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        運動在預防和治療2型糖尿病中具有重要作用。作為“五駕馬車”之一，運動治療已被納入我國糖尿病防治策略和管理體系中。運動鍛煉不僅可改善2型糖尿病和糖尿病前期患者的血糖和身體成分構成，還可降低心血管疾病風險，提高心肺功能、身體素質和整體健康狀況[1-2]，且經濟、簡單、有效、無副作用。充分利用運動治療這個手段，將對降低我國不斷增長的2型糖尿病及其他慢性病的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義。

        一、運動與2型糖尿病防治

        運動不足或身體活動水平低和體質差(包括心血管功能不佳和骨骼肌不健康)是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的主要獨立危險因素，但卻是可控因素。通過改善或修正不良的生活方式，如增加運動是糖尿病防治策略的基石。大量的生活方式干預臨床對照研究(RCT)表明，每周150～300 min中等強度運動可使2型糖尿病發(fā)生率降低28.5%～67.0%[3-7]。運動改善糖代謝的主要機制是通過增加肌肉葡萄糖轉運蛋白4(GLUT4)數(shù)目和功能改善胰島素敏感性和胰島素依賴性糖吸收[8-10]，增加肌肉毛細血管數(shù)量及其血流[11]。此外，運動訓練可降低2型糖尿病患者體脂，增加瘦體重，或減少瘦體重丟失，增強心肺功能，改善心血管危險因素及其全因死亡率。對老年2型糖尿病患者，除了降低血糖，運動還可改善少肌癥和身體活動功能，增強獨立生活能力[12]。對伴有骨關節(jié)炎、周圍血管疾病、周圍神經病變、活動能力受限、高跌倒風險、抑郁和認知損害的老年糖尿病患者，給予具有針對性的有氧運動、抗阻運動、平衡訓練和多種形式的運動方案均有顯著改善作用[13]。因此，應用運動干預預防和治療2型糖尿病具有廣泛的積極作用。

        二、2型糖尿病運動指南

        運動治療是現(xiàn)代糖尿病管理的重要內容之一，各國的專業(yè)學會紛紛制定了糖尿病運動指南。2012年12月，中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織糖尿病和運動醫(yī)學專家共同編寫和發(fā)布了第一個《中國糖尿病運動治療指南》[14]。包括中國在內的各國糖尿病運動指南一致推薦，2型糖尿病患者每周應參加≥150 min中等至高強度運動，主要是大肌肉群參加的有氧運動，如步行、跑步、騎自行車、游泳等，至少分配到3 d中進行，不能連續(xù)2 d以上不運動，即相鄰兩次運動時間的間隔不超過2 d[13-16]。除了有氧運動鍛煉，2型糖尿病患者應參加中等至高強度抗阻運動，每次5～10個由多關節(jié)參與的大肌肉群抗阻運動，每個運動做3組，每組重復10～15次，組間間隔1～2 min?；蛎恐芾塾嬁棺柽\動時間60 min，分配在2～3 d完成，每天20～30 min。每周至少有2 d進行抗阻運動，最好3 d。對于同一組肌肉群的抗阻運動應隔天進行，不應在連續(xù)的2 d內進行。鼓勵2型糖尿病患者每天增加日常生活活動。柔韌性鍛煉和平衡運動可包括在身體活動之內，但不應取代其他被推薦的有氧運動和抗阻運動。為了持續(xù)獲益，2型糖尿病患者的運動鍛煉必須有規(guī)律地進行，且鍛煉形式要多樣化。

        三、2型糖尿病運動處方

        臨床指南為2型糖尿病患者如何進行科學運動提供了原則性指導，但其臨床落實需通過個體化的運動處方和運動方案實現(xiàn)。運動處方是指導人們有目的、有計劃、科學地進行運動訓練的個性化方案。運動處方應包括運動頻率(frequency)、運動強度(intensity)、運動時間(time)和運動類型(type)4個要素，即FITT原則[17]，以及注意事項。FITT原則體現(xiàn)了運動處方的可調整性，使其適合參加運動者的個體化特點。使用FITT原則制訂運動處方時需根據(jù)個體的身體狀況(健康和體能)、需要、限制、運動適應性及運動計劃的目的和目標進行修改。筆者認為，F(xiàn)ITT原則還體現(xiàn)了“頻率”(frequency)優(yōu)先的原則，即運動處方的制定是建立在已有的運動習慣基礎之上的。對于每一個計劃開始進行系統(tǒng)運動鍛煉的個體，應從建立和培養(yǎng)運動習慣開始。

        (一)FITT原則

        運動頻率是指每周運動的次數(shù)。2型糖尿病患者每周至少運動3 d，或隔天1次，最好每天進行適量的運動。從增加日常身體活動量開始，建立和培養(yǎng)運動習慣，以保障運動處方持續(xù)、有效地實施。

        運動強度是運動處方的核心。有氧運動的運動強度可用最大攝氧量(VO2max)或儲備攝氧量(VO2R)、最大心率(HRmax)或儲備心率(HRR)、代謝當量(MET)值來表示，也可根據(jù)運動時的自覺疲勞程度(RPE)來判斷;抗阻運動的運動強度可以用一次重復的最大量(1-RM)表示。

        對大多數(shù)2型糖尿病患者，中等強度運動更適合，更好耐受，依從性更好，更能堅持下去。運動強度的設定通常是基于本人目前心肺功能和健康狀況的中等強度。不同的個體，具體對應的中等強度的運動不一樣;同一個體，隨著身體活動水平的增加，其從事的中等強度運動也會變化。如當前身體活動水平低、活動量小的患者在開始運動時以60～70 m/min的速度步行，就是中等強度;隨著身體活動水平提高，步行速度增至80～100 m/min才能達到中等強度要求。

        對于臨床評估許可或想進行中、高強度混合運動的患者，可按高強度運動是中等強度的1.7倍計算[1]。如一個運動處方中可安排每天40 min中等強度運動4 d，30 min高強度運動1 d。150 min中等強度相當于90 min高強度運動。Meta分析顯示，在改善胰島素敏感性方面，運動強度比運動時間更重要[18]，高強度運動對改善代謝和心肌效果更好[19]。另有研究顯示，步行上山(4×4 min,90%～95%HR峰值，間隔3 min)可更好地逆轉代謝綜合征危險因素[20];短時間沖刺運動訓練可增加靜態(tài)健康人群胰島素敏感性[21-22];中-高強度運動比低-中強度運動可使肥胖2型糖尿病患者糖化血紅蛋白(HbA1c)降低更多[23]。因此，對身體狀況許可、更愿意選擇高強度運動的患者，或聲稱沒有時間運動的患者，可采取間歇性高強度運動[24]。對于抗阻運動訓練，通?？蛇m當采取高強度運動訓練。但有心血管病、周圍血管病或骨關節(jié)炎等合并癥時應嚴格限制有氧運動的運動強度，避免高強度和持續(xù)久的運動;有心絞痛、跛行或關節(jié)痛的患者應禁止慢跑或長久快走，可選擇短時間的借助樓梯扶手攀爬樓梯/臺階、上肢運動或水中運動。

        運動時間指每周/日累計運動的時間或一次運動持續(xù)的時間(duration)。運動時間與運動頻率、運動強度共同決定運動量的大小。與運動強度一樣，2型糖尿病患者的理想運動持續(xù)時間還有待確定。多數(shù)研究顯示，糖尿病前期患者每周運動 ≥210 min可改善糖尿病患者血糖，降低糖尿病發(fā)病率，且有量效關系[3-7]。對于糖尿病患者，研究結果不一致。為了降低血糖，每周至少需要150 min中等強度運動[25]。對于每次運動時間持續(xù)≥10 min，多次累計150 min以上也可達到降低血糖目的[26]。對于肥胖2型糖尿病患者，建議每周累計運動250 min以上。除了減重，應考慮每次運動的最大效益。鑒于運動后48 h因運動誘導增加的胰島素敏感性顯著下降，因此至少應隔天運動1次，不應連續(xù)2 d不運動[27]。

        運動類型通常指有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動。有氧運動可使能量消耗最大化，改善心肺功能，抗阻運動可改善胰島素敏感性、增加GLUT4的數(shù)目和功能。柔韌性運動或伸展運動對血糖、血脂、心肺功能等健康效益不大，但改善肌肉、關節(jié)功能及其靈活性，是保障運動安全進行的條件。每天或每次進行抗阻運動和高強度有氧運動前都應進行充分的柔韌性運動。

        由于有氧運動和抗阻運動對代謝、體成分構成和體能作用的互補效益，理論上，包括有氧運動和抗阻運動的運動處方對2型糖尿病患者最好。研究顯示，盡管對體成分構成影響不同，單純兩種運動形式都對血糖控制具有同樣的效果，且兩者具有協(xié)同作用。在等能量消耗情況下，結合兩種運動訓練比兩者單一運動產生更好的效果[28]。某些研究顯示，抗阻運動比有氧運動產生的作用更大[29]。對于肌肉量少或肌肉弱的患者，應增加抗阻運動量。重要的是，兩種運動形式結合起來在達到相同運動量時可產生更好的降糖效果。兩種運動形式在整個運動處方中產生的貢獻取決于合并癥、并發(fā)癥、患者意愿、運動設備的可利用性和方便性。

        運動處方中除了有氧運動和抗阻運動外，還應該限制靜坐時間[30]。靜態(tài)生活方式(包括靜坐時間過長和低能量消耗活動)是2型糖尿病發(fā)生的獨立危險因素。低強度運動盡管不能代替中、高強度運動[31]，但也是很好的保護因素。建議2型糖尿病患者增加日常身體活動和低強度運動，減少靜坐時間和靜態(tài)生活方式，每天靜坐的時間不超過2 h。

        (二)糖尿病患者運動處方注意事項

        在制定2型糖尿病運動處方時，為了安全和降低運動風險，首先應了解病情，對運動風險和禁忌證進行篩查，排除運動禁忌證;然后評估當前身體活動和運動水平，以及肌肉耐力和肌肉力量;第三，根據(jù)患者目前心肺功能和運動水平，合理設定運動強度和運動量;第四，根據(jù)患者的喜好和水平，選擇適宜的個體化運動方式;第五，循序漸進，及時調整運動處方。以便運動安全、有效地進行。

        運動本身引發(fā)低血糖十分少見，即使在血糖控制不佳、病史比較長的老年患者、口服降糖藥和使用長效胰島素的患者，運動后發(fā)生低血糖風險很低[32]。預防低血糖反應的關鍵是自我監(jiān)測與醫(yī)師指導。運動前、后監(jiān)測血糖，血糖水平應在4.2～16.7 mmol/L;運動前血糖如<4.2 mmol/L，或有低血糖反應，應減少降糖藥和胰島素使用劑量;如運動前血糖<5.5 mmol/L，或有低血糖反應，應增加碳水化合物攝入量;調整運動方式，在低血糖時降低總運動能量消耗;在血糖>16.7 mmol/L時，不要進行高強度運動[16]。定時服藥、進食和運動都有利于預防低血糖發(fā)生。對于餐后高血糖，餐后1 h運動可降低餐后血糖[33]，因此，建議餐后1 h進行運動。

        合并視網膜病變，應避免高強度運動(>80%VO2max)。合并糖尿病腎病者，應避免運動中高血壓(收縮壓>180 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)。急性病或發(fā)燒者，應停止運動。合并周圍神經病變或者手腳肢體感覺遲鈍者，應穿著適當?shù)男m，定期規(guī)律地檢查腳部，采取低傷害的運動形式;多活動甚至承重運動都不會增加足部潰瘍風險[34]，但出現(xiàn)足部損害者，應避免承重運動。高血壓是2型糖尿病常見的并發(fā)癥，血壓控制不好的患者應避免高強度運動，特別是高強度抗阻運動和屏氣運動。肥胖2型糖尿病患者，運動時應防止關節(jié)疼痛和不適。合并關節(jié)炎患者，可選擇減輕關節(jié)壓力的運動如蹬車、游泳、抗阻訓練，增加關節(jié)靈活性，減輕體重。

        四、小結

        運動是很好的預防和治療2型糖尿病的措施。一個運動處方由運動頻率、運動強度、運動時間和運動類型四個要素組成。運動處方應根據(jù)患者的整體狀況及其意愿個性化制定，使運動頻率、強度、時間和類型都適合患者，便于安全、有效地進行下去。理想的運動處方應包括有氧運動和抗阻運動。如果因合并癥的限制，不能同時進行兩種形式的運動，單一的運動也有很好的作用。運動的風險遠小于不運動者，即使對患有多種病的老年患者。因此，應積極將運動治療納入所有2型糖尿病患者的治療計劃中，有合并癥的患者，可在專業(yè)人員指導下進行適當?shù)倪\動訓練。期待運動治療在中國2型糖尿病管理和應用中發(fā)揮應有的作用，并探索適合中國2型糖尿病患者的個體化最優(yōu)運動處方。

        本文轉自《中華糖尿病雜志》2014年6月第6卷第6期 361-364