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北京醫(yī)星中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 韓世明主任醫(yī)師 《傷寒論》的六經(jīng)理論極為復(fù)雜，正應(yīng)了張仲景的這句話"玄冥幽微，變化難極"，但我們可以由淺入深地逐漸地去思悟。首先，學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)認(rèn)識(shí)到，六經(jīng)各經(jīng)有各自的特性。這是因?yàn)楦鹘?jīng)的病證表現(xiàn)不同，六經(jīng)的特性與六經(jīng)的病癥表現(xiàn)相合的，如果六經(jīng)都一樣，沒(méi)有各自的特性，那么，同樣是感受風(fēng)寒，在太陽(yáng)病，為發(fā)熱惡寒；在少陽(yáng)病、陽(yáng)明病等等也都會(huì)是發(fā)熱惡寒，所以，在臨床上我們都沒(méi)法去分了，沒(méi)法去辯了，因?yàn)槎家粯恿耍瑸槭裁茨芊诌@個(gè)癥候，那個(gè)癥狀，是因?yàn)榱?jīng)各有其生理特性，產(chǎn)生了病理特性，因?yàn)楝F(xiàn)象根源于本質(zhì)，特性代表了六經(jīng)用以抗邪的物質(zhì)基礎(chǔ)即六經(jīng)的正氣各有特性，那么，六經(jīng)的這些特性前人又是如何來(lái)認(rèn)識(shí)，如何來(lái)表述呢？往往后世注家都避重就輕，不談這個(gè)問(wèn)題，而氣化學(xué)家如張志聰?shù)热艘浴端貑?wèn)》七篇大論中的標(biāo)本中氣的觀點(diǎn)，解釋了這個(gè)問(wèn)題。太陽(yáng)本寒、陽(yáng)明本燥、少陽(yáng)本火等等，在六經(jīng)的病理之中，確有說(shuō)明其病理特性的意義。 再下來(lái)，思維六經(jīng)的這些有特性的正氣是由哪里來(lái)的，如何產(chǎn)生的。張志聰說(shuō)：天有六氣，人也有六氣。但一般人都是執(zhí)著在這一步上悟不出來(lái)，如果悟不出，你可以換一個(gè)方向去悟。張仲景曾說(shuō)："天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類，人稟五常，以有五臟"，然后才是"經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽(yáng)會(huì)通。"在《金匱要略》中又說(shuō)："風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物，亦能害萬(wàn)物，…若五臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。"從中可以領(lǐng)悟到五臟的精氣即五臟元真就是抗御風(fēng)邪等外邪的人體正氣。進(jìn)一步領(lǐng)悟到人體的六經(jīng)正氣就是本原于五臟元真，以五臟之氣雖為五，但一火可以分成二火，以五臟的心火為基礎(chǔ)，就可分生出少陰本熱與少陽(yáng)本火。由于五臟之氣有木火土金水的五行特性，當(dāng)然，就可以產(chǎn)生出六經(jīng)之氣風(fēng)熱火濕燥寒本氣特性。在內(nèi)經(jīng)中有這樣一句話“東方生風(fēng)，風(fēng)生木?！庇浀眠@句話嗎？實(shí)際上風(fēng)和木是緊密聯(lián)系的，如果將六經(jīng)之氣與五臟元真聯(lián)系起來(lái)，我們已經(jīng)在前人認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上在發(fā)展氣化理論的認(rèn)識(shí)了。因?yàn)槲乙步?jīng)過(guò)了學(xué)習(xí)氣化論的一個(gè)觀點(diǎn)，一開始我也在疑惑，天有六氣，人有六氣，怎么對(duì)應(yīng)的那，也是總是解不開，覺得氣化理論太難搞了，突然一天早上醒來(lái)后，腦子里冒出五臟元真這幾個(gè)字，立刻就知道了。 再接下來(lái)，思悟五臟元真如何轉(zhuǎn)為六經(jīng)之氣，這里的關(guān)鍵點(diǎn)又在于，一定要抓住《金匱要略》"腠者，是三焦通會(huì)元真之處"這句話深悟下去，不可輕易放過(guò)。腠理、體表這些部位用來(lái)抗御外邪的元真之氣，也就是六經(jīng)之氣，實(shí)際上是根于五臟的元真通過(guò)三焦布散的，因此而為六經(jīng)之氣。思悟天布五行，以春、夏、長(zhǎng)夏、秋、冬的一年順序而生成五臟元真。這是一個(gè)順時(shí)的過(guò)程，來(lái)化育萬(wàn)物，有生、長(zhǎng)、化、收藏，那么有五臟的真氣。這是生成五臟真氣的方向，時(shí)間那是單一方向的，不可能時(shí)間逆行，不可能由春→冬→秋→長(zhǎng)夏→夏→春。但三焦之氣卻又是有升必然有降，不可能只是肺→腎，必然更會(huì)有腎→肺。以五行之氣為終地紀(jì)，以合成有形之體為要點(diǎn)，即成形化物而側(cè)重在合成代謝；要不然怎么能有五體、五臟，這是一個(gè)合成代謝的過(guò)程；而六氣為周天氣，以分解代謝為要點(diǎn)，為氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)的周流運(yùn)行為要點(diǎn)。故為一動(dòng)一靜，為天與地兩方面的動(dòng)與靜。或從地氣而逆天氣；或從天氣而逆地氣。這樣，就有了天地之氣的逆從、升降。我們?cè)購(gòu)奈迮K之氣通過(guò)三焦而布散的相反于五行相生的順序，就得到了三焦通會(huì)五臟元真于腠理的具體路徑，解讀了《傷寒論》六經(jīng)之氣的一個(gè)大秘密。太陽(yáng)之氣由腎（包括膀胱）→肺，經(jīng)過(guò)肺氣的宣發(fā)布散而達(dá)于體表。太陰之氣由脾（包括胃腸）趨向于心，經(jīng)過(guò)心氣的布散而使水谷精微達(dá)于周身。太陽(yáng)太陰在氣化的方向上都是升達(dá)外出，這就是《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的太陽(yáng)、太陰為開的原義，只是古人沒(méi)有講出來(lái)，古人在講開闔樞的時(shí)候，有一個(gè)根結(jié)的問(wèn)題，那個(gè)根，在哪呢，在地，那個(gè)結(jié)是在那呢？在上，表明這個(gè)方向是由地指天那，我所說(shuō)的大方向，不是說(shuō)順著地氣的方向，五行的這個(gè)方向，而是指天的方向，有一定的順序。而陽(yáng)明之氣由肺→脾（包括胃腸），所以《傷寒論》中說(shuō)："陽(yáng)明居中主土。"厥陰之氣由肝→腎。陽(yáng)明厥陰在氣化的方向上都是下行潛降，這就是《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的陽(yáng)明、厥陰為闔。而少陽(yáng)之氣由上下焦的相火→肝（包括膽），少陰之氣由上焦君火、下焦命火→肝。但少陽(yáng)側(cè)重在氣分，少陰側(cè)重在血分，均為樞，主于陽(yáng)氣及陰血在表里之間的環(huán)轉(zhuǎn)流行。這就是《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的少陽(yáng)、少陰為樞。之所以《傷寒論》中說(shuō)："太陽(yáng)與少陽(yáng)并病，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，或眩冒，時(shí)如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間，肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語(yǔ)，脈弦，五日譫語(yǔ)不止，當(dāng)刺期門。"原來(lái)刺肺俞、肝俞的理論是在這里。一元論的方法就可以解決，不用二元論的方法，什么肺主皮毛呀，少陽(yáng)合膽呀，膽合于肝哪，那樣去解釋，而刺期門，為火熱進(jìn)一步迫入少陰，成為血分熱實(shí)之證，刺期門，是在治療少陰。再如《傷寒論》中所說(shuō)："婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也，當(dāng)刺期門，隨其實(shí)而取之。"前人往往把血室解釋為胞宮，但此處的癥狀為胸脅下滿，如結(jié)胸狀，而不是下腹部滿，可知熱入血室為熱入少陰血分，而刺期門，也是由于少陰君火、命火趨向于肝。這樣，就可知刺背部的肝俞以治療少陽(yáng)，而刺腹部的肝經(jīng)募穴期門，又可治療少陰。增加了我們對(duì)于經(jīng)絡(luò)及針灸方面的認(rèn)識(shí)。 六經(jīng)從經(jīng)絡(luò)上講，為手足二經(jīng)的相合，但功能作用可不是十二經(jīng)手足二經(jīng)的簡(jiǎn)單相加，而是多了六經(jīng)這一層次的統(tǒng)領(lǐng)六氣從三焦而布散運(yùn)動(dòng)達(dá)于各自所部的作用，這樣，就從六經(jīng)開闔樞的角度建立了六經(jīng)六氣與三焦的有機(jī)聯(lián)系。更需要說(shuō)明一點(diǎn)，如腎為寒水之臟，寒水的本性為下行潛降，如何反而能上達(dá)于肺呢？這就是要借助于熱氣，由熱氣蒸騰水氣，才能使之上達(dá)。所以，六經(jīng)的氣化，如太陽(yáng)的本氣為寒，而中見之氣為來(lái)自少陰的熱氣，使寒水之氣蒸騰上達(dá)，布于體表而成為表陽(yáng)之氣。正如《素問(wèn)·六微旨大論》所述，六經(jīng)各有本氣、中氣、標(biāo)氣，這是因?yàn)榱?jīng)氣化之理相當(dāng)復(fù)雜。在貫通了六經(jīng)標(biāo)本中氣、三焦、開闔樞的聯(lián)系后，我們又可以把榮衛(wèi)血?dú)庥袡C(jī)地貫通進(jìn)來(lái)。就成立《傷寒論》的六經(jīng)氣化的角度，貫通了三焦、貫通了榮衛(wèi)血?dú)猓瑥摹秱摗妨?jīng)辨證的角度來(lái)統(tǒng)領(lǐng)溫病的三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，那不是很簡(jiǎn)單的事了嗎！寒溫統(tǒng)一也必須要有深刻的理論認(rèn)識(shí)與思想方法。 這樣，我們就解決了學(xué)習(xí)《傷寒論》中的很多問(wèn)題，比如說(shuō)，人體的經(jīng)絡(luò)均為外達(dá)于表，又內(nèi)連于里，為什么太陽(yáng)主表、陽(yáng)明主里、少陽(yáng)主半表半里？為什么就不是陽(yáng)明主表、太陽(yáng)主里等等？而且，太陽(yáng)主表的表是全身之表，但手足太陽(yáng)經(jīng)僅僅行走于背部或上下肢的陽(yáng)面，是用什么方式、什么物質(zhì)來(lái)主表？因?yàn)槿梭w的功能來(lái)源于物質(zhì)，六經(jīng)的抗邪能力必須是由六經(jīng)各自的物質(zhì)所產(chǎn)生的。再有就是張仲景非常重視三焦，如我們已經(jīng)提到的"上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解"，"腠者，是三焦通會(huì)元真之處"等等，果真張仲景不懂三焦，只有后世的溫病學(xué)家吳鞠通等才懂得了三焦辨證嗎？再如太陽(yáng)病與肺的關(guān)系很密切，麻黃湯中要用麻黃、杏仁宣暢肺氣。而溫病學(xué)家葉天士也說(shuō)："溫邪上受，首先犯肺"。太陽(yáng)傷寒則也是外邪閉郁，肺氣不暢而喘。寒邪也可首先犯肺，與水飲相合而為小青龍湯證，或寒邪化熱，壅郁于肺而為麻杏石甘湯證?？梢娫趶堉倬暗恼J(rèn)識(shí)中，六經(jīng)與三焦是緊密而有機(jī)聯(lián)系在一起的，與榮衛(wèi)血?dú)庖彩蔷o密聯(lián)系的，所以，張仲景所認(rèn)識(shí)到的中醫(yī)理論是相當(dāng)完善的。 再接下來(lái)，思悟五臟元真是如何產(chǎn)生的，本于"天布五行，以運(yùn)萬(wàn)類"及《內(nèi)經(jīng)》中的"天地合氣，而化生萬(wàn)物"，我們又知道了人體的五臟之氣是本于陰陽(yáng)兩方面的物質(zhì)之氣所合成的，地陰之氣即水谷五味，而天陽(yáng)之氣就是在天的清氣、氣溫、陽(yáng)光、濕度、風(fēng)速等,即一年之中具有寒熱溫涼的不同動(dòng)能、熱能，不同功用的風(fēng)寒暑濕燥火之氣、木火土金水五常之氣。由于"天食人以五氣，地食人以五味"，這天地陰陽(yáng)清濁的兩個(gè)方面才能相輔相成，成為五臟的精氣。如果只有地之水谷五味，則陰氣凝重，只有天陽(yáng)之氣而無(wú)水谷來(lái)含養(yǎng)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣必然會(huì)破散于體外而不能蓄藏。所以，以天地之大陰陽(yáng)，陰陽(yáng)總體為二，但又形成了五臟的五，這二與五，是氣化之理的貫通，是人體生化（生生化化）之理的貫通，是人體新陳代謝之理的貫通。二與五，不要僅從哲學(xué)或辨證法上去講，不要認(rèn)為二者有矛盾，如果認(rèn)為有矛盾，那是你還不懂兩者的有機(jī)聯(lián)系。而經(jīng)脈連通人體的表里內(nèi)外，營(yíng)周不休，日行于陽(yáng)二十五度，行于陰亦二十五度，就是要使天地陰陽(yáng)二氣相合而產(chǎn)生五臟的真氣。所以說(shuō)，人體的真氣是天地二氣相合所產(chǎn)生的，《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)："真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也。"這是天地之氣合為人體真氣之義，而不是先天之氣與后天之氣的論述。 再本于《素問(wèn)·至真要大論》中關(guān)于六經(jīng)標(biāo)本中氣從化不同之論，可以得知，"太陽(yáng)少陰"、"陽(yáng)明太陰"、"厥陰少陽(yáng)"三者，氣化意義的不同之處（由于篇幅關(guān)系，不再多講）。經(jīng)脈的作用極為復(fù)雜，要認(rèn)識(shí)周全，極為不易，故下工則認(rèn)為經(jīng)脈不就是幾條線嗎？把人體當(dāng)成了類似線牽的木偶之類的怪物。而上工之所難，也在經(jīng)脈上，以經(jīng)脈為周身血?dú)怅庩?yáng)的統(tǒng)領(lǐng)，統(tǒng)領(lǐng)了周身的血脈（血脈與經(jīng)脈緊密聯(lián)系，但兩者有別），使人體成為了有機(jī)協(xié)調(diào)的整體，由于經(jīng)脈的功用極其復(fù)雜，所以《靈樞·經(jīng)別》說(shuō)："十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學(xué)之所始，工之所止也。粗之所易，上之所難也。" 以上這些論述，將中醫(yī)理論中一些大的方面貫通起來(lái)。只有這樣，才能懂得仲景的深刻理論，用深入細(xì)微的理論，去分析臨床所見，使方圓辨證的認(rèn)識(shí)深入化，而達(dá)到中醫(yī)更高的臨床水平。達(dá)到這一階段，更需要多臨證，有目的的選擇一些難度極高的疑難病癥如癌證、糖尿病、乙肝、腎病等等，爭(zhēng)取有更大的發(fā)展與治療上的進(jìn)步，一開始不會(huì)一帆風(fēng)順，也要逐漸在臨床中思悟，逐步提高。所以，學(xué)習(xí)《傷寒論》一定要深入了解理論，再深入到《傷寒論》的條文中，認(rèn)識(shí)仲景如何分析病證，辨證論治，你會(huì)得到很多的啟發(fā)，心靈上就會(huì)開竅，在臨床中治療各種疑難病證時(shí)悟性必然提高。這就是仲景所說(shuō)的："雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過(guò)半矣。" 掌握了更高深的理論，就能深刻認(rèn)識(shí)人體活體之間氣血陰陽(yáng)的布散方向與作用途徑等所出現(xiàn)的病理與經(jīng)方的組成之間的緊密聯(lián)系，用把握人體"開闔樞"的戰(zhàn)略眼光來(lái)指導(dǎo)臨床。而不是只停留在戰(zhàn)術(shù)水平，更重要的是把人體看懂了看活了，從西醫(yī)解剖、分解的局部化的僵死的思維中解脫了出來(lái)，真正具有了中醫(yī)的良好思維方式。中醫(yī)學(xué)是一門具有高深理論與高深思想的大學(xué)問(wèn)、大藝術(shù)。需要的是"思過(guò)半"而不是機(jī)械地對(duì)號(hào)入座，對(duì)號(hào)過(guò)半。盡管在《傷寒論》的少陰病中的通脈四逆湯條下張仲景曾說(shuō)過(guò)："病皆與方相應(yīng)者，乃服之"。我們也不可只學(xué)會(huì)了簡(jiǎn)單的方證相對(duì)，如果那么簡(jiǎn)單，我們每個(gè)人都早成了好中醫(yī)了，還會(huì)后繼乏人、后繼乏術(shù)嗎？所以，但凡講《傷寒論》，書中如果沒(méi)有六經(jīng)開闔樞的深刻認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有六經(jīng)標(biāo)本中氣的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)了以后，只能是學(xué)到一些膚淺的方證相對(duì)的思想而已。在臨床中，有很多老師具有氣化方面的理論認(rèn)識(shí)，對(duì)于人體的認(rèn)識(shí)是活的動(dòng)態(tài)的，他們有著良好的辨證思維方式，所以，臨床療效往往也很好，他們的臨床思維方式與經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該引起人們的格外關(guān)注。比如說(shuō)，施今墨先生早在上世紀(jì)五十年代就指出，西醫(yī)講細(xì)胞，中醫(yī)講氣化。他還在一首詩(shī)中說(shuō)到："人體奧秘更重要，死活氣質(zhì)原不同，豈無(wú)解剖與體檢，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)難追蹤"。他對(duì)于人體的理解相當(dāng)深刻。 談?wù){(diào)理肺臟在理論與臨床中的重要意義 大家都知道脾胃為后天之本，腎為先天之本，調(diào)理脾腎在臨床中具有極為重要的意義。所以，補(bǔ)腎、補(bǔ)脾胃，成為了很多人治療上的重要手段，而臨床中也出現(xiàn)了這樣的問(wèn)題，比方說(shuō)補(bǔ)法，時(shí)代的不同，在困難時(shí)期，在上世紀(jì)六十年代，七十年代，虛的人很多，那現(xiàn)代，實(shí)的人很多，營(yíng)養(yǎng)豐富，代謝異常，在這種情況下，就要考慮不要用那么多的補(bǔ)法。實(shí)際上，五臟都很重要，在臨床中都要細(xì)心體察。下面就以肺臟為重點(diǎn)，談一下其在理論與臨床中的重要意義，以期開拓大家的臨床思路。 《素問(wèn)·平人氣象論》中說(shuō)："臟真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽(yáng)也。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》中說(shuō)："肺者，氣之本，魄之處也。"肺臟在臟腑中，處于最高的位置，行氣而布散于周身，又因氣行則血行，所以有"行榮衛(wèi)陰陽(yáng)"的作用。十二經(jīng)脈的經(jīng)氣運(yùn)行，也是從肺經(jīng)開始，我們臨床中號(hào)脈，又是肺經(jīng)的寸、關(guān)、尺，也足見肺氣在全身氣血運(yùn)行中的重要作用。在《瀕湖脈學(xué)》中說(shuō)了，浮脈和肺的關(guān)系，“浮脈法天，有輕清在上之象。在卦為乾。在時(shí)為秋。在人為肺。又謂之毛。太過(guò)則中堅(jiān)旁虛。如循雞羽。病在外也。不及則氣來(lái)毛微,病在中也?！卑逊魏颓月?lián)系起來(lái)了。再?gòu)摹秱摗窔饣碚摰慕嵌葋?lái)講，太陽(yáng)為開，為經(jīng)氣從腎（包括膀胱）上達(dá)于肺，必須要通過(guò)肺氣的宣發(fā)布散作用而使經(jīng)氣達(dá)于體表及周身。這就使得肺臟在理論及臨床中有著極為重要的作用。比如說(shuō)，外邪客入體表、咽喉、氣管等處，必須要采用宣肺達(dá)表的方法才能祛邪外出。所以，在《傷寒論》的太陽(yáng)病中要用麻黃、杏仁來(lái)宣暢肺氣，治療風(fēng)寒客表。不論是風(fēng)寒，或是風(fēng)熱，凡在體表、咽喉、肺系，都少不了要用宣肺祛邪的方法來(lái)治療。 凡外邪在表，失治或誤治，都會(huì)使邪氣深入，病情加重，所以，必須要善于掌握宣肺的方法，盡快驅(qū)除邪氣。但要想盡快驅(qū)除外邪，用藥就不能太小、太輕，用藥輕了則不易戰(zhàn)勝邪氣。在《內(nèi)經(jīng)》中曾說(shuō)過(guò)："風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘。"對(duì)此，溫病學(xué)家葉天士說(shuō)："溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌瓬匦皠t熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，……"。又按吳鞠通的觀點(diǎn)，"治上焦如羽，非輕不舉。"但我要想說(shuō)的是，桑菊飲、銀翹散等都偏于小方、輕方。而所謂辛涼重劑白虎湯在溫病初起時(shí)，一般也用不上，因?yàn)橥庑笆窃谛l(wèi)分，而不是在氣分。所以從戰(zhàn)略意義上來(lái)講，治療上焦病是關(guān)鍵中的關(guān)鍵，病在上焦，鼻咽、支氣管、肺及體表，必須將病情及時(shí)控制，及時(shí)消除，如果一味地用輕方小方，控制不住，病情就容易惡化，容易傳變，影響心臟、腎臟等等，所以，病在上焦，就要用強(qiáng)而有力的方劑來(lái)治療，必須注意太陽(yáng)為開即上升外出的作用趨向與肺系的緊密關(guān)系，從肺、支氣管、咽喉、鼻這些肺系的調(diào)整，用較為強(qiáng)力的方劑，進(jìn)行迅速有效地治療，以防止疾病的發(fā)展。對(duì)于歷史上的著名醫(yī)家，我們要深入學(xué)習(xí)他們的觀點(diǎn)，并經(jīng)過(guò)深刻領(lǐng)悟以后，發(fā)現(xiàn)其不足，而將其提高，這就是創(chuàng)新和發(fā)展。 我所創(chuàng)造的代替銀翹散、桑菊飲的基礎(chǔ)方劑是： 柴胡8克 桔梗10克 前胡10克 枳殼8克 炒牛蒡子10克 炒杏仁10克 防風(fēng)8克 蘇葉8克 百部10克 栝樓15克 金銀花15克 黃芩10克 桑葉10克 炙枇杷葉18克紫苑10克 款冬花10克 水煎兩次，早晚分服。 此方采用《類證活人書》中敗毒散方中的桔梗、枳殼、柴胡、前胡四味藥來(lái)宣暢胸肺之氣，又用防風(fēng)、蘇葉暢達(dá)表氣，更用杏仁、牛蒡子泄肺利咽，這樣，使得表氣、咽喉、氣管、肺一系列的均可得到暢達(dá)，以期有效驅(qū)除體表及肺系的外邪。由于此方使肺氣宣暢，升達(dá)、外出之力較強(qiáng)，更有瓜蔞、紫苑等消痰濁而暢達(dá)肺氣，所以，可承載金銀花、黃芩等清熱解毒之品來(lái)清肺邪熱，能有效清除肺系郁熱，經(jīng)適當(dāng)加減，不僅可治療肺系風(fēng)熱、也可治療肺系痰熱、濕熱。這樣，既遵從了上焦如霧的特點(diǎn)，又采用了較大量的方劑，使藥物上達(dá)于肺系，積極驅(qū)除外邪。在這種情況下，清熱解毒類藥物不是不能用，而是如何去思維，如何去用。 如果治療肺系及體表的邪氣，如果不能注意上焦如霧、臟真高于肺的生理特點(diǎn)，不能從《傷寒論》六經(jīng)氣化的角度來(lái)把握氣機(jī)動(dòng)向，單純用大量的清熱解毒藥物，苦寒過(guò)重，抑制了氣機(jī)的布散外達(dá)，則病情容易轉(zhuǎn)化。曾見過(guò)體質(zhì)較弱的少年，西醫(yī)用了大量的清開靈及抗菌素來(lái)消炎，病情很快轉(zhuǎn)化為急性腎炎，兩腰部腎區(qū)憋脹，小便不利，尿中出現(xiàn)蛋白、管型、紅細(xì)胞。我即采用上方加生黃芪、澤瀉、茯苓、車前子等加減治療，使病癥很快痊愈。由于急性腎炎的發(fā)生，病氣是由肺下入于腎，所以，要宣發(fā)暢達(dá)肺氣，使人體氣化恢復(fù)，阻止邪氣進(jìn)一步深入，更用澤瀉、茯苓、車前子等治療腎臟壅積的水氣，使腎氣恢復(fù)。在臨床中，我也常用此方治療慢性腎炎，往往是效果明顯。 此方加減，可治療鼻炎、咽炎、支氣管炎、肺炎等。比如治療鼻炎，加用辛夷、蒼耳子、及少量細(xì)辛即可，多年的鼻炎也可有良好療效。更曾治療中學(xué)女教師，經(jīng)常講課，但患聲帶息肉，手術(shù)將息肉切除后，又有息肉產(chǎn)生，音啞不能講課，也用此方加貝母、山慈菇、半夏、麥冬、天花粉等，而使聲帶息肉消除。 治療肺炎，肺熱重者，可加大清熱解毒藥的用量，金銀花用20~30克，黃芩用15克，加連翹，魚腥草、半枝蓮等。更曾治療兩例m4型白血病患者張某、葉某，在北京人民醫(yī)院住院，經(jīng)過(guò)化療后白細(xì)胞極低，繼發(fā)肺部真菌感染，張某高熱39~40度，24天高熱不退，而葉某更加嚴(yán)重，40度以上28天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低時(shí)僅90（正常值為4000~10000），西醫(yī)用盡各種抗菌素，無(wú)效，病人瀕死，大汗出，用上方更加草河車15克，麥冬15克、沙參15克、生黃芪15克。第二天體溫即從40度多降至39度多，第三天38度多，后逐漸體溫降至正常。而這兩個(gè)病人經(jīng)此劫難后，白血病都徹底消除了。至今張某痊愈已兩年，葉某也痊愈已一年半，兩人均健在。 治療肺癌，用一些抗癌化痰散結(jié)的中藥來(lái)治療癌瘤，更用此基礎(chǔ)方使開散的癌毒痰毒隨著肺氣的宣發(fā)布散而排出體外，這樣會(huì)用很好的抗癌效果，大多數(shù)患者病情好轉(zhuǎn)或痊愈。如果不注重肺的生理及病理特點(diǎn)，只知道單純運(yùn)用大量的清熱解毒藥物及抗癌中藥，療效是不好的。 一個(gè)典型病例介紹：翟某，男，45歲，北京市房山區(qū)中醫(yī)院職工，患肺小細(xì)胞癌在北京很多醫(yī)院治療，經(jīng)化療，期間也服過(guò)很多中藥，但腫瘤沒(méi)有控制，不能工作。2005年12月13日初診，患者胸中有些憋悶，舌稍紅苔稍膩，脈沉稍緩，面色暗。先清宣肺氣，開痰熱之結(jié)?；A(chǔ)方加生黃芪、川貝母、僵蠶、半枝蓮、全蝎、蜈蚣、半夏、生薏米、白花蛇舌草、山慈菇、山豆根、黨參。5劑。12月19日2診，服藥后未見乏力，但舌紅稍增，基礎(chǔ)方加生芪、川貝母、僵蠶、半枝蓮、全蝎、蜈蚣、生薏米、白花蛇舌草、山豆根、山慈菇、蛇莓、蜂房、貓爪草、黨參、清半夏、龍葵。5劑。12月25日3診，舌膩已漸薄，服藥后已有口干、欲飲，去掉了半夏，5劑。后一直用此方加減治療半年多，腫瘤就完全消失，患者恢復(fù)了工作。從2005年至今，仍堅(jiān)持服用中藥調(diào)理，患者現(xiàn)在仍在房山區(qū)中醫(yī)院工作，腫瘤沒(méi)有復(fù)發(fā)。 采用此基礎(chǔ)方還可治療抑郁日久的抑郁癥，對(duì)于梅核氣等也有很好療效。在臨床中，肝郁氣滯，多會(huì)氣郁于胸，多有胸悶氣短，喜太息，或痰氣凝郁于咽，而為梅核氣等，成為肺氣肝氣同病，即可用此基礎(chǔ)方加香附、郁金，肺肝同治，肺主一身之氣，宣暢肺氣有助于肝氣的舒暢，日久痰氣凝結(jié)者，可加川貝母、山慈菇、半夏，再進(jìn)一步日久痰濕凝結(jié)而致血分不暢者，可加桃仁、紅花、莪術(shù)等活血之品。 小兒多動(dòng)癥，也多為氣火內(nèi)郁，如兼有外感，則肝肺火郁更重，火郁則發(fā)之，用基礎(chǔ)方加香附、郁金等，曾治療數(shù)例小兒多動(dòng)癥，效果很好。如果單純采用鎮(zhèn)靜安神等方法，強(qiáng)行壓制，往往對(duì)小兒生長(zhǎng)不利。 在臨床中，更可見到嚴(yán)重的冠心病患者，同時(shí)又有肺氣不利，氣短、少氣不足以息，肺氣不利又使痰濁內(nèi)滯，口唇紫紺，缺氧嚴(yán)重。由于肺主氣，司呼吸，肺又為相傅之官，有協(xié)助心臟，以氣來(lái)運(yùn)行心血的作用，所以，以基礎(chǔ)方加入適量的黃芪、黨參、當(dāng)歸、川芎、川貝、半夏等，氣血雙調(diào)，往往可使心臟的功能很快改善，這是由于肺氣暢達(dá)，心臟供氧量增加所致。 在現(xiàn)今社會(huì)，人們生存的環(huán)境中有很多污染，大氣污染是其中的一個(gè)重要方面，比如有一些白血病患者，就是在新裝修的房間中居住幾個(gè)月而患病的，這些毒氣通過(guò)肺而入血、入骨髓。而通過(guò)肺氣的宣發(fā)布散，也可排出身體中的一些毒氣、病氣，因?yàn)槿淼难家?jīng)過(guò)肺來(lái)循環(huán)的。這也是氣與血的協(xié)同關(guān)系，暢達(dá)肺氣、排除毒氣，治療疾病的一種考慮。 調(diào)理肺臟，不只這一種方法，還可有其他方法，在此只是舉例來(lái)說(shuō)明理論與臨床密不可分，臨床中的創(chuàng)新離不開理論的指導(dǎo)。 談中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展 上面講了從太陽(yáng)為開的角度，側(cè)重于宣暢肺氣來(lái)治療疾病的一些體會(huì)，實(shí)際上，六經(jīng)"開闔樞"都具有深刻的理論與臨床意義，需要我們?cè)谂R床中深入領(lǐng)悟，認(rèn)真研究。 現(xiàn)今有很多書在介紹運(yùn)用經(jīng)方治療什么什么病，這些大家都可以去看去學(xué)，開闊眼界，但更重要的學(xué)習(xí)了經(jīng)方的思維意識(shí)，有了戰(zhàn)略思想，不是僅僅去套用經(jīng)方，要能夠在臨床中發(fā)展創(chuàng)造，去很好地治療臨床中的各種疑難病證，搞好中醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新與發(fā)展。 對(duì)于經(jīng)方，如桂枝湯、麻黃湯、小柴胡湯、小承氣湯、大承氣湯等，要深入理解張仲景的用方意圖，動(dòng)態(tài)化地理解人體的生理、病理，如何運(yùn)用這些方劑去動(dòng)態(tài)化的調(diào)節(jié)人體，治療疾病，所以，每一經(jīng)方都有它的戰(zhàn)略意圖以及更細(xì)微的戰(zhàn)術(shù)思想。從戰(zhàn)略角度而言，桂枝湯與麻黃湯都是從"開"即上升、外出來(lái)治療疾病的，但桂枝湯的作用機(jī)理與麻黃湯的作用機(jī)理又有很大不同，因?yàn)槁辄S湯是單純從"太陽(yáng)為開"的角度來(lái)治療的，而桂枝湯則是從"太陰為開"來(lái)扶助"太陽(yáng)為開"的表虛的經(jīng)氣。 由于現(xiàn)在真正能深入理解氣化理論的人很少，所以，人們?cè)诮忉尅秱摗返冉?jīng)方時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些錯(cuò)誤。比如說(shuō)，將桂枝湯中的桂枝解釋為辛散，又將芍藥解釋為酸斂，一個(gè)散，一個(gè)斂。這是拆散方義，分離來(lái)看待病證所造成的錯(cuò)誤。又比如，將桂枝加厚樸杏子湯解釋為桂枝湯是治療表虛證，而加厚樸杏子，就是為了治喘，也是不能深刻理解方義。再比如說(shuō)，小柴胡湯證中有喜嘔一證，有人就認(rèn)為這是邪氣入了半表半里的半里，而不能明白張仲景所說(shuō)的："邪高痛下，故使嘔也"的深刻含義。何謂邪高，何謂痛下，這些只有深刻掌握氣化理論才能理解，否則，只能看見證候就只知道是邪氣所為，在辨證思想上犯簡(jiǎn)單、幼稚的錯(cuò)誤。具體到臨床中，比如用麻黃連軺赤小豆湯治療身癢，如果看到患者舌質(zhì)暗紅，就加上紫草、茜草等深入血分的涼血藥，認(rèn)為患者既有表證，又有在里的血分邪熱，這就是不能真正懂得經(jīng)方的具體表現(xiàn)，很多《傷寒論》學(xué)者也會(huì)犯這樣的錯(cuò)誤。因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》，如果能深入學(xué)習(xí)我所著的《再傳傷寒論》[5]一書，才能真正認(rèn)識(shí)到張仲景的辨證思想和經(jīng)方的深刻涵義。 當(dāng)我們深刻理解了經(jīng)方的涵義，我們就能在臨床中深刻地思維與創(chuàng)造了，不是把癥狀簡(jiǎn)單地加起來(lái)，看成癥候群去歸類治病，而是通過(guò)搜集到的各種癥狀，來(lái)深入研究人體氣血陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)化偏盛偏衰的病理，通過(guò)癥狀去深入分析病理實(shí)質(zhì)，制定動(dòng)態(tài)化的治療措施，這種動(dòng)態(tài)化的治療措施有具體的用藥趨向即方向性，作用的部位，以及對(duì)于人體的寒熱溫涼、燥濕風(fēng)火的偏盛偏衰的糾正。我們不是拋棄了八綱辨證，而是比單純的八綱辨證要更深刻，更全面。 更需要指出的是，這種氣化論的辨證思想是包容性很強(qiáng)的辨證思維藝術(shù)，因?yàn)樗皇欠忾]式的，這樣，可以把西醫(yī)的各種所見，包括CT、B超、各種化驗(yàn)檢查等通通都拿來(lái)進(jìn)行辨證時(shí)參考，從而形成豐富復(fù)雜，但又深入而客觀的辨證。如果我們一直是用一套一套的固定的癥候群去看病，那就成了封閉式的辨證思想，即封閉了中醫(yī)學(xué)術(shù)，也封閉了自己的思想，無(wú)法形成中醫(yī)學(xué)術(shù)包容西醫(yī)所見的高深辨證，所以，這種包容性很強(qiáng)的辨證思想，是現(xiàn)今的中醫(yī)教育方式所達(dá)不到的。內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院張斌教授曾治療過(guò)一位在內(nèi)蒙古醫(yī)院住院的腸梗阻患者，西醫(yī)說(shuō)必須手術(shù)，在多少小時(shí)內(nèi)如果不手術(shù)，腸管就壞死了，但患者不想手術(shù)，于是派司機(jī)拿了X光片等到張教授家，雖然患者沒(méi)有去，但張教授曾給他看過(guò)病，了解患者的體質(zhì)，看了X光片后開了藥，患者服藥后五六個(gè)小時(shí)，腸梗阻就被治愈了。張教授說(shuō)，如果梗阻部位在乙狀結(jié)腸，一般來(lái)說(shuō)，直接用攻下法就可以了，但病人高年體弱，梗阻的部位又是在回盲部，所以情況比較復(fù)雜，由于患者氣虛，結(jié)腸的升降蠕動(dòng)功能失常，食物通過(guò)升結(jié)腸時(shí)要?dú)饬Τ渥愣闷饋?lái)，到降結(jié)腸時(shí)又要降泄得下去，所以組方用較大量的黃芪以及黨參來(lái)補(bǔ)氣，用升麻、桔梗來(lái)升提，又用了降泄通腑的藥來(lái)組成一方。可見，在張教授的氣化論辨證思想中，是把西醫(yī)的東西都拿來(lái)辨證論治的。經(jīng)過(guò)對(duì)于經(jīng)方的深刻思維，則辨證思想就成了開放式的，而不是封閉式的，這是中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與發(fā)展的重要前提。如果把中醫(yī)學(xué)理論與臨床都理解成了封閉式的，就無(wú)法創(chuàng)新與發(fā)展了。 對(duì)于中醫(yī)界的老前輩，我們都應(yīng)該尊敬，認(rèn)真學(xué)習(xí)他們的學(xué)術(shù)思想。更重要的是，中醫(yī)界更需要一代比一代強(qiáng)，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)術(shù)需要?jiǎng)?chuàng)新，需要發(fā)展，如果我們的思想總是不能超越前輩，一代不如一代，中醫(yī)學(xué)就沒(méi)有希望了。 將《傷寒論》中治療外感病的經(jīng)方思維，轉(zhuǎn)為對(duì)于內(nèi)科疑難病證的思維，也不能機(jī)械地套用經(jīng)方，而是要在理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)行臨床創(chuàng)新。如《傷寒論》中的大、小承氣湯，是由于陽(yáng)明從闔，本于陽(yáng)明之氣下行潛降的氣機(jī)動(dòng)向來(lái)治療的。但如果治療內(nèi)科多年的便秘、腸道梗阻等結(jié)滯甚久的病癥，僅僅用大、小承氣湯泄一泄，或麻仁潤(rùn)腸之類潤(rùn)一潤(rùn)，是不行的，所以，也要用經(jīng)方的思維，去創(chuàng)造，去開拓，使臨床中的疑難病癥有更好的方劑與療效。這種經(jīng)方的思維所產(chǎn)生的方劑，看上去不是經(jīng)方，但卻是更高深的經(jīng)方藝術(shù)。也正如畫家，一開始學(xué)習(xí)時(shí)，都有臨摹的階段，更進(jìn)一步才是創(chuàng)造，對(duì)于經(jīng)方的學(xué)習(xí)也是這樣。高深的經(jīng)方家必須要達(dá)到深刻的理論與臨床創(chuàng)新，并有效地治療疑難病證。 最后再解釋一下，限于現(xiàn)今的中醫(yī)教育水平仍有待提高，初學(xué)中醫(yī)者及大學(xué)生，一時(shí)達(dá)不到我所說(shuō)的更高的理論與臨床的層次，所以，一開始必然要單純采用方證相對(duì)或只抓主證的方法來(lái)治病，這是初學(xué)者所難免的，一定會(huì)有幾年的時(shí)間，對(duì)于中醫(yī)學(xué)才能有一個(gè)由淺入深的認(rèn)識(shí)過(guò)程。之所以將其稱為低水平或初學(xué)者水平，從現(xiàn)實(shí)與實(shí)際情況來(lái)說(shuō)，我不是要完全否定這種低水平重復(fù)，而是要讓已經(jīng)能夠熟練掌握較低水平理論與臨床的人士，或已經(jīng)達(dá)到較高水平的人士，能夠更加深化對(duì)于中醫(yī)理論與臨床的認(rèn)識(shí)，更加深刻地認(rèn)識(shí)到中醫(yī)學(xué)的博大精深，從而避免低水平重復(fù)，大家共同開拓中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與發(fā)展的未來(lái)。所以，因人施教、因材施教，因?qū)W習(xí)者所處的不同階段而施教，也是我想對(duì)當(dāng)今中醫(yī)教育界提出的一個(gè)需要面臨的新課題。 |
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