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江西中醫(yī)學(xué)院 陳瑞春教授 我要講的是經(jīng)方跟時(shí)方合用，這一方面也有很多新的思路，臨床上不可能一刀切，我們有一句很重要的話，“因時(shí)、因地、因人”，這個(gè)方子你不能死守，不能一成不變，這就是我們的法寶。有的是要治病，有的是要治人。下面我就介紹一些經(jīng)方和時(shí)方合用的例子，它們之間互相補(bǔ)充，增強(qiáng)療效。 1、桂枝湯合玉屏風(fēng)散 這個(gè)方，原方不要加減，治療營(yíng)衛(wèi)不和表虛證。如果氣虛比較明顯的，你就用桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯。這個(gè)方子經(jīng)常會(huì)用到，后來李東垣的清暑益氣湯都是在這個(gè)基礎(chǔ)上變出來的。所以這些方子我們務(wù)必要把它吃透，為什么？因?yàn)楝F(xiàn)在這種生活節(jié)奏，各方面因素的影響，耗氣傷津的病人不少。特別是剛才我講到的，臨床上的失治誤治太多了。我有兩個(gè)特別典型的病例，一個(gè)從春節(jié)開始病，到五一勞動(dòng)節(jié)，另一個(gè)從五六月份病到國(guó)慶節(jié)。我們南方到了五一勞動(dòng)節(jié)基本上穿襯衫啊，他還是羽絨服，戴帽子，我問你是怎么了，他說我就是怕冷，吹了一點(diǎn)風(fēng)，一身都是涼的。一看病人以前用過的方子，全是補(bǔ)藥，什么都補(bǔ)了，就是沒有很好的透表。我就是用桂枝湯合玉屏風(fēng)散，幾包藥下去就把羽絨服脫掉了，一個(gè)禮拜后復(fù)診就穿襯衫了，這個(gè)都是因?yàn)榍懊妗罢`表失表”啊。還有一個(gè)，國(guó)慶節(jié)就穿得很厚，戴個(gè)帽子，說從5、6月份感冒后一直沒好過，我也是開了桂枝湯，加了一點(diǎn)防風(fēng)、葛根之類的藥，就開兩包。第三天來復(fù)診，這些衣服帽子就脫了一大半，他說你這個(gè)藥真厲害、真管用。所以我們治病，頭腦要清醒，別人該補(bǔ)的都補(bǔ)過了，輪到你開什么藥呢，你也跟著補(bǔ)嗎？補(bǔ)肺、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽(yáng)，都補(bǔ)了還補(bǔ)什么？所以我們看病，一定要擦亮眼睛，把前面所有的治療過程很好的復(fù)習(xí)一遍，找出他以前為什么沒有效，這時(shí)候好歹要走一條新路，這一點(diǎn)是非常重要的。 2、桂枝湯合二陳湯 這個(gè)方子也是臨床上很常用的，老慢支，肺氣腫，經(jīng)常容易感冒，一感冒痰就多的不得了，《傷寒論》里面有桂枝加厚樸杏子湯，化痰的作用不是很好。而桂枝湯合二陳湯效果很好?！秱摗防锩嬗行９Φ姆阶雍秃笫酪恍９Φ姆阶?，療效是肯定的、準(zhǔn)確的。比如說腎著湯治療腰痛，《金匱》里面講的“腰重如帶五千錢”，“腰中冷，如坐水中”，描述的非常準(zhǔn)確，男女都可以用。我最近看一個(gè)小姑娘，她講她的腰特怕冷，我就開了一個(gè)腎著湯，痛經(jīng)，月經(jīng)來時(shí)腰痛更甚，就合了一個(gè)當(dāng)歸芍藥散，吃了五六包藥腰就不痛了。桂枝湯合二陳湯，合二陳湯的目的是平喘，更重要的是化痰，因?yàn)槭峭飧幸齽?dòng)了宿病。 3、桂枝甘草湯加黨參、黃芪合瓜蔞薤白半夏湯 我最早治療冠心病就是用的這個(gè)方子，我第一個(gè)碩士研究生就是拿這個(gè)做的課題。治療冠心病、心絞痛有效，有氣虛的加黃芪、黨參，如果沒有氣虛的，就加瓜蔞、薤白、半夏，瓜蔞薤白湯，瓜蔞薤白半夏湯也行。另外，適當(dāng)加一些橘絡(luò)、丹參，活血化瘀藥，或者是磁石、龍牡之類的都可以，這個(gè)很有臨床療效。但要注意的是，有時(shí)候，炙甘草的量要比桂枝大一倍，早博多的效果更好，加大炙甘草的用量。前面我講過，炙甘草湯不好用，為什么，陰陽(yáng)并補(bǔ)，如果有瘀熱，有內(nèi)熱的不好用，桂枝甘草湯比較好用，這個(gè)臨床上是可以兌現(xiàn)的。 4、芍藥甘草湯合四妙散加味 這個(gè)我前面講了，治療風(fēng)濕相搏的痹證。據(jù)三十多年臨床觀察，芍藥甘草湯合四妙散對(duì)于腰以下的疼痛療效很好，并且臨床中經(jīng)常用到。比如腰椎間盤脫出、強(qiáng)直性脊椎炎、坐骨神經(jīng)痛等。有些同志會(huì)不太相信，為什么呢？我們說過要“因人、因時(shí)、因地制宜”，在我們那個(gè)地區(qū)，濕熱都重，即便你是腰椎增生，還是要清濕熱。對(duì)于腰椎增生這個(gè)病來說，我可以介紹一下自己的經(jīng)驗(yàn)，就是如果濕熱清的差不多了，要大量吃六味地黃丸。這就是中醫(yī)的道理，補(bǔ)腎，為什么年紀(jì)大的就會(huì)有增生，骨質(zhì)疏松呢？這個(gè)病主要特點(diǎn)是兩個(gè)腳跟痛，脊椎是督脈循行的地方，腳跟是腎經(jīng)循行的地方，要吃六味地黃丸補(bǔ)腎，但是可能時(shí)間要比較長(zhǎng)，因?yàn)槟I虛不是一天、兩天可以補(bǔ)好的，個(gè)人認(rèn)為一般要三個(gè)月。對(duì)腰椎增生也有用，但是要配合驅(qū)風(fēng)勝濕、養(yǎng)血的藥。如果風(fēng)濕熱清得差不多了，就吃六味地黃丸。大家要注意一點(diǎn)，該掃清外圍的時(shí)候，就要掃清外圍，然后該打碉堡的時(shí)候，就打碉堡，不要一張方子里面火炮、子彈全部都去，打到哪里去了？這樣的方子是不靈的。所以我們說用“用藥如用兵”，小股土匪要用什么火炮？有個(gè)機(jī)關(guān)槍就夠了，就是這個(gè)意思。從上面這個(gè)例子可以看出時(shí)方和經(jīng)方的組合的一個(gè)優(yōu)勢(shì)，能夠增強(qiáng)了療效。 5、芍藥甘草湯合四金湯 四金是雞內(nèi)金、郁金、金錢草、海金沙。尿路系統(tǒng)的結(jié)石，我可以自信的說一句，有準(zhǔn)確的療效，不但可以止痛，也可以化石。腎絞痛，芍藥的用量要大，20~50g都行，再加上幾味排石的藥。但是要說清楚，如果這個(gè)石頭還在腎盞里面，好象效果要差一點(diǎn)，但是還是有效的。另外對(duì)膽結(jié)石不理想，膽結(jié)石要用小柴胡湯、四逆散加減，急性發(fā)作可以用大柴胡湯。順便還要說明一下，凡是內(nèi)臟平滑肌的痛，芍藥甘草湯的效果都不錯(cuò)，子宮痛可以，闌尾炎痛也可以，當(dāng)然治闌尾炎你要加些敗醬草、紅藤，這樣效果才比較好。 6、四逆散合良附丸 這個(gè)我不多說，這是治療胃脘痛的首選方。這兩個(gè)，一個(gè)良附丸，一個(gè)小陷胸，一寒一熱，效果很好，符合中醫(yī)的辨證。疏肝、理脾、健脾、和胃、行氣止痛。兩個(gè)方面，寒證用良附丸，若覺得不夠，還可以加厚樸、蘇梗；熱證用小陷胸湯。有療效的，而且療效準(zhǔn)確。 7、柴胡二陳湯 慢性支氣管炎，素體虛弱，感受外邪，外有風(fēng)寒表證，內(nèi)有痰邪壅盛，用小柴胡湯合二陳湯，也可以加干姜、細(xì)辛、五味子，實(shí)際上就是柴胡桂枝干姜湯。有些方子我們是要摸透的，在什么情況下用起來才好？比如說小青龍湯，臨床上該怎么用？只一句肺有水飲是不行的，沒有那么簡(jiǎn)單，搞不好就拿不到臨床標(biāo)準(zhǔn)。我告訴大家一個(gè)訣竅，用小青龍湯，他吐出的痰是稀薄夾水的，這種情況，小青龍湯療效確切，如果痰稠黏，就不能用，這就是臨床標(biāo)準(zhǔn)。所以在實(shí)踐中我們要細(xì)心地體會(huì)，去探究、思索才能有所得。 8、柴胡平胃散 就是小柴胡合平胃散。隨著我們的生活水平的提高，有一個(gè)很時(shí)髦的病，就是空調(diào)病。再加上平時(shí)飲食不節(jié)，尤其廣州人，會(huì)吃又能吃，脾胃多不足而生內(nèi)濕。柴胡平胃散對(duì)夏季的時(shí)候，外有表證、內(nèi)有脾濕，表現(xiàn)為腹瀉便溏，精神困頓等癥狀的疾病很有效。當(dāng)然有的時(shí)方也好，比如三仁湯、甘露消毒丹等。你不要看我是搞傷寒的，還是經(jīng)常用時(shí)方的。有一次我的學(xué)生就說我，老師你今天怎么搞溫病了？一上午開了四、五張甘露消毒丹。這里我有兩個(gè)病例，大概是三、四月份，一個(gè)人因?yàn)楸I汗找我看，我說盜汗是很正常的事，后來覺得不對(duì)頭，天天出汗就像是泡熱水澡，而且是以上半身為主，再看舌苔，噢！我不給你開補(bǔ)藥了，結(jié)果一張甘露消毒丹吃下去，大半年的盜汗，五包藥就治好了，所以說甘露消毒丹這種方子不要輕視，是張好方子啊！三仁湯也是，我那本《論傷寒》里邊有個(gè)病例，三仁湯治陽(yáng)痿，這位仁兄，大熱天發(fā)現(xiàn)陽(yáng)痿了，他就拼命補(bǔ)，補(bǔ)陰補(bǔ)陽(yáng)，鹿茸粉也用上了，一包藥里面加一克鹿茸粉，越補(bǔ)越不行，我說你補(bǔ)錯(cuò)了！錯(cuò)在哪里??？你虛在哪里啊？肥頭大耳還虛呀？看看他舌苔厚的不得了，大便稀，腹脹、氣滯，就用三仁湯，一天比一天好。所以說用方要用的恰到好處，像這種“空調(diào)病”，用柴胡平胃散、小柴胡、甘露消毒丹、三仁湯都可以，而且價(jià)廉物美，療效準(zhǔn)確。 9、柴胡溫膽湯 就是小柴胡合溫膽湯。這里我先說一下溫膽湯，溫膽湯這張方子要重視，我們有句話“怪病多因痰作祟”，怪病從痰治，首先要想到溫膽湯。比如中風(fēng)腦溢血，這邊還流涎，語言謇塞，我絕對(duì)不會(huì)去用補(bǔ)陽(yáng)還五湯，溫膽湯效果才好。帕金森氏癥、癲癇、失眠、神經(jīng)系統(tǒng)的問題，還有現(xiàn)在的自閉癥，溫膽湯都有很好的療效。你可以根據(jù)不同的病人，加疏肝解郁的藥，加健胃消食的藥，所以說溫膽湯這個(gè)方子要重視！不要小看這幾味不值錢的藥，但是合上小柴胡以后又不一樣了，為什么呢？可以用于表里不和，肝膽不和，膽胃濕熱，痰熱互結(jié)，心悸、煩驚、煩躁、失眠、精神抑郁、更年期等等，很多病都可以用這個(gè)方子加減治療，在臨床上很常用，也很有效。這里我順便說一點(diǎn)，我在這些雜方配伍里面，小柴胡湯是不用生姜大棗的，治外感病生姜大棗不可少，如果用小柴胡湯治療感冒發(fā)燒，生姜大棗不可少，這個(gè)道理是跟桂枝湯用生姜大棗是一個(gè)道理，桂枝湯如果你不用姜棗，根本就不發(fā)汗，桂枝湯有兩味血分藥，桂枝入血分，芍藥也入血分，發(fā)汗主要是靠姜棗的，桂枝湯發(fā)的是什么汗呢？尤在涇講的是相當(dāng)?shù)暮谩捌鹫挂匀バ昂埂?，他發(fā)的汗是生理的汗啊，所以同志們要把書讀活，尤在涇這兩句話是經(jīng)典，就是生理的汗出了，病理的汗就好了。在沒有服用桂枝湯以前的汗是病理的汗，服了桂枝湯以后的汗是生理的汗，一個(gè)人能正常生理出汗的話，那病人就好了。這樣的注家你就要去看，看了你還要領(lǐng)悟這個(gè)道理。 10、柴胡四物湯 就是小柴胡湯合四物湯。張仲景在《傷寒論》里面有三條，“經(jīng)水適來，經(jīng)水適斷”用小柴胡湯。但女子以血為本，故可以根據(jù)情況，合四物湯補(bǔ)血。最近我看了一個(gè)病人，是外語教研室的老師，月經(jīng)淋瀝不凈，差不多一個(gè)月了，月經(jīng)就是不干凈，有時(shí)候身上還有瘀血，我看她吃的藥都是涼血的藥，病人反映吃了藥就拉肚子，一吃藥身上就冰涼。這兩句話就夠了，還要辨什么證？我馬上就給她改一種方法，用參芪四物與膠艾四物，合起來用，吃三包，血就基本上止住了，精神也好了。所以辨證論治在中醫(yī)臨床中是至關(guān)重要的！還要跟大家說，如果你開了三張方子，病人都沒有好轉(zhuǎn)的跡象，你就要好好想一想問題出在哪里了，怎么打了三靶都不中？你就不要在死胡同里不出來了，如果你開的準(zhǔn)確的話，一張方子就見效了。說實(shí)話，我到現(xiàn)在這個(gè)年紀(jì)，有時(shí)晚上做夢(mèng)還在想這個(gè)病該怎么看。為什么合四物湯呢？嚴(yán)格的說《傷寒論》里邊沒有一個(gè)補(bǔ)藥的方子。從實(shí)踐中來看，四物湯好，好在哪里？既可以涼血也可以補(bǔ)血，如果用生地、赤芍、丹參的話，就變成涼血四物湯了，假若沒有熱的，可用當(dāng)歸、熟地，熱象明顯的，你可加丹皮，知母，如果是近期感冒的話，不用四物湯也可以，酌情用一點(diǎn)也可以，這樣治法就完整了。 11、柴胡五苓散 就是小柴胡湯合五苓散。治療急性黃疸性肝炎，病機(jī)為肝膽脾胃濕熱，表現(xiàn)為脘腹脹滿，納差嘔噦，身目發(fā)黃，大便稀溏，小便短少，舌苔厚膩，脈緩弦等。此方加茵陳，臨床療效是準(zhǔn)確的。但是我們中醫(yī)醫(yī)生經(jīng)常會(huì)碰到這個(gè)問題，患者轉(zhuǎn)氨酶指數(shù)不到八百、一千，他不找你，要去找一點(diǎn)什么甘利欣之類的西藥去壓一下。當(dāng)然如果病人的家屬密切地配合，西醫(yī)適當(dāng)?shù)挠靡恍┳o(hù)肝的藥，我是不反對(duì)的。但是你不要一看到就用這些藥，這樣就很難治了?？梢赃@樣說，如果我們辨證用藥準(zhǔn)確，轉(zhuǎn)氨酶、黃疸指數(shù)都是可以降下來的，沒有治過我不敢說，這個(gè)病中醫(yī)藥在臨床上療效還是很顯著的。 所以經(jīng)方運(yùn)用的一些關(guān)鍵問題值得我們?nèi)ッ鳎绕涫窃趯?shí)踐中要深入摸索，領(lǐng)會(huì)《傷寒論》的條文，我們中醫(yī)不是講要有悟性嗎？對(duì)《傷寒論》中的綱領(lǐng)性條文，辨病機(jī)、辨主癥、鑒別診斷的這些條文，大家要讀得滾瓜爛熟的。有些條文我們傷寒注家講要在“無字中求字，無方中作方”，就是告訴我們這個(gè)學(xué)習(xí)方法?！秱摗返挠行〇|西是非常微妙的，而且是非?，F(xiàn)實(shí)，需要我們用心去體會(huì)探索，只要大家能堅(jiān)持在學(xué)中用、在用中學(xué)，臨床上能堅(jiān)持“非經(jīng)方不用”，有這么一番工夫，必將會(huì)登仲景之堂，成為新一代仲景傳人是可望而又可及的！ |
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