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《傷寒論》證候分類綱目 ——太陽中風(fēng)表虛證 姚荷生 原撰 整理：伍炳彩 姚梅齡 （江西中醫(yī)學(xué)院姚荷生研究室 江西南昌 330006） 本證屬《傷寒論》中的“太陽中風(fēng)”，為太陽病表證中的一種病證；同時(shí)，“中風(fēng)”為《傷寒論》中以病因命名的一個(gè)病名。中，去聲，讀為“眾”，中傷的意思。風(fēng)性善行數(shù)變，從外侵犯人身時(shí)，如矢石中人，所以論名為中風(fēng)，其實(shí)即后世所謂“傷風(fēng)”的一種，與《金匱》所載的“中風(fēng)”屬于卒中經(jīng)絡(luò)臟腑及“類中風(fēng)”的屬于肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)者不同。 【相關(guān)原文】 1. 太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。 （ 1） 2. 太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)。 （ 2） 3. 太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。 桂枝湯方： 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 右五味， 4. 太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之。 （ 13） 5. 太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。 （ 42） 6. 太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。 （ 96） 7. 太陽中風(fēng)，……若脈微弱，汗出惡風(fēng)，…… （ 38） 8. 太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯主之。 （ 45） 9. 傷寒差已后，更發(fā)熱……脈浮者，以汗解之，…… （393） 10.太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯主之。 （ 44） 11.吐利止而身不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之。 （386） 12.病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者……此名霍亂……又利止，復(fù)更發(fā)熱也。 （381） 13.太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；若不上沖者，不可與之。 （ 15） 14.桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與也。當(dāng)須識(shí)此，勿令誤也。 （ 17） 15.若酒客病，不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也。 （ 18） 16.咽喉干燥者，不可發(fā)汗。 （ 84） 17.淋家，不可發(fā)汗，…… （ 85） 18.瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，…… （ 86） 19.衄家，不可發(fā)汗…… （ 87） 20.太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也……。 （ 37） 21.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也…… （ 23） 22.風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈。 （ 10） 23.太陽病，欲解時(shí)，從已至未上。 （ 9） 24.傷寒一日，太陽受之，脈若靜者為不傳也。頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4） 【原文詞解】 1.陽浮而陰弱（12條）：陽與陰在此處分別代表脈之浮取與沉取，原文12條的所謂脈“陽浮而陰弱”，即脈浮取搏動(dòng)明顯，且有一定力度，而沉取則脈搏力度顯著減弱，指下覺軟，屬張仲景對太陽中風(fēng)證“脈浮緩”的具體描述和解釋。由此可見，中風(fēng)證的緩脈，不宜完全理解為緩慢之緩，而應(yīng)理解為馳緩軟弱之緩，正好與太陽傷寒表證的”脈陰陽俱緊”相反。 2.翕翕發(fā)熱（12條）：翕翕為難開難合之貌，此處形容患者發(fā)熱時(shí)高時(shí)低，時(shí)有時(shí)無的自覺癥狀。反映在臨床上，汗收時(shí)患者覺發(fā)熱或發(fā)熱升高，自汗出時(shí)又覺不發(fā)熱或發(fā)熱降低。 3.鼻鳴（12條）：患者呼吸時(shí)鼻中發(fā)出的鳴響聲音。鼻鳴為寒風(fēng)上犯清竅，呼吸之機(jī)為之不利的后果。憑此癥可知外犯與上犯并不能分割，非若溫病學(xué)家所強(qiáng)調(diào)，只有溫邪才可以上受。 4.漐漐（12條）：原意為小雨貌。“漐漐微似有汗”意即身體微汗出，觸之如小雨淋于身而后用手觸皮膚的感覺。 5.小促役期間（12條）：是指服第二次桂枝湯（即一劑藥的第二次）后仍不出汗，可敦促患者進(jìn)行輕微勞動(dòng)以促彼汗出，然后再服第三次藥（一劑藥的最后一次）。 6.其氣上沖（15條）：此為自覺癥狀，即患者自覺氣上沖胸。因太陽之氣出入于心胸，若其氣并未因誤下內(nèi)陷而成為結(jié)胸，亦未形成胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息之證，反而出現(xiàn)氣上沖正說明氣機(jī)仍欲上行外達(dá)，治法即當(dāng)以桂枝湯導(dǎo)邪外出。廣而言之，“其氣上沖”還包括咳、喘、胸滿、干嘔，以及郁冒（陣作頭眩冒）、頭痛不已、脈促，亦屬患者身體氣機(jī)趨于向上向外之勢。 【臨床現(xiàn)癥】 主癥：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡風(fēng)寒，發(fā)熱，自汗出而不徹，身體痠疼，脈浮緩。 或現(xiàn)癥：鼻鳴，干嘔，流清涕，噴嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脈浮弱或浮數(shù)，舌苔薄白。 【病因病機(jī)】 本證由感受風(fēng)寒，侵犯太陽經(jīng)所致。太陽經(jīng)脈上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)；而風(fēng)主疏泄、寒性凝斂，風(fēng)邪挾寒束表故仍可壓迫經(jīng)脈而頭痛項(xiàng)強(qiáng)；肌表感受外邪，毛竅仍欲閉拒而嗇嗇惡寒；欲閉而不能自充、藩蘺空疏而淅淅惡風(fēng)；此難開難合形成翕翕發(fā)熱，開則營弱汗出，而熱勢暫低，合則汗不得出衛(wèi)陽浮于表與寒邪相爭則熱勢復(fù)高；同時(shí)，也就造成患者一時(shí)自汗出，一時(shí)又欲汗出而不得汗出，即所謂自汗出而不徹的癥象；毛竅開合不利，鼻亦難獨(dú)任呼吸，壅塞不通而或鼻鳴；肌肉受邪，影響脾胃升降失常而干嘔。邪正相爭于表，衛(wèi)陽較強(qiáng)，故脈?。粻I陰偏弱，稍按又覺馳緩無力，故脈又現(xiàn)緩弱之象；邪犯通體之衛(wèi)氣，營血因之阻滯，故而身體四肢及腰痠疼。 從以上分析可以看出，本證與太陽傷寒表證在病因病機(jī)方面主要有三點(diǎn)明顯區(qū)別：第一．本證的病因是挾有寒邪的風(fēng)邪，與傷寒表證的病因是挾有風(fēng)邪的寒邪相較，主因有偏風(fēng)與偏寒的不同；第二．導(dǎo)致本證的風(fēng)邪，其性主動(dòng)，主疏泄，所以即使是挾寒的風(fēng)邪，也沒有寒邪凝閉壓抑衛(wèi)氣的作用強(qiáng)，故本證與太陽傷寒表證無汗不同，時(shí)而能自汗；第三．正因?yàn)楸咀C無寒閉衛(wèi)氣較甚的機(jī)理，故衛(wèi)氣奮起與邪爭之力亦不強(qiáng)，衛(wèi)氣盛實(shí)的程度亦較表寒證稍遜，加之本證尚具營弱之機(jī)，則相對表寒的麻黃湯證而言，常被傷寒注家稱為表虛證，然就其實(shí)質(zhì)而言，本證乃屬以寒風(fēng)之邪偏盛為主，衛(wèi)營不足為次的偏實(shí)證候。 【鑒別診斷】 1. 與傷寒表實(shí)證鑒別： 本證有汗，傷寒表實(shí)證無汗；本證脈浮緩或浮弱而不緊，傷寒表實(shí)證脈浮而緊，不至于浮而弱；本證因衛(wèi)氣與邪爭之力不強(qiáng)，加之時(shí)自汗出，故本證所現(xiàn)之寒熱與肢體疼痛一般均較傷寒表實(shí)證為輕。 2. 與風(fēng)濕鑒別： 太陽風(fēng)濕表證?，F(xiàn)頭身疼痛且沉重，或首如裹；同時(shí)一般風(fēng)濕證汗出不能下達(dá)，甚至無汗，且寒熱都不太顯著，只是不欲去衣被，手足溫溫發(fā)熱而不能自覺；但風(fēng)濕過重突發(fā)而且體壯實(shí)者，亦有振寒壯熱、頭痛身痛呻吟不已者。此類現(xiàn)癥特征，太陽中風(fēng)證均不具備，故二證不難鑒別。 【治療方法】 1．治法：辛溫疏風(fēng)散寒，和營解肌。 2．方藥：桂枝湯： 桂枝10g 白芍10g 炙甘草8g 生姜10g 大棗6g（擘）。 注意此方煎煮宜微火。 3．宜忌： （1）服藥后宜飲熱粥以助藥力；避風(fēng)寒，增加衣被。在飲食方面應(yīng)忌生冷。其它有關(guān)《傷寒論》桂枝湯方后記載的飲食禁忌，作者研究不夠，只是一般叮囑此類患者飲食宜清淡，盡量少食葷油、過腥、粘膩、酒酪等食物，不吃腐敗惡臭之品。 （2）桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，惡寒發(fā)熱汗不出者，不可與服之。素喜飲酒者即使患本病亦不可與桂枝湯，因?yàn)橄诧嬀普咄鶟裥皟?nèi)蘊(yùn)，不喜甘味，服桂枝湯易嘔。素體陰虛者應(yīng)慎用桂枝湯，因?yàn)楣鹬π翜?，易傷陰助熱?dòng)血。 （3）本證忌物理降溫，理由詳見麻黃湯證“宜忌”。 【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】 太陽中風(fēng)表證，可于六七天左右自愈；有少數(shù)患者在癥狀減輕后，延至十二天左右方自愈者；有的患者于患病數(shù)天后，轉(zhuǎn)現(xiàn)熱多寒少，一日二三度發(fā)，如瘧狀而不嘔，二便正常，脈微微現(xiàn)弱象者，為欲愈。 臨床上太陽中風(fēng)證患者服桂枝湯后，有的先煩而后汗解，先煩之時(shí)患者欲去衣被，此屬正?，F(xiàn)象；服桂枝湯后戰(zhàn)慄而汗解者，作者平生僅遇過一例。 【病案舉例】 胡某某，女，32歲，1983年6月2日初診。（伍炳彩經(jīng)治） 患者發(fā)熱5天，體溫波動(dòng)在38～38.5℃之間，伴頭痛，身體疼痛，口不渴，用西藥治療發(fā)熱不退，乃請我出診。就診時(shí)患者發(fā)熱有汗，問其惡風(fēng)否？矢口否認(rèn)，但房間窗戶全關(guān)閉，囑其丈夫開窗，患者訴說怕風(fēng)，視其舌苔白、質(zhì)淡，切其脈浮數(shù)而弱，診斷為表虛受風(fēng)，用桂枝湯治療。 桂枝10g 白芍10g 生姜3片 炙甘草6g 大棗6枚（擘）。 二劑，每日一劑。 囑：服藥期間避風(fēng)，不食滑膩之物。 患者服一劑熱退惡風(fēng)除，再劑諸癥皆平。 【整理備注】 1、關(guān)于太陽中風(fēng)表證“脈浮緩”的問題，姚荷生教授在講課和臨床帶教中有多次的闡述，前面【原文詞解】第一條對“陽浮而陰弱”的解釋，只是其對“脈浮緩”中的一種情況的解釋。也就是說由于臨床上“脈浮緩”的強(qiáng)弱力度尚有多種不同情況，所以《傷寒論》中就有“脈緩”（第2條）、“脈浮弱”（第42條）和“陽浮而陰弱”（第12條）的不同記載與描述，姚老也因此有多種解釋。從總體來說，姚老認(rèn)為太陽中風(fēng)表證的“脈浮緩”，在臨床多數(shù)情況下，指下的感覺為其脈位為浮，且無論其浮取還是沉取均有弛緩軟弱之感。 2、《傷寒論》中有關(guān)桂枝湯加減及化裁方治療各種證候，姚荷生教授在為研究生講課時(shí)列舉不少，由于內(nèi)容龐雜，且與后面內(nèi)容不少重復(fù)，故整理者未予整理敘述。 然而，內(nèi)中有一處屬姚老獨(dú)創(chuàng)，對讀者亦頗有裨益，整理者不忍刪除，故列于此以供同道參考，即：姚老身處江南，遇濕熱陰虛素體者不少；姚老認(rèn)為，即使此類體質(zhì)之人患有“太陽中風(fēng)表證”，亦當(dāng)慎用甘溫助陽的桂枝湯，尤其當(dāng)患者癥狀兼現(xiàn)舌尖邊微紅、脈略細(xì)數(shù)者，更須注意其雖有表風(fēng)，然由于其偏營陰不足，此時(shí)姚老則主張用“簡易桂枝湯”（姚老語——整理者注）——秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于臨床，屢用屢效。 |
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