心律失常
波形 | 代表意義 | 臨床正常值 |
P波 | 心房肌去極的點(diǎn)位變化 | ≦0.11s,<0.25/0.20mv(肢胸導(dǎo)聯(lián)) |
P形態(tài) | Ⅰ、Ⅱ、aVF、V —V向上，aVR向下 | 無 |
PR間期 | 心房開始去極到心室開始去極 | 0.12~0.20s |
QRS波群 | 心室肌去極全過程 | 0.06~0.11s |
QRS波形 | 沒有電軸偏移情況下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上 | 無 |
QRS振幅 | 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)≧0.5mV，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)≧0.8mV | 否則為低電壓 |
J點(diǎn) | QRS的終末與ST段起始的交點(diǎn) | 一般在等電位上，可隨ST移位 |
ST段 | 心室緩慢復(fù)極過程 | 任何導(dǎo)聯(lián)下移≦0.5mV V—V上移≦0.3mV，V≦0.5mV V—V上移≦0.1mV |
T波 | 心室快速復(fù)極過程 | 振幅≧同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 |
QT間期 | 心室肌去極和復(fù)極全過程，長短與心率快慢有關(guān) | 0.32s~0.44s |
U波 | 心室后繼電位，機(jī)制不明 | 明顯增高見于低鉀
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1、掌握病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則
病因：器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、心臟以外的疾病、自主神經(jīng)異常
一、SSS（病態(tài)竇房結(jié)綜合征）：
①臨床表現(xiàn)：與心動(dòng)過緩相關(guān)的心、腦臟器供血不足癥狀
②心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇緩；竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與AVB并存；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征
③治療：無癥狀：不必治療；有癥狀：起搏器治療；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征：起搏器 抗心律失常藥物。
二、心房撲動(dòng)：
①心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小相等、方向相同、間距一致的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）；心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定；QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯時(shí)可寬大畸形
②治療：最有效終止房撲的方法：直流電復(fù)律；可根治房撲的方法：射頻消融；藥物轉(zhuǎn)復(fù)：無器質(zhì)性心臟病選I C類，有器質(zhì)性心臟病選III類。
三、心房顫動(dòng)：
①臨床表現(xiàn)：房顫易誘發(fā)心力衰竭；房顫易合并栓塞；房顫聽診特點(diǎn)—S1強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、心率與脈率不一致
②心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距不一致顫動(dòng)波（f波）；心室率絕對(duì)不規(guī)則；QRS波群形態(tài)正常，當(dāng)發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或合并束支阻滯時(shí)可寬大畸形
③治療：復(fù)律：恢復(fù)為竇性心律；控制心室率：無法復(fù)律或復(fù)律失敗時(shí)，將心室率控制在理想范圍內(nèi)；預(yù)防栓塞：有發(fā)生栓塞危險(xiǎn)性的人群，長期應(yīng)用華法林抗凝。
四、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）：
①AVNRT心電圖表現(xiàn)：起始突然，常由房性早搏觸發(fā)；心率150~250次/min，節(jié)律規(guī)則；逆行P波位于QRS波群內(nèi)或其終末部；QRS波群形態(tài)正常
②治療：刺激迷走神經(jīng)、腺苷與維拉帕米、洋地黃與受體阻滯劑、普羅帕酮、食管心房調(diào)搏術(shù)、直流電復(fù)律、其他藥物。
五、室性期前收縮：
①心電圖表現(xiàn)：提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，其前無相關(guān)P波；QRS時(shí)間≥ 0.12s；T波與QRS波群主波方向相反；代償間歇完全
②治療：無器質(zhì)性心臟病：去除誘因，受體阻滯劑、美西律；二尖瓣脫垂：首選受體阻滯劑；CHD、AMI有復(fù)雜室早：靜脈用利多卡因、胺碘酮；CHD慢性心肌缺血：胺碘酮。
六、室性心動(dòng)過速：
①心電圖表現(xiàn)：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上室早；QRS波群寬大畸形、T波與主波方向相反；心室率100~250次/min，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊；存在房室分離；可發(fā)現(xiàn)心室奪獲及室性融合波
②治療：終止室速發(fā)作；預(yù)防室速復(fù)發(fā)。
七、加速性心室自主節(jié)律：
①心電圖表現(xiàn)：常以室早開始，連續(xù)發(fā)生3~10個(gè)寬大畸形QRS波群；異位心室率60~110次/min；可見心室奪獲及室性融合波
②病因去除，可自行恢復(fù)；阿托品提高竇房結(jié)頻率。
2、熟悉分類和快速性心律失常的藥物治療
分類：
①快速心律失常：期前收縮、心動(dòng)過速、撲動(dòng)、顫動(dòng)
②緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、傳導(dǎo)阻滯、逸搏心律。
①I類：鈉通道阻滯劑：Ⅰa：奎尼??；Ⅰb：利多卡因、慢心律；Ⅰc：心律平
②II類：受體阻滯劑：心得安、美托洛爾
③III類：鉀通道阻滯劑：胺碘酮、索他洛爾
④IV類：非二氫吡啶類CCB：維拉帕米、地爾硫卓。
3、了解發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法
發(fā)病機(jī)制：
①?zèng)_動(dòng)形成異常：自律性異常；觸發(fā)活動(dòng)
②沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：折返；傳導(dǎo)阻滯。
| 房早 | 交界性早搏 | 室早 |
沖動(dòng)起源 | 竇房結(jié)以外的心房 | 房室交界區(qū) | 交界區(qū)以下的部位 |
P波 | ①無竇性P波 ②提早出現(xiàn)的房性P'波，與竇性P波形態(tài)不同 | ①無竇性p波 ②逆行P'波，在QRS之前、之后或重疊 | ①無竇性p波 ②偶有逆行P'波
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QRS波
| ①P'波后可有可無QRS波 ②形態(tài)多與竇性QRS相同,少數(shù)不同{室內(nèi)差異性傳導(dǎo)) | ①提早出現(xiàn)的QRS波 ②形態(tài)多與竇性QRS相同,少數(shù)不同(室內(nèi)差異性傳導(dǎo)) | ①提早出現(xiàn)寬大畸形的QRS波為室早特征;②QRS時(shí)限>0.12s。
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間期 | P'一R間期≧0.12s | P'-R<0.12s或R-P'<0.20s | R-P'間期>0.20s |
代償間隙
| 房早后不完金性代償間歇 完全性代償間歇少見 | 早搏后完全性代償間歇
| 室早后完全性代償間歇
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發(fā)病情況 | 60%正常成人偶可發(fā)生 各種器質(zhì)心臟病均可發(fā)生 | 正常人可有
| 正常人 各種心臟病 最常見的心律失常
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治療
| 無須治療 有明顯癥狀:Ⅱ、Ⅲ類藥物 | 通常無須治療 | 無癥狀無須治療 有明顯癥狀:Ⅱ、Ⅲ類藥物 |
| 竇性心動(dòng)過速 | 室上性心動(dòng)過速 | 室性心動(dòng)過速 |
病因 | ①生理反應(yīng):運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)等 ②發(fā)熱、貧血、甲亢、風(fēng)濕熱、心肌炎、心衰等 | 通常無器質(zhì)性心臟病 | ①各種器質(zhì)性心臟病者，冠心病最常見 ②無器質(zhì)性心臟病者 |
ECG特點(diǎn) | ①P波頻率》100次/分 ②竇性P波 ③ P-R間期0.12一0.20s ④QRS波正常 | ①心率150一250次/分，節(jié)律規(guī)則 ②QRS常正常，伴束支或室內(nèi)差異性阻滯時(shí)可有寬QRS波 ③逆行P波 | ①連續(xù)出現(xiàn)室早>3個(gè) ②心室率150一250次/分 ③心室率可規(guī)則或不規(guī)則 ④房室分離 ⑤心室奪獲或室性融合波 |
臨床表現(xiàn) | 可無癥狀，或有原發(fā)病癥狀 | ①可突然發(fā)生、突然終止，持續(xù)時(shí)問長短不一 ②心悸、緊張、乏力等 | ①非持續(xù)性室速無癥狀 ②可氣促、低血壓、心絞痛、暈厥等，甚至心衰 |
治療 | 治療原發(fā)病，避免誘因 必要時(shí)用β受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劉 | ①刺激迷走種經(jīng)終止發(fā)作 ②腺苷、維拉帕米 ③洋地黃、β受體阻滯劑 ④電復(fù)律、射頻等 | ①驅(qū)除病因和誘因 ②無動(dòng)力學(xué)障礙首選利多卡因，有動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律 ③介人和射頻 |
| 心房撲動(dòng) | 心室撲動(dòng) |
病因 | ①陣發(fā)性房撲可見予無器質(zhì)性心臟病者 ②待續(xù)性房撲見于風(fēng)心、冠心、高心、心月幾病肺拴塞、慢性心衰、二狹、三狹等 | ①常見于缺血性心肌病 ②延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺掀缺血,WPW綜合征并房顫等 |
ECG特點(diǎn) | ①P波消失，代之以大小相等、方向相同、間距一致的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波） ②心房率250一300次/分 ③心室率規(guī)則或不規(guī)則，心房率300次/分時(shí)，心室率150次/分（2:1傳導(dǎo)) ④QRS波形態(tài)正常或增寬畸形〔出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯時(shí)) | ①正弦波圖形，波幅大而規(guī)則 ②頻率150~300次/分(通常>200次/分) ③有時(shí)與室速難以鑒別
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臨床表現(xiàn)
| 具有不穩(wěn)定型傾向 心室室率不快者可無癥狀 心室率快者可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰 | 意識(shí)喪失 呼吸停止，呼吸音消失 血壓測不到 |
治療 | ①終止房撲最好的方法是直流電復(fù)律 ②對(duì)無效或己應(yīng)用大皿洋地黃者采用食道起搏 | 與心跳驟停相同 |
| 房顫 | 室顫 |
病因 | ①陣發(fā)性房顫可見于正常人 ②持續(xù)性房顫見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、縮窄性心包炎等 | ①血缺性心肌病 ②延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血WPW綜合征并房顫等 |
ECG特點(diǎn) | P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間距不一致的顫動(dòng)波（f波）； 心室率100—160次/分； QRS波形態(tài)正?；蛟鰧?室內(nèi)差異性傳導(dǎo)) | 波形，波幅、頻率均極不規(guī)則 無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波 |
臨床表現(xiàn) | ①心室率>150次/分,可發(fā)生心絞痛、心衰 ②心排出皿可減少25%以上 ③可并發(fā)體循環(huán)栓塞 ④第一心音強(qiáng)度變化不定、心律極不規(guī)則、脈搏短細(xì)——三大體征 | ①意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止，血壓為0 ②伴急性心梗的原發(fā)性室顫預(yù)后佳，不伴心梗的室顫.I年復(fù)發(fā)率20%一30% |
治療 | ①急性房顫癥狀明顯者注射洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑，無效改用電復(fù)律 ②慢性房顫藥物復(fù)律，永久房顫首選地高辛 | 與心跳驟停相同 |
| 第一度房室阻滯 | 二度Ⅰ型房室阻滯 | 二度Ⅱ型房室阻滯 | 第三度房室阻滯 |
病因 | 正常人或運(yùn)動(dòng)員 | 多為功能性 | 多屬器質(zhì)性病變 | 器質(zhì)性病變 |
阻滯部位
| 任何部位的傳導(dǎo)緩慢均可導(dǎo)致 | 房室結(jié){多見) 希氏束近端〔少見) | 房室結(jié) 希氏束遠(yuǎn)端或束支 | 希氏束及其近鄰 室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端 |
預(yù)后 | 預(yù)后好 | 預(yù)后好 | 預(yù)后差 | 預(yù)后差 |
ECG特點(diǎn) | ①P—R間期>0.20s ②每個(gè)P波后均隨QR5波
| ①P-R進(jìn)行性延長;包含受阻P波在內(nèi)的R-R<正常P-P 2倍 ②最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:2或5:4 ③QR5正常 | ①P-R間期恒定,部分P波后無QRS ②最常見的房室傳導(dǎo)比例為3:1或4:1 ③QRS正?；蚧?/span>
| ①完全阻滯，房室各自獨(dú)立 ②P波與QRS無關(guān)，PR間期不固定 ③心房率快子心室率 ④QRS正常或增寬 |
臨床表現(xiàn) | 無癥狀 | 可致心悸、心搏脫漏 | 可致心悸、心搏脫漏 | 心絞痛、暈厥、心衰 |
治療 | 無需治療
| 無需治療
| ①心室率顯著緩慢，井有癥狀者給予起搏治療 ②阿托品適用于阻滯部位在房室結(jié)者 ③異丙基腎上腺素適用任何部位阻滯 |
