劉觀濤按：

我代表“中醫(yī)師承學堂”微信訂閱號，邀請著名臨床家、河北中醫(yī)學院李士懋教授開辦面向中醫(yī)藥大學學生的“師承小組”。昨日發(fā)布消息后，一石激起千層浪，大約近十家中醫(yī)藥大學的學生或老師給我微信留言，愿意組建“校園師承小組”。并詢問如果組織、主辦？

李士懋教授年僅八十，每天凌晨四五點鐘，即起身一字一字地在稿紙上寫作，把自己畢生的臨床心得親筆記錄下來。從總論到方藥，從傷寒到溫病，從理論到醫(yī)案，類似張錫純先生撰著處方編、藥物編、醫(yī)論編、醫(yī)案編等進行“全角度”撰著。

這在中國當代學術(shù)界，是極其罕見的。

前兩天我去李士懋先生家中拜訪，看到李老把他的十多部手稿，全部放在“紙盒子”中留存著，書房里堆積起一個“手稿糧倉”。

李老表示：“我一個字一個字地寫這些書，就是為了能把中醫(yī)臨床更好地傳承給更多人?。　?/span>

所以，我認為：李士懋先生親筆寫成的這些師承專著，就是最好的師承教材?。?/span>

高校師承小組的大致運作思路是：

“以書為師、以定為師、以己為師”，通過李老的著作（請自行查找，自行準備）自修自學；定期寫心得與疑問，發(fā)到微信訂閱號上（標注您所在大學）。由李士懋教授的學術(shù)團隊針對常見的普遍性問題進行互動答疑釋惑。

“我為人人，人人為我”，這位是我們中醫(yī)志愿者團隊不變的宗旨。

李士懋：我對辨證論治的理解和運用

            　李士懋  撰文

在讀經(jīng)典、勤臨床的基礎(chǔ)上，逐漸形成了我臨床辨證論治方法，概括起來有六點：

一是以脈診為中心的辨證論治方法，以脈定證，以脈解證，以脈解舌；

二是胸有全局；

三是嚴格遵從中醫(yī)理論體系指導；

四是首分虛實；

五是動態(tài)地辨證論治，謹守病機，方無定方，法無定法；

六是崇尚經(jīng)方，博采眾長。

一、以中醫(yī)理論為指導

仲景的不朽功績之一，是創(chuàng)立了中醫(yī)辨證論治理論體系。這一理論體系是中醫(yī)的核心特色、精髓，博大精深，熔理論與實踐為一爐，理法方藥一以相貫，近兩千年來，一直卓有成效地指導著中醫(yī)臨床。欲求正確理解和運用這一辨證論治體系，正本澄源，就必須要深入領(lǐng)悟仲景是如何辨證論治的。

仲景的辨證論治體系，涵蓋了外感內(nèi)傷所有疾病，他以陰陽進退、轉(zhuǎn)化為綱，尤其重視人身陽氣的盛衰、轉(zhuǎn)化，將全部疾病分為六大類別，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系，總領(lǐng)十二經(jīng)及其所屬臟腑的生理功能、病理變化。三陽為陽病，太陽為陽盛，陽明為陽極，少陽為陽中之陰；三陰為陰病，太陰為至陰，少陰為陰中之陰，厥陰為陰中之陽。六經(jīng)病皆有其典型證、非典型證、類證、兼證、傳變、轉(zhuǎn)化、順逆等。仲景通過397條，展現(xiàn)了各病紛紜繁雜的變化規(guī)律。在六經(jīng)辨證論治體系中，涵蓋了八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，相互交叉，相互為用。

這一辨證體系的核心是證。證是如何確立的呢？仲景提出辨證論治總的指導原則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！敝倬氨孀C，雖也四診合參，但起決定作用的指征是脈。統(tǒng)觀《傷寒論》全書，處處都體現(xiàn)了這一精神，這就是以脈為中心的憑脈辨證法。

在論治中，法據(jù)證出，方依法立。證，是非常靈活而多變的，沒有固定、僵死的模式，因而治亦靈活多變，沒有固定、僵死的套路。辨證論治的最高境界應是方無定方，法無定法，一切都要依據(jù)臨床的具體癥狀和體征來辨，具體問題具體分析。辨，是靈魂；證，是核心；治，是目的。

在論治的113方中，涵蓋了汗、吐、下、溫、清、補、和、消八法，且八法往往又相兼而用，故仲景之方雖藥精味少，卻多為偶方之劑，寒熱并用、補瀉同施，法度嚴謹、精練、深邃，堪為萬世之法，醫(yī)方之祖，深刻地影響著后世。陳修園深有感觸地說：“經(jīng)方愈讀愈有味，愈用愈覺神奇”，誠如所言。

欲提高辨證論治水平，就必須深入領(lǐng)悟仲景思辨方法及其辨證論治體系，在繼承的基礎(chǔ)上，才能發(fā)皇古義出新說，才能發(fā)揚光大祖國醫(yī)學。

二、以脈診為中心的辨證論治方法

（一）經(jīng)典中脈診的價值

《傷寒論·序》引述文獻中有《素問九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥録》，并《平脈辨證》?！秲?nèi)》、《難》尚存，他已亡軼。

《內(nèi)經(jīng)》診脈法并不統(tǒng)一，有遍診法，三部九候法，人迎寸口診法，尺寸診法，尺脈診法，色脈診法，色脈尺膚診法等。診法何以不統(tǒng)一？緣于《內(nèi)經(jīng)》成書之前，顯然已有眾多論脈的醫(yī)家及著作，《內(nèi)經(jīng)》集其大成，廣予搜羅，兼收并蓄，所以眾多學說、方法并列，因而方法多歧，并不統(tǒng)一。

《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于脈診的內(nèi)容非常豐富，論脈者計七十余篇，論脈專章亦有十余篇?！秲?nèi)經(jīng)》脈診的內(nèi)容，余雖理解、體會得尚很膚淺，但就有所體悟的星星點點，感到《內(nèi)經(jīng)》脈學真真切切，在臨床上可反復得到印證。如論躁脈曰“汗出而脈尚躁盛者死?！薄秱摗罚骸懊}數(shù)急者為傳也?！睌?shù)急即躁數(shù)之脈。吾根據(jù)對躁脈的理解及臨床的反復體悟，提出躁脈為火郁證的典型脈象，也是診斷火郁證的最重要依據(jù)。火郁證包括溫病衛(wèi)氣營血的全過程，《傷寒》的大部分，以及內(nèi)外兒婦各科之火郁證，因而，躁脈對決定臨床辨證有廣泛而重要價值。由此，我深深感到《內(nèi)經(jīng)》之脈學確有深厚的臨床功底，是真真切切的，不愧為中醫(yī)千古輝煌的一經(jīng)典。所以《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)“微妙在脈，不可不察”，“氣口成寸，以決死生”。

《難經(jīng)》論脈，占全書四分之一的篇幅，對脈學理論、診脈法、脈象等都作了精辟的闡述，創(chuàng)立了寸口診法，使《內(nèi)經(jīng)》脈學由博而約，得以系統(tǒng)、規(guī)范，不愧為脈診的奠基之作。

仲景吸收了前人對脈學的成就，尤其撰用《平脈辨證》一書，對仲景《傷寒雜病論十六卷》的形成，有深遠影響。

由《平脈辨證》一書的書名可知，此書必是據(jù)脈以辨證之書，是以脈來定證。觀此書名，令人倍感驚嘆，遙遠的古代已有如此卓越的脈學成就，怎不令人高山仰止。那時成書尚須雕竹簡，刻個字不易，何況雕一本書。那時沒有晉職、晉級或什么榮譽稱號，沒有必要造假，完全是濟世活人的良心之作。

仲景博採古代典藉精髓，經(jīng)長期臨床實踐的體悟，創(chuàng)立了不朽的辨證論治體系。在這一體系中，仲景尤重視脈。開首即設(shè)“辨脈法”與“平脈法”兩篇，把脈學放在了突出、顯要的位置，可見仲景對脈診的重視。

《傷寒論》每篇的題目皆為“辨××病脈證并治”。這個題目的設(shè)立，蘊含著深刻的內(nèi)涵。辨證論治的目的是明確“證”，進而依證立法、處方。而證的確立，是依脈而定、所以仲景題“脈證并治”，脈在證之上，就是平脈辨證。

仲景還提出辨證論治之總綱，即“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。仲景未說觀其色證、觀其舌證、觀其形證等等，而獨曰觀其脈證，是以脈辨證、定證。這充分說明，仲景所創(chuàng)立的辨證論治體系，是以脈診為中心，是憑脈辨證。這是仲景辨證論治體系的精髓，可能很多同仁忽略了這一關(guān)鍵之處，因而導致臨床辨證茫然不知所措，從而提出了許多辨證方法，如運氣辨證、五行辨證、望舌辨證、問診辨證、狀態(tài)辨證、體質(zhì)辨證、抓主癥、辨病與辨證相結(jié)合等，眾說紛紜，不僅失去了仲景辨證論治方法的精髓，亦造成臨床辨證論治的混亂，直接影響著中醫(yī)的療效。雖曰四診合參，但四診之中起決定作用是脈診，這在經(jīng)典、名著及歷代名家醫(yī)案中，都可得到充分印證。

關(guān)于仲景在《傷寒雜病論》中，以脈定證的條文，比比皆是。例《傷寒論》140條：“太陽病，下之其脈促，不結(jié)胸者，此為欲解也；脈浮者，必結(jié)胸；脈緊者，必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數(shù)者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔；脈沉滑者，協(xié)熱利；脈浮滑者，必下血。”此皆以脈定性、定證者。

我在反復學習和應用《傷寒論》中，有個明顯的感覺，倘若我理解了某一方證的脈象，也就悟透了該方證的病機，運用起來就比較有把握，比較靈活，也能夠適當化裁、融會貫通，并推廣其應用范圍。假如對方證的脈理解不透，用起來也就生澀死板，心中沒底。我深感脈診的重要，經(jīng)長期摸索，逐漸形成了以脈診為中心的辨證論治方法。

自我形成這一辨證論治方法之后，亦曾不斷反思，我是否鉆進了牛角尖？這要造成系統(tǒng)性誤差，對病人將造成系統(tǒng)性危害；以之教人，亦貽誤學生。幾度反思，幾度再深入學習。觀古代名家醫(yī)論、醫(yī)案，無不重于脈診。而且，經(jīng)我本人在臨證中多年的反復摸索印證，療效尚可，故堅定了我以脈診為中心的這一思辨方法，老而彌堅，不再猶豫彷徨。

三、胸有全局

（一）一堂影響我終生的課

秦伯未是我敬仰的老師，他講便秘的一課給我印象至深，影響我一生。秦老師把糞便在腸道的運行排泄，比喻為河里行舟。船要運行，必須有兩個條件，一是河里有水；一是有力的推動，這個力，包括風或篙、櫓、發(fā)動機的推動。

人體的水是什么？就是津、液、血、精。水能潤，猶河中有水，船方能行。人體的力是什么？是陽和氣，猶推動船行的風。

人體的陽氣與陰精是如何產(chǎn)生的？乃根源于腎，化生于脾胃，宣發(fā)于肺，疏泄于肝，經(jīng)三焦、膀胱、腠理，達于周身臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官孔竅、直至毫毛。任何一環(huán)節(jié)的障礙，都可引發(fā)便秘。

引起各環(huán)節(jié)障礙的原因，無非虛實兩類。虛者正虛，包括陰陽氣血的虛衰，無力濡潤、推蕩，致便秘；實者，包括六淫、七情、氣血痰食的阻遏，影響臟腑功能而便秘。辨證時，就要全面分析根據(jù)不同病因、不同臟腑病機而辨，不能片面地只知便秘為腸道蠕動障礙而下之。治療時，據(jù)辨證結(jié)果而立法、選方、遣藥。如桂枝湯、小柴胡湯、承氣湯皆治便秘，脾約丸、桃核承氣、增液湯、增液承氣湯等亦治便秘，半硫丸、濟川煎、生白術(shù)、半夏、蘆薈等亦治便秘。治便秘之方眾多，擇其方證相應者予之，皆可獲效。雖有些方子并不治便秘，但只要切合病機，亦可隨手拈來，常獲突兀之療效。理明自然一通百通，全局在胸，全盤皆活，左右逢源。

秦老師講課頗有風度，深入淺出，既生動又清晰；既授人以魚，又授人以漁；不僅使學生掌握了便秘一癥的辨證論治，也學到了中醫(yī)的思辨方法和講課的藝術(shù)。我在辨證論治中強調(diào)胸有全局，就是受秦老師的影響。只有胸有全局，才不致臨證時只見一斑，不見全豹，犯片面、狹隘的錯誤。

（二）胸有全局的思辨方法

所謂心有全局，就是要對每一病證的病因、病機、臨床表現(xiàn)、判斷要點、治則、治法、方藥等，有個全面了解，臨證時方能把握全局，全面分析，不致犯片面性的錯誤。

要能夠胸有全局，亦非易事，必須要有一定的理論根基方能知道每一病證的各種不同病因、病機、全面分析。而且要有實踐的功底，真正會應用這些理論去施治。若僅只空頭理論，紙上談兵，沒有理論與實踐的結(jié)合，既使理論上知道，也未必會用、敢用。而且脫離了實踐，理論上也未必能有正確而深刻的體悟。如理論上知道桂枝湯可治便秘，若未經(jīng)過實踐應用的品悟，既使心里明白也不敢用，心里沒底，誰知用了能不能有效。所以，理論固然重要，實踐更重要，要通過實踐，把理論知識轉(zhuǎn)化為自己實踐的能力，方能不斷提高辨證論治水平。

以下，我通過具體實例，說明胸有全局思辨方法的運用。

例一：病人主訴頭痛。為什么會痛，中醫(yī)認為氣血應環(huán)周不休，若氣血不通，則“不通則痛”。氣血不通的原因，從性質(zhì)來講，大致可分為三類，即邪實、正虛與虛實相兼者。

邪實者，當包括六淫、七情、內(nèi)生之五邪。邪客于頭，阻滯經(jīng)脈則氣血不通而痛；或其他臟腑經(jīng)脈的邪氣上干于頭，亦可引起頭痛。

正虛者，包括陰陽氣血之虛。頭失正氣之充養(yǎng)，經(jīng)脈無力通達，頭亦痛。正虛的病位，五臟皆有陰陽氣血之虛，故皆可引發(fā)頭痛。

虛實相兼者，既有正虛，又有邪實，但權(quán)重可不等，或正虛為主，或邪實為主。其病位，亦有臟腑經(jīng)脈之別。

頭痛，可以作為一個獨立的病證出現(xiàn)，亦可作為其他疾病的一個主癥或兼癥出現(xiàn)。故爾，頭痛一證紛繪繁雜，頭緒多端，設(shè)僅見一斑，則難窺全豹，必然產(chǎn)生片面性的錯誤。所以，必須胸有全局，全面分析，逐一而迅速地排除，最終確定其癥結(jié)所在，即辨明其證，據(jù)證而施治。

例二：痙證。痙是以項背強直、四肢抽搐，甚則口噤、角弓反張為特征的一類病證。吳鞠通于《溫病條辨·解兒難》論痙中說：“痙者，筋病也。知痙之為筋病，思過半矣”，真是一語破的。抓住痙為筋之病這一本質(zhì)，就掌握了理解痙證的關(guān)鍵。痙證勿論虛實寒熱、輕重緩急，各種不同原因所誘發(fā)，皆因筋脈拘攣、收引所致。沒有筋的收引拘攣，就不能成痙。

筋脈何以會拘攣？在探討這個問題之前，首先要明確筋脈能夠柔順條達的生理條件。一是陽氣的溫煦，一是陰血的濡潤，二者缺一不可。造成陽氣不能溫煦、陰血不能濡潤的因素不外兩種。一是邪氣壅塞經(jīng)脈，氣血不能暢達，筋脈失卻陽氣的溫煦和陰血的濡潤，使筋脈拘急而為痙，此為實痙。能夠起到阻隔作用的邪氣，包括六淫、七情、氣血痰食等，此即《靈樞·刺節(jié)真邪》篇所云：“虛邪之中人也，……搏于筋，則為筋攣?！倍顷枤馓撍ィ蜿幯蛔?，無力溫煦濡養(yǎng)，致筋脈拘急而為痙，此屬虛痙。虛實之痙，皆有寒熱之分，故吳氏謂“痙有寒熱虛實四大綱?！?/span>

就痙證病位而言，邪阻者，有表里之分，六經(jīng)之別、氣血之異；正虛者，有五臟、經(jīng)脈之殊。

由于痙證原因至繁，所以必須胸有全局，全面分析，以求其本。所以吳鞠通提出：“只治致痙之因而痙自止，不必沾沾但于痙中求之。若執(zhí)痙以求痙，吾不知痙為何物?！睆娬{(diào)了“審因論治”，“治病必求其本”的精神。

四、首分虛實

疾病有成千上萬，臨床表現(xiàn)紛紜繁雜，治療方藥亦數(shù)以萬計，難以駕馭。如何能找出疾病的規(guī)律，綱舉目張，乃是為醫(yī)者的迫切愿望。歷代醫(yī)家都進行了艱辛的探索，總結(jié)歸納、概括提煉出許多辨證規(guī)律，這些規(guī)律的提出，使祖國醫(yī)學得到了極大提高、升華，創(chuàng)立了辨證論治體系。這個辨證理論體系，包括了八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、正局與變局辨證、津液氣血辨證等。這諸多辨證方法中，應用范圍不同，價值權(quán)重有別，但又互相補充，往往幾種辨證方法共同應用，以完成辨證論治的思辨過程。諸辨證方法中，六經(jīng)辨證為綱中之綱，它涵蓋、融合了其他辨證體系，故為綱中之綱。

（一）為什么以虛實為綱

陰陽為萬物之綱，在辨證論治中，陰陽亦為綱中之綱。然陰陽辨證，雖高度概括，但也過于籠統(tǒng)。臨床上辨明是陰證或陽證之后，還須進一步辨明其表里、寒熱、虛實的屬性，故吾不以其為綱。

寒熱亦為八綱辨證之一綱，但寒熱辨證，只適用有寒熱之病證，若無寒熱則不適用，應用面較局限，因而吾不以寒熱為綱。

表里亦為八綱之一，主要作用是辨別病位，病在表還是在里。欲確定表證和里證的性質(zhì)，還要結(jié)合虛實、寒熱辨證。因其應用范圍較局限，故不為綱。

八綱為一完整辨證體系，相互為用，相互補充，不可分割。但依其普適性、實用性，吾以虛實為綱，無論何病、何癥，皆首分虛實。

人體的所有病證，無非是邪正的相互斗爭，在不斷的斗爭中，產(chǎn)生邪正的進退、轉(zhuǎn)化，從而決定病證的性質(zhì)是虛、實，還是虛實相兼。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“百病之生，皆有虛實?！本霸廓毦呋垩郏岢鲆蕴搶崬榫V。曰：“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。”分清虛實，就把握準了大方向，不會實其實、虛其虛。大方向?qū)α?，還要進一步細化，分清實者何者實，虛者何者虛，其病位、程度、兼證等，要一一辨明，才能絲絲入扣。

如發(fā)熱，首先要分清是實熱或虛熱，然后再分實者何者實，虛者何者虛，以及病位、程度、兼夾。又如痛證，首先分辨實痛還是虛痛，然后再分孰實孰虛，以及病位、程度、兼夾。凡病，皆如此辨證，首分虛實。

（二）如何分虛實

    病有虛證、實證，虛實可相兼，可轉(zhuǎn)化，且虛實有真假，所以，臨床上能正確區(qū)分虛實，絕非易事。為能正確辨識虛實，歷代醫(yī)家都進行了大量探討，提出了許多判斷虛實的指征或標準，我遵而行之，但還是難于把握，常犯虛虛實實之誤。

如何分虛實？《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其虛實也，以氣口知之?！薄鹅`樞·逆順》云：“脈之盛衰者，所以候氣血之有余不足?！薄峨y經(jīng)·六十一難》謂：“診其寸口，視其虛實?！敝倬疤岢鲈\脈之綱要，曰“脈當取太過與不及。”太過者實，不及者虛，脈實證實，脈虛證虛。景岳更明確提出：“欲察虛實，無逾脈息?！?/span>

在長年臨床的磕磕絆絆中，我逐漸體會到，虛實之辨首重于脈，不斷學習經(jīng)典名著的基礎(chǔ)上，脈診判斷虛實的關(guān)鍵，在于沉取之有力無力。沉取有力為實，沉取無力為虛。如《醫(yī)宗金鑒》曰：“三因百病之脈，不論陰陽浮沉遲數(shù)滑澀大小，凡有力皆為實，無力皆為虛”；《醫(yī)家四要》云：“浮沉遲數(shù)各有虛實，無力為虛，有力為實。”《脈學輯要》載：“以脈來有力為陽證，脈來無力為陰證?！敝T家雖明確指出，虛實之分在于脈的有力無力，但是未進一步明確脈之有力無力是浮取、中取，還是沉取。我強調(diào)的是沉取有力無力以分虛實，因沉為根，沉為本，故有力無力以沉候為準。

一般較典型的沉取有力無力尚好分，但有兩種脈象卻頗費躊躕，極易混淆。一種弦長實大搏指，已無和緩之象者極易誤為實脈而瀉之，實則為胃氣敗，真氣外泄的大虛證，如真臟脈之如循刀刃、如彈石、如循薏苡子，皆為胃氣敗，真氣外泄之脈象，法當急予扶正，潛斂浮越之真氣。一種是邪氣閉郁殊甚，脈沉細小澀遲，極似陰脈，然按之必有一種躁動不寧之象，此非虛脈，乃大實之脈，法當瀉之。

五、動態(tài)地辨證論治

中醫(yī)理論體系的特點之一是恒動觀。宇宙間一切事物的發(fā)生、發(fā)展和變化，都是陰陽對立統(tǒng)一、運動變化的結(jié)果，“動而不已則變作矣”。人體的生理、病理，也是陰陽對立統(tǒng)一，運動變化的結(jié)果。在臨床上，恒動觀指導著辨證論治之始終。

疾病的性質(zhì)、病位、程度、病勢是不斷變化的，這其中，有量變、也有質(zhì)變。我們?nèi)绾伟盐占膊〉牟粩嘧兓?，《?nèi)經(jīng)》提出的原則是：“謹守病機”。而病機的把握關(guān)鍵在脈，以脈定性、定位、定量、定勢，這四定，歸結(jié)起來就是證。臨床依證來定治則治法，再依治則治法定方藥。仲景提出辨證論治大法為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”疾病的不斷運動變化，如何把握呢，當然要辨其證，證明確了，方能立法、處方。可是證如何確立呢？當然要四診合參，在中醫(yī)理論指導下進行分析歸納，最終確定證。雖云四診合參，但仲景著重點出的是觀其脈證，把脈放在證的上面，這就突出了脈的重要性，是以脈定證，亦即“平脈辨證”，這與貫穿《傷寒論》全書的精神是一致的。

各脈不是孤立的、靜止的，而是相互聯(lián)系的，有著不斷的運動、轉(zhuǎn)化。脈的運動變化，反映了疾病的運動變化。有時脈象不一定能準確描述為何脈，但只要明于理而不拘于跡，就可活潑地看待諸脈，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個疾病進程及脈象的各種變化，隨心所欲而不逾矩，達到出神入化的境地。

例如風溫初起，脈可沉而數(shù)，可用升降散、銀翹散之類。邪熱進一步亢盛，激迫氣血外涌，則脈由浮數(shù)變?yōu)楹閿?shù)，可用白虎湯治之。若邪熱亢盛而耗津傷氣，則脈由洪數(shù)變?yōu)檐覕?shù)，可用人參白虎湯。若津氣被壯火嚴重耗傷，則脈由芤而轉(zhuǎn)為虛大乃至散，可用生脈散。若正氣浮越而脫，由陽證轉(zhuǎn)為陰證，脈轉(zhuǎn)為沉微欲絕，可用參附湯、四逆湯回陽救逆。若邪熱由衛(wèi)分逆?zhèn)餍陌?，脈見沉數(shù)細而躁急，當用清宮湯、安宮牛黃丸之類。若溫病后期，邪退正衰，肝腎陰傷，脈轉(zhuǎn)細數(shù)無力，可用加減復脈湯。若陰竭陽越，脈當浮大而虛，可用三甲復脈主之。

再如，邪氣阻遏，氣機郁滯，氣血不能暢達以鼓蕩血脈，隨郁滯程度不同，脈可逐漸轉(zhuǎn)沉、弦、遲、澀、細、短、結(jié)、伏乃至脈厥。這些雖各不相同的脈象，但由于病機相同，可知上述諸脈是有機聯(lián)系的，是一種病機動態(tài)發(fā)展的不同階段、不同程度所出現(xiàn)的不同變化。這樣，就可以將諸脈以一理而融會貫通，就可以守繩墨而廢繩墨，辨證地、靈活地看待各種脈象，而不必機械地、刻板地死于句下。

秦伯未老師講課時曾云，一個醫(yī)生能守善變，是爐火純青的境界。守得住，就是治病時一時未效，只要病機未變，就要守原法原方，不可見一時不效，就變法更方，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠，心無準的，導致茫然不知所措。善變，就是脈變、病機變了，就要據(jù)其所變，變法更方，不能囿于效不更方，而仍予前法前方治之，否則將功虧一簣。變與不變，皆依病機為轉(zhuǎn)歸，此即“謹守病機”之謂。

六、崇尚經(jīng)方

經(jīng)方，主要指《傷寒》、《金匱》之方，仲景以后的歷代名家之方可稱名方，而不屬經(jīng)方。

經(jīng)方嚴謹而精煉，理奧而效奇，歷經(jīng)近二千年的臨床實踐檢驗，何止百億、千億、萬億次的應用，深得歷代醫(yī)家的稱頌、推崇，至今仍光茫四射，被醫(yī)界奉為圭臬魂寶，給人以無窮的啟迪。

經(jīng)方的掌握，自有一個完整的辨證論治體系，必須通曉這一體系，才能把握經(jīng)方的應用。掌握經(jīng)方，首先要鉆研仲景的思辨方法。他以六經(jīng)辨證為綱，揉合了八綱辨證、臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證，以脈診為辨證之綱，平脈辨證。方依法立，法據(jù)證出，證由辨生。經(jīng)方，是這一完整辨證論治體系的一個組成部分，而且位居其未。

如何掌握經(jīng)方，這非一朝一夕之功，總的途徑是熟讀經(jīng)典勤臨床。傷寒論是在《內(nèi)經(jīng)》理論體系的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，所以研讀傷寒，要有《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的理論基礎(chǔ)。對《傷寒》、《金匱》的鉆研，以讀原文為主，先是逐條讀，搞懂每條的含義，再條文間前后聯(lián)系，互相對比，搞清本證與變證及演變規(guī)律。繼之，折開讀，以病為綱，以條為目，弄清諸病的病機、演變規(guī)律、臨床表現(xiàn)、診斷要點、治病大法及主方和變方。以證為綱，看每一種病的傳變過程都出現(xiàn)那些證，每一證的病機、病位、程度、病勢特點及其治法、主方。以癥為綱，看同一癥都由那些病機而引起，其治法與方藥。以類方為綱，歸納類方的病機、應用之異同。以脈為綱，歸納各方證的脈象特點。以藥為綱，歸納各藥的配伍、用法、用量、服法。以諸可與不可為綱，從諸法與方的宜忌正反兩方面總結(jié)其應用規(guī)律。以法為綱，統(tǒng)轄諸方，再以八綱歸納397法，使之綱舉目張。拆分歸納，縱橫裨闔，從不同角度，反復學習領(lǐng)悟，形成自己的見解，然后再參諸醫(yī)家的觀點。因經(jīng)過了幾年的刻苦學習，已形成了自己的主見，再參閱諸家注釋時，就有了一定的分析批判能力，可擇其善者而吸納之。再進一步學習歷代名家應用經(jīng)方治療的醫(yī)案。醫(yī)案熔理論與實踐為一爐，可從中學習名家如何辨證，如何運用經(jīng)方，從中得到很多啟悟。“與君一席談，勝讀十年書?！卑葑x名家注釋與醫(yī)案，就是聆聽諸家教誨，豈不快哉。

有了刻苦鉆研領(lǐng)悟，依然是紙上的東西，尚不能轉(zhuǎn)化為自己的實踐能力，所以必須在對經(jīng)方的學習中，勤臨證，在不斷實踐的磨厲中，善于總結(jié)正反兩方面的經(jīng)驗，結(jié)合原文的學習，使臨床中的成功與失敗，升華到理論高度。從理論——實踐——理論，不斷往復，相互印證，認真思索、聯(lián)想、總結(jié)、升華，達到縱橫裨闔，融會貫通，就可以發(fā)皇古義，創(chuàng)立新說。這是繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學的正確途徑。同時，還應盡量借鑒現(xiàn)代醫(yī)學的知識，以深化我們對中醫(yī)經(jīng)典的認識和鑒別能力。但在學習西醫(yī)知識的過程中，切忌沖淡中醫(yī)的思辨能力。張錫純提出的衷中參西的指導思想，并不過時。當然，現(xiàn)代的衷中參西，已遠不是張錫純時的水平了，而是上升到了一個更高層次。

下面吾以寒凝所引起的冠心病心絞痛為例，談經(jīng)方的融會貫通。

冠心病心絞痛，主要臨床表現(xiàn)為胸痛、憋氣，可引發(fā)心梗、心衰、休克、腎衰、心律失常、室壁瘤、猝死等等。急性心梗、心衰、休克、猝死等，在中醫(yī)門診很難遇見，主要是心絞痛、心律失常、陳舊心梗、慢性心衰、腎衰，及心臟介入療法后的再梗等。據(jù)其臨床主要表現(xiàn)，歸屬中醫(yī)胸痹或真心痛范疇。吾臨床主要依據(jù)胸痛、憋氣、心悸等癥進行辨證。辨證時，參考西醫(yī)的檢查、診斷。

中醫(yī)認為冠心病心絞痛病因甚多，可分邪犯或正虛兩大類。從病位來分，可由心本身的邪犯、正虛而引發(fā)；亦可由其他臟腑的邪實或正虛，上干于心而引發(fā)。所以冠心病心絞痛病因甚多，涉及表里內(nèi)外、五臟六腑，虛實寒熱。

在引發(fā)冠心病心絞痛的諸多原因中，寒，是一重要且常見的因素。寒分虛實及虛實夾雜三大類，更有寒兼水飲、痰濕、瘀血、氣滯、火熱、肝風、陽越、陰虧、氣虛、表證等。從病位來分，有寒犯于心者，有五臟之寒上擾于心者，紛紜繁雜。欲駕馭這紛亂多端的變化，必須在中醫(yī)理論指導下，以脈為中心進行辨證論治。

桂枝湯為群方之首，亦為治冠心病的群方之首。心主血脈，營行脈中，衛(wèi)行脈外。心主血脈不暢，必然影響心之功能，而呈現(xiàn)胸痛、胸悶、憋氣、心悸等癥。桂枝湯，由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五藥組成。桂枝甘草，辛甘化陽；芍藥甘草、酸甘化陰；姜草棗益胃氣，共成調(diào)和營衛(wèi)、燮理陰陽之方。從陰陽角度來講，所有病證，皆為陰陽不調(diào)，或為太過，或為不及。而桂枝湯調(diào)和陰陽，或側(cè)重扶陽，或側(cè)重益陰，或陰陽雙補，因而演變出眾多調(diào)理陰陽之方。《傷寒論》的113方，從一定意義上來說，都是桂枝湯法的衍生方，故桂枝湯為群方之首。

疾病初起的太陽表證階段，大法是表實者麻黃湯，表虛者桂枝湯。而溫病初起即但熱不寒，已屬陽明氣分，不屬太陽表證，故陸九芝稱陽明為成溫之淵藪，非清即下，非下即清。

桂枝湯證，乃太陽中風之主方?！秱摗?/span>12條》云：“太陽中風，陽浮而陰弱”。脈位之陰陽有二說：一為浮為陽，沉為陰；一為寸為陽，尺為陰。此之陰陽，當指浮沉而言，輕取則浮，沉取則弱。脈以沉候為準，沉取有力為實，沉取無力為虛。據(jù)此脈，當知太陽中風，乃正虛而感受風邪之表證。《傷寒論·42條》云：“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。”脈浮弱，更明確指出桂枝湯證是正虛受風，即俗云之虛人外感。治當扶正祛邪，故方以桂枝、芍藥、甘草輕補陰陽；以草、姜、棗益胃氣，助正氣以祛邪；更益以啜熱稀粥、溫覆、連續(xù)服藥之輔汗三法，共湊扶正祛邪之功。

桂枝湯不僅用于表證之正虛外感，既使里證之陰陽虛者，桂枝湯亦廣泛應用。《金匱·虛勞篇》中共八方，其中四首皆為桂枝湯的衍生方，可見其應用之廣。

桂枝湯雖調(diào)和營衛(wèi)、燮里陰陽，可是與冠心病心絞痛又有何關(guān)聯(lián)呢？桂枝甘草振奮心陽，芍藥甘草補益心陰，故冠心病中亦廣泛應用。如《傷寒論·15條》：“太陽病，下之后，其氣上沖者，可予桂枝湯。”其氣上沖，可有二解：一是雖經(jīng)誤下，正氣未虛，正氣仍可外出與邪相爭；二是下后正虛，厥氣上沖，桂枝湯可扶正降沖。厥氣上沖凌于心，則可見胸痛、憋氣、心悸等冠心病心絞痛的癥狀。若沖氣進一步加重者，如《傷寒論》117條：“必發(fā)奔豚，氣從少腹上沖心者”，與桂枝加桂湯，以伐沖氣。

英語中有詞根，加上前置后綴，就衍生出豐富的詞匯。桂枝湯中的桂枝甘草與芍藥甘草可看成是兩個方根。桂枝甘草湯加味，就衍生出許多溫陽的方子；芍藥甘草湯加味，就衍生出許多益陰的方子。

麻黃湯，是由桂枝甘草加麻黃杏仁組成。《傷寒論·36條》：“喘而胸滿者，不可下，麻黃湯主之。”喘而胸滿，寒束于肺者可見，寒襲心痹者亦可見。若冠心病是喘而胸滿，屬寒邪痹阻心脈者，即可用麻黃湯發(fā)汗散寒而治之。汗法乃治冠心病的一大法門。他如麻黃湯的衍生方，如小青龍湯及小青龍的五個加減方、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、麻黃半夏丸等，皆可酌而用之。

葛根湯，由桂枝湯加葛根、麻黃組成，治“氣上沖胸”。氣上沖胸，則胸痛、胸悶等癥即見。所以冠心病寒痹心脈兼項背經(jīng)腧不利而見背寒、痛、沉、強兒兒者，葛根湯即可用之。若津少營衛(wèi)之行不利者，則予括樓桂枝湯，益津調(diào)營衛(wèi)而通心脈。

心陽虛之輕者，予桂枝甘草湯?！秱摗?/span>64條》云：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！贝伺c冠心病的臨床表現(xiàn)頗符，桂枝甘草振奮心陽、溫通心脈，故治之。當心陽不振心神不寧而煩躁者，予桂枝甘草加龍骨牡蠣湯主之。

桂枝去芍藥湯，主“太陽病，下之后，脈促胸滿者。”太陽病誤下，正虛邪陷，而現(xiàn)脈促胸滿之癥。脈促有二解：一為脈急促、薄急之意，即“脈數(shù)急為傳也”；一為心陽不振，脈行無力而數(shù)中一止者。脈有歇止，見于心律不齊；胸滿者，乃胸中滿悶憋氣，冠心病者多有之。桂枝去芍藥，即桂枝湯去其陰柔酸斂性寒的一面，增其溫振心陽的作用，此與桂枝甘草湯相仿。若陽虛再重一些，除脈促胸滿之外，更增微惡寒者，則取桂枝去芍藥加附子湯，以增溫復心陽之力。若陰陽皆虛、精氣不固者，予桂枝加龍骨牡蠣湯主之。此方治虛勞失精亡血，雖未描述類于冠心病的癥狀表現(xiàn)，但虛勞至極，已然失精亡血，焉能心完好無損？故此方于冠心病陰陽兩虛者亦用之。若陽虛偏重且內(nèi)生痰飲，見悸狂，臥起不安者，則取桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯主之。若“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！贝诉^汗傷陽，筋脈失于溫煦而拘急，致四肢難以屈伸。肢體之筋脈傷陽可拘，心之脈傷陽當亦可拘。心脈拘，則冠心病的胸痛、憋氣、心悸諸癥皆可見。

三附子湯，主癥皆為寒濕痹阻肢體而痛煩。痹于肢體者，固可身體痛煩；若痹于心脈者，亦可胸悶胸痛，出現(xiàn)冠心病之表現(xiàn)，故三附子湯皆可酌而用于冠心病。

寒痹心脈痛劇者，“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！睘躅^赤石脂丸可治冠心病心絞痛之劇者，其他烏頭劑可否用于心絞痛？當亦可。抵當烏頭桂枝湯，乃桂枝湯加烏頭，桂枝湯即可溫通心脈，更加烏頭之散寒止痛，故冠心病心絞痛之屬寒者，此方照樣可用。大烏頭煎治“寒疝繞臍痛”，若寒在心而心疝胸痛者，當亦可用。赤丸主“寒氣厥逆”，若寒氣逆于心而胸痛者，赤丸亦可用之。烏頭湯主“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛”，用之于冠心病心絞痛，其理同桂枝加附子湯、三附子湯。據(jù)此，仲景之五烏頭劑，皆可酌而用之于冠心病心絞痛。

其他臟腑陽虛陰寒盛，上干于心則胸痹而痛。人參湯治“胸裨，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆掄心。”大建中湯治中寒，陰寒上逆而“心胸中大寒痛?！惫鹬θ藚纹㈥柼摱姹碇靶南缕櫋保瑹o表亦可用。桂枝新加湯，黃茋桂枝五物湯、桂枝加黃茋湯等，皆桂枝湯之衍生方，故皆可酌而用之于冠心病心絞痛。

心脾陽虛不能制下，水飲上泛干于心而冠心病心絞痛者，苓桂術(shù)甘湯劑皆可酌而用之。腎陽虛，陰寒夾飲上凌于心者真武湯主之，他如干姜附子湯、四逆湯、附子湯、通脈四逆、茯苓四逆、薏苡附子散、附子梗米湯、四逆加人參湯、白通湯、血通加豬膽汁湯等方，皆可酌而用之。李可之破格救心湯，即由四逆湯衍化而來。

陽虛而兼寒者：麻黃附子細辛湯，治太少兩感。陽虛而寒襲太陽者可用；陽虛而寒邪直入少陰，癥見胸痛胸悶者，此方亦可用。若無客寒外襲，純?yōu)樯訇庩柼摱幒孕拿}者，麻黃附子細辛湯亦可用。此時之麻黃不在于發(fā)汗，而在于振奮、鼓蕩陽氣；細辛啟腎陽；合附子溫陽，共湊溫陽解寒凝之功。陽虛陰盛重者，可予桂甘姜棗麻辛附湯，旋轉(zhuǎn)一身之大氣。此大氣，乃人身之陽，猶天上之一輪紅日，離照當空，陰霾自散。桂甘姜棗麻辛附湯，實由麻黃附子細辛湯與桂枝去芍藥湯所組成，用于陽衰陰霾蔽塞之證，故冠心病心絞痛可用，既使心衰者亦可用。

陽虛陰盛之冠心病心絞痛，尚可見諸多兼證。陽虛血弱者，可予當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯。陰陽兩虛者，予芍藥甘草附子湯。營衛(wèi)兩虛而陰虛重者，予桂枝加芍藥湯，或小建中湯主之。營衛(wèi)兩虛而偏氣虛者，予黃茋桂枝五物湯、桂枝加黃茋湯主之。氣陰兩虛者，炙甘草湯主之。

若陰虛者，當用芍藥甘草湯。芍藥甘草湯治腳攣急。足之攣，必筋拘而攣急。筋之柔，必氣以煦之，血以濡之。今陰血虛，筋失柔而拘，致腳攣急。腳攣急，僅舉例而已，陰血虛者，表里上下、內(nèi)外臟腑之筋脈皆可拘，而表現(xiàn)為痙、為拘攣轉(zhuǎn)筋、瘛疭搐搦等。若心脈拘，則表現(xiàn)為胸痛、心悸，此方即可用。陰虛兼氣虛者，炙甘草湯主之。后世之生脈飲、加減復脈湯、三甲復脈諸方，皆由炙甘草湯化裁而來，皆可用之于冠心病。

以上所例舉諸方亦未必全面，僅限于寒痹心脈引發(fā)冠心病心絞痛者。當然，寒，包括客寒及陽虛陰盛的虛實兩類。上述諸方癥或有與冠心病心絞痛相關(guān)的癥狀，或無與其相關(guān)的癥狀，但病機相通，可推而知之。讀經(jīng)典，當有處求之，無處求之，不可呆讀、死讀，囿于句下。領(lǐng)會了仲景的辨證思維方法，諸方自可融會貫通，守繩墨而廢繩墨，用于治療冠心病，可隨手拈來，隨心所欲不逾矩，達到出神入化的境地。

辨證論治的全部思辨過程，都是在中醫(yī)理論指導下進行的，脫離了中醫(yī)理論體系，辨證論治就無從談起。對西醫(yī)的診治，應積極參考，但切忌以西醫(yī)理論來取代中醫(yī)的辨證論治，那樣只能走向?qū)W術(shù)異化的歧途。

以上六點，乃吾辨證論治的方法?；蛴衅H謬誤，以俟明者。

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