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下面，我們把第8條～第10條，看一下，這就是留飲的概念，說(shuō)它分屬于四飲之中，現(xiàn)在，我們看四飲的留飲，就是第8條到第10條，這三個(gè)條文講： “夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大?！?br> 它原文寫(xiě)的是“如手大”，請(qǐng)大家注意看［?？保?，那么多的注家，同意把它改為“如掌大”，這也是來(lái)源于臨床實(shí)踐，“如手大”，手挺大，“如掌大”，就手掌這么大的地方，后背一共才幾巴掌大啊，所以，應(yīng)改成“如掌大”，你若背誦這個(gè)原文的話，也就是狹義痰飲的留飲，有“背寒冷如掌大”，“背寒冷如掌大”的病機(jī)，怎么解釋?zhuān)课覀儭吨v義》說(shuō)得比較淺濕，就是飲邪留積以后，陽(yáng)氣被阻遏，不能展布，出現(xiàn)背寒冷。我覺(jué)得，在上次講“心痛徹背”的問(wèn)題上，給大家說(shuō)了關(guān)于“胸為氣?！钡膯?wèn)題，背為五臟六腑的腧穴所在，所以，它又是陽(yáng)氣出入之所，因?yàn)楠M義痰飲，飲留在心下，那么背應(yīng)該特指心俞而言。作為腧穴來(lái)說(shuō)，它是人體臟腑，經(jīng)絡(luò)氣血輸注、出入之所，這是我們復(fù)習(xí)過(guò)的，作為在背部的心俞，當(dāng)然，背也是胸之府，諸陽(yáng)它受氣于胸中，而心陽(yáng)轉(zhuǎn)行于背，因此，飲留心下則出現(xiàn)了一塊，象手掌大的地方寒冷感，有寒冷感，是由阻遏陽(yáng)氣，同時(shí)也影響督脈的溫煦功能所致。關(guān)于“背寒冷如掌大”，能夠見(jiàn)到很多的情況，當(dāng)審因論治，比方說(shuō)肺結(jié)核的病人，我見(jiàn)過(guò)的八型空洞型肺結(jié)核，那個(gè)病人總是說(shuō)，他后背有一巴掌大的地方?jīng)?，但?shí)際上我們說(shuō)，作為空洞型肺結(jié)核，應(yīng)該是偏于虛熱，但是長(zhǎng)期不愈，則表示陽(yáng)氣不足，也表示局部的寒冷，特別是背部，我說(shuō)了，作為腧穴，是人體臟腑，經(jīng)絡(luò)氣血輸注、出入之所，因此，“背寒冷”表示陽(yáng)氣不達(dá)，是陽(yáng)氣不得舒展的一種標(biāo)志。 我還看過(guò)我們的一位老書(shū)記，老領(lǐng)導(dǎo)，他實(shí)際上就是一位冠心病的病人，他就說(shuō)他背寒冷，用了好多溫陽(yáng)的辦法，同時(shí)，他自己用一些電熱的小器械，在后背局部溫暖，效果均不佳，那就是衰老的一種表現(xiàn)，不僅要看到心陽(yáng)的問(wèn)題，也有腎陽(yáng)的問(wèn)題，所以，在臨床上要具體分析，“背寒冷如掌大”，首先，你應(yīng)該想到是，狹義痰飲的一個(gè)標(biāo)志，然后，你再結(jié)合，具體的體質(zhì)因素和病證情況，至少告訴你，這是陽(yáng)氣不達(dá)的表現(xiàn)。 “留飲者，脅下痛引缺盆，咳嗽則輒已（一作轉(zhuǎn)甚）。” 第9條：“留飲者，脅下痛引缺盆”，這應(yīng)該是懸飲的留飲，“脅下痛”，剛才已經(jīng)講過(guò)了，是胸脅的疼痛?，F(xiàn)在說(shuō)這種疼痛，又“痛引缺盆”，“缺盆”在哪里？鎖骨下的那個(gè)窩，如果按照十二經(jīng)的循行部位來(lái)說(shuō)，它應(yīng)該是足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位，和胸脅的懸飲有什么關(guān)系呢？肝、膽相表里的問(wèn)題，足厥陰肝經(jīng)的循行部位我們已經(jīng)說(shuō)了，它布兩脅，絡(luò)胸，實(shí)際上也是絡(luò)膽，然后循胸脅，再上心，所以，它這個(gè)循行部位，就是肝、膽相表里的話，它接近于這個(gè)部位。我覺(jué)得，張仲景的時(shí)代，他能夠認(rèn)識(shí)到這個(gè)水平是很了不起的，我第一次注意它，是西醫(yī)呼吸科的醫(yī)生，他對(duì)一個(gè)肺癌病人的診斷，第一下觸哪呢？請(qǐng)同學(xué)們注意，鎖骨下的淋巴結(jié)，是否有腫大，腫大標(biāo)志著肺癌進(jìn)展，而且有轉(zhuǎn)移的可能?，F(xiàn)在我們說(shuō)痰飲，它和胸水的臨床表現(xiàn)緊密相關(guān)，疼痛部位要牽引到缺盆，也證明這病情比較深重了，因此，它叫做懸飲的留飲，我們?cè)倩叵肓麸嫷母拍?，一定是飲邪深聚于里，部位比較深，病程比較長(zhǎng)，病勢(shì)比較重，而且一般藥物難以攻除，因此，我覺(jué)得，他在原文上，能夠把“缺盆”這個(gè)部位提起注意，臨床診斷意義是很了不起的。 下面，他又說(shuō)“咳嗽則輒已”，“輒”，昨天我說(shuō)寒疝發(fā)作，是犯寒輒發(fā)，是指立即，立即就怎么樣，現(xiàn)在說(shuō)“輒已”，立即就怎么樣啊？被迫，一種自救的狀態(tài)，不也深咳嗽，不敢隨便打噴嚏，為使胸痛能夠得以緩解或者減輕。還有的字樣為“咳嗽則轉(zhuǎn)甚”，這兩種表述都是一個(gè)意思，就是胸痛也好，胸脅疼痛隨著咳嗽、吐痰、打噴嚏加重，被迫要減輕，這是對(duì)癥狀的描述，是這種現(xiàn)象，作為治療過(guò)程中，我認(rèn)為，在注家里面，當(dāng)然是近代的人，陶葆蓀著的《金匱要略易解》，他是廣州人，早就作古了，因?yàn)樗墙夥藕?0年代的名醫(yī)，發(fā)表的《金匱要略易解》，他那時(shí)候就是這個(gè)觀點(diǎn)，不能因?yàn)榭人?，使胸痛加重，而不咳或者是?zhèn)咳，一定要促進(jìn)飲邪排出，這種懸飲的飲邪，除了通過(guò)藥物化除以外，也應(yīng)該促使它病因盡量順利排除，這作為臨床借鑒吧。 “胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。” “胸中有留飲，其人短氣而渴”，這是講支飲的留飲，所以，我說(shuō)飲留部位在胸肺，就是胸中之義，胸中有留飲，“其人短氣而渴”，“短氣”，剛才說(shuō)了，“咳逆倚息，短氣不得臥”，是支飲的典型癥狀。現(xiàn)在這個(gè)“短氣”仍然是標(biāo)志，是支飲必有的，是出現(xiàn)呼吸疾病肺氣不降，應(yīng)該有的癥狀，為什么“渴”？這個(gè)“渴”也是我剛才提到的，屬于津液不布，氣不布津，肺氣不利，因?yàn)樽鳛樗捍x，和肺、脾、腎、三焦、膀胱密切相關(guān)，作為肺來(lái)講，為水之上源，所以，當(dāng)肺氣不布，津液不能上承，必出現(xiàn)口渴，“四肢歷節(jié)痛”，應(yīng)當(dāng)是溢飲的留飲，因?yàn)轱嬃舻牟课辉谒闹?，所以，“四肢”二字提示了，這是說(shuō)溢飲的留飲。歷節(jié)痛，這一定要和我所講過(guò)的歷節(jié)病，區(qū)別開(kāi)來(lái)，歷節(jié)病，一定得在病因上是肝腎先虛，復(fù)感風(fēng)寒之邪，它有那么多的原因，關(guān)鍵是傷在筋、骨，現(xiàn)在，這個(gè)飲邪（溢飲的留飲），只不過(guò)是停留在四肢、肌膚之間，所以，這是經(jīng)絡(luò)的痰飲，絕對(duì)不是歷節(jié)病，要和外濕進(jìn)行鑒別。剛才我已經(jīng)重復(fù)過(guò)了，外濕是少量的水液，沾著在肌肉、關(guān)節(jié)之間，得用微汗法，現(xiàn)在，溢飲也得用汗法，但是，這是經(jīng)絡(luò)的飲邪所致，所以，肢體的局部，可能也出現(xiàn)頑麻、疼痛，因?yàn)樵蹅冎v了，溢飲也是四肢腫，身體疼重，沒(méi)有汗出，應(yīng)該用汗法來(lái)治療，但是，痛點(diǎn)應(yīng)該固定的，如果說(shuō)和外濕鑒別，它（留飲）和外界氣候變化有關(guān)系嗎？可能不象外濕那么密切，外濕一定和季節(jié)氣候，特別是寒濕、風(fēng)濕之邪相關(guān)，而留飲，盡管飲邪為陰邪，但是，好象沒(méi)有那么鮮明的與，季節(jié)、氣候變化相關(guān)的特點(diǎn)。 這是關(guān)于四飲的留飲，它分屬于四飲之中，根據(jù)就是8條到第10條原文，最后一句話，叫做： “脈沉者，有留飲” 四飲的留飲脈見(jiàn)沉，因?yàn)殛幮啊嬓吧罹塾诶?，脈表現(xiàn)為沉，深聚于里的飲邪為陰邪，它要阻遏陽(yáng)氣，所以表現(xiàn)為脈沉，這就是，不管哪一種留飲，脈均見(jiàn)沉。 下面，來(lái)看第11條，第11條說(shuō)伏飲： “膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤［shun］劇，必有伏飲。”（二類(lèi)） 瞤［shun］劇，不能念“瞤［chun］劇”，原來(lái)我學(xué)習(xí)的時(shí)候，老師教我“身瞤［chun］劇”，現(xiàn)在你若查《新華字典》，念成瞤［shun］，比方眼皮直跳，那就是“瞤［shun］”，跳得厲害就叫瞤［shun］劇。這講的“其人振振身瞤［shun］劇”，就是全身肌肉顫動(dòng)厲害的意思，牽拉跳動(dòng)。 我剛才已經(jīng)強(qiáng)調(diào)了，如果伏飲是支飲的一個(gè)類(lèi)型，支飲飲留部位在胸肺，因此，這講的飲留于“膈上”，“膈上”實(shí)際也是“胸中”，也應(yīng)該說(shuō)是飲停在胸肺，這個(gè)“病痰”的“痰”理解成，飲邪流動(dòng)貌，是清稀的水液停在胸肺，因此是屬于支飲的范疇，支飲的范疇，它本來(lái)就“咳逆倚息，短氣不得臥”，所以，它有胸滿，咳嗽、喘、吐痰等癥，不管是支飲的主癥，還是支飲的留飲，就應(yīng)該有飲阻于肺的，這一系列表現(xiàn)，現(xiàn)在要說(shuō)的，是“發(fā)則寒熱”，上次講，寒疝“若發(fā)則白汗出”，說(shuō)它是發(fā)作性疾患?，F(xiàn)在，這伏飲，也是一種發(fā)作性疾患，當(dāng)發(fā)作的時(shí)候，伴有寒熱，背痛腰疼，甚至目泣自出，［詞解］什么叫“目泣自出”，就是眼淚自己不自主的流出來(lái)了，誰(shuí)都得過(guò)感冒、咳嗽，流鼻涕、眼淚的，甚至于涕泣相隨，不只是流眼淚，感冒初期，西醫(yī)也要講，卡他性炎癥，就是鼻涕、眼淚同時(shí)流出，這里的描述，實(shí)際上告訴你，它有外感的因素誘發(fā)，那么，前面強(qiáng)調(diào)，“膈上病痰，滿喘咳吐”，是素有飲邪的問(wèn)題，素有飲邪停聚在胸肺，然后又被外邪誘發(fā)，所以，見(jiàn)了一派的表證，這表證應(yīng)該是太陽(yáng)經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)的病變，這就象我們講的表里同病，素有支飲在胸肺，又被外感風(fēng)寒之邪誘發(fā)，出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)脈的病變，這是經(jīng)絡(luò)的病變，內(nèi)外合邪了。內(nèi)外合邪，我剛才講了，它就是陽(yáng)氣不通，特別是肺氣不能很好的宣發(fā)和肅降，因此，也表現(xiàn)為身體的“振振瞤劇”，［詞解］講，振振瞤劇，是全身振顫動(dòng)搖得很厲害，這就是陽(yáng)氣不得宣通造成的，這實(shí)際上表現(xiàn)了膈上伏飲，發(fā)作前、后的癥狀，出現(xiàn)內(nèi)外合邪，這是飲伏于胸肺，肺衛(wèi)之氣受阻，出現(xiàn)的一種全身表現(xiàn)，不能自主的“目泣自出”，不能自主的“身瞤劇”，顫動(dòng)，所以，這是伏飲的標(biāo)志。 關(guān)于［按語(yǔ)］，請(qǐng)大家看一下，“本條論伏飲是外寒引動(dòng)內(nèi)飲，并無(wú)疑義”，診斷上沒(méi)有問(wèn)題，伏飲的概念，剛才我也說(shuō)了，是飲邪潛伏不出，還得具備那四大特點(diǎn)，現(xiàn)在“發(fā)作于外寒，只是一個(gè)誘因，但飲久陽(yáng)虛，容易招致外寒，這是本證致病的實(shí)質(zhì)”，實(shí)質(zhì)就是內(nèi)外合邪，外寒是作為誘因，引動(dòng)了伏飲，本條有論無(wú)方，陳修園說(shuō)：“俗為哮喘”，這個(gè)病人就是哮喘病，而且可以說(shuō)是屬于寒哮一類(lèi)的，應(yīng)當(dāng)主張表里兼治，就應(yīng)該用小青龍湯，若再喘甚，表證已解，就應(yīng)該用葶藶大棗瀉肺湯，這是上次咱們?cè)诘谄咂v的，如果說(shuō)有關(guān)的話，就是小青龍湯證，表里皆寒，表里雙解，表證解了之后，還是喘滿，內(nèi)外合邪，邪實(shí)氣閉，形證俱實(shí)，具備那幾個(gè)特點(diǎn)的時(shí)候，咱們就得用葶藶大棗瀉肺湯。如果要結(jié)合本篇的話，將要學(xué)習(xí)支飲的重證，木防己湯的加減方，一個(gè)，它講了，“虛者，木防己湯主之”，實(shí)者，就是木防己湯，去石膏加茯苓芒硝湯，那兩個(gè)方，咱們就說(shuō)木防己湯加減治療，如果還不行，你就得考慮，可以用小青龍湯的病案舉例，隨證加減，如果緩和以后，治本，“苓桂術(shù)甘湯主之”，如果為了善其后，也可以根據(jù)冬病夏治，用腎氣丸，也可以脾腎雙補(bǔ)，用《傷寒論》的真武湯，我覺(jué)得對(duì)本條的理解都有所幫助。 這是有關(guān)伏飲，包括它的概念，發(fā)病前、后的臨床癥狀，我又給大家補(bǔ)出了，臨床辨證治療所應(yīng)該想到的方藥，這是第11條，講完了。 下面，來(lái)講第12條，第12條，就是講成因了，第12條說(shuō)： “夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣。脈雙弦者寒也，皆大下后善虛，脈偏弦者飲也?！保ǘ?lèi)） 這是12條原文，說(shuō)了幾層意思呢？在六版《金匱講義》上，首先把12條，論述成因拿到前面講，我覺(jué)得，五版《講義》這個(gè)順序，是它的原貌，你學(xué)起來(lái)結(jié)構(gòu)更合理，我給大家解釋完，體會(huì)一下，這個(gè)病人飲水多，可不是因?yàn)楹鹊乃嗔?，就得痰飲病，這一定不能從字面上這么理解，有好多的《講義》就是說(shuō)喝水喝多了，實(shí)際上，既然要說(shuō)痰飲病的成因，它的病因、病機(jī)在哪里呢？它說(shuō)喝水喝多了，就“暴喘滿”，大概年輕人，渴的厲害，水喝得很多很多，他確實(shí)要喘、滿，但是，它不是臨床癥狀，不能是“暴喘”了，不能那么解釋?zhuān)F(xiàn)在關(guān)鍵詞，在“凡食少飲多，水停心下”，這提示的是脾運(yùn)失司的問(wèn)題，也就是說(shuō)，它（痰飲?。┦瞧⑦\(yùn)失司所致，所以，他病人吃不進(jìn)去多少，“食少”，應(yīng)該說(shuō)因素體的中陽(yáng)不足，脾運(yùn)失司，有素體中陽(yáng)不足的人，這種體質(zhì)的人，見(jiàn)到好東西，你讓他多吃，他也吃不進(jìn)去多少，吃進(jìn)去以后不消化，所以，這有一個(gè)體質(zhì)因素的問(wèn)題，用“食少”來(lái)提示這樣的內(nèi)因。關(guān)于“飲多”，我請(qǐng)大家注意，張仲景在講大黃?蟲(chóng)丸證，“七傷”的問(wèn)題上，已經(jīng)把食傷、飲傷和飲傷，分別來(lái)敘述的，包括我們上次講的腹?jié)M病、宿食病，那是食傷，還是飲傷??？肯定是食傷，現(xiàn)在要講的是飲傷，比方我那次說(shuō)，嗜酒過(guò)度，再加房勞傷腎，酒色傷及脾、腎，是從局部的觀點(diǎn)來(lái)看，實(shí)際上，我覺(jué)得飲傷的問(wèn)題，就是水液代謝失常，它之所以受到影響，除了內(nèi)因的脾運(yùn)失司外，包括嗜酒，包括飲冷，就是現(xiàn)在的各種飲料（冷飲），你若用之太過(guò)，特別是幼小的兒童，過(guò)用甜食，實(shí)際對(duì)他的脾胃運(yùn)化直接影響，這是中醫(yī)的理論，特別是作為張仲景的這種認(rèn)識(shí)，食傷、飲傷是區(qū)別開(kāi)來(lái)的，也證明了我們學(xué)的基礎(chǔ)理論，脾主運(yùn)化，第一，是運(yùn)化水谷，第二，是運(yùn)化水濕，是兩個(gè)方面的，因此，有關(guān)飲病的問(wèn)題，是關(guān)系到水液代謝部分的失常，是運(yùn)化水濕的功能失常，因此，講完了第十篇，腹?jié)M病、宿食病，那是食傷，化生精微的方面有了影響，這里也是，水濕不能運(yùn)轉(zhuǎn)，同樣也是影響到，津液的濡潤(rùn)，并水停為飲，由此，它會(huì)出現(xiàn)一系列的病證，所以，它痰飲即是病理性產(chǎn)物，又是致病因素。 飲多，實(shí)際上，它是運(yùn)化水濕功能失常，提出了，飲傷和食傷之間的區(qū)別，作為飲停心下，屬于狹義痰飲的范圍，又補(bǔ)出了兩個(gè)典型癥狀，有輕、重之別，“甚者則悸”，心悸的問(wèn)題，我在講到水在心，“心下堅(jiān)筑”，筑筑然跳動(dòng)有心悸癥，那是比較重的了，確實(shí)，水到心的話，他提到有心悸，現(xiàn)在他說(shuō)“甚者則悸，微者短氣”，等于告訴你了，作為狹義痰飲的輕證，表現(xiàn)為短氣，短氣的問(wèn)題，不是為支飲所獨(dú)有，狹義痰飲也會(huì)出現(xiàn)短氣的，還要說(shuō)，“脈雙弦者寒也，皆大下后善虛”，這是為襯托痰飲病的主脈是偏弦，所作的一種對(duì)舉，不是要說(shuō)虛寒證，為什么脈“雙弦”？而是要突現(xiàn)弦脈，既是痰飲病的主脈，在虛寒證病人身上，也能夠見(jiàn)到弦脈，現(xiàn)在，我們都已經(jīng)學(xué)了幾個(gè)，弦脈主病了，弦脈主痙病、主瘧病，又主腹?jié)M、寒疝病，前面講過(guò)的，虛勞也有見(jiàn)弦脈的，今天又講到痰飲，脈是“偏弦”，一個(gè)“偏”字，強(qiáng)調(diào)了飲邪停留在人體的局部，盡管對(duì)周身都會(huì)發(fā)生病變情況，但是，四飲之分，我們已經(jīng)說(shuō)了，飲留部位是停留在人體的局部的，因此，它用一個(gè)“偏”字來(lái)進(jìn)行說(shuō)明，是痰飲的主脈，而且要和“雙弦”，兩部脈都弦的虛寒證進(jìn)行區(qū)別，這種虛寒，是大下后所致的嚴(yán)重情況，我們說(shuō)作為痰飲病，也不可能，就偏于一側(cè)的脈象（見(jiàn)弦脈），所以，用一個(gè)“偏”字，來(lái)強(qiáng)調(diào)飲邪為患的疾病，是飲邪停留在人體局部的，這是第12條，我覺(jué)得，“食少飲多”，引出來(lái)的是脾運(yùn)失司，是造成飲邪停聚的根本原因，也包括素體中陽(yáng)不足的體質(zhì)因素，一定不要把“食少飲多”，從字面上解釋成吃得少，喝得多造成的，不是這樣的，主脈是“偏弦”，這是本條文的核心內(nèi)容，必須掌握的。 “肺飲不弦，但苦喘短氣?！?br> 下面，我順便講一下13條、14條，就是我剛才提到的，肺飲是支飲的一個(gè)輕證，它說(shuō)脈不見(jiàn)弦脈，就是在脈上不表現(xiàn)，而在癥狀上“若喘短氣”，不是說(shuō)他病人喘得特別重，現(xiàn)在咱們已經(jīng)學(xué)了幾個(gè)“苦”字了，“先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之”，一個(gè)“苦”，“先為苦時(shí)”是指未發(fā)病之前，現(xiàn)在，又講的支飲的主癥，“苦喘短氣”，都是來(lái)表示病癥較重為苦，后面我們還會(huì)學(xué)到幾個(gè)“苦”呢？比方說(shuō)，本篇里面的澤瀉湯證，“其人苦冒弦”，也是表現(xiàn)為“冒弦”，就是眩暈癥非常重的意思，還有，十三篇的瓜蔞瞿麥丸證，那個(gè)字應(yīng)該是“苦渴”，“口中苦渴”，這幾個(gè)“苦”字都是講“病”，或者是癥比較重的意思，作為肺飲（支飲），假設(shè)說(shuō)它是個(gè)輕證，在脈上不表現(xiàn)出來(lái)，但是癥狀有喘咳短氣，我們說(shuō)老慢支（慢性支氣管炎），盡管在緩解期的時(shí)候，他病人的呼吸狀態(tài)，還是不同于常人，表現(xiàn)為短氣，或者有點(diǎn)咳、喘，但脈不病，就等于病較輕微，或者是緩解期沒(méi)有發(fā)作，這是很有見(jiàn)地的，說(shuō)明作為支飲也好，作為伏飲也好，它是一個(gè)發(fā)作性的狀態(tài)，有緩解期，有發(fā)作期。 第14條，“支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也?！保ǘ?lèi)） 這個(gè)“脈平”，還是說(shuō)脈象不一定偏弦，但是，在臨床癥狀上，還是保持了支飲自己的典型癥狀，喘而不能臥，也就是“咳逆以息，短氣不得臥”，短氣，是一個(gè)支飲的癥狀，但是脈象上，因?yàn)槔下?，可以?jīng)數(shù)年而不發(fā)展，就是發(fā)展緩慢，病程相對(duì)來(lái)說(shuō)就是遷延，我覺(jué)得，應(yīng)當(dāng)注意的地方，就是需要時(shí)行一下鑒別診斷，比方說(shuō)，飲邪如果留伏于里的話，象伏飲有的是不表現(xiàn)在脈上，而僅僅是癥狀，但是，這也是相對(duì)而言，是和偏弦的脈相對(duì)而言，還應(yīng)該結(jié)合臨床主癥來(lái)看，“有是證，便用是藥”，不能說(shuō)緩解期，或者輕證，就不治，這是一種認(rèn)識(shí)，還有的認(rèn)為，雖然脈不病，但是，已經(jīng)出現(xiàn)了支飲的證，也不應(yīng)該輕視，不能僅依靠脈象來(lái)判定支飲的輕、重，而應(yīng)該根據(jù)病情的輕、重，還應(yīng)該四診合參，即原文里面強(qiáng)調(diào)了支飲的輕證，可以是“脈平”，可以“不弦”，但是，癥只要出現(xiàn)“喘不得臥”，甚至“短氣”這一類(lèi)，還是“有是證，便用是藥”，特別是這種慢性疾病，甚至于應(yīng)該堅(jiān)持用藥，或者終身用藥，才能夠?qū)粑牟〉陌l(fā)生、發(fā)展，有所遏制，應(yīng)該控制病情的發(fā)展，這是對(duì)原文的理解，應(yīng)該這么考慮。成因，我們《講義》，作了一個(gè)［按語(yǔ)］，我想在講治療原則第15條的時(shí)候，給大家綜合歸納一下。 下面，我們來(lái)講第15條，這就是本篇的重點(diǎn)了，我從第1條一直講到12條，講了痰飲的分類(lèi)，以及臨床的主要脈證，不管是水在五臟，還是留飲、伏飲，分屬于四飲，或是支飲的一個(gè)類(lèi)型，均屬于脈證的補(bǔ)充內(nèi)容，如果有興趣的話，應(yīng)該把它分門(mén)別類(lèi)，狹義痰飲，第1條，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，水在心，“心下堅(jiān)筑”，狹義痰飲的留飲，“背寒冷如掌大”，包括“甚者則悸，微者短氣”，包括我后面講的苓桂術(shù)甘湯證，那也是狹義痰飲的臨床表現(xiàn)，把它歸納在一起，大約是10個(gè)脈證，就類(lèi)似這樣，把它都按照四飲的脈證歸類(lèi)，因?yàn)楝F(xiàn)在作為本科教學(xué)，一定按照原文給大家理順，之后，12條講了痰飲病的成因，現(xiàn)在，我來(lái)講15條，這也是個(gè)一類(lèi)條文，前面第1、2條是一類(lèi)條文，必須掌握，后面那些條文都屬于二類(lèi)條文，十二條也是二類(lèi)原文，1、2條是一類(lèi)原文，現(xiàn)在，第15條是一類(lèi)，原文： “病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”（一類(lèi)） 這個(gè)必須牢牢記住，作為一個(gè)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)的大學(xué)生，包括今后從事中醫(yī)專(zhuān)業(yè)者，一定要瑯瑯上口，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，這是一個(gè)主要的治療原則。張仲景強(qiáng)調(diào)了“當(dāng)以溫藥和之”，一定要用溫藥，為什么不叫“補(bǔ)之”，而叫“和之”？我要對(duì)原文作這么幾個(gè)方面的分析，“病痰飲者”，是指得了痰飲病的病人，或者說(shuō)痰飲病，它應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的臨床一系列表現(xiàn)，如上所述，治法上、原則上，強(qiáng)調(diào)以溫藥和之，為什么溫藥不叫“補(bǔ)之”，而叫“和之”？我想從幾個(gè)方面來(lái)解釋?zhuān)?dāng)用溫藥的道理，首先，來(lái)解釋“當(dāng)用溫藥”，第一，從痰飲的形成來(lái)看，剛才第12條已經(jīng)作了一個(gè)簡(jiǎn)要提示，現(xiàn)在，我按照我們中醫(yī)理論，包括《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，也學(xué)過(guò)了痰飲病，我用一個(gè)圖表來(lái)給大家解釋。內(nèi)因上，我已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，脾運(yùn)失司，中陽(yáng)素虛，這也說(shuō)明，脾虛不能為胃游溢精氣，這是一個(gè)主要的病機(jī)。外因，比方說(shuō)支飲，有嚴(yán)格的季節(jié)性，春冬季節(jié)好發(fā)，所以我說(shuō)，感受風(fēng)寒，冬季多發(fā)。伏飲，也是強(qiáng)調(diào)了得有外感的誘因，還有寒濕侵漬，這個(gè)里面包括幾種情況，比方冒雨、涉水、久坐濕地，這些因素，都是造成寒濕的一種情況。還有就是包含勞欲，包括12條所提到的“食少飲多”，思慮傷心、脾，勞倦傷脾，實(shí)際這些方面的因素，和我們所處的地域、季節(jié)特征，都密切相關(guān)，包括每個(gè)人的生活起居規(guī)律失常，都在這個(gè)范圍之內(nèi)，這些外因最終要影響到什么呢？也就是說(shuō)，脾運(yùn)失司的問(wèn)題，還是來(lái)說(shuō)明脾氣虛弱，病機(jī)是脾運(yùn)失司、脾氣虛弱，脾對(duì)肺來(lái)講，上不能輸精以養(yǎng)肺，脾對(duì)腎來(lái)說(shuō)，是下不能助腎以化水。脾、肺、腎，這三者之間，導(dǎo)致了肺失通調(diào)，飲邪停聚，對(duì)腎來(lái)說(shuō)，脾對(duì)腎是不能助腎以化水，腎氣不化水也會(huì)飲邪停聚，兩者之間，肺失通調(diào)以后飲邪停聚，腎，氣不化水，飲邪停聚。飲邪停聚以后，反過(guò)來(lái)對(duì)肺的影響，是寒飲射肺出現(xiàn)咳喘證加重，反過(guò)來(lái)，飲邪又可以害腎，這兩者之間都是互為因果的，當(dāng)飲邪停聚，一個(gè)是由肺失通調(diào)，造成飲邪停聚，腎的氣不化水造成飲邪停聚，當(dāng)飲邪停聚，對(duì)肺的影響是寒飲射肺，對(duì)腎來(lái)說(shuō)，是飲邪害腎，互為因果的關(guān)系。怎么來(lái)解釋水在五臟的問(wèn)題？飲邪停聚以后，它就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)是波及五臟，一個(gè)就是停聚在人體的局部，流溢四處，這就是我們剛才復(fù)習(xí)的，關(guān)于水在五臟，以及飲邪有四飲之分，同時(shí)，還有留飲分屬于四飲之中，出現(xiàn)了這樣的一個(gè)局面，這是從痰飲的形成方面，涉及到脾運(yùn)的失司，脾胃更加虛弱，上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，脾運(yùn)的失司，它本身就要導(dǎo)致飲邪停聚，作為肺來(lái)講，肺失通調(diào)，飲邪停聚，對(duì)于腎來(lái)說(shuō)，就是氣不化水，這種飲邪停聚對(duì)肺來(lái)說(shuō)，寒飲射肺，對(duì)腎來(lái)說(shuō)，飲邪害腎，所以，互為因果的關(guān)系，使臨床病證加重。 我想，現(xiàn)在給大家介紹，有一位清代的鄒澍（潤(rùn)安），他寫(xiě)了一本《本經(jīng)疏證》的書(shū)，《本經(jīng)》，顯而易見(jiàn)的，它是《本草經(jīng)》，對(duì)中藥方面的認(rèn)識(shí)，但是，在這里面呢，他對(duì)水液代謝，可以說(shuō)對(duì)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》，有所發(fā)揮。我現(xiàn)在念給大家聽(tīng)，他怎么說(shuō)的呢，等于把我剛才所畫(huà)的彼此關(guān)系，他用語(yǔ)言這么歸納的，他說(shuō)：“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎”，這個(gè)認(rèn)識(shí)很了不起啊，它認(rèn)為腎是一種“濾”的過(guò)程，把在津液里面的濁者，從膀胱排泄出去。這個(gè)“濾于腎”，得通過(guò)腎的功能，使膀胱的津液濁者排出體外，“出于皮毛，歸于膀胱”，“濾于腎”的作用，“出于皮毛，歸于膀胱”，這段話，《本經(jīng)疏證》說(shuō)，“飲入于胃，分布于脾，通調(diào)于肺，流行于三焦，濾于腎，出于皮毛，歸于膀胱”，把水液代謝，肺、脾、腎、三焦、膀胱的關(guān)系，說(shuō)得很透徹，然后，他又說(shuō)：“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱”，又用很簡(jiǎn)短、明了的語(yǔ)言說(shuō)出，“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱”，這是從痰飲的形成，我覺(jué)得，這是復(fù)習(xí)了我們中醫(yī)的基本理論，而且我又在，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》論述的基礎(chǔ)上，把鄒澍在《本經(jīng)疏證》的認(rèn)識(shí)，介紹給大家。 第二，我想從飲邪的病理特性說(shuō)起，飲邪有哪些病理特性呢？實(shí)際上，我剛才在講述過(guò)程當(dāng)中，已經(jīng)提到了幾點(diǎn)，第一，我們說(shuō)飲邪的質(zhì)地，質(zhì)地清稀，第二，它停留于人體的局部，停留的部位，是人體的局部，停留部位不同，命名不同，這是第二點(diǎn)。第三，病機(jī)要點(diǎn)，責(zé)之于脾胃。第四，作為飲邪，為陰邪，所以，它屬于陰寒凝聚。這四點(diǎn)，我在前面都已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，現(xiàn)在我給你歸納，總體來(lái)說(shuō)，飲為陰邪，有形之邪，過(guò)去有一段時(shí)間說(shuō)，肺系咳出來(lái)的痰，是有形之邪，作為脾濕生痰，為無(wú)形之邪，我們現(xiàn)在認(rèn)為，它也屬于有形之邪范圍，也有的說(shuō)它應(yīng)該是無(wú)形之邪，我認(rèn)為，它是有形之邪，不然的話，臨床辨證怎么出來(lái)的？化飲化什么??？他這有形的東西，再一個(gè)，我認(rèn)為，它對(duì)人體的影響，之所以出現(xiàn)一系列的病證，“甚者則悸，微者短氣”，輕的話，阻遏陽(yáng)氣，重則傷人陽(yáng)氣，和陽(yáng)氣的關(guān)系這么密切，等于指導(dǎo)你，為什么要用溫藥，溫藥就能振奮陽(yáng)氣，能推動(dòng)陽(yáng)氣，這是一個(gè)。第二，注家給你介紹了，既然它是陰寒凝聚所致，那么“得溫則行”，“得寒則凝”，因此，第一個(gè)，給《金匱》作注的注家，明代的趙以德，在他的小書(shū)上就寫(xiě)了，作為飲邪，就是“得溫則行，得寒則凝”，非常樸素的話，告訴你了，就得用溫藥，“當(dāng)以溫藥”，不能用別的，“得溫則行，得寒則聚”，趙以德，這是有關(guān)第二點(diǎn)，從飲邪的病理特性分析，“當(dāng)以溫藥”的意義是肯定的。第三，我想說(shuō)溫藥的治療意義，首先說(shuō)［選注］里面，它引了魏荔彤的，132頁(yè)，《本義》，第三段，《本義》說(shuō)，“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補(bǔ)胃陽(yáng)，燥脾土，兼擅其長(zhǎng)之劑也”，現(xiàn)在先說(shuō)溫藥的意義，這就是魏荔彤，魏氏，他講到溫藥的作用，它能夠補(bǔ)胃陽(yáng)，燥脾土，這是一種解釋。還有一個(gè)注家，就是《二注》，趙以德的，第一個(gè)［選注］，“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行”，剛才我說(shuō)過(guò)了，“況水從乎氣”，得是飲邪和陽(yáng)氣的關(guān)系，“溫藥能發(fā)越陽(yáng)氣，開(kāi)腠理、通水道也”，發(fā)越陽(yáng)氣的作用，發(fā)越陽(yáng)氣可以通調(diào)水道，他講的，能夠開(kāi)腠理，通調(diào)水道。請(qǐng)同學(xué)們想一想，補(bǔ)胃陽(yáng)，溫藥應(yīng)該選用什么樣的溫藥，也就是說(shuō)，四氣、五味相合，什么藥能夠補(bǔ)胃陽(yáng)，什么藥能夠燥脾土，什么樣的溫藥，能夠發(fā)越陽(yáng)氣、開(kāi)腠理、通水道。 這堂課到這里，休息。 |
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來(lái)自： johnney908 > 《讀醫(yī)札記》
