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湖南中醫(yī)藥大學 彭堅 教授 子宮肌瘤多發(fā)生于已婚婦女，特別是中年婦女。西醫(yī)認為子宮肌瘤的產(chǎn)生與體內(nèi)雌激素過高或長期使用雌激素有關。肌瘤的存在，有的影響到月經(jīng)，使月經(jīng)提前或推后，或痛經(jīng)，或出現(xiàn)崩漏，月經(jīng)中往往有血塊，有的患者沒有任何反應，只是在婦科檢查的時候偶然發(fā)現(xiàn)，有的還會影響到生育。當子宮肌瘤較小，大概25px左右時，西醫(yī)不主張用藥和手術，因為激素類藥物副作用大，手術后也容易復發(fā)；快到絕經(jīng)期時，西醫(yī)也不主張手術，認為隨著體內(nèi)雌激素的減少，肌瘤會逐漸萎縮。但根據(jù)我的臨床所見，一些較大的子宮肌瘤，即使是絕經(jīng)多年以后，也難以自動萎縮。 卵巢囊腫的機理比較復雜，如卵泡不排卵，卵泡內(nèi)有液體潴留；黃體持續(xù)存在，導致黃體囊腫；多囊卵巢綜合征，致使雙側卵巢增大，皮層增厚；子宮內(nèi)膜異位出現(xiàn)在卵巢中等。較小的卵巢囊腫多數(shù)無自覺癥狀，生長緩慢；增大以后，下腹部可出現(xiàn)包塊，時發(fā)疼痛；巨大的囊腫則可能導致蒂扭轉，當感染、破裂、出現(xiàn)急腹癥時，必須進行手術治療。卵巢囊腫患者，多數(shù)經(jīng)常出現(xiàn)帶下增多，色黃質(zhì)濃稠，尿頻尿急，月經(jīng)量多或量少，婚后多年不孕。 此兩者雖然從西醫(yī)的理論上分析有很大的區(qū)別，但在中醫(yī)學中都屬于“癥瘕”的范疇，從病機來看，也頗多類似之處，都屬于痰瘀交阻，子宮肌瘤偏重于瘀，卵巢囊腫則偏重于痰，按我臨床所見，肌瘤與囊腫伴生者不在少數(shù)，均可用桂枝茯苓丸加減治療。 張仲景的方子中，大黃蟅蟲丸和桂枝茯苓丸都可以消除囊腫和子宮肌瘤，相對而言大黃蟅蟲丸效果更快。此方原用于治療干血勞，《金匱要略》中講到：“內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之?！狈街谐舜簏S、土鱉，還有水蛭、干漆、蠐螬等藥，很多藥毒性很大，但是此方是緩服，并且加了養(yǎng)血的藥物，所以可以緩中補虛而不傷人。但是現(xiàn)在中藥用的最多的是桂枝茯苓丸，而且主要是西醫(yī)在使用，因為西醫(yī)沒有什么別的好辦法，只好在中醫(yī)中找了這么個方子，而真正的中醫(yī)很少僅用桂枝茯苓丸來消除子宮肌瘤，大部分醫(yī)生都會在桂枝茯苓丸的基礎上加強化痰散結去濕的作用。 我覺得桂枝茯苓丸對于子宮肌瘤是杯水車薪，為什么呢？因為張仲景當年設計這個方子的時候，是在非常特殊的情況下，大家看《金匱要略》的原文：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！币虼诉@首方的制定是專為懷孕的婦人，為了既能消除癥瘕，同時又不影響到胎兒，所以設計者是小心翼翼、如履薄冰。大家再看桂枝茯苓丸的組成：桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、芍藥，這個方根本沒有很峻猛的軟堅散結的作用，再加上藥丸做成如兔屎大，每日食前服一丸，不知加至三丸，所以用量也是很輕，小心翼翼。所以我覺得這個方子作為一個成藥，其消肌瘤的作用是非常小的，對于25px左右的子宮小肌瘤，尚可用本方治療，并且要堅持服用較長時間才能取效，對于較大的子宮肌瘤和卵巢囊腫，則必須在本方的基礎上適當加減，才有療效。 加減法：子宮肌瘤加血竭末3g（沖服），干漆5g，沒藥10g，五靈脂10g，穿山甲5g，桃仁10g，制大黃10g；卵巢囊腫加三棱10g，莪術15g，海藻10g，甘草10g，炮甲5g，皂角刺10g，牽牛子10g；有明顯的熱象加金銀花30g，蒲公英30g，馬鞭草30g，敗醬草30g，白花蛇舌草30g等；局部包塊較大則加黃藥子10g，山慈菇10g，土貝母10g，蚤休10g，劉寄奴12g，天葵子10g，石見穿15g等；附件有包塊，按之有囊性感，常伴有少腹脹痛或冷痛，可用桂枝茯苓丸合己椒藶黃丸，即加防己10g，椒目10g，大黃5~10g，葶藶子10g。 子宮肌瘤的加減法，是出自婦科名家何子淮先生的血竭化癥湯，此方原為湯劑，我把它融到桂枝茯苓丸中做成丸劑。原方注解說：“取干漆破血散瘀，治日久凝結之瘀血，消經(jīng)年堅結之積滯；制大黃破積行瘀，攻下瘀血，治女子經(jīng)閉，瘀血癥瘕；桃仁質(zhì)重性降，祛局部瘀血；另加沒藥散血消腫；五靈脂行血中氣滯；穿山甲散血通絡。而以血竭為君者，其功雖‘補血不及當歸、地黃，破血不及桃仁、紅花，止血不及蒲黃、三七’，然一藥而功兼補血、破血、止血之用，能攻補兼施、散瘀生新、活血定痛，與較多的攻積散瘀之品同用則較穩(wěn)妥，且無后顧之憂。”作者給該方定位為“主治敗瘀聚結的包塊型癥瘕和郁滯氣蓄的囊泡型癥瘕，屬實證者”，也就是說治療子宮肌瘤和卵巢囊腫都有效，兩者皆為癥瘕，區(qū)別不是特別明顯，只是用藥有所偏重不同，而我一般以這個方子合桂枝茯苓丸治子宮肌瘤為主。 卵巢囊腫的加減法，出自本人的經(jīng)驗方，主要是四個藥對，七味藥，即京三棱配莪術，海藻配甘草，穿山甲配皂角刺，皂角刺配牽牛子。首先說第一個，三棱配莪術是很常用的藥對，三棱走血分，莪術走氣分，擅長理氣活血，有很好的開破作用，但是有很多人畏懼用三棱，經(jīng)過張錫純先生《醫(yī)學衷中參西錄》有關三棱、莪術的專論，這個誤解得以澄清。我在臨床上使用京三棱常用量是10g，莪術用量較大，治療慢性胃炎和閉經(jīng)時都用到30g，沒有發(fā)現(xiàn)什么副作用。莪術配急性子也有很好的通經(jīng)作用，急性子就是鳳仙花的子，也用到15~30g。莪術配三棱這個藥對也經(jīng)常用于萎縮性胃炎，再配黃芪之類的補益藥，有很好的扭轉作用。 第二個藥對是我剛才講過的海藻配甘草，雖然自古有十八反、十九畏的說法，但其中很多都被證明是不對的，甚至有時候相反的藥物相配，使藥物之間互相激蕩產(chǎn)生強烈的沖擊作用，才能對很多疑難病有更好的治療效果。但是我們受到一些陳舊性觀念的影響，經(jīng)常不敢大膽使用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載海藻“主癭瘤氣”、“癥瘕堅氣”，現(xiàn)代研究證實海藻能使卵巢增厚的包膜軟解，有促使病態(tài)組織崩潰和溶解的作用。但是海藻的藥效較低，配之以相反的甘草，則相互激蕩而藥效大增。沈仲理先生說：“近年大量醫(yī)學文獻證明，海藻、甘草同用對一些病理性腫塊，確能增強其消散軟堅作用，其機制值得今后進一步研究?！?br/> 第三個藥對是穿山甲配皂角刺，這是外科名方仙方活命飲中的一對主要藥物，能夠消腫潰堅、排膿解毒。癰疽膿毒與囊腫的炎性包塊之類，從機理上看基本是一致的，所以外科的這兩味藥，用到婦科里面也經(jīng)常是非常有效的。第四個藥對是皂角刺配牽牛子，邵亨元先生說：“附件囊腫雖非癰腫，卻酷似癰腫；雖非水潴，而其內(nèi)容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味藥相輔，既化瘀托毒以消癰，又逐水消潴以除腫，療效顯著?！边@個看法對于我們理解卵巢囊腫的中醫(yī)病機和治法，很有幫助，所以我就將這個治法融會到治療子宮肌瘤和卵巢囊腫的方子里面。 附件包塊的加減法，出自劉云鵬先生的治療經(jīng)驗，他認為：“桂枝茯苓丸為活血化瘀、緩消癥塊之劑，主治寒濕凝阻、瘀血與水阻滯經(jīng)脈而形成的癥塊；己椒藶黃丸為攻堅決壅、分消水飲之劑，主治水走腸間的腹?jié)M。桂枝茯苓丸長于活血化瘀，己椒藶黃丸長于攻堅逐水，兩方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，適用于血與水結成的附件炎性包塊?！?br/> 下面是一個病案，慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫都有，又是一個很復雜的病。在我這本書（編者按：指《我是鐵桿中醫(yī)》。）中將近有一百個病案，全部都是真實的病案，這些病案都不是很簡單的幾付藥就治好的，很多都是經(jīng)過七診、八診。例如有一個中央性肺癌的病人，繼發(fā)性癌塊187.5px，原發(fā)癌塊75px，繼發(fā)性癌塊離心臟只有25px，沒有辦法手術，而一做化療白血球就降到幾百，一用升白藥骨髓里的癌細胞就高度浮動，最后西醫(yī)束手，判斷活不過兩個月。那么我接手后，一共治療了14個月，繼發(fā)性腫塊曾一度消失。后患者因家庭矛盾，十天十晚沒有睡覺，引起了大面積的轉移，治療無效而去世。這治療的14個月當中，每個星期的病案我都完整記錄，包括中間很多環(huán)節(jié)的失誤，都是真實的病案記錄。 病案 吳某，女，38歲，長沙人，2006年5月20日初診?；颊?月份因?qū)m外孕手術，5月8日來月經(jīng)，疼痛，有小血塊，至今已經(jīng)12天，仍然淋漓未凈，小腹兩側隱痛，既往檢查有子宮肌瘤大小約1.8×40px，卵巢囊腫大小約4.9×110.00000000000001px，平素月經(jīng)量多，時間長，常遷延十余天，白帶多，色偏黃，舌暗紅，苔薄黃，脈細數(shù)。 處方以小薊飲子合八正散：小薊15g，側柏葉15g，荊芥炭10g，蒲黃15g，地榆25g，萹蓄10g，瞿麥10g，椿根皮15g，白花蛇舌草30g，敗醬草30g，蒲公英30g，皂角刺10g，穿山甲5g。7劑。 5月27日二診，服上方后，月經(jīng)干凈，白帶多，顏色偏黃，有腥味，小腹兩側隱痛，舌紅，苔黃膩。擬用當歸芍藥散加減：當歸15g，白芍15g，川芎10g，白術15g，茯苓10g，地榆15g，澤瀉10g，皂角刺10g，穿山甲5g，劉寄奴15g，敗醬草15g，土貝母10g。7劑。 6月3日三診，腹痛消失，白帶減少，月經(jīng)5天后將至，處方既用涼血藥，又用加減當歸補血湯，以防下次月經(jīng)出現(xiàn)崩漏的情況，處方：生地榆15g，蒲黃10g，丹皮10g，萹蓄10g，瞿麥10g，黃柏15g，虎杖15g，茜草30g，黃芪30g，當歸10g，三七10g，桑葉15g。7劑，囑行經(jīng)期亦可服。 6月8日四診，月經(jīng)剛過，以前每次月經(jīng)均須十多天，頭幾天難下，夾有血塊，后幾天淋漓不盡，此次僅4天即干凈，亦無其他不適?，F(xiàn)以桂枝茯苓丸加減，緩消子宮肌瘤及盆腔積液，處方：桂枝15g，茯苓30g，丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，三七30g，琥珀20g，血竭30g，三棱30g，莪術30g，穿山甲30g，皂角刺20g，土貝母30g，山慈菇20g，土鱉30g，大黃炭30g，蒲黃炭30g，烏梅炭30g。再用海藻、甘草、敗醬草、夏枯草各250g，煎半小時，取濃汁，加陳醋500g，拌炒到以上藥物中，收干，研末，為蜜丸，每日二次，每次10g，飯后開水送服。 上方服用一個半月后，經(jīng)B超檢查，子宮肌瘤、盆腔積液均已消失，服藥期行經(jīng)一次，也較正常，疾病告愈。 本案慢性盆腔炎、子宮肌瘤、卵巢囊腫三者均有。一診所見為月經(jīng)淋漓不盡，中醫(yī)稱之為漏證，內(nèi)分泌失調(diào)與炎癥均可導致，從患者的既往史及月經(jīng)周期始終正常來看，當與炎癥有關。伴隨有炎癥的子宮出血，如果強力止血，往往止不住，即使止后，也可能再出血，須配合消炎，故方以小薊飲子合八正散加減，涼血止血之中，兼以清熱解毒。二診見腹中隱痛，白帶多，慢性盆腔炎的癥狀突出，故用當歸芍藥散加減，和血止痛，解毒散結。三診正逢月經(jīng)之前，以涼血活血、解毒通淋為法，并合用當歸補血湯，預防再次出現(xiàn)崩漏。四診在調(diào)經(jīng)止血有效的基礎上，著眼于消除子宮肌瘤與盆腔積液，用桂枝茯苓丸加減。 海藻與甘草這一藥對，盡管用在一起力量很大，但是如果將其摻雜在其他藥中間，就會分散力量，故將大量的甘草、海藻、夏枯草、財醬草，先煎取濃計，再拌加陳醋，然后拌炒到其他藥物之間，收干做成蜜丸，濃煎以后藥物被濃縮，其有效成分比較集中。為什么要加陳醋呢？對于子宮肌瘤和卵巢囊腫，要注意患者的月經(jīng)，如果每次月經(jīng)量多，則不能直接用軟堅散結和破堅的藥，一定要加陳醋，按照吳鞠通的做法，是要把藥物碾成粉以后，三次用陳醋拌炒，我的步驟省略了一些，但效果類似，其目的就是保證在消除子宮肌瘤和卵巢囊腫的過程中不出現(xiàn)崩漏，這是很重要的環(huán)節(jié)。但如果沒有崩漏的征象，月經(jīng)不來，或者月經(jīng)量不是很多的，似乎沒有必要用陳醋，但為保險起見，加醋是個最好的選擇。 |
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