【轉載】中醫(yī)難病診治——病毒性心肌炎
2014-11-14 18:46:51| 分類： 心腦血管 |舉報 |字號 訂閱
概 述
病毒性心肌炎是指由各種病毒所引起的心肌急性或慢性炎癥。自十九世紀中葉Fiediei首先發(fā)現(xiàn)此類病例以來，隨著病毒學說研究的深入和診斷方法的改進，對本病的認識不斷提高，但對病毒如何引起心肌損害的機理尚未完全明了，因而現(xiàn)代醫(yī)學迄今仍缺乏控制本病的有效療法。近二十年來本病的發(fā)病率似有上升的趨勢，成為中、青年常見的心臟病之一，嚴重者可引起心力衰竭而死亡。隨著本病在心臟疾病中的地位日趨突出，已廣泛地引起人們的高度重視。
中醫(yī)學無“心肌炎”之病名，結合本病病位、病性及主癥，主要歸屬于中醫(yī)“心悸”、“怔忡”之范疇。早在《黃帝內經(jīng)》中，就有類似本病的某些癥候的描述。如“心中儋儋大動”、“心惕惕如人將捕之”，并提出此病與天時不正，感受六淫病邪密切相關。東漢張仲景提出應用炙甘草湯、真武湯等有效方劑進行辨治，為后世辨證治療本病奠定了基礎。從此以后，歷代醫(yī)家多遵《內經(jīng)》、《傷寒論》的臨床思路治療本病，并有所充實。如元代朱丹溪提出了血虛致病的理論，清代王清任對瘀血導致的心悸作了補充，明代張景岳還提出了“患此者速宜節(jié)欲房勞，切戒酒色”等護養(yǎng)措施。
現(xiàn)代運用中藥治療本病的最早論文見于1960年。60年代至70年代，中醫(yī)對本病的治療主要處于以經(jīng)方為主的初級研究階段。進人80年代，大量的臨床驗證從個案乃至數(shù)百例的臨床報道及一批質量較高的理論探索性論文不斷涌現(xiàn)。許多學者除了從浩瀚的中醫(yī)典籍中顓取菁華外，還根據(jù)現(xiàn)代天時、地理、體質等特點，結合各自臨床實踐進行探索，使本病研究日趨深入。病機方面，在原邪毒侵心之說的基礎上，又觀察到尚與正虛，尤其是心肺氣陰兩虛密切相關，并發(fā)現(xiàn)在其發(fā)病的全過程中始終表現(xiàn)著正邪盛衰和陰陽消長的病理變化，本病的中、后期往往累及多個臟腑。在治療上，強調心病治心而不專于心，調整臟腑以利于心。辨證分型逐步趨于一致，并為越來越多的醫(yī)家所接受。治法方藥上取得較大進展，還進行了對一方一藥為主的治療本病的療效觀察?？傮w看來，目前中醫(yī)藥治療本病的療效已達85％左右。
為進一步給臨床療效提供客觀依據(jù)，近年來還開展了對某些方劑和藥物的藥理藥化實驗研究。目前已得到證實的，如生脈散有提高心肌脫氧核糖核酸作用和抑制心肌細胞膜三磷酸腺苷活性；麥冬注射液能增強心肌耐缺氧能力；玉竹、生地具有強心利尿作用；苦參能抑制異位起搏點，使心肌的應激性降低等等。這些實驗研究結果，顯示中醫(yī)中藥對本病的治療效果是確切的。
病因病機
綜合文獻，中醫(yī)對本病的病因病機的認識，主要有以下幾個方面：
邪毒侵心
外界六淫之邪毒侵襲人體，由表人里犯及心經(jīng)。心氣被阻，脈道澀遏，以致心之氣血陰陽失調，或因心氣素虛復感于邪，則邪毒乘虛傷其心經(jīng)，人舍于心，神無所歸，則驚惕不安，悸動不定。
心血不足
若稟賦不足，或病后失于調養(yǎng)，或思慮過度等，傷及心脾，導致心血虧虛，使心失所蕎，而發(fā)驚悸、怔忡。
心氣（陽）不足
心之陽氣，為心臟維持其生理功能，鼓舞氣血運行之根本，若心氣不足，心陽不振，搏動失常以致脈氣不能正常銜接，搏動失其常度；又心氣不足，難于攝納神氣，心神散逆可發(fā)心悸；心陽不足，氣化不利，水液停聚，積于心下，也可上逆凌心發(fā)為心悸。
肝腎陰虛
肝為心母，操用神機，肝陰不足，則肝陽上亢，肝木與心火相煽，內擾心神而致心悸；又“心本乎腎，上不安者因于下，心氣虛者因于精”，腎精虧虛，腎水不能上濟于心，則心火自焚，擾亂心神，以致憂郁不寧，心神恍惚，驚悸不已。
血脈痹阻
病至后期，心陽虛衰，不能鼓動血液運行，或因寒邪侵襲，其性凝聚，致血液運行不暢而漸至瘀阻，心脈癉阻，失其奉養(yǎng)之職，傳導異常，引起心悸怔忡。
辨證分型
1.邪毒犯心
先有發(fā)熱，全身酸痛，頭痛，咽喉疼痛，咳嗽，流涕等癥，數(shù)天后出現(xiàn)心煩心悸，胸部悶痛，小便短赤，大便秘結。脈來疾數(shù)或結代，心律不齊，舌尖偏紅，苔黃厚膩。
2.心脾血虛
心悸氣短，動則加甚，平時經(jīng)常頭暈目眩，面色無華，倦怠無力，納呆腹脹，大便偏稀或溏薄，脈象細弱或見結代。舌淡苔薄。
3.氣陰兩虛
心悸怔忡，胸悶氣短，低熱，心煩，口干咽燥，盜汗或自汗，面色少華，失眠多夢，神疲乏力。舌質淡紅或偏紅，少津，脈細弱兼數(shù)或結代。
4.氣滯血瘀
經(jīng)常胸悶，心悸怔忡，心前區(qū)間隙性刺痛感，有時向肩背部放射，且痛處固定不移，頸部可見青筋暴露，口唇紫紺，舌質紫黯，邊有瘀點，脈以細澀結代為主。
此外有些患者起病急驟，病勢危重，可突然間出現(xiàn)面色蒼白，汗冷肢厥，唇指紫紺，脈象微弱，血壓下降等虛陽外脫的危重征象，此乃毒侵心脈，正難敵邪，以致正衰毒陷，陰竭陽脫。如不及時搶救，可導致死亡，有資料立此為一型，鑒于臨床病例較少，故不另作分型，治療遵回陽救逆大法。
分型治療
（1）邪毒犯心
治法：清熱解毒，祛邪寧心。
處方：銀花15克，連翹15克，板藍根15克，苦參10克，羌活9克，太子參12克，丹參12克，麥冬10克，柏子仁9克，炙甘草3克。
加減：發(fā)熱甚加石膏、知母；咽喉疼痛加玄參、馬勃；熱毒深重加貫眾、梔子、大青葉；胸悶塞感加瓜蔞、遠志。
用法：每日1劑，水煎2次，分2次服。
療效：共治療45例，痊愈27例，顯效11例，好轉6例，無效1例，總有效率為97.7％。
常用成方：銀翹散、桑菊飲、人參敗毒散、參蘇飲等。
（2）心脾血虛
治法：健脾寧心，補血安神。
處方：黃芪12克，當歸9克，阿膠3克（另沖），龍眼肉3克，柏子仁12克，酸棗仁12克，茯神12克，生地15克，丹參30克，炙甘草6克。
加減：心煩不寐者可加夜交藤、合歡皮；早博頻發(fā)者可酌加苦參；面黑舌紫血瘀加川芎、赤芍。
用法：阿膠一味另燉，然后沖入煎好湯藥中口服。余藥每日1劑，水煎服。
療效：共治療46例，痊愈9例，顯效27例，好轉3例，無效7例，總有效率為84.8％。
常用成方：歸脾湯、當歸補血湯、參芪益氣湯、保元湯 。
（3）氣陰兩虛
治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復脈。
處方：知母6克，黃柏9克，生地12克，玉竹12克，麥冬15克，龍骨、牡蠣各20克，酸棗仁12克，柏子仁12克，黨參20克，炙甘草6克。
加減：心悸頻，脈呈結代，重用炙甘草；午后低熱加地骨皮；腦痛胸悶較甚加瓜蔞皮；失眠嚴重加服朱砂安神丸。
用法：方中龍骨、牡蠣應先煎20～30分鐘，然后放入其他藥物共煎，每日1劑，分2次服。
療效：共治療99例，痊愈30例，顯效50例，好轉10例，無效9例，總有效率為90.9％。
常用成方：可選炙甘草湯、生脈散、天王補心丹加減復脈湯等方。
（4）氣滯血瘀
治法：理氣活血，寧心安神。
處方：丹參30克，赤芍15克，紅花6克，降香15克，郁金9克，薤白12克，瓜蔞12克，黨參15克，炙甘草6克，山楂15克。
加減：血瘀明顯加桃仁、檀香；兼陽虛可酌如附子；心悸甚加珍珠母、龍齒等。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：共治療24例，顯效16例，好轉3例，無效5例，總有效率為79.1％。
常用成方：血府逐瘀湯、失笑散、丹參飲等。
專方治療
（1）清心蓮子飲
組成：生黃芪15克，黨參15克，蓮子肉15克，茯苓12克，車前子15克，黃芩9克，炙甘草9克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：共治療18例，顯效8例，好轉7例，無效3例，有效率為83.33％。
（2）健心湯
組成：生地15克，麥冬15克，桂枝9克，炙甘草15克，黨參15克，苦參9克，甘松6克，丹參30克，紫石英30克，板藍根15克。
加減：陰虛火旺去桂枝，加玄參；早搏頻繁加茶樹根、常山、生姜；心動過速加琥珀粉；胸悶痛加郁金、檀香；夜寐不寧加蓮子心、淮小麥、五味子。
用法：每日1劑，水煎，分2次服，3個月為一療程。
療效：共治療52例，顯效24例，好轉19例，無效9例，總有效率為82.6％。
（3）寧心湯
組成：人參10克，麥冬10克，生地15克，棗仁10克，桂枝6克，瓜蔞殼10克，夜交藤20克，丹參15克，炙甘草10克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。人參另蒸服。
療效：共治療68例，治愈48例，好轉14例，無效6例，總有效率為91.2％。
老中醫(yī)經(jīng)驗
許××，男，26歲。既往身體健康，無心臟病及關節(jié)炎病史。1977年10月中旬患流感，惡寒、鼻塞、流清涕、咽干喉痛，發(fā)熱38℃～39℃，持續(xù)十余天，經(jīng)西藥治療，以上癥狀消失，但有心慌心悸，胸悶氣短，頭暈乏力。11月3日入院時心率94次／分，早搏10余次／分，有二聯(lián)律，心電圖檢查：頻發(fā)性室早。舌質紅，苔白滑，脈結代。證屬傷寒病后，血氣虛衰，氣陰不足，心失所養(yǎng)，脈不充盈，心動悸而脈中止。擬炙甘草湯加減治療，以益氣復脈。
處方：炙甘草15克，黨參15克，麥冬12克，生地12克，火麻仁10克，阿膠12克（烊化），柏子仁10克，炒棗仁10克，朱辰燈芯2克，生姜3克，大棗15枚。
服5劑后，心慌胸悶減輕，早搏減少，又連服10劑，癥狀基本消失，仍從原方加減治療。而后2次復查心電圖均正常，出院隨訪情況良好。
按：曾老認為病毒性心肌炎所引起的“心悸”癥，是曲于外邪內舍于心，傷氣耗陰所致，臨床辨證多見于氣陰兩虛證候。炙甘草方主要功效為益氣補血，通陽復脈，適用于氣虛血少、心陽不振、虛煩不眠、脈結代等癥。本病選用此方，正合“治病求本”之意。
用藥規(guī)律
經(jīng)過不懈探索和臨床實踐，已篩選出不少證實具有較好療效的處方及藥物，通過對每篇用藥在5例以上的資料統(tǒng)計，使用藥物共93味，具體分析如下表：
應用頻度（例）
報道文獻（篇）
藥 物
＞500
＞20
人參、炙甘草、生地、麥冬。
＞200
＞10
黃芪、五味子、丹參、瓜蔞、桂枝、茯苓、板藍根、當歸。
＞100
6～11
白術、紅棗、薤白、大青葉、川芎、連翹、銀花、生甘革、棗仁。
3～5
夜交藤、柏子仁、炙遠志、煅磁石、木通。
＞50
＞2
黃精、玉竹、龍齒、白芍、茯神、赤芍、玄參、沙參、黃芩、麻仁、牡蠣、紫石英、淡竹葉、蓮子肉、車前子、龍眼肉、郁金、枳殼、厚樸、苦參、甘松。
從上表中可以看出，以補氣藥之人參、甘草和滋陰清熱之菱冬、生地四味藥選用最多。究其因，蓋人參能大補元氣，具有安精神，止驚悸之功，甘草補脾益氣，配人參更添補氣之力；生地、麥冬向為清熱滋陰之要藥?！度杖A子本革》謂生地能“治驚悸勞劣，心肺損”；麥冬去心熱，保神安五臟。補氣滋陰藥的大量運用，可見臨床針對氣陰兩虛為主的病理變化而制定的補氣益陰，生津定悸之治療大法，是當前診治病毒性心肌炎的主要趨向。其次為溫陽寬胸，化濁通痹之桂枝、瓜蔞、黃芪，活血理氣導滯之丹參、當歸等藥的運用，都說明了中藥的運用與臨床分型具有相對的一致性。值得一提的是，板藍根的使用，在治療病毒性心肌炎中受到重視，以往該藥多用在外感風熱之證候。藥理實驗證明板藍根具有較強的抗病毒的能力，臨床亦顯示本病初期，在辨證分型的基礎上，加入一昧板藍根，往往能收剄事半功倍之療效。這不僅說明了中醫(yī)的傳統(tǒng)經(jīng)驗必須和現(xiàn)代實驗相結合的重要性，亦為開辟一些新的處方用藥思路（一藥多途）提供了有價值的線索。
其他療法
（1）針灸療法
耳穴壓丸
取穴：①窒性早搏：心、冠狀動脈、毛細血管、前列腺；②房性早搏：心房、小腸、腎；③結性早搏：房室結、毛細血管、迷走；④I度房室傳導阻滯：房室結、腎上腺、迷走。冠狀動脈穴位置：耳輪腳未端和對耳屏外側外緣；毛細血管穴位置：耳甲艇和耳甲腔交界處，呈人字形，分別斜向兩腔的內上和內下；心房穴位置：心與耳屏外緣正中處；房室結穴位置：耳舟下方內側和耳輪內側相當對耳輪下腳水平處；迷走穴位置：耳輪下腳內側下方和耳迷根部位。
操作：按癥取穴。用咽喉丸或王不留行子貼壓雙側耳穴，每3～5日換貼1次。10次為1療程。
療效：本法主要用于病毒性心肌炎的后遺癥。共治療各種心律紊亂55例，痊愈46例，好轉9例，總有效率為100％。
（2）單方驗方
淫羊藿片
組成：淫羊藿。
用法：上藥制成浸膏片，每片重O。3克，相當于至生藥2.7克，每次7～1o片，每日3次，連服2個月。同時配合維生素C3克靜脈注射，15次為一療程，連用3個療程。
療效：共治療36例，顯效25例，好轉8例，無效3例，總有效率為91.67％。
（3）推拿
操作：按迎香穴：兩手中指腹，按壓迎香穴15秒，然后順、逆時針方向按摩各16次。
按合谷穴：用另工手拇指緊壓合谷穴，順、逆時針方向按壓各16次，然后加壓15秒鐘，使之有酸脹麻本感為度。
療效：本法適用于病毒性心肌炎容易感冒者，有預防作用。
（4）食療
①蔗藕飲
組成：甘蔗汁、鮮藕汁。
用法：兩汁混合，代茶飲用。
②赤豆蓮桂粥
組成：赤小豆、蓮子、桂圓肉、小米。
用法：上四物洗凈，文火熬粥食用。
其他措施
應向患者及其家屬正確宣傳有關醫(yī)學知識，消除思想疑慮和恐懼感，調動病人主觀積極性，接受治療，配合護理，并可進行適度的體力勞動。
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