1、 病因病理

大多數(shù)慢性腎炎患者的病因不清楚。急性鏈球菌感染后腎炎遷延不愈，病程在一年以上，可轉(zhuǎn)入慢性腎炎。但大部分慢性腎炎并非由急性腎炎遷延而來。其它細菌及病毒感染亦可引起慢性腎炎。慢性腎炎大部分是免疫復合物疾病，可由循環(huán)內(nèi)可溶性免疫復合物沉積在腎小球，亦可由腎小球固有抗原或外源性種植性抗原與抗體在腎小球原位形成免疫復合物，激活補體，引起組織損傷。也可不通過免疫復合物，而由沉積在腎小球局部的細菌毒素，代謝產(chǎn)物等通過“旁路系統(tǒng)”激活補體，從而引起一系列炎癥反應(yīng)而導致腎小球腎炎。
中醫(yī)角度認識慢性腎炎病因有內(nèi)外兩端，內(nèi)因多為稟賦不足，飲食起居失調(diào)，以及七情過用，身勞過度和病后體衰等損傷人體正氣，尤易損及脾、肺、腎三臟，致其陰陽失衡，機能失調(diào)。外邪乃風、寒、濕、熱及瘡毒等，每易乘虛侵襲人體，內(nèi)外相引，阻塞氣機，障礙氣化而發(fā)為水腫。一般外邪致病，多數(shù)初發(fā)為風水，常因病情遷延，邪氣羈留，使正氣日漸傷殘，形成慢性腎炎；亦可因病邪乘虛侵襲，伏藏體內(nèi)，未即發(fā)病，久致正氣損傷，肺脾腎功能嚴重失調(diào)，方顯現(xiàn)水腫、腰痛（慢性腎炎）等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)關(guān)格、溺毒（慢性腎衰）等危重證候。慢性腎炎的病機特點可概為本虛標實兩個方面。①內(nèi)臟虛損，陰陽失調(diào)是病機重點：慢性腎炎絕大部分是由外邪入侵，久羈不去，日耗正氣，逐漸發(fā)展而來，故內(nèi)臟虛損在本病中占有重要位置。首先，腎居下焦，內(nèi)寓真陰真陽，其氣化以達三焦，推動水液循環(huán)流通，蒸騰布化；其氣化下及州都，主司膀胱開闔啟閉，蓄津排濁；當腎氣不足之時，氣化不行，腎不制水，而發(fā)生水腫。故《華佗中藏經(jīng)》曰：“人中百病難療莫過于水也，水者腎之制也，腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散于皮”,可見腎氣不足是水腫發(fā)生的關(guān)鍵。其次，脾居中焦，主運化水濕，如堤壩之居中以約制下焦水液而不使泛濫。若脾機不運，則水無所制而泛濫；又腎之蟄藏必藉土封，脾土不強則失去堤防封固之力，則精微易于走失失漏泄，誠如《內(nèi)經(jīng)》所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”及《雜病源流犀燭》所說：“試觀江湖海河，未有不載于土，行于土中者，故其水得土之沖氣，而足為蛟龍之所潛藏……亦可知腎之蟄藏，必藉土封之力”。肺為水之上源而主司諸氣，若肺氣不足，宣降失職，則精微不能布散；水道失于通調(diào)，亦可導致精微漏泄，水液停蓄。因此，縱觀慢性腎炎之發(fā)病以及病情演變，與內(nèi)臟虛損，陰陽失調(diào)有密切關(guān)系。②水濕內(nèi)停，瘀水互結(jié)是病機關(guān)鍵：水濕內(nèi)停是肺脾腎功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，其內(nèi)臟功能不復則水濕終難清除。臨床上水濕郁久不化，易于阻滯氣機，從而成為瘀血形成的主要因素之一。此外，內(nèi)臟功能失調(diào)亦是產(chǎn)生瘀血的主要原因。血之運行由乎氣，氣虛則推血無力，致血行遲滯，留而為瘀。若真陰不足，血少脈澀，亦可致瘀。瘀血一但形成，血澀水蓄，水瘀互結(jié)，可進一步阻礙氣機，使升降出入乖戾，以致肺失通調(diào)，肝失疏泄，三焦決瀆失職，水道為之不利，又可形成水濕，此即張仲景所說的“血不利則為水”，唐容川所云“瘀血化水，亦發(fā)水腫”之意。綜上所述，內(nèi)臟虛損,功能失調(diào)可以生濕產(chǎn)瘀，濕邪阻滯亦可致瘀，而瘀血的停滯，以影響氣機升降，阻礙三焦通路，損傷臟腑陰陽，化濕生水。如此虛、水（濕）、瘀互為因果，形成惡性循環(huán)，從而使病情日趨復雜危重，膠結(jié)難愈。

２、中醫(yī)辨證治療

２、中醫(yī)辨證治療

⑴肺腎氣虛
主證：面浮肢腫，面色萎黃，少氣乏力，易于感冒，腰脊酸痛，舌淡苔白，舌邊有齒痕，脈細弱。
治法：補益肺腎
方藥：益氣補腎湯加減：人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、山茱萸、炙甘草、大棗。
加減：外感表證明顯者，加荊芥、防風、蘇葉；水腫尿少者加冬瓜皮、豬苓、澤瀉；咽喉紅腫疼痛者，加銀花、公英、馬勃、桔梗、射干；小便熱澀短少者加白花蛇舌草、車前子、滑石、玉米須；腰脊酸痛明顯者，加杜仲、寄生、狗脊、元胡等。
⑵脾腎陽虛
主證：浮腫明顯，面色蒼白，畏寒肢冷，腰脊酸痛或脛酸腿軟，，神疲乏力，納呆便溏，尿少色清，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。
治法：溫陽利水。
方藥：真武湯加減：附子、干姜、白術(shù)、白芍、茯苓。
加減：若形寒肢冷，腎陽虛較重者，加肉桂、巴戟天、補骨脂；如伴胸水而喘急不能平臥者者，加葶藶大棗瀉肺湯；伴腹水而腹皮繃急脹痛者，加大腹皮、陳皮、冬瓜皮、枳實；瘀血之證突出，面色黑，腰痛固定，痛如針刺，或肌膚麻木，舌質(zhì)紫暗有瘀斑點者，加丹參、益母草、桃仁、紅花。
⑶肝腎陰虛
主證：頭暈耳鳴，腰酸腿軟，虛煩失眠，手足心熱，或見肢體輕度浮腫，或見尿血，口干咽燥，小便短赤澀痛，大便干結(jié)，舌紅少苔膩，脈細數(shù)或弦細數(shù)。
治法：滋補肝腎、清熱利濕方藥：知柏地黃湯加減：生地、懷山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、知母、黃柏。
加減：頭暈?zāi)垦］^重者，加夏枯草、鉤藤、石決明；目睛干澀者，加構(gòu)杞、旱蓮草、菊花；水腫較重者，加白茅根、豬苓、車前子；若伴血尿者，加白茅根、茜草、仙鶴草；虛煩失眠者，加山梔子、蓮子心、麥冬；小便短赤澀痛者，加扁蓄、瞿麥、車前子；大便秘結(jié)者，加玄參、麥冬、大黃；口干咽燥者，加玄參、石斛、麥冬、玉竹等。
⑷氣陰兩虛
主證：面色無華，神疲乏力，或易感冒，心悸氣短，咽干口燥，腰膝酸軟，肢體微腫，或見血尿，舌紅少苔，脈細或弱。
治法：益氣養(yǎng)陰。
方藥：參芪地黃湯加減：人參、黃芪、生地、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉。
加減：氣虛明顯者，加黃芪、人參；陰虛較著者，加生地、鱉甲、地骨皮；水腫較重者，加澤蘭、益母草、豬苓、澤瀉；血尿較劇者，加參三七、白茅根、蒲黃、生茜草；咽痛者，加麥冬、玄參、馬勃。

３、中醫(yī)專方專藥治療３、中醫(yī)專方專藥治療

⑴腎炎消白湯：黃芪30g、金櫻子30g、芡實20g、白術(shù)15g、地龍15g、全蝎10g。水煎服，一日二次。適用于慢性腎炎持續(xù)性蛋白尿的患者。
⑵化瘀利水湯：丹參３０g、川芎１５g、赤芍１５g、紅花１５g、益母草３０g、澤蘭１５g。水煎服，一日二次。適用慢性腎炎瘀水互結(jié)的患者。
⑶滋腎清絡(luò)湯：北沙參30g、旱蓮草30g、女貞子20g、生茜草20g、白茅根30g、丹皮15g。水煎服，一日二次。適用慢性腎炎持續(xù)性血尿的患者。
⑷玉屏風顆粒沖劑：每次6g，每日2４、臨床治療思路

慢性腎炎的治療上重視三個結(jié)合，即宏觀與微觀辨證的結(jié)合，補虛與瀉實治法的結(jié)合，中藥與西藥用藥的結(jié)合；強調(diào)一個方面，即活血化瘀在慢性腎炎臨床上運用。其自身特色十分鮮明，并取得較為滿意的臨床療效。

１、宏觀與微觀辨證的結(jié)合：中醫(yī)的宏觀辨證經(jīng)過數(shù)千年眾多醫(yī)家的孜孜探索，成為科學的、系統(tǒng)的、最具自身特色的中醫(yī)治療學的重要組成部分。然而，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，其自身的局限性也日益顯明，表現(xiàn)在腎臟病臨床上主要有，①腎臟病宏觀辨征所依據(jù)的四診資料的模糊性，受患者自身感受的差異和醫(yī)生學識、經(jīng)驗以及水平的雙重影響，從而影響辨證結(jié)論的準確性。②宏觀辨證的粗糙性，缺乏對腎臟超微結(jié)構(gòu)、生化改變以及細胞生物學，分子生物學等的深入探究，從而影響疾病的診斷、治療和對預(yù)后的準確判斷。如隱匿性腎炎常因臨床無宏觀癥狀可察、可辨而造成漏診和治療上的盲目無所依從。又如多數(shù)腎臟疾病宏觀癥狀的改善或消失，并不代表疾病真實意義的好轉(zhuǎn)或痊愈，患者常有蛋白尿、血尿、血生化以及腎臟病理改變的持續(xù)存在或潛在發(fā)展。因此，重視對中醫(yī)辨證的微觀指標的探析。通過宏、微觀辨證的有機結(jié)合，來準確地把握疾病的證候類型，發(fā)展轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎炎患者尿蛋白的選擇性、血尿的出現(xiàn)、尿滲透壓和血尿滲比、血液流變、體液免疫與細胞免疫、腎功能的分期以及腎臟病理的等諸多改變均與中醫(yī)辨證分型有一定的相關(guān)性。如多數(shù)慢性腎炎氣虛型的患者呈高度選擇性蛋白尿,而氣陰兩虛型、肝腎陰虛以及脾腎陽虛的患者則尿蛋白選擇性差；又如血尿的發(fā)生多見于肝腎陰虛型，其次為氣陰兩虛型，而少見于氣虛型、脾腎陽虛型。它如尿滲透壓和血尿滲比的降低是腎臟氣化功能失常的特征性改變，上述各型患者凡累入腎臟氣化功能者，其尿滲透壓及血尿滲比皆有不同程度下降，其中以脾腎陽虛型更為明顯。以及中醫(yī)辨證分型與腎臟病理的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，氣虛型多見于微小病變和輕微病變型，肝腎陰虛型和氣陰兩虛型多見于系膜增殖型，脾腎陽虛型多見于膜性腎病，陰陽兩虛型多見于膜增殖型腎炎等。葉教授以辨證的微觀指標作為對中醫(yī)宏觀辨證的補充，大大地豐富了腎臟病的辨證內(nèi)容，同時也增加了腎臟疾病中醫(yī)辨證的客觀性和準確性，對提高臨床療效具有重要意義。

２、補虛與瀉實治法的結(jié)合：慢性腎炎的病程冗長，病情纏綿，反復發(fā)作，頑固難愈。在臨床各個階段，往往以虛實兼挾，交互錯雜為其顯著的病理特點。病程中或因虛致實，或因?qū)嵵绿摚灾绿搶嵒橐蚬?，形成病理上的惡性循環(huán)。臨床上補其虛易助其實，瀉其實易增其虛，治療上相互摯肘，以致于用補還是用瀉，常令人心生猶疑，裹足不前。對此，葉教授善用補瀉同施之法，根據(jù)虛、實之標本主次，或以補虛治本為主，瀉實為輔，或以瀉實治標為重，補虛為次。意在補虛不忘其實，瀉實不留其虛。如慢性腎炎病程中每多出現(xiàn)陰虛兼挾濕熱的證候，當此之時，滋腎養(yǎng)陰則有礙于濕熱的清化，清熱利濕則不利于腎陰的恢復。而葉教授常合用滋腎養(yǎng)陰與清熱利濕于一方。并根據(jù)陰虛與濕熱證候之偏重或以滋腎養(yǎng)陰為主，伍以清熱利濕；或以清熱利濕為重，參以滋腎養(yǎng)陰，如是則濕熱除而陰不傷，真陰復而濕不增。補瀉同施，并行不悖，相反相成，各取其長。

３、中藥與西藥用藥的結(jié)合：在慢性腎炎的治療上，注意發(fā)揮中西醫(yī)兩方面的優(yōu)勢，重視中西藥物的聯(lián)合運用，以期收到滿意的臨床效果。在中西藥物的結(jié)合運用上，主要有以下幾方面內(nèi)容：①中藥辨證與西藥對癥治療：如在慢性腎炎治療中葉教授常于中醫(yī)辨證治療的基礎(chǔ)上，針對患者所出現(xiàn)的水腫、高血壓、呼吸道或尿路的感染，及時給予利尿、降壓、抗感染等對癥療法，確能明顯地提高臨床療效。②針對中醫(yī)病機的中西醫(yī)藥聯(lián)合運用：如慢性腎炎瘀血證的治療療，葉教授除了給予中藥活血化瘀類藥物，如丹參、川芎、赤芍、、紅花之屬外，并給予西藥潘生丁、肝素、華法令、尿激酶等血小板解聚藥、抗凝藥和溶栓藥，以加強活血化瘀的效應(yīng)。③針對西醫(yī)病理的中西藥聯(lián)合運用：如對慢性腎炎高血壓的治療，葉教授常按照西醫(yī)病理生理機制以及臨床藥理學的理論以指導用藥，對容量依賴型高血壓，常用西藥利尿劑以增加水鈉的排泄，并配合選用中藥利水滲濕藥，諸如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子等以治療。對腎素依賴型高血壓，葉教授除選用轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣通道阻滯劑外，還常配合中藥川芎、丹參、地龍、僵蠶等可起到擴張血管，降低血壓等類似轉(zhuǎn)化酶抑制劑和鈣通道阻滯劑作用的藥物。上述全方位，多層面的中西藥聯(lián)合運用，足見西藥治療之用精識巧，堪當效法。

4、重視活血化瘀藥的運用：瘀血內(nèi)阻是慢性腎炎貫穿病程始終的病機。在慢性腎炎的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后上有著不可忽視的作用。其瘀血形成的主要因素可概括為兩個方面，一是因?qū)嵵吗?，其與慢性腎炎時肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，水停氣滯，血脈不暢有關(guān)。此即葉教授“水積之處，必是氣滯之所；氣結(jié)之地，必是血瘀之鄉(xiāng)”之謂。二是因虛致瘀，因慢性腎炎病程冗長，久病必虛，而出現(xiàn)氣、血、陰、陽之不足。常因氣虛無力帥血；血虛脈細行澀；陰虛血濃而粘；陽虛血寒而凝，而引起血行遲滯，瘀血內(nèi)阻。臨床上瘀血一經(jīng)形成，又可作為新的致病因素而作用于人體，進一步導致臟腑功能失調(diào)，氣機阻滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水濕停聚等一系列病理變化，使病情日趨復雜危重?，F(xiàn)代醫(yī)學的研究發(fā)現(xiàn)，凝血是腎炎病變形成的重要因素，纖維蛋白沉積是血凝的后果，也是腎小球纖維化、萎縮的前奏。腎炎的發(fā)生與微循環(huán)障礙有關(guān)，提示腎炎是全身微循環(huán)障礙性疾病，其病變不僅限于腎織，還可見于外周循環(huán)。故葉教授在慢性腎炎的治療上十分重視活血化瘀藥的運用，其不僅能夠改善瘀血所產(chǎn)生的諸多臨床表現(xiàn)，對截斷虛、瘀、水交互作用形成的病理性惡性循環(huán)，促進疾病的逆轉(zhuǎn)具有較大的意義。從現(xiàn)代醫(yī)學的理論與實踐來看，活血化瘀能夠調(diào)整機體的免疫功能紊亂，改善腎微循環(huán)和高凝狀態(tài)，減輕血小板聚積，增加纖溶活性，從而有助于免疫復合物的消除和增生性病變的轉(zhuǎn)化與吸收，促進已損組織的修復。臨床上辨識瘀血證可從宏觀與微觀辨證兩方面作手。宏觀上主要表現(xiàn)為面色黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛，肌膚甲錯或肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀等，在微觀上可檢測到尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（ＦＤＰ）含量增高，全血粘度、血漿粘度升高，以及腎臟病理上的細胞增生、基質(zhì)增多，腎小球毛細血管阻塞，腎小球及小管間質(zhì)的硬化、纖維化等。在活血化瘀藥物的運用上，葉教授常選用桃仁、紅花、丹參、赤芍、益母草、川芎、地龍、僵蠶、全蝎等，并配合西藥潘生丁，華法令，尿激酶和鏈激酶等血小板解聚藥、抗凝藥和溶栓藥。通過中西藥物的聯(lián)合運用，以達到理想的活血化瘀效果。