慢性腎功能衰竭中醫(yī)病機(jī)探討

【摘要】通過文獻(xiàn)分析和結(jié)合臨床實際，探討慢性腎功能衰竭（腎衰）的中醫(yī)病機(jī)。認(rèn)為脾腎氣虛為慢性腎衰的主要病機(jī)；腎衰日久，可見血瘀和濁毒；氣虛、血瘀和濁毒可貫穿慢性腎衰的始終。益氣活血蠲毒應(yīng)為治療慢性腎衰的根本大法。

【關(guān)鍵詞】腎功能衰竭，慢性/中醫(yī)病機(jī)；氣虛；血瘀；濁毒

1995年我們開始開展益氣活血法治療慢性腎臟疾病的研究，臨床證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性腎炎發(fā)展過程中氣虛血瘀型約占56.3%［1］，采用"益氣活血"法治療慢性腎炎在臨床及實驗研究方面取得了較好的療效［2-5］。隨著慢性腎臟疾病進(jìn)一步發(fā)展為慢性腎功能衰竭（慢性腎衰），"氣虛、血瘀、濁毒"的主要病機(jī)成為較普遍的證候特點，故益氣活血蠲毒法為治療慢性腎功能衰竭的根本大法。以下筆者通過整理相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實際來探討慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)。

1.氣虛、血瘀、濁毒為慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)

1.1氣虛

慢性腎衰的形成，往往是因水腫、淋證、腰痛、癃閉、消渴、眩暈等病證拖延日久，或因失治誤治，或因反復(fù)感受外邪，遷延纏綿，久治未愈，導(dǎo)致脾腎功能嚴(yán)重受損，使脾失運(yùn)化水濕之能，腎失開合之職。雖然后期病變可涉及心肝肺脾腎五臟及胃腸膀胱等臟腑，但始終以脾腎氣虛為關(guān)鍵，而且貫穿于整個病程。臨床多見神疲乏力、氣短懶言、納差腹脹、大便不實等脾氣虛證及腰酸膝軟、易于疲勞、耳鳴眼花、夜尿頻多等腎氣虛證。慢性腎衰患者因正氣虧虛、衛(wèi)外不固、易受外邪侵襲，反復(fù)感冒，更削弱正氣，導(dǎo)致臟腑虧損日重，病情進(jìn)行性加重，臨床上治以補(bǔ)益正氣法，常能有效地提高機(jī)體抵抗力，減少感染機(jī)會，延緩慢性腎衰的進(jìn)展。正如《素問·評熱病論》說："邪之所湊，其氣必虛"，《景岳全書》說："五臟所傷，窮必及腎"，均說明本虛在慢性腎衰發(fā)病過程中的重要性。蔡潯遠(yuǎn)等［6］認(rèn)為慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)以脾腎虛損為本，濕濁瘀毒為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)臨證時把握脾腎衰敗之根本，采用健脾益腎、利水化濕、泄?jié)犰疃炯盎钛鲋煼ǎ剐岸灸芗皶r排出體外，廢用的臟腑盡快得以恢復(fù)，此為是治療和延緩慢性腎衰進(jìn)程的關(guān)鍵所在。

1.2血瘀

慢性腎衰患者病程日久，病情復(fù)雜，病變過程中可出現(xiàn)不同程度的血瘀癥狀和體征，如面色晦暗，手足麻木，腰痛有定處、唇甲紫暗，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑瘀點，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)澀。常見證型如下：

氣虛致瘀：慢性腎衰患者都不同程度地存在氣虛證候，氣為血帥，氣能生血、氣能攝血、氣能行血，如《血證論·陰陽水火氣血論》"運(yùn)血者，即是氣"。因此，氣的充盛，氣機(jī)調(diào)暢是血液運(yùn)行得以保證的重要條件。氣行則血行，氣虛則運(yùn)血無力而血滯，血滯則為瘀。如周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》所云："氣虛不足以推血，則血必有瘀。"

水濕致瘀：水濕是慢性腎衰的常見證候，是指外來濕邪或體內(nèi)津液化生障礙的病理產(chǎn)物；在生理上血水同源，血中除精微物質(zhì)（營氣）外，主要是水；在病理上血水相互影響，互為因果，如《血證論》"血不利化為水"，"病水者未嘗不病血"，即水病可以及血，血病也可以及水。若水濕內(nèi)停，氣機(jī)受阻，氣機(jī)不暢則血行澀滯而成瘀，瘀血內(nèi)停，又可影響水液的正常運(yùn)行而致水濕內(nèi)停，出現(xiàn)水瘀互患之候。

濕毒致瘀：慢性腎衰的"濕毒"是指氣化過程中產(chǎn)生的內(nèi)生之毒，由于慢性腎衰的病位在腎，但后期可波及脾胃、膀胱等，脾失健運(yùn)水液，腎失蒸騰氣化，水濕之邪內(nèi)生，日久蘊(yùn)積成毒，產(chǎn)生濕毒之邪，由于體質(zhì)差異，有寒化、熱化之異。從寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；從熱而化者，邪熱煎熬，消灼津液，耗傷營血，以致血中津少，質(zhì)黏而稠，運(yùn)行緩慢，形成瘀血。

1.3濁毒

"毒"指慢性腎衰中的尿毒，為臟腑衰竭代謝障礙產(chǎn)生的內(nèi)生之毒。慢性腎衰患者脾腎功能衰敗，脾不能運(yùn)化水濕，腎不能化氣行水，水濕內(nèi)停，清者不升而泄漏，濁者不降而內(nèi)聚，清濁相干，久則釀為濁毒、溺毒，或化生熱毒，生風(fēng)動血；或化瘀成痰，蒙神蔽竅；或濁瘀互結(jié)，戕伐五臟，從而產(chǎn)生腎衰的種種表現(xiàn)?；颊叱Ｒ娒嫔逎?，舌苔濁膩；若濁犯上焦，心肺氣機(jī)不利則胸悶、煩躁，甚則氣短心悸；濁阻中焦，犯及脾胃，升清降濁無權(quán)，則惡心嘔吐、納呆厭食，便秘或腹脹便溏；濁阻下焦，腎失氣化，開闔失司，則見尿少或尿閉，或小便清長，夜尿頻多；又腎為胃之關(guān)，腎氣衰則關(guān)門不利，水濁之邪無以下瀉而水谷精微亦無能斂藏而暗耗；若濁毒挾痰上擾清竅則出現(xiàn)煩躁不安、畏光嗜睡，甚或見驚厥抽搐；若濁毒化熱，入營動血，則見神昏譫語，甚或鼻衄、齒衄、尿血等；濁毒外溢肌膚則見皮膚瘙癢、皮屑等，這些均是濁毒的表現(xiàn)。鄒燕勤教授［7］認(rèn)為濕濁是貫穿慢性腎衰疾病始終的病理因素，故采用化濕泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰，以祛邪安正，保護(hù)腎功能。

綜上所述，氣虛、血瘀、濁毒為慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)。筆者在長期的臨床實踐中總結(jié)出氣虛血瘀是慢性腎臟病中一種常見的病變證型，因氣虛而發(fā)病，因血瘀而致疾病遷延難愈，虛與瘀均貫穿于疾病過程的始終。其中氣虛為本，血瘀為標(biāo)，二者互為因果，構(gòu)成本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病機(jī)特點。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展至慢性腎衰，在氣虛血瘀基礎(chǔ)上，濁毒也成為本病發(fā)展中的重要病機(jī)之一。慢性腎衰患者主要臨床表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、胃納欠佳、肢體麻木、夜尿增多等主要癥狀。氣虛、血瘀、濁毒為患，一方面患者正氣不足，機(jī)體抵抗力下降，衛(wèi)表不固；另一方面，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重腎臟乃至全身臟器的損害，使病情惡化。因此，從氣虛、血瘀、濁毒治療，益氣扶正，同時阻止血瘀、毒邪對機(jī)體的直接損害，恢復(fù)機(jī)體的生理功能，促進(jìn)毒物的排泄，對慢性腎衰的治療有著重要的意義。慢性腎衰后期多表現(xiàn)為虛實夾雜，故用藥不能偏執(zhí)一端，腎病日久，正氣損傷，就更不宜單純使用補(bǔ)法或清法。

2.慢性腎衰氣虛、血瘀、濁毒的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

病理基礎(chǔ)慢性腎衰患者存在機(jī)體免疫功能受損和紊亂，主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能的異常。在中醫(yī)病機(jī)中，表現(xiàn)為脾腎氣虛。近20年來，由于免疫學(xué)及分子生物學(xué)等技術(shù)的迅速發(fā)展，已證實免疫機(jī)理在腎小球疾病發(fā)病過程中起主要作用，而凝血障礙對疾病的進(jìn)展、惡化起重要作用。在病理情況下，凝血與纖溶的正常平衡狀態(tài)被打亂，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成及纖維蛋白沉積，可促進(jìn)病變發(fā)展，腎功能減退，最終導(dǎo)致腎小球硬化，故當(dāng)腎小球疾病血液呈高凝狀態(tài)和/或有腎內(nèi)凝血者，應(yīng)早期應(yīng)用抗凝和促纖溶治療［8］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎小球疾病及慢性腎衰患者普遍存在外周血流減慢，血液黏度增加，血小板凝聚等高凝狀態(tài)。腎臟病理可出現(xiàn)細(xì)胞外基質(zhì)積聚、細(xì)胞增殖、腎小球系膜基質(zhì)增生、纖維蛋白樣物的沉積、血栓形成、血管閉塞、局灶或節(jié)段性腎小球硬化與間質(zhì)纖維化，血小板凝集。張曉東等［9］用活血復(fù)腎膠囊可減輕慢性腎衰模型中腎纖維化程度，阻止了腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)程。慢性腎衰患者除血液黏稠度增高、腎小球濾過率下降、纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低、纖維蛋白在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)沉積、組織缺氧而易產(chǎn)生微血管栓塞、微循環(huán)障礙使腎功能下降外，還存在腎小球毛細(xì)血管上皮細(xì)胞增生、基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多、間質(zhì)纖維化等超微結(jié)構(gòu)的改變。上述病理改變與中醫(yī)學(xué)"瘀血"甚為吻合，為本病存在瘀血阻絡(luò)提供了客觀依據(jù)。

作為腎小球疾病的病理因素，瘀血形成后反過來又會導(dǎo)致或加重腎炎的病理改變，瘀血致病同樣具有普遍性和必然性?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：活血化瘀藥能改善微循環(huán)，降低血黏度，解聚積聚的血小板，激活纖溶系統(tǒng)，調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)受損腎小球細(xì)胞和基膜的修復(fù)，有效地阻斷腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制。這些均表明瘀血對腎小球疾病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用。

慢性腎衰患者的臨床主要表現(xiàn)是由于有毒代謝產(chǎn)物積聚在體內(nèi)而產(chǎn)生的。當(dāng)慢性腎衰進(jìn)行性加重時，體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度比正常增高。大量的臨床及實驗表明，益氣活血化瘀中藥如黃芪、冬蟲夏草、丹參、大黃、川芎、三七、水蛭、紅花等均有一定的減輕腎臟纖維化作用。

由此可見，慢性腎衰的中醫(yī)病機(jī)主要為氣虛、血瘀、濁毒，臨床治療宜益氣、活血和蠲毒，以取得更好的療效。

【參考文獻(xiàn)】

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［3］王立新，楊霓芝，包崑，等.通脈口服液對系膜增殖性腎炎大鼠血液流變學(xué)的影響［J］.中醫(yī)藥研究，2001，17(1)：42.

［4］楊霓芝，包崑，王立新，等.通脈口服液對慢性腎炎氣虛血瘀證大鼠模型的藥效學(xué)研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2000，17(4)：332.

［5］楊霓芝，包崑，王立新，等.通脈口服液對大鼠慢性腎炎"氣虛血瘀證"模型的組織形態(tài)學(xué)影響［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2001，8(3)：31.

［6］蔡洵遠(yuǎn)，王茂泓，吳國慶，等.慢性腎衰竭病機(jī)及中醫(yī)藥治療探析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(9)：559.

［7］許陵冬，鄒燕勤.鄒燕勤運(yùn)用化濕泄?jié)岱ㄖ委熉阅I衰的經(jīng)驗［J］.江蘇中醫(yī)，1997，18（3）：9.

［8］王海燕.腎臟病學(xué).第2版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：494.

［9］張曉東，宋保利.活血復(fù)腎膠囊對慢性腎衰竭模型腎纖維化的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)全科雜志，2004，3(1)：34.