咳嗽是由六淫外邪侵肺系，或臟腑功能失調(diào)，內(nèi)傷及肺，肺氣不清，失于宣肅所成，臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。若咳與嗽分別言之，則有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。一般痰聲多并見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽并稱。

    上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎等以咳嗽為主癥者，可參考本證辨證治療。

[歷史理論發(fā)展源流概要]

    咳嗽是肺系疾病的主要證候之一。喻嘉言說(shuō)“咳者，肺之本病也”。張景岳認(rèn)為：“咳證雖多，無(wú)非肺病”?？人缘某霈F(xiàn)，有外邪侵襲，肺衛(wèi)受感，使肺氣不宣而致；有由其它臟腑病變，傳至肺臟，使肺失肅降而致。

《內(nèi)經(jīng)》對(duì)咳嗽的論述頗祥。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)：“五氣所病，……肺為咳”。《素問(wèn)·咳論篇》又說(shuō)：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。強(qiáng)調(diào)外邪侵犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均能致咳。至于咳嗽之分類，《諸病源候論·咳嗽候》有十咳之論述，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等，但究其病因，可歸納為外感、內(nèi)傷兩大類，如《景岳全書·咳嗽》篇說(shuō)：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣”。

〔病因病理〕

    咳嗽的病因有外感、內(nèi)傷兩大類。外感咳嗽為六淫外邪侵襲肺系；內(nèi)傷咳嗽為臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺。

    一、外邪襲肺： 肺主氣，為五臟之華蓋，上連咽喉，開(kāi)竅于鼻，司呼吸，外合皮毛。如肺臟的衛(wèi)外功能失調(diào)，六淫之邪或從口鼻而入，或從皮毛而受，肺衛(wèi)受感，于是肺氣壅遏不宣，清肅之令失常，影響肺氣之出入呼吸，因而引起咳嗽。如《河間六書·咳嗽論》說(shuō)：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”。即是此意。常見(jiàn)的外感咳嗽有風(fēng)寒、風(fēng)熱及燥熱等不同。然而，風(fēng)為六淫之首，其它外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以，不論何種外感咳嗽，多以風(fēng)為先導(dǎo)，或挾寒邪，或挾熱邪，或挾燥邪內(nèi)侵，傷及肺系而為咳嗽。

    二、內(nèi)邪干肺：內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪干肺所致?？煞譃樗K有病，累及肺臟及肺臟自病兩種。如脾胃生濕，聚濕生痰，痰濁犯肺，肅降失司，遂為咳嗽，此即古人所謂：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器 ”的道理。又如情志抑郁，肝失條達(dá)，氣郁化火，氣火循經(jīng)犯肺而咳嗽，此乃“木火刑金”。再如腎氣衰弱，氣化失常，則水氣漬溢為飲，上凌為飲，而為咳嗽。這屬“腎病及肺”。至于因肺臟本病而發(fā)病者，多由疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺主氣的功能失調(diào)，肅降無(wú)權(quán)，氣逆為咳。

    以上可知，無(wú)論外感或內(nèi)傷咳嗽，均屬肺系受病，肺氣上逆所致。如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》篇說(shuō)：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之氣，受不得外來(lái)之客氣，客氣干之，則嗆而咳矣”。按虛實(shí)而論，外感咳嗽多屬實(shí)證，而內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)而正虛。然而，外感和內(nèi)傷又可相互影響為病，久延則邪實(shí)轉(zhuǎn)為正虛。如外感咳嗽，遷延失治，邪傷肺氣，正氣內(nèi)虛，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。而肺臟有病，衛(wèi)外不強(qiáng)，又每易受外邪入侵，以致虛實(shí)兼挾、內(nèi)外同病。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。

〔辨證論治〕

   咳嗽是肺系多種疾病的主要癥狀，按其病因及證候，可分為外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽兩大類。

一、外感咳嗽

（1）風(fēng)寒襲肺

    臨床證候：咳嗽痰稀，氣急，鼻塞，流清涕，咽癢，頭痛，肢體痠楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

    證治機(jī)理：肺主一身之氣，外合皮毛，今風(fēng)寒之邪犯肺，導(dǎo)致肺氣不宣，故出現(xiàn)咳嗽痰稀，氣急。由于風(fēng)寒襲表，邪正相爭(zhēng)，故出現(xiàn)惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗，鼻塞，流清涕，咽癢，脈??；治療上應(yīng)以疏風(fēng)散寒，宣肺止咳為法，方用止嗽散加減（桔梗、紫菀、白前、陳皮、百部、荊芥、生姜、甘草），也可用三拗湯加減（麻黃、杏仁、甘草、生姜）。

    方解：方中紫菀味苦甘性溫而質(zhì)潤(rùn)，具有溫而不燥的特點(diǎn)，功能溫肺下氣，尤善祛痰止咳，是下氣化痰止咳之良藥；百部溫潤(rùn)止咳，與紫菀同用，增強(qiáng)理肺化痰，下氣止咳之效，共為君藥。白前長(zhǎng)于降氣化痰止嗽；桔梗開(kāi)宣肺氣，祛痰利膈；二者共為臣藥，合君藥則宣降并施，疏利肺氣，化痰止咳。再以荊芥辛散疏風(fēng)，透邪解表，使在表之風(fēng)邪祛而肺氣宣，肺氣得宣而咳嗽得止；陳皮理氣行痰，使氣順而痰消；生姜合荊芥以散風(fēng)寒而祛邪，合陳皮則降逆和中而化痰，均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方諸藥合用，具有溫而不燥，潤(rùn)而不膩，散寒而不助熱，解表而不傷正的特點(diǎn)，共奏疏風(fēng)散寒，宣肺止咳之效。

    （2）風(fēng)熱犯肺

    臨床證候：咳嗽頻劇，咳聲嘎啞，咯痰不爽，痰粘而稠，或痰黃難排，口渴咽痛，常伴有發(fā)熱，微寒，鼻流黃涕，頭痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

    證治機(jī)理：風(fēng)熱之邪從口鼻而入，傷及肺絡(luò)，導(dǎo)致肺氣不宣，故咳嗽頻劇，咳聲嘎啞，咯痰不爽，痰粘而稠，或痰黃難排；風(fēng)熱襲表，邪在肺衛(wèi)，邪正相爭(zhēng)，故身熱，微寒；邪熱傷津，故口渴，咽痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)是風(fēng)熱之征。病位在肺，以咳嗽為主癥，故治療上應(yīng)以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳為法，方藥桑菊飲加減（桑葉、菊花、桔梗、連翹、蘆根、甘草、北杏仁、薄荷）。

    方解：方中重用桑葉為君，疏散風(fēng)熱，清肺止咳，尤善于清肺絡(luò)風(fēng)熱之邪。菊花辛甘涼，清散風(fēng)熱，助桑葉以清散肺中風(fēng)熱之邪；桔梗開(kāi)宣肺氣，化痰止咳；杏仁降利肺氣而止咳，與桔梗相配，一宣一降，以調(diào)整肺的宣降功能。三藥合用，共為臣藥。薄荷辛涼透表，疏散風(fēng)熱；連翹清熱透邪而除上焦邪熱，葦根清熱生津。三藥合用，共為佐藥。生甘草為使，調(diào)和諸藥，與桔梗相合而清利咽喉。本方用藥輕清宣透，性味辛涼平淡，故吳氏稱之為“辛涼輕劑”。其功能能宣肺化痰止咳見(jiàn)長(zhǎng)，宜用于風(fēng)熱初起，邪在肺衛(wèi)，熱傷肺絡(luò)之輕證。

（3）風(fēng)燥傷肺

    臨床證候：干咳，連聲作嗆，咽癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶血絲，或伴有鼻塞、頭痛、微寒、身熱等，舌苔薄白，質(zhì)紅干而少津，脈浮數(shù)。

    證治機(jī)理：本方所治為風(fēng)燥犯肺之輕證。風(fēng)燥傷肺，耗津灼液，肺失清肅，故干咳，連聲作嗆，咽癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中帶血絲。風(fēng)燥外襲，傷于肺衛(wèi)，衛(wèi)氣被遏，故鼻塞、頭痛、微寒、身熱等，舌苔薄白，質(zhì)紅干而少津，脈浮數(shù)。病屬初起，邪在肺衛(wèi)，治必辛透與涼潤(rùn)并進(jìn)，故宜疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳，方用桑杏湯加減（桑葉、南杏仁、梨皮、浙貝母、山梔子、南沙參、淡豆豉）。

    方解：方中桑葉輕清涼散，善入肺經(jīng)，既能輕宣透表，又能清且止咳，因其性兼涼潤(rùn)，故對(duì)溫燥之邪最為恰當(dāng)；杏仁苦辛溫潤(rùn)，善能降氣潤(rùn)燥止咳，與桑葉配伍，除燥熱，治咳漱，共為君藥。豆鼓為“解表之潤(rùn)劑”，有發(fā)汗不傷陰之說(shuō)，故用之以助桑葉輕宣解表；象貝清熱化痰；沙參潤(rùn)肺止咳，共助杏仁止咳化痰，同為臣藥。梔子，清熱瀉火，“內(nèi)熱用仁，表熱用皮”（《得配本草》），本方用梔子皮者，以熱在肺衛(wèi)也；梨皮潤(rùn)肺止咳，降火生津，共助君、臣以涼潤(rùn)肺金，為佐藥。諸藥合用，清宜涼潤(rùn)并用，使燥熱除而肺津復(fù)，則諸癥可解?！稖?zé)峤?jīng)緯》所言：“以辛涼甘潤(rùn)之方，氣燥自平而愈”。正是此意?！拜p藥不得重用，重用必過(guò)病所?！保ā稖夭l例》）因此，本方諸藥用量較輕。

二，內(nèi)傷咳嗽

  （1）痰濕犯肺

    臨床證候：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多色白，或帶灰色，易于咯出，痰出咳平，每于清晨或食后則咳甚痰多，常伴有胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。

    證治機(jī)理：痰濕犯肺證，系以痰濕犯肺，脾肺功能失調(diào)為主要病機(jī)。濕痰之生，責(zé)之于脾，脾失健運(yùn)，濕聚成痰，濕痰郁積，氣機(jī)受阻，諸癥由生；而“肺為貯痰之器”，濕痰上犯于肺，肺失宣降，則見(jiàn)咳嗽痰多，色白易咯出；痰阻氣機(jī)，胃失和降，則見(jiàn)胸膈痞悶，惡心嘔吐；脾為濕困，運(yùn)化失司，則肢體困倦，不欲飲食，大便時(shí)溏；舌苔白膩，脈濡滑也是濕痰之象。脾氣不運(yùn)而生濕，治當(dāng)健脾燥濕，化痰止咳，方藥二陳湯加味（法半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、生姜、烏梅）

    方解：方中半夏辛溫性燥，歸脾、肺、胃經(jīng)，最善于燥濕化痰，且能降逆和胃止嘔，為君藥。橘紅芳香醒脾，理氣和中，調(diào)氣以消痰，兼能燥濕化痰，合半夏增強(qiáng)燥濕祛痰、降逆和中之力，為臣藥。脾為生痰之源，故又用茯苓甘淡健脾滲濕，使?jié)駸o(wú)所聚，則痰無(wú)由生，以治其生痰之源；生姜一則助半夏、橘紅以降逆化痰，一則可制半夏之毒；復(fù)用少許烏梅以收斂肺氣，與半夏相伍，散中有收，相反相成，使祛痰而不傷正，均為佐藥。炙甘草和中祛痰，調(diào)和諸藥，為使藥。合而用之，共奏燥濕化痰，理氣和中之效。方中半夏、橘紅二藥，貴在陳久，則無(wú)過(guò)燥之弊，故有“二陳”之名。本方是治痰的名方，世稱為治痰之通劑。

   （2）痰熱壅肺

    臨床證候：咳嗽氣喘，或喉中痰鳴，痰黃稠而粘，咯吐不爽，或痰有熱腥味，或吐血痰，咳時(shí)胸痛，面赤，或身熱，口干欲飲，苔薄黃膩，舌紅，脈滑數(shù)。

    證治機(jī)理：此證乃痰熱之邪壅于肺所致。熱淫于內(nèi)，灼津成痰，痰熱互結(jié)，肺失清寧，故見(jiàn)痰黃稠而粘，咯吐不爽，或痰有熱腥味，或吐血痰；痰熱內(nèi)結(jié)，氣機(jī)阻滯，則見(jiàn)胸痛；肺熱內(nèi)盛，灼傷陰津，故面赤，或身熱，口干欲飲；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，亦為痰熱之象。治宜清熱化痰，理氣止咳。汪昂有云：“氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必順其氣”（《醫(yī)方集候》）。方藥清氣化痰丸加減（瓜蔞仁、陳皮、黃芩、北杏仁、枳實(shí)、茯苓、膽南星、制半夏）。

    方解：方中膽南星味苦性涼，歸經(jīng)入肺，功善清化痰熱，以治痰熱壅閉于肺，為君藥。黃芩清瀉肺火；瓜蔞仁清熱化痰，二者共助君藥以增強(qiáng)清肺熱，化痰結(jié)之力；治痰須理氣，故又以枳實(shí)行氣消痰，散結(jié)通痞；陳皮芳香，能行能降，理氣消滯，燥濕化痰，二者相合，行氣降逆，消痰散結(jié)，使氣順痰消，四藥共為臣藥。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故又用茯苓健脾滲濕，以治生痰之源；杏仁降利肺氣以助消痰止咳；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔，三味共理脾肺為佐藥。諸藥相合，共奏清熱化痰，理氣止咳之效，用之使熱清火降，氣順痰消，則咳喘可除。

  （3）肝火犯肺

    臨床證候：氣逆作咳，咳時(shí)面赤，咳引脅痛，咽干口苦，痰少質(zhì)粘，常滯于咽喉，咳嗽每隨情緒波動(dòng)而增加，舌苔薄黃而少津，脈弦數(shù)。

    證治機(jī)理：肝火內(nèi)盛，故面赤、脅痛，咽干口苦，脈弦數(shù)；肝火犯肺，肺氣不利，故氣逆作咳，咳時(shí)面赤，咳引脅痛，痰少質(zhì)粘，常滯于咽喉，咳嗽每隨情緒波動(dòng)而增加。治療上應(yīng)清肺平肝，降火順氣。方用黛蛤散（青黛、海蛤殼）合瀉白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）。

    方解：方中青黛、海蛤殼清肝化痰，桑白皮清泄肺熱，止咳平喘，共為君。地骨皮味甘、微苦而性寒，清肺中伏火，并擅退陰虛發(fā)熱，為臣藥。君臣相伍，清肅肺氣之力得以增強(qiáng)，肺氣肅降，咳喘則可自愈。炙甘草、粳米養(yǎng)胃以益肺，為佐使藥。

   （4）肺陰虧損

    臨床證候：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血，或聲音嘶啞，口干咽燥，潮熱顴紅，手足心熱，消瘦盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

    證治機(jī)理：肺陰不足，肺失不利，故干咳、咳聲短促、痰少粘白、或痰中帶血、或聲音嘶啞、口干咽燥；陰虛易生內(nèi)熱，故潮熱顴紅，手足心熱，消瘦盜汗，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方用沙參麥冬湯加減（沙參、麥冬、玉竹、扁豆、天花粉、桑葉、甘草）。

    方解：方中沙參、麥冬方君藥，清熱養(yǎng)陰，潤(rùn)肺；桑葉清泄肺熱，玉竹、天花粉滋陰肺陰，三藥共為臣藥，助君藥以加強(qiáng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱止咳之功；扁豆健脾化濕，甘草補(bǔ)脾和中，兩藥共為佐藥，可防止寒涼滋潤(rùn)過(guò)度而礙胃；甘草并能調(diào)和諸藥，兼為使藥。

    [臨證提要]

     1、  咳嗽是肺臟疾病的主要病證，有外感、內(nèi)傷兩類。

    2、  外感咳嗽，多屬邪實(shí)，當(dāng)以祛邪宣肺為主，使肺氣宣通，則咳嗽自止。內(nèi)傷咳嗽，當(dāng)辨其標(biāo)本虛實(shí)，采用化痰、清熱、養(yǎng)陰等方法進(jìn)行治療。

    [醫(yī)案摘錄](méi)

    （《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》，1995.18(3)：53-53）：鄭某，男，17歲。1993年12月1日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療無(wú)效。隨找到劉渡舟教授進(jìn)行診治，病者當(dāng)時(shí)咳聲連綿，咳吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之原，因升學(xué)考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。劉老觀其舌苔白厚，脈又浮濡，脈證合參，辨為濕咳，三焦氣郁化熱。處方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陳15g、滑石15g、通草10g、葛蒲l0g、黃芩8g、連翹l0g、浙貝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡l0g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)痰末全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g、水紅花子10g，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時(shí)，咳嗽基本痊愈，頤消耳不流水，見(jiàn)其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。