàn)于清甲治療前殘留甲狀腺組織較多，或殘留甲狀腺組織和 DTC 病灶攝取 ¹³¹I 不充分（因體內(nèi)存在較大量的穩(wěn)定碘），或清甲所用 ¹³¹I 劑量不足，或?qū)?sup> 131I 輻射敏感性低等。

五、¹³¹I 清除 DTC 轉(zhuǎn)移性病灶（清灶）

問(wèn)題 20：¹³¹I 清灶治療的作用

隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶可能是初次清甲治療后殘留的病灶，也可能是新發(fā)病灶。局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可發(fā)生于甲狀腺床、頸部軟組織和淋巴結(jié)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可發(fā)生于肺、骨、腦等。

由于 DTC 轉(zhuǎn)移性病灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）具有攝取 ¹³¹I 的能力，¹³¹I 發(fā)出的β射線(xiàn)殺傷或摧毀 DTC 病灶，使患者的病情得到緩解或清除病灶。清灶治療的療效與轉(zhuǎn)移灶攝取 ¹³¹I 的程度和 ¹³¹I 在病灶中的滯留時(shí)間直接相關(guān)，還受到患者年齡、轉(zhuǎn)移的大小和部位、以及病灶對(duì) ¹³¹ I 的輻射敏感性等因素的影響。

年輕患者獲得治愈的可能性較大，軟組織和肺部的體積小的病灶易被清除；已形成較大體積、實(shí)質(zhì)性腫塊的轉(zhuǎn)移灶或合并骨質(zhì)破壞的骨轉(zhuǎn)移灶，即使病灶明顯攝取 ¹³¹ I，也應(yīng)優(yōu)先考慮手術(shù)，術(shù)后再根據(jù)病情輔以 ¹³¹I 治療。手術(shù)后復(fù)發(fā)、手術(shù)未能完全切除的病灶和侵犯氣道病灶手術(shù)后仍殘留者均建議行 ¹³¹I 治療。

推薦 25: 對(duì)攝碘性 DTC 轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病灶，可選擇性應(yīng)用 ¹³¹I 清灶治療（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 21: 清灶治療前準(zhǔn)備

患者準(zhǔn)備同清甲治療，在治療前建議對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，制定相應(yīng)后續(xù)治療方案。

問(wèn)題 22: 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶的治療

頸部淋巴結(jié)是 DTC 最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，尤其是 DTC 患者，既可以發(fā)生腫瘤同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鎖骨上區(qū)、縱隔區(qū)也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位。¹³¹I 是治療 DTC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法之一，其前提是病灶攝取 ¹³¹I。經(jīng)過(guò)治療后多數(shù)患者病情得到緩解，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)病灶部分或大部分消失，甚至全部消失。單一的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶宜采用手術(shù)切除，經(jīng)多次 ¹³¹I 治療后殘留的單個(gè)淋巴結(jié)病灶也可手術(shù)切除。給予 ¹³¹I 劑量一般為 3.7-5.55 GBq。

推薦 26: 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，給予 ¹³¹ I 3.7-5.55 GBq（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 23: 肺轉(zhuǎn)移病灶的治療

DTC 肺轉(zhuǎn)移有多種表現(xiàn)：(1)單發(fā)結(jié)節(jié)；(2)多發(fā)小結(jié)節(jié) (直徑≤1 cm)；(3) 多發(fā)大結(jié)節(jié)；(4)雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移等。多發(fā)小結(jié)節(jié) ¹³¹I 治療效果較好，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)多次治療后轉(zhuǎn)移病灶消失，達(dá)到臨床治愈。多發(fā)大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移病灶治療效果不如多發(fā)小結(jié)節(jié)，但大多數(shù)患者治療后結(jié)節(jié)體積縮小，部分消失，臨床病情得到明顯緩解。

因此，肺轉(zhuǎn)移患者只要病灶能攝取 ¹³¹I，就是治療的指征。雙肺彌漫性轉(zhuǎn)移者，經(jīng)過(guò)多次治療后，由于肺組織受到彌漫性照射，可能導(dǎo)致肺纖維化，應(yīng)注意減少 ¹³¹I 給予劑量。一般來(lái)說(shuō)，決定肺轉(zhuǎn)移治療療效的影響因素為：(1) 轉(zhuǎn)移病灶的大小；(2) 攝碘能力；(3) 轉(zhuǎn)移病灶的穩(wěn)定性。

肺轉(zhuǎn)移 ¹³¹I 治療劑量為 5.55- 7.4 GBq。大劑量 ¹³¹I 治療后的罕見(jiàn)并發(fā)癥是放射性肺炎和肺纖維化。

DTC 肺轉(zhuǎn)移患者 ¹³¹I 治療后應(yīng)注意觀察其療效，推薦胸部 CT 作為主要方法之一。應(yīng)綜合各種因素作出療效評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定治療方案。

推薦 27：¹³¹I 是治療 DTC 肺轉(zhuǎn)移的有效方法．¹³¹I 治療 DTC 肺轉(zhuǎn)移的常用劑量為 5.55- 7.4 CBq（推薦級(jí)別：A）。

問(wèn)題 24: 骨轉(zhuǎn)移病灶的治療

¹³¹I 對(duì)骨轉(zhuǎn)移病灶治療的療效不如肺轉(zhuǎn)移病灶，但大部分患者經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定，部分患者的轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量可減少或消失。雖然 ¹³¹I 很難將骨轉(zhuǎn)移灶治愈，但可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，故對(duì)攝碘的骨轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮進(jìn)行 ¹³¹I 治療。孤立的有癥狀的轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮完全性外科手術(shù)切除，特別是病情進(jìn)展緩慢的患者。不能手術(shù)切除的疼痛病灶可以單獨(dú)或聯(lián)合采用如下治療方法：¹³¹I、外照射、血管內(nèi)栓塞、射頻切除、二膦酸鹽藥物治療、椎體成形術(shù)等。

骨轉(zhuǎn)移灶伴急性腫脹可能導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛、骨折或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可采用外照射并同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素，以緩解潛在的 TSH 刺激和（或）外照射所引起的癥狀。對(duì)于骨痛患者可以給予 Sr 等放射性藥物治療。無(wú)癥狀、不攝碘、對(duì)鄰近關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)無(wú)威脅的穩(wěn)定期骨轉(zhuǎn)移灶，目前無(wú)充分證據(jù)支持進(jìn)行 ¹³¹I 治療。

推薦 28: 孤立的有癥狀的骨轉(zhuǎn)移灶宜考慮外科手術(shù)切除（推薦級(jí)別：B）。

推薦 29: 雖然 ¹³¹I 很難治愈骨轉(zhuǎn)移灶，但可以改善患者生存質(zhì)量，故對(duì)攝碘的骨轉(zhuǎn)移病灶宜進(jìn)行 ¹³¹I 治療（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 25: 神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶的治療

腦轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于進(jìn)展期老年患者，預(yù)后很差。外科手術(shù)切除和外照射是主要治療手段。不管中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，都應(yīng)當(dāng)首先考慮外科手術(shù)。不適合外科手術(shù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶應(yīng)考慮精確外放療，多灶性轉(zhuǎn)移可考慮全腦和全脊髓放療。

¹³¹I 是治療腦轉(zhuǎn)移的方法之一，但 ¹³¹ I 治療后可引起腫瘤周?chē)M織的水腫，特別是腦內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移或腫瘤體積較大時(shí)，腦水腫癥狀明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝，威脅患者生命。因此，在給予 ¹³¹I 治療時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，并密切觀察腦水腫病情的變化，給予相應(yīng)的治療。

推薦 30: 不管中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移灶是否攝碘，都應(yīng)當(dāng)首先考慮外科手術(shù)治療（推薦級(jí)別：B）。

推薦 31: 腦轉(zhuǎn)移患者在給予 ¹³¹I 治療時(shí)應(yīng)同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素，減少或預(yù)防腦水腫的發(fā)生（推薦級(jí)別：C）。

¹³¹I 是治療 DTC 轉(zhuǎn)移病灶的有效方法。但部分患者病情復(fù)雜或進(jìn)展較快，聯(lián)合多學(xué)科、多種治療方法能夠提高治療效果，緩解病情，延長(zhǎng)患者的生存期。建議結(jié)合患者病情考慮 ¹³¹I 聯(lián)合手術(shù)、外放療、其他放射性治療藥物等綜合治療。對(duì)經(jīng)過(guò)多次 ¹³¹I 治療后，患者病情相對(duì)穩(wěn)定、但療效不顯著的患者要注意放射性劑量的累加對(duì)患者造成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)病情穩(wěn)定、療效進(jìn)展緩慢的患者，宜適時(shí)評(píng)估病情，制定相應(yīng)的治療方案，帶瘤生存也是可選擇的方案。

推薦 32:DTC 患者給予綜合治療是提高療效的有效方法（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 26: 清灶治療的療效評(píng)價(jià)和隨訪(fǎng)

首次 ¹³¹I 清灶治療應(yīng)在 ¹³¹I 清甲至少 3 個(gè)月后進(jìn)行。對(duì)單次清灶治療的 ¹³¹I 劑量尚有爭(zhēng)議。常用劑量為 3.7- 7.4 GBq，最多不宜超過(guò) 9.25 GBq。重復(fù)治療 ¹³¹I 劑量的確定與首次治療相同；重復(fù)治療的次數(shù)和累積 ¹³¹I 總量沒(méi)有嚴(yán)格限制，主要根據(jù)病情需要和患者身體情況而定，重復(fù)治療間隔為 6-12 個(gè)月。如肺部微小轉(zhuǎn)移灶患者在首次 ¹³¹I 治療后，如果病灶持續(xù)攝入 ¹³¹I 并治療有效，則一般應(yīng)每 6-12 個(gè)月重復(fù) 1 次，因?yàn)檫@些患者有很高的完全緩解率。

清灶治療 6 個(gè)月后，可進(jìn)行療效評(píng)估。如治療有效（血清 Tg 持續(xù)下降，影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶縮小、減少），可重復(fù)清灶治療。若清灶治療后血清 Tg 仍持續(xù)升高，或影像學(xué)檢查顯示轉(zhuǎn)移灶增大、增多，或 18F-FDG PET 發(fā)現(xiàn)新增的高代謝病灶，應(yīng)重新評(píng)估患者病情后決定是否繼續(xù) ¹³¹I 治療。

DTC 患者經(jīng)手術(shù)治療和 ¹³¹I 完全去除甲狀腺后，在接受甲狀腺激素治療情況下，血清 Tg 濃度低于 1 ug/L 為完全緩解，仍需要長(zhǎng)期隨診。隨訪(fǎng)中重點(diǎn)觀察 Tg 水平。如抑制性 Tg>5 ug/L(即服用甲狀腺素抑制 TSH 治療時(shí))，應(yīng)行 ¹³¹I 全身顯像以尋找可能存在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶應(yīng)進(jìn)行 ¹³¹I 清灶治療。

如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病灶，且抑制性 Tg<10>10 ug/L)，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的患者，可經(jīng)驗(yàn)性給予 3.7-7.4 GBq131I 治療；如治療后 ¹³¹I Rx-WBS 發(fā)現(xiàn)病灶或血清 Tg 水平減低，可重復(fù)行 ¹³¹I 治療，直至病灶緩解或無(wú)反應(yīng)，此后以 TSH 抑制治療為主。

此種經(jīng)驗(yàn)性治療尚存爭(zhēng)議，Pacini 等的研究顯示未經(jīng) ¹³¹I 經(jīng)驗(yàn)性治療患者中 89.3% Tg 呈自然下降趨勢(shì)，但此研究未進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層。近期我國(guó)針對(duì)中低危復(fù)發(fā)分層人群研究顯示：¹³¹ I 治療后 6 個(gè)月刺激性 Tg 陽(yáng)性 DTC 患者中 81.2% 血清 Tg 水平隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)。

推薦 33: 在隨訪(fǎng)中血清 Tg 水平持續(xù)增高，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶者可經(jīng)驗(yàn)性給予 3.7-7.4 GBq 131I 治療。治療后 Rx-WBS 發(fā)現(xiàn) DTC 病灶或血清 Tg 水平減低，可重復(fù) ¹³¹I 治療，否則應(yīng)停止 ¹³¹I 治療，以 TSH 抑制治療為主 (推薦級(jí)別：C)。

推薦 34: 首次 ¹³¹I 清灶治療應(yīng)在 ¹³¹I 清甲后至少 3 個(gè)月后進(jìn)行。重復(fù)清灶治療宜間隔 6-12 個(gè)月（推薦級(jí)別：C）。

六、TSH 抑制治療

問(wèn)題 27:TSH 抑制治療的作用

TSH 水平是甲狀腺癌復(fù)發(fā)及病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，兩者間呈正相關(guān)的關(guān)系。TSH 抑制治療是指手術(shù)后或清甲治療后應(yīng)用甲狀腺激素將 TSH 抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測(cè)不到的程度，一方面補(bǔ)充 DTC 患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制 DTC 細(xì)胞生長(zhǎng)。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡的危險(xiǎn)性、提高患者的生存率、改善患者的生存質(zhì)量。TSH 抑制治療不是單純的甲狀腺激素替代治療，是一種新的治療理念。一般均于 ¹³¹I 治療后 24-48 h 后開(kāi)始補(bǔ)充甲狀腺素。

TSH 抑制治療用藥首選 L-T4 口服制劑。干甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和 T3/T4 比例不穩(wěn)定，可能帶來(lái) TSH 波動(dòng)，因此不建議在長(zhǎng)期抑制治療中作為首選。

推薦 35:DTC 患者 ¹³¹I 治療后均應(yīng)行 TSH 抑制治療（推薦級(jí)別：A）。

問(wèn)題 28：TSH 抑制治療的目標(biāo)

研究表明：TSH 抑制治療可使 DTC 術(shù)后復(fù)發(fā)率顯著降低，患者的生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)。TSH 抑制水平與 DTC 的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和相關(guān)死亡的關(guān)系密切，尤其對(duì)高危 DTC 患者。TSH>2 mU/L 時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加。高危 DTC 患者 TSH 抑制 <0.1 mU/L 時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及病死率均顯著降低。低危 DTC 患者 TSH 應(yīng)抑制在 0.1-0.5 mU/L，TSH 抑制 <0.1 mU/L 時(shí)，無(wú)額外收益。而某些分化低的 DTC 的生長(zhǎng)、增殖并非依賴(lài)于 TSH，對(duì)此類(lèi)患者，即使將 TSH 抑制到很低水平，仍難減緩病情進(jìn)展。

目前臨床上主要根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層來(lái)決定 TSH 抑制的水平，中、高危 DTC 患者 TSH 抑制至 <0.1 mU/L，低危 DTC 患者 TSH 抑制在 0.1-0.5 mU/L。

推薦 36: ¹³¹I 治療后根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層及時(shí)給予相應(yīng)的 TSH 抑制治療，中、高危 DTC 患者 TSH 抑制至 <0.1 mU/L，低危 DTC 患者 TSH 抑制在 0.1-0.5 mU/L（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 29:TSH 抑制治療時(shí) L-T4 劑量調(diào)整

對(duì)患者個(gè)體而言，抑制治療的 L-T4 劑量就是達(dá)到 TSH 抑制目標(biāo)。對(duì)已清除全部甲狀腺的 DTC 患者，抑制治療的 L-T4 劑量通常高于單純替代劑量，平均約為 1.5- 2.5 ug。kg-1．d-1；老年患者中，達(dá)到 TSH 抑制的 L-T4 劑量較年輕人低 20%- 30%，因老年人甲狀腺激素外周降解率降低。

L-T4 的起始劑量視患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。L-T4 最終劑量的確定有賴(lài)于血清 TSH 的監(jiān)測(cè)。L-T4 劑量調(diào)整階段，約每 4 周測(cè) 1 次 TSH，達(dá)標(biāo)后應(yīng)定期復(fù)查甲狀腺功能，以保證 TSH 維持于目標(biāo)范圍。早餐前空腹頓服 L-T4 最利于維持穩(wěn)定的 TSH 水平。部分患者需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整 L-T4 用量（冬增夏減）。應(yīng)在間隔足夠時(shí)間后服用某些特殊藥物或食物：與維生素、滋補(bǔ)品間隔 1h；與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 h；與奶、豆類(lèi)食品間隔 4h；與降脂藥物間隔 12 h。

推薦 37：L-T4 的起始劑量視患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異（推薦級(jí)別：B）。

推薦 38:L-T4 應(yīng)當(dāng)清晨空腹頓服。在劑量調(diào)整期間，約每 4 周測(cè)定 1 次血清 TSH（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 30: 妊娠期 TSH 抑制治療時(shí) L-T4 劑量和調(diào)整

妊娠期甲狀腺癌的處理參見(jiàn)《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》。如妊娠期已確診患有 DTC，且手術(shù)需延期至產(chǎn)后時(shí)，應(yīng)考慮給予甲狀腺激素抑制治療，L-T4 治療的目標(biāo)應(yīng)保持 TSH 在 0.1- 1.5 mU/L 之間。

對(duì)已接受 ¹³¹I 治療的妊娠期患者，如甲狀腺癌未能完全控制，應(yīng)維持甲狀腺激素抑制作用，保持 TSH<0.1 mU/L；如甲狀腺癌已得到控制的高?；颊?，TSH 水平應(yīng)控制在 0.1-0.5 mU/L；如甲狀腺癌已得到控制的低危患者，TSH 應(yīng)保持在正常低值范圍 ( 0.3- 1.5 mU/L)。

妊娠期內(nèi)不可盲目停服 L-T4，應(yīng)根據(jù)孕周的增加適當(dāng)增加 L-T4 劑量，保持與病情相應(yīng)的抑制水平，防止出現(xiàn)甲減。一旦確診妊娠應(yīng)盡快檢測(cè)甲狀腺功能，每 4 周檢測(cè) 1 次，以調(diào)整劑量。TSH 測(cè)定建議在同一實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。

推薦 39: 妊娠期內(nèi)應(yīng)根據(jù)孕周的增加適當(dāng)增加 L-T4 劑量，定期檢測(cè)甲狀腺激素和 TSH 水平，以調(diào)整 L-T4 的劑量（推薦級(jí)別：B）。

推薦 40: 對(duì)已接受 ¹³¹I 治療的 DTC 妊娠期患者，應(yīng)保持與病情相應(yīng)的 TSH 抑制水平（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 31:TSH 抑制治療的不良反應(yīng)

長(zhǎng)期使用超生理劑量甲狀腺激素，可造成亞臨床甲亢。特別是 TSH 需長(zhǎng)期維持在很低水平 (<0.1 mU/L) 時(shí)，會(huì)加重心臟負(fù)荷，引發(fā)或加重心肌缺血和心律失常，特別是心房顫動(dòng)；影響患者體內(nèi)鈣代謝，可能加大絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥 (OP) 的發(fā)生率，并可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。在進(jìn)行甲狀腺激素抑制治療時(shí)，應(yīng)注意上述并發(fā)癥的預(yù)防與治療，改善患者的生活質(zhì)量。

近年來(lái)，TSH 抑制治療的理念發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提倡兼顧 DTC 患者腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和 TSH 抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療目標(biāo)，摒棄單一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在 DTC 患者初治期和隨訪(fǎng)期中，設(shè)立相應(yīng) TSH 抑制治療目標(biāo)（表 4）。

根據(jù)患者的綜合因素將 TSH 抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)分為 3 個(gè)等級(jí)：低危、中危和高危。符合下述所有條件者為低危：(1) 中青年；(2) 無(wú)不適癥狀；(3) 無(wú)心血管疾?。?4) 無(wú)心律失常；(5) 無(wú)腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征；(6) 無(wú)心血管疾病危險(xiǎn)因素；(7) 無(wú)合并疾病；(8) 絕經(jīng)前婦女；(9) 骨密度正常；(10) 無(wú) OP 的危險(xiǎn)因素。

符合下述條件之一者為中危：(1) 中年；(2) 高血壓；(3) 有腎上腺素能受體激動(dòng)的癥狀或體征；(4) 吸煙；(5) 存在心血管疾病危險(xiǎn)因素或糖尿??；(6) 圍絕經(jīng)期婦女；(7) 骨量減少；(8) 存在 OP 的危險(xiǎn)因素。符合下述條件之一者為高危：(1) 臨床心臟病；(2) 老年；(3) 絕經(jīng)后婦女；(4) 伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病。

對(duì)于清甲成功，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層較低的患者，在給予 TSH 抑制治療時(shí)，考慮到亞臨床甲亢狀態(tài)對(duì)患者心血管系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)等的影響，抑制治療的時(shí)限不宜超過(guò) 5-10 年。5-10 年后逐步減低 TSH 抑制治療的程度，如無(wú)病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。

推薦 41: 抑制治療時(shí)應(yīng)注意預(yù)防和治療相應(yīng)并發(fā)癥（推薦級(jí)別：B）。

推薦 42: 基于 DTC 患者腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和 TSH 抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)立 DTC 患者 TSH 抑制治療的個(gè)體化目標(biāo)（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 32:TSH 抑制治療期間 OP 的防治

對(duì)需要將 TSH 抑制到低于 TSH 正常參考范圍下限的 DTC 患者（特別是絕經(jīng)后婦女），應(yīng)評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)。根據(jù)醫(yī)療條件酌情選用血清鈣或磷，24 h 尿鈣、磷，骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物和骨密度測(cè)定。對(duì)臨床上有低鈣血癥的患者，應(yīng)根據(jù)血鈣濃度、甲狀旁腺激素 (PTH) 水平等適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及活性維生素 D。

由于長(zhǎng)期亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性 OP 的危險(xiǎn)因素，因此絕經(jīng)后 DTC 患者在 TSH 抑制治療期間，建議接受 OP 初級(jí)預(yù)防：確保鈣攝人 1 000 mg/d，補(bǔ)充維生素 D 400-800 U(10-20ug)／d。對(duì)未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經(jīng)后婦女．TSH 抑制治療前或治療期間達(dá)到 OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)者，維生素 D 可增至 800-1 200 U(20-30 ug)/d，并酌情聯(lián)合其他治療藥物（如雙膦酸鹽類(lèi)、Ct 類(lèi)、雌激素類(lèi)、PTH、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)等）。

推薦 43: 對(duì)需要將 TSH 抑制至低于 TSH 正常參考范圍下限的 DTC 患者，應(yīng)評(píng)估治療前基礎(chǔ)骨礦化狀態(tài)并定期監(jiān)測(cè)（推薦級(jí)別：C）。

推薦 44: 絕經(jīng)后女性 DTC 者在 TSH 抑制治療期間建議行 OP 初級(jí)預(yù)防；達(dá)到 OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)者，啟動(dòng)正規(guī)抗 OP 治療（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 33:TSH 抑制治療期間心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的防治

在 TSH 抑制期間宜評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況。定期監(jiān)測(cè)心電圖，選擇性進(jìn)行相關(guān)檢查。使用腎上腺素受體阻滯劑 (B 受體阻滯劑)3-4 個(gè)月后，外源性亞臨床甲亢帶來(lái)的心臟舒張功能和運(yùn)動(dòng)耐力受損可以得到明顯改善，并能控制心血管事件（尤其是心房顫動(dòng)）的相關(guān)死亡率。

因此，如無(wú) B 受體阻滯劑禁忌證，DTC 患者 TSH 抑制治療期間，TSH

有心臟基礎(chǔ)疾病或心血管事件高危因素者，應(yīng)針對(duì)性地給予地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或其他心血管藥物，并適當(dāng)放寬 TSH 抑制治療的目標(biāo)。

推薦 45: 對(duì)需要將 TSH 抑制到低于 TSH 正常參考范圍下限的 DTC 患者，應(yīng)評(píng)估治療前基礎(chǔ)心臟情況并定期監(jiān)測(cè)（推薦級(jí)別：C）。

推薦 46:TSH 抑制治療期間，可選擇性應(yīng)用 B 受體阻滯劑，預(yù)防心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)（推薦級(jí)別：C）。

七、青少年 DTC 的 ¹³¹I 治療

問(wèn)題 34: ¹³¹I 清甲治療的劑量

盡管兒童及青少年 DTC 患者的病死率較成年人低，但在疾病診斷時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較高，因此患兒甲狀腺癌的手術(shù)方式及頸部淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證與成年人無(wú)異。兒童及青少年 DTC 患者需根據(jù)體質(zhì)量或體表面積來(lái)調(diào)整清甲治療的 ¹³¹I 劑量，不可盲目減少劑量，以免影響清甲效果。

值得注意的是，臨床上常依據(jù)腫瘤 TNM 分期作為清甲治療劑量的重要依據(jù)，但因患兒甲狀腺體積及甲狀腺癌原發(fā)灶的大小與成年人之間存在差異，僅根據(jù)成人的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)中甲狀腺癌原發(fā)灶大小來(lái)決定手術(shù)及清甲治療劑量，會(huì)低估腫瘤擴(kuò)散及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。

患兒清甲治療前準(zhǔn)備工作與成年患者相同，清甲治療劑量為 1.11- 3.7 GBq，如伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，清甲治療劑量為 3.7- 5.55 GBq，¹³¹I 劑量可根據(jù)患兒體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整（24- 74 MBq/kg，平均 52 MBq/kg）。清甲治療后的 L-T4 抑制治療標(biāo)準(zhǔn)以及隨訪(fǎng)項(xiàng)目與成年患者相同。

推薦 47：兒童及青少年 DTC 患者 ¹³¹I 治療的基本原則與成年人相同，131I 治療劑量應(yīng)根據(jù)患兒體質(zhì)量及體表面積適度調(diào)整（推薦級(jí)別：C）。

推薦 48: 在對(duì)患兒甲狀腺癌原發(fā)灶進(jìn)行分期時(shí)，應(yīng)考慮患兒甲狀腺體積與成人間的差異（推薦級(jí)別：C）。

推薦 49: 患兒甲狀腺激素抑制治療及隨訪(fǎng)與成年患者一致（推薦級(jí)別：C）。

八、¹³¹I 治療安全性與防護(hù)

問(wèn)題 35：¹³¹I 治療安全性與防護(hù)

¹³¹I 治療安全性涉及：(1) 大劑量 ¹³¹I 治療對(duì) DTC 患者的正常組織器官有不同程度的直接電離輻射損傷，在 ¹³¹I 治療期需根據(jù)病情狀況對(duì)患者進(jìn)行密切觀察和相應(yīng)處置。(2) 接受大劑量 ¹³¹ I 治療的患者對(duì)周?chē)巳盒纬烧丈?，患者排泄物中?sup> 131I 對(duì)環(huán)境形成放射性污染，因此需要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮椛涓綦x。另外，¹³¹I 治療前患者須撤用甲狀腺制劑 2-4 周使 TSH 上升，形成醫(yī)源性甲減（人為甲減），短期甲減可加重患者較嚴(yán)重的伴隨疾病。

¹³¹I 治療對(duì) DTC 患者的直接輻射損傷程度主要取決于兩個(gè)方面：一是單次 ¹³¹ I 治療劑量及多次 ¹³¹ I 治療的累積劑量，以及每次治療 ¹³¹I 在患者體內(nèi)的分布及滯留時(shí)間；二是患者的年齡及對(duì)輻射的敏感性。目前尚缺乏充分的評(píng)價(jià)大劑量 ¹³¹I 對(duì) DTC 患者隨機(jī)或非隨機(jī)輻射損傷效應(yīng)危險(xiǎn)度的前瞻性研究。本《指南》主要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)、回顧性研究資料及相關(guān)的法規(guī)法律文件。

¹³¹I 治療對(duì) DTC 患者的直接輻射損傷包括：(1) 短期損傷。常見(jiàn)有：頸部腫脹和咽部不適，上腹部不適，甚至惡心和嘔吐，全身乏力，口干甚至唾液腺腫脹，外周血象一過(guò)性下降。少見(jiàn)有：身體麻木，急性腹痛，呼吸困難，尿痛和血尿，嚴(yán)重肺轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)咳痰增多、痰中帶血甚至咯血，骨轉(zhuǎn)移者可出現(xiàn)患處疼痛加劇等。

(2)¹³¹ I 治療的中長(zhǎng)期損傷。常見(jiàn)有：慢性唾液腺損傷，慢性胃腸炎，性功能和生殖能力下降。少見(jiàn)有：繼發(fā)或并發(fā)其他惡性腫瘤的概率升高，肺纖維化，骨髓抑制等。

目前臨床尚無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè) DTC 患者對(duì) ¹³¹I 治療的早期反應(yīng)。通常年幼和年輕患者對(duì)輻射敏感，隨年齡增加，患者輻射敏感性下降。多次 ¹³¹ I 治療尤其 DTC 轉(zhuǎn)移灶攝取 ¹³¹I 少、而滯留在消化道或尿路的 ¹³¹I 較多者（治療后 ¹³¹I WBS 確定），出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)可能性大。另外，¹³¹I 治療期患者處于甲減狀態(tài)，合并有慢性病的高齡患者 ¹³¹I 治療期的不良反應(yīng)可能較年輕者顯著。對(duì)這類(lèi)患者 ¹³¹I 治療需審慎，觀察需密切，處理須及時(shí)。

為保證或提高 ¹³¹ I 治療的安全性，建議：在進(jìn)行治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后及實(shí)施 ¹³¹I 治療前，指導(dǎo)患者如何對(duì) ¹³¹I 治療隔離期司能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)和簡(jiǎn)易處理，并建議在患者床邊預(yù)留可自我管理的藥品及簡(jiǎn)易設(shè)施（如供氧設(shè)施、專(zhuān)用嘔吐物處理袋、吸痰設(shè)備或氣管套管更換及清洗設(shè)施等）。

對(duì)隔離期無(wú)生活自理能力者宜單獨(dú)輻射隔離，建議在具備完善的醫(yī)療應(yīng)急設(shè)施和輻射防護(hù)條件下實(shí)施 ¹³¹ I 治療。如合并其他嚴(yán)重疾病，¹³¹I 治療在短期內(nèi)有加重合并疾病的風(fēng)險(xiǎn)，合并其他慢性病如高血壓、糖尿病等，在確定口服藥可控情形下，指導(dǎo)患者在輻射隔離期進(jìn)行相應(yīng)治療。另外，須注意在甲減期和 ¹³¹I 治療隔離期，患者受感染的概率可能增加。

推薦 50: 大劑量 ¹³¹I 治療 1-3 d 內(nèi)，部分 DTC 患者可出現(xiàn)明顯的輻射損傷反應(yīng)，需進(jìn)行密切觀察。對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)采取相應(yīng)處理，保證 ¹³¹I 治療的安全性（推薦級(jí)別：C）。

推薦 51: 大劑量 ¹³¹I 治療前，需對(duì)患者伴隨疾病狀況進(jìn)行評(píng)估，并在大劑量 ¹³¹I 治療的輻射隔離期加強(qiáng)相應(yīng)的觀察和對(duì)癥處理（推薦級(jí)別：C）。

問(wèn)題 36：¹³¹I 治療對(duì)唾液腺、造血和生殖系統(tǒng)的影響

¹³¹I 治療對(duì)唾液腺損傷的程度存在個(gè)體差異。由于 ¹³¹I 通過(guò)血液被唾液腺（唾液腺體細(xì)胞膜上含 NIS 受體）大量攝取，唾液腺損傷多見(jiàn)于 ¹³¹I 治療數(shù)天乃至持續(xù)數(shù)月，常見(jiàn)的主訴為口干，味覺(jué)減弱，有些患者可伴有牙齦腫痛等。少數(shù)患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺或頜下腺腫痛。輕度的唾液腺損傷通常不需處理，多數(shù)患者逐步自行恢復(fù)。影響患者味覺(jué)的另一個(gè)因素是甲減，此癥狀在恢復(fù)服用甲狀腺制劑 1 周內(nèi)可逐步緩解。

¹³¹I 治療對(duì)患者唾液腺損傷大多呈一過(guò)性，永久性損傷罕見(jiàn)。多次 ¹³¹I 治療后，部分患者可出現(xiàn)唾液腺腫痛，持續(xù)的口干和味覺(jué)減退。有患者采用中藥治療后緩解。偶見(jiàn)唾液腺分泌管不可逆性阻塞并形成腮腺瘤或頜下腺瘤，需手術(shù)處理。

少數(shù)患者在 ¹³¹I 治療后可發(fā)生一過(guò)性骨髓抑制，抑制最常見(jiàn)于 ¹³¹I 治療后 4-6 周，以后逐漸恢復(fù)。殘留甲狀腺組織過(guò)多、轉(zhuǎn)移灶（尤其肺轉(zhuǎn)移）攝取 ¹³¹ I 顯著且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致患者外周血象下降的主要因素。偶見(jiàn)患者外周血白細(xì)胞降低持續(xù) 1 年以上。¹³¹I 多次治療后，少數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制。

卵巢和睪丸組織對(duì)輻射敏感性高，不過(guò)這些細(xì)胞不直接攝取血液中的 ¹³¹I，只是受到血液、尿道（尤其膀胱）和滯留在結(jié)腸區(qū)的 ¹³¹I 照射。偶見(jiàn)婦科附件有 DTC 轉(zhuǎn)移灶或卵巢囊腫變異顯著攝取 ¹³¹ I，對(duì)同側(cè)卵巢形成較大劑量照射?？傊?sup>131I 治療對(duì)性腺產(chǎn)生短期和遠(yuǎn)期的影響尚無(wú)定論。

臨床觀察顯示，¹³¹I 治療前后患者的性功能下降，但為多因素引起，包括手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷的延續(xù)，“癌病”引發(fā)患者焦慮、恐懼及對(duì)生活質(zhì)量預(yù)期發(fā)生改變，持續(xù)的人為甲減及輻射隔離期的性活動(dòng)限制等。臨床觀察顯示，單次 ¹³¹I 治療后，多數(shù)患者的性功能在治療后數(shù)周可得到恢復(fù)。尚無(wú)前瞻性大樣本研究分析多次 ¹³¹I 治療對(duì)患者性腺的短期和長(zhǎng)期影響。

部分成年女性患者在 ¹³¹ I 治療后有月經(jīng)周期紊亂表現(xiàn)，機(jī)制不完全明確。在 ¹³¹I 治療后卜 2 個(gè)月可自行恢復(fù)，完全閉經(jīng)或需激素調(diào)節(jié)恢復(fù)節(jié)律者少見(jiàn)。

關(guān)于 DTC 患者術(shù)后及 ¹³¹ I 治療后何時(shí)可安全生育或受孕，目前觀點(diǎn)不一。¹³¹I 治療后短期內(nèi)，外周血染色體斷片數(shù)、微核和微絲數(shù)明顯增加，但無(wú)研究提示 ¹³¹I 治療后血液中存在持續(xù)的染色體異常。有生育能力的低危 DTC 患者，在 ¹³¹I 治療后至少 4-8 個(gè)月且達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者，宜正常生育或受孕。臨床觀察尚未發(fā)現(xiàn) ¹³¹ I 治療后患者生育的子代存在發(fā)育障礙、畸變或惡性腫瘤發(fā)生率明顯升高。尚沒(méi)有足夠的隨訪(fǎng)資料分析 ¹³¹I 治療后對(duì)后代生長(zhǎng)發(fā)育和惡性腫瘤患病率及生存率的影響。

推薦 52: 大劑量 ¹³¹I 治療對(duì)唾液腺、造血和生殖系統(tǒng)的影響呈個(gè)體差異性，多數(shù)為一過(guò)性，可自行恢復(fù) (推薦級(jí)別：C)。

推薦 53: 女性 DTC 患者在 ¹³¹I 治療后 6-12 個(gè)月內(nèi)避免妊娠。男性 6 個(gè)月內(nèi)避孕（推薦級(jí)別：B）。

問(wèn)題 37：¹³¹I 治療與繼發(fā)腫瘤的關(guān)系

¹³¹I 治療后患者繼發(fā)其他惡性腫瘤的發(fā)生率或惡性腫瘤被發(fā)現(xiàn)率比正常人群略高，但在總體上處于極低水平。繼發(fā)性腫瘤多為白血病和膀胱癌。白血病發(fā)生率與 ¹³¹I 累積劑量和 ¹³¹I 治療間隔期有關(guān)，累積劑量控制在 29.6 GBq 內(nèi)且控制治療間隔期，白血病的發(fā)生率可降至正常人群水平。其他腫瘤如乳腺癌、黑色素瘤、腎透明細(xì)胞癌、肺癌等罕見(jiàn)。

¹³¹I 治療是否誘發(fā)其他惡性腫瘤尚存爭(zhēng)議，不確定性因素包括：(1) 除膀胱外，易出現(xiàn)大量 ¹³¹I 生理性分布的區(qū)域如口腔腺體、胃腸、肝脾等繼發(fā)性惡性腫瘤發(fā)生率未顯著升高；(2) DTC 患者是否存在腫瘤易感基因，導(dǎo)致多種惡性腫瘤好發(fā)；(3) DTC 患者生存期長(zhǎng)，隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)的頻率高于正常人群，易早期發(fā)現(xiàn)其他惡性腫瘤；(4)¹³¹I 治療無(wú)效者，部分患者會(huì)選擇外照射治療和其他治療，可致患者整體免疫功能減低，其他類(lèi)型惡性腫瘤發(fā)生率和生長(zhǎng)概率會(huì)有所提高。

另外，少數(shù)患者的 DTC 是在其他惡性腫瘤診治過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)。¹³¹I 治療是否導(dǎo)致伴隨惡性腫瘤復(fù)發(fā)或加速病程，無(wú)法確定。

問(wèn)題 38：¹³¹I 治療防護(hù)原則

根據(jù)相關(guān)法規(guī)，¹³¹I 單次治療劑量超過(guò) 400 MBq，應(yīng)為患者建立輻射隔離區(qū)。輻射隔離的時(shí)間至少不低于 48 h。為保證患者以及醫(yī)療工作人員的輻射安全，¹³¹ I 治療場(chǎng)所設(shè)計(jì)要符合相關(guān)法規(guī)的要求。住院隔離區(qū)的設(shè)計(jì)和監(jiān)控基本要求為：隔離區(qū)患者間宜有適當(dāng)?shù)木嚯x防護(hù)。為方便應(yīng)急處理，應(yīng)設(shè)計(jì)緊急隔離病室，方便在屏蔽防護(hù)下對(duì)患者的緊急情況進(jìn)行處理。

專(zhuān)用病房區(qū)的專(zhuān)用放射性下水管和污物處理裝置需符合相關(guān)法規(guī)要求。

推薦 54: 建立符合輻射安全和醫(yī)療安全的 ¹³¹I 治療隔離區(qū)，確保病人和周?chē)h(huán)境的輻射安全（推薦級(jí)別：B）。

九、隨訪(fǎng)期間其他影像檢查的應(yīng)用

問(wèn)題 39: rhTSH 與 ¹³¹I 全身顯像

¹³¹I-WBS 是 DTC 患者隨訪(fǎng)中常規(guī)應(yīng)用的影像學(xué)檢查方法，也是決定患者進(jìn)一步治療方案的最主要方法之一。該檢查前常需停用甲狀腺激素 2-4 周，使患者血清 TSH 水平升高至 30 mU/L 以上，以達(dá)到較好的病灶檢出率。

基因重組技術(shù)人工合成的 rhTSH 與垂體分泌的內(nèi)源性 TSH 具有相似的理化性質(zhì)及生物學(xué)效應(yīng)。使用 thTSH 可使體內(nèi)血清 TSH 在短期內(nèi)迅速升高，連續(xù) 2d 肌內(nèi)注射 (0.9 mg/d)，第 2 天注射 24 h 后血清 TSH 達(dá)到高峰，該狀態(tài)可維持約 4 d。

在血清 TSH 水平高峰狀態(tài)下行 ¹³¹IWBS 可極大提高病灶的檢出率。美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局 (FDA) 和歐洲藥品評(píng)價(jià)局（European Medicines Evaluation Agency，EMEA）分別在 1998 年和 2001 年批準(zhǔn)了 thTSH 在 DTC 患者隨訪(fǎng)中的應(yīng)用。中國(guó)香港及中國(guó)臺(tái)灣有部分醫(yī)院已在使用，中國(guó)大陸有望在近年內(nèi)批準(zhǔn)引進(jìn)該藥品。

問(wèn)題 40: 應(yīng)用 CT、MRI 等檢查的時(shí)間

當(dāng)疑有 DTC 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)，CT 和 MRI 能夠提供病灶的解剖學(xué)圖像，以幫助診斷，但由于病變組織與周邊組織界限不清，可做增強(qiáng) CT 進(jìn)行鑒別。若患者后續(xù)擬行 ¹³¹I 治療，還應(yīng)避免近期使用含碘的增強(qiáng) CT 造影劑。

問(wèn)題 41：PET/CT 的應(yīng)用價(jià)值

PET/CT 最常用的腫瘤顯像劑為 18 F-FDG，目前已有研究表明，18 F-FDG 顯像對(duì) DTC 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的診斷效率差異較大，這主要與各個(gè)研究的患者納入標(biāo)準(zhǔn)、TSH 水平、TNM 分期和病理類(lèi)型等因素差異較大有關(guān)。另外，有研究表明 18F-FDG PET/CT 顯像、頸部超聲檢查、CT 檢查在 DTC 隨訪(fǎng)中診斷效率相差不大，故目前不推薦在 DTC 隨訪(fǎng)中常規(guī)使用 18F-FDG PET 顯像。

但在下述情況下可考慮使用：(1) 血清 Tg 水平增高（>10ug／L）而 131I WBS 陰性時(shí)，協(xié)助尋找和定位病灶；(2) 對(duì)病灶不攝碘者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情；(3) 針對(duì)侵襲性或轉(zhuǎn)移性 DTC 者，評(píng)估和監(jiān)測(cè)病情。

推薦 55: 不建議在 DTC 隨訪(fǎng)中常規(guī)使用 MRI 及 18 F-FDCPET 檢查（推薦級(jí)別：E）。

十、DTC 的失分化

問(wèn)題 42: 失分化的定義、臨床表現(xiàn)及治療

DTC 失分化是指在病程進(jìn)展中 DTC 細(xì)胞的形態(tài)和功能均發(fā)生退行性改變，表現(xiàn)為 TSH 受體表達(dá)障礙和濃聚碘能力喪失，使 ¹³¹I 治療無(wú)法進(jìn)行。失分化的過(guò)程也是 DTC 惡性程度增高的表現(xiàn)。

DTC 細(xì)胞失分化可能與以下因素有關(guān)：(1) 經(jīng) ¹³¹I 或其他放射治療后，未被殺死的 DTC 細(xì)胞其代謝過(guò)程都可能因輻射作用的影響發(fā)生改變，尤其是 Tg 的合成和碘代謝易受影響，從而失去攝碘能力。

(2) 在 ¹³¹I 治療前就可能存在具有不同攝碘能力的腫瘤細(xì)胞克隆，¹³¹ I 治療選擇性地殺死攝碘能力較強(qiáng)的腫瘤細(xì)胞，而攝碘能力差的轉(zhuǎn)移灶 DTC 細(xì)胞的形態(tài)和功能均發(fā)生明顯的改變（變異），細(xì)胞攝取 ¹³¹I 的功能明顯減低，從而進(jìn)一步失分化。

(3) 失分化轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率隨著年齡的增加也出現(xiàn)逐漸增加趨勢(shì)，反映了腫瘤隨病程的生長(zhǎng)惡性程度由低變高。

對(duì)于失分化甲狀腺癌的治療，部分學(xué)者嘗試應(yīng)用外放療及化療藥物進(jìn)行治療，但療效欠佳。有研究表明腫瘤靶向治療藥物可能是一個(gè)突破點(diǎn)。腫瘤的靶向治療藥物包括小分子靶向藥物及單克隆抗體類(lèi)藥物，可選擇性應(yīng)用于失分化型甲狀腺癌的治療。

小分子靶向藥物包括細(xì)胞生長(zhǎng)因子及其受體抑制劑、多靶點(diǎn)激酶抑制劑等信號(hào)傳導(dǎo)路徑靶向藥物和細(xì)胞周期調(diào)控藥物。酪氨酸激酶抑制劑 (TKls) 是目前在甲狀腺癌中研究最多的靶向治療藥物，此類(lèi)藥物遠(yuǎn)期的不良反應(yīng)和大樣本的觀察還需更長(zhǎng)時(shí)間的研究。

DTC 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早規(guī)范化治療，爭(zhēng)取在失分化前達(dá)到臨床治愈。

問(wèn)題 43: 維甲酸的輔助治療意義

維甲酸是維生素 A 的生物活性代謝物，對(duì)多種腫瘤有抑制細(xì)胞增生和誘導(dǎo)細(xì)胞分化的作用。臨床研究表明維甲酸治療失分化 DTC 患者的有效率為 30%-40%。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有皮膚、黏膜輕度或中度干燥，少部分患者發(fā)生皮膚脫屑、轉(zhuǎn)氨酶升高、白細(xì)胞升高、血脂升高等。減少或暫停維甲酸治療可獲得緩解。目前常用劑量為 1- 1.5 mg．kg-1．d-1，療程為 1.5-3 個(gè)月。維甲酸對(duì)部分失分化病灶有誘導(dǎo)分化作用，可選擇應(yīng)用于 ¹³¹I 治療失分化甲狀腺癌的治療中。

十一、DTC 的放療與化療

問(wèn)題 44: DTC 的輔助性外照射治療

DTC 對(duì)外放射治療不敏感，侵襲性 DTC 經(jīng)過(guò)手術(shù)和 ¹³¹I 治療后，外照射治療降低復(fù)發(fā)率的作用尚不明確，不建議常規(guī)使用。當(dāng)有肉眼可見(jiàn)、無(wú)法手術(shù)的局部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，或位于關(guān)鍵部位無(wú)法手術(shù)（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移尤其是疼痛性骨轉(zhuǎn)移，在腫瘤不攝取 ¹³¹I 或 ¹³¹I 治療效果差出現(xiàn)碘難治性狀態(tài)時(shí)，在 TSH 抑制治療的同時(shí)，可考慮外照射治療或影像引導(dǎo)下放療，主要以局部姑息治療為目的。

推薦 56: 當(dāng)有肉眼可見(jiàn)、無(wú)法手術(shù)的局部殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，且腫瘤不攝取 ¹³¹I 或 ¹³¹I 治療效果差時(shí)，在 TSH 抑制治療的同時(shí)，可考慮外照射治療或影像引導(dǎo)下放療 (推薦級(jí)別：C)。

問(wèn)題 45：DTC 的化學(xué)治療

化學(xué)治療僅作為姑息治療或其他手段無(wú)效后的嘗試治療。多柔比星（阿霉素）是唯一經(jīng)美國(guó) FDA 批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的藥物，其對(duì)肺轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但因療效差正在被靶向治療藥物所取代。

問(wèn)題 46: 失分化 DTC 的靶向藥物治療

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性失分化 DTC 的 10 年生存率在 10% 以下。失分化 DTC 對(duì)傳統(tǒng)的放化療反應(yīng)差，目前尚無(wú)有效治療方法。參與調(diào)控細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化和凋亡的有絲分裂原活化蛋白激酶 (MAPK)／細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶(ERK) 和磷脂酰肌醇 3- 激酶(PI3K)/ 蛋白激酶 B[PKB(Akt) ]2 條信號(hào)通路的激活與 DTC 發(fā)生及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。

目前針對(duì)失分化 DTC 靶向治療藥物主要以這 2 條信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的分子如受體酪氨酸激酶 (RET)，絲／蘇氨酸特異性激酶，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體(VEGFR)，PI3K，哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR) 等作為靶點(diǎn)，開(kāi)展了包括索拉非、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼等多項(xiàng)Ⅱ-Ⅲ期臨床試驗(yàn)，初步結(jié)果證實(shí)上述藥物可以在一定程度上緩解疾病進(jìn)展。

至今尚無(wú) 1 例患者達(dá)到完全治愈，部分緩解率不到 50%，而且這種緩解率難以長(zhǎng)期維持，有相當(dāng)一部分患者因?yàn)槌霈F(xiàn)不良反應(yīng)或者腫瘤進(jìn)展而終止用藥。

近期完成的一項(xiàng)納入 417 例“索拉非尼作用于碘難治性局部進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的全球多中心隨機(jī)對(duì)照研究”（Ⅲ期試驗(yàn)）結(jié)果顯示，索拉菲尼在這一人群中的疾病控制率達(dá) 54.1%，其中 73% 的患者病灶出現(xiàn)了不同程度的縮??；與對(duì)照組比較，無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)。

索拉非尼在碘難治性甲狀腺癌的應(yīng)用適應(yīng)證已獲得 FDA 批準(zhǔn)，有望成為第一個(gè)用于治療甲狀腺癌的靶向藥物。目前僅對(duì)常規(guī)治療無(wú)效且處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的晚期碘難治性 DTC 患者可以考慮使用這類(lèi)藥物，同時(shí)建議核醫(yī)學(xué)、腫瘤學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科協(xié)作，及時(shí)處置藥物不良反應(yīng)并監(jiān)測(cè)病情變化。

推薦 57: 在常規(guī)治療無(wú)效的進(jìn)展期碘難治性 DTC，可以考慮使用靶向藥物如索拉非尼的治療（推薦級(jí)別：B）。

文章摘自《中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志》2014 年 8 月第 34 卷第 4 期 P264-276

文章作者：譚建 蔣寧一 李林 林巖松 陸漢魁 高再榮 馬慶杰 黃鋼