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3、寒熱錯雜 李某，女，35歲，農(nóng)民。1995年7月26日初診：周身皆麻，陰部亦麻且抽痛，陣陣寒戰(zhàn)，時雖盛夏猶須著棉，繼之又躁熱汗出，須臾緩解，每日數(shù)作，巔頂及兩側(cè)頭痛，牽及目系痛，已半年余，月經(jīng)尚正常。脈沉細(xì)澀。舌淡苔白。 予烏梅丸合吳茱萸湯治之： 烏梅 6g桂枝9g當(dāng)歸10g 炮附子10g黃連9g干姜6g 川椒5g細(xì)辛4g吳茱萸6g 黃柏5g 據(jù)引薦的同村學(xué)生述，服2劑即大減，4劑服完基本正常，因路遠(yuǎn)未再復(fù)診。 4、寒熱錯雜 張某， 女，47歲。1976年11月3日初診，寒熱交作，日數(shù)十次， 熱則欲入水中，寒則覆衾亦不解，已10余年。頭昏痛，自汗，項強，胃脘痞滿，噯氣，寐差，一晝夜睡眠不足一小時，時輕時重，水腫。脈沉弦細(xì)軟，兩尺弱。舌可苔白。 烏梅6g黃連8g川椒6g 炮附子9g桂枝9g干姜7g 細(xì)辛4g黨參12g黃柏4g 當(dāng)歸10g 二診：服烏梅湯3劑，寒熱著減，浮腫亦消，心下尚滿、噯氣、頭昏、心悸、寐差。此升降失司，痰飲內(nèi)阻，陰陽不交而為痞，心腎不交而不寐，予子龍丹4粒（每粒0.3g），每服兩粒，得快利止后服。未利，24小時后再服兩粒。利下，繼服下方：上方加茯苓30g，半夏45g，旋覆花15g，3劑。 三診：服子龍丹兩粒，即瀉6次，隔日開始服湯藥3劑，痞滿，噯氣除，寐亦轉(zhuǎn)安。 5、寒熱錯雜 高某，女，48歲，家屬。1994年11月29日診。身重躁熱，二三分鐘后汗?jié)褚律溃^之身涼寒戰(zhàn)，背部冰冷而緊，兩手臂先呈蒼白，憋脹疼痛，繼轉(zhuǎn)紫黑，春節(jié)后尤重。頭痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月經(jīng)淋漓，1個月方凈，今已半年未行。脈沉弦緊數(shù)而促，按之不實，左關(guān)稍旺，兩尺不足。舌淡嫩，苔微黃。 烏梅7g黃連8g巴戟天10g 黃柏4g當(dāng)歸12g紅參12g 半夏10g細(xì)辛5g川椒5g 炮附子12g干姜6g桂枝10g 五味子6g 4劑，水煎服。 二診：1994年12月4日，服上藥服后，寒熱心悸，胸痛皆除，汗少未止，手未顯蒼白紫暗。上方加浮小麥30g，繼服5劑以鞏固療效。 〔按〕上述三案，皆有寒熱交作表現(xiàn)。厥陰證，厥熱勝復(fù)，亦即寒熱交作。夫寒熱往來，原因甚多，少陽證、邪伏募原、傷寒小汗法等，皆可寒熱往來；其他如大氣下陷、肝陽虛餒、腎陽衰憊等亦可寒熱往來。 少陽證之寒熱往來，皆云邪正交爭，誠然。少陽證明之半表半里，本非部位概念，而是半陰半陽證。出則三陽，入則三陰，少陽居陰陽之交界處。表為陽，里為陰，故稱半表半里。 君不見傷寒少陽篇，位居陽明之后，太陰之前乎。陽為邪盛，陰乃正虛。半陰半陽者， 邪氣尚存，正氣已虛。正無力驅(qū)邪，故邪留不去；正雖虛尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，致邪正交爭。正氣奮與邪爭則熱，正虛而餒卻則寒，邪正進(jìn)退，勝復(fù)往來，故有寒熱交作。 所以，小柴胡湯的組成，一方面要扶正，一方面要祛邪。人參、甘草、生姜、大棗益氣健中，扶正以祛邪；柴胡、黃芩清透邪熱；半夏非為燥濕化痰而設(shè)，乃交通陰陽之品，《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度亦不難理解少陽證的半陰半陽之屬性。 再者 ，少陽證解之以 “蒸蒸而振”，此戰(zhàn)汗之輕者。戰(zhàn)汗形成，無非兩類，一是邪氣阻隔，正氣郁伏而不得與邪爭；一種是正虛無力驅(qū)邪，必待扶胃氣，正蓄而強，方奮與邪爭而戰(zhàn)。小柴胡之戰(zhàn)汗，即屬后者。以汗解之方式，亦不難理解少陽證半陰半陽之屬性。 厥陰證何以寒熱往復(fù)？乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜升發(fā)、條達(dá)、疏泄；肝又為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火。春乃陽升之時，陽氣始萌而未盛，易為陽升不及。肝氣通于春，乃陰盡陽生之時，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而春氣不升，致生機蕭索。厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以使肝得以升發(fā)舒啟。 肝寒何以又熱？肝者內(nèi)寄相火。肝陽虛餒，不得升發(fā)疏泄，肝中之陽氣亦不得舒達(dá)敷布，則雖弱之陽，郁而為熱，此即尤在經(jīng)所云：“積陰之下必有伏陽” 之理。 郁伏之火熱上沖，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善饑，時煩；郁火外泛則肢熱；肝陽虛餒而不疏土，則饑而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止；陽虛不敷而肢厥、膚冷，躁無暫安時。陽虛陰寒內(nèi)盛之際，同時可存在虛陽不布而郁伏化熱之機，致成寒熱錯雜，陰陽交爭，出現(xiàn)厥熱勝復(fù)的表現(xiàn)。此厥熱勝復(fù)，可表現(xiàn)為四肢之厥熱，亦可表現(xiàn)為周身之寒熱交作，或上下之寒熱交作。表現(xiàn)盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對烏梅丸法的理解，大有豁然開朗，別有一番天地之感。 烏梅丸乃厥陰篇之主方，若僅以其驅(qū)蛔、治利，乃小視其用耳。厥陰病之表現(xiàn)，紛紜繁雜。陽弱不升，郁火上沖，可頭腦暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心中熱疼；經(jīng)絡(luò)不通而脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛；木不疏土而脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利；肝為罷極之本，肝虛則懈怠、困倦、委靡不振、陰縮、抽痛，拘攣轉(zhuǎn)筋；寒熱錯雜，則厥熱勝復(fù)或往來寒熱，諸般表現(xiàn)，不一而足。 在紛紜繁雜諸癥中，如何辨識為肝之陽氣虛呢？我們掌握的辨證要點為脈弦按之無力。弦為陽中之陰脈，為血脈拘急，欠沖和舒達(dá)之象，故弦為陽中伏陰之脈。經(jīng)脈之柔和條達(dá)，賴陽氣之溫煦，陰血之濡養(yǎng)。當(dāng)陽虛不足時，血脈失于溫養(yǎng)而拘急，致成弦象。故仲景稱：“弦則為減”，減乃不足也，陰也。 《診家樞要》曰：“弦為血氣收斂，為陽中伏陰，或經(jīng)絡(luò)間為寒所入?！泵}弦按之無力，乃里虛之象；弦主肝，故辨為肝之陽氣虛憊。若弦而按之無力兼有數(shù)滑之象，乃陽虛陰盛之中兼有伏陽化熱，此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈象。厥陰亦有陰陽之進(jìn)退轉(zhuǎn)化，寒化則陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安，吐利，汗出，內(nèi)拘急，四肢痛，脈則轉(zhuǎn)微，弦中更顯細(xì)微無力之象；若熱化，則口渴咽干，口傷爛赤，心中熱痛，便膿血等，脈則弦數(shù)。陰陽之進(jìn)退，亦依脈象之變化為重要依據(jù)。 臨床見弦而無力之脈，又有厥陰證中一二癥狀，即可辨為厥陰證，主以烏梅丸。烏梅丸中桂、辛、椒、姜、附等溫煦肝陽，以助升發(fā)；連柏清其陽郁之熱，寒熱并用，燮理陰陽；人參補肝之氣，當(dāng)歸補肝之體，烏梅斂肝之真氣，此方恰合厥陰證之病機。此方寓意深邃，若能悟透機制，應(yīng)用極廣，僅以其驅(qū)蛔下利，過于褊狹。 《方解別錄·序》云：“元明以來，清逐淆亂，而用藥者專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補之劑，不知寒熱并進(jìn)，攻補兼投，正是無上神妙之處。后世醫(yī)家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法?！迸挤降膽?yīng)用，恰似天上神妙的交響樂，陽春白雪，較之奇方， 別有一番境地。 |
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