失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和／或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，包括睡眠潛伏期延長(zhǎng)，總睡眠時(shí)間縮短，夜間覺(jué)醒次數(shù)多或凌晨早醒，睡眠淺、多夢(mèng)，次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。本病往往病程較長(zhǎng)，難以速愈，且易反復(fù)發(fā)作，因而嚴(yán)重影響患者的工作和生活。

北京中醫(yī)藥大學(xué)王玉英教授出身中醫(yī)世家，師從劉渡舟、馬雨人等中醫(yī)名家，從事臨床、教學(xué)和科研工作40余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，博覽醫(yī)籍，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)治療失眠有獨(dú)特見解。現(xiàn)將王教授治療失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.陽(yáng)不入陰為病機(jī)核心

失眠屬中醫(yī)“不寐”、“不得眠”、“不得臥”等范疇，一般認(rèn)為其病機(jī)為“邪熱亢盛，陰虧血少，神失所用”，總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交。王教授則認(rèn)為失眠病機(jī)的核心是陽(yáng)不入陰?！鹅`樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣。”《類證治裁·不寐》載：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”總之，陽(yáng)主動(dòng)，陰主靜，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤；反之，陽(yáng)盛不得入陰或陰虛不能斂陽(yáng)均會(huì)導(dǎo)致失眠。王教授認(rèn)為，失眠多與陽(yáng)熱有余有關(guān)，或?yàn)樘摕?、或?yàn)閷?shí)熱，使患者處于興奮狀態(tài)而睡眠不佳。另外，重視氣血的通暢，氣滯血瘀可致腦神失養(yǎng)，引起失眠。

2.重視患者第一印象

臨床上，精神狀態(tài)的觀察對(duì)患者整體病情的判斷有重要影響。因此，王教授重視觀察患者的第一印象，臨證多從體質(zhì)、形態(tài)、面色、精神等不同角度對(duì)患者進(jìn)行整體審察。如體胖壯實(shí)、面紅者多為實(shí)證，或偏于濕熱上泛，或偏于心肝火旺，或偏于肝郁化火；體胖而弱、面色晦黯者多為虛證，或?yàn)樾钠商?，或?yàn)榫蛔?；體瘦面黯、精神抑郁者，多為氣滯血瘀；體瘦面白者，多為脾胃虛弱、氣血不足。

3.首辨虛實(shí).繼辨臟腑

王教授臨證遵循“首辨虛實(shí)，繼辨臟腑”原則。虛實(shí)辨證：虛證為肝腎陰虛，實(shí)證可見心肝火旺、氣滯血瘀、痰熱內(nèi)擾。臟腑辨證：本病病位主要在心，但也與肝、脾、腎密切相關(guān)。

心主神明，故神安則寐，神不安則不寐；肝藏血，心主血；肝藏魂，心主神。心肝氣血充盛，則心神得養(yǎng)、肝魂得藏。脾運(yùn)失常，既可因氣血生化乏源、心神失養(yǎng)而致失眠，也可因水液運(yùn)化失常而釀生痰飲，積而生熱，痰熱擾心而致失眠。腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。氣滯血瘀，血不養(yǎng)腦，腦神失養(yǎng)，亦可致失眠。

4.分型論治

4.1心肝火旺型

此型最為多見。證見不寐多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，口干而苦，便秘溲赤，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)。肝郁化火，故急躁易怒、口干而苦、便秘溲赤、舌紅、苔黃、脈弦而數(shù)：肝火擾心，故不寐多夢(mèng)、甚則徹夜不眠。治宜清熱疏肝、寧心安神，方用加味逍遙散合酸棗仁湯加減。

4.2肝腎陰虛型

此型多見于圍絕經(jīng)期綜合征患者。證見失眠多夢(mèng)，腰膝酸軟，脅肋灼痛，五心煩熱，眩暈耳鳴，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。肝腎陰虛，心失所養(yǎng)，故失眠多夢(mèng)；肝陰不足，故脅肋灼痛；腎陰不足，故眩暈耳鳴、腰膝酸軟。治宜滋養(yǎng)肝腎、寧心安神，方用六味地黃丸合酸棗仁湯加減。

4.3痰熱內(nèi)擾型

證見心煩不寐，喉間痰鳴，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。痰火擾心，心神不寧，則心煩不寐；痰熱內(nèi)擾，則舌紅、苔黃膩、脈弦滑。治宜清熱化痰、寧心安神，方用柴芩溫膽湯加減。

4.4氣滯血瘀型

證見失眠多夢(mèng)，局部脹滿刺痛，情志抑郁，急躁易怒，舌紫黯或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦澀。肝郁氣滯，故情志抑郁、急躁易怒；氣滯血瘀，故局部脹滿刺痛；擾及心神，故失眠多夢(mèng)。治宜活血化瘀、理氣安神，方用血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯加減。

另外，王教授用藥時(shí)還將辨證與辨病相結(jié)合，隨癥加入安神之品，如龍骨、牡蠣、酸棗仁、柏子仁、合歡花。其中龍骨、牡蠣常相須為用，收重鎮(zhèn)安神之功；酸棗仁、柏子仁合用，達(dá)養(yǎng)心安神之效；合歡花善解郁安神，為悅心安神之要藥。

5.重視精神調(diào)攝

由于此病的特殊性，抑郁、焦慮、緊張等不良情緒及酗酒等不良生活習(xí)慣均會(huì)導(dǎo)致失眠的發(fā)生或者影響失眠的治療。所以，解除患者的思想顧慮，調(diào)攝精神、調(diào)節(jié)情志在治療中是不可缺少的輔助措施。王教授治療失眠很重視患者的精神調(diào)攝，勸其克服不良情緒，保持精神舒暢，并囑養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。

6.典型病例

案例1：患者，女，66歲。2010年12月29日初診?；颊呤?年余，服氯硝西泮(每日半片)1年半，身體逐漸消瘦，兩脅脹痛，腹部刺痛，陰部潮濕，任脈經(jīng)絡(luò)線絞痛，心神不安，煩躁易怒，有肛門下墜感，牙床腫，血壓略高(服藥控制)，舌紅、有瘀點(diǎn)，脈弦滑有力。處方：桃仁12g，牡丹皮12g，赤芍12g，烏藥12g，制延胡索30g，當(dāng)歸12g，川芎10g，制五靈脂12g，紅花10g，枳殼12g，香附12g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30＆酸棗仁30g，清半夏15g，醋柴胡6g，黨參15g，黃連6g，甘草6g。7劑，每日1劑，水煎服。

2011年1月5日二診：服上藥后每夜睡眠達(dá)6.5 h，陰部潮濕減，心情可，但藥后便溏，舌黯胖，脈弦滑有力，血壓140／90 lllIIl Hg(1 lIlIIl Hg=0.133 kPa)。守方加蒼術(shù)、白術(shù)各12g，茯苓30g，并減制延胡索用量至15g。繼服14劑。

2011年1月19日三診：患者近來(lái)睡眠穩(wěn)定，大便日1次，納可，噯氣，仍脅肋脹痛，舌淡胖，脈弦大，血壓120／80 mmHg。因患者藥后噯氣、仍脅肋脹痛，故需加用重鎮(zhèn)降逆、寬胸理氣之藥。上方加紫蘇梗12g、代赭石30g。繼服2個(gè)月后追訪，患者癥狀改善。

按：本案屬氣滯血瘀證型，故治宜活血化瘀、理氣安神。初診方中用膈下逐瘀湯活血化瘀、理氣安神，配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁養(yǎng)血安神，半夏健脾燥濕，醋柴胡疏肝理氣黨參健脾益氣，黃連清熱燥濕。二診時(shí)，患者睡眠好轉(zhuǎn)，但藥后便溏，故只需在前方基礎(chǔ)上加用健脾止瀉、利水滲濕之蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓。三診時(shí)，患者藥后噯氣、仍脅肋脹痛，故需加用重鎮(zhèn)降逆之代赭石、寬胸理氣之紫蘇梗。王教授認(rèn)為，除了常見的氣血不足、心神失養(yǎng)導(dǎo)致失眠之外，氣滯血瘀亦可致腦神失養(yǎng)，從而引起失眠。因此，此型值得重視與研究。

案例2：患者，女，30歲。2011年5月7日初診。有4年失眠病史，每夜睡4 h左右，多夢(mèng)易醒，煩躁易怒。2年前曾行人工流產(chǎn)2次，現(xiàn)帶避孕環(huán)，月經(jīng)正常，飲食、大便正常，末次月經(jīng)4月13一17日，手足冷，舌淡，苔薄白，脈弦。處方：牡丹皮lOg，梔子lOg，當(dāng)歸15g，赤芍、白芍各10g，醋柴胡6g，茯苓、茯神各30g，白術(shù)12g，甘草6g，龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)各30g香附12g，酸棗仁30g，柏子仁15g，桂枝3g，合歡花lOg。7劑，每日l(shuí)劑，水煎服。

2011年5月14日二診：睡眠改善，睡眠時(shí)間增加至5 h左右，入睡仍困難，大便正常，月經(jīng)未行，偶腹脹腹痛，大便秘結(jié)，舌淡，苔薄白，脈弦滑。藥后腹脹腹痛、便秘，宜加理氣止痛、瀉下攻積之品。守方加烏藥12g、酒大黃6g。繼服7劑。

2011年5月21日三診：本月16日行經(jīng)，量色正常，今天干凈，睡眠改善，每夜睡6 h左右，稍感入睡困難，大便正常，精疲，舌淡，苔薄白，脈滑?；颊叽蟊阏?，故可減瀉下攻積之藥；但月經(jīng)剛凈，故需加補(bǔ)益精血之品。上方去酒大黃，加女貞子15g、墨旱蓮15g、制何首烏15g。繼服14劑善后。3個(gè)月后追訪，患者睡眠改善，情況穩(wěn)定。

按：本案屬心肝火旺證型，故治宜清熱疏肝、寧心安神。初診方用加味逍遙散清熱疏肝、寧心安神，配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血安神，香附疏肝理氣，桂枝溫通經(jīng)脈，合歡花解郁安神。二診時(shí)，患者藥后腹脹腹痛、便秘，故只需在前方基礎(chǔ)上加用理氣止痛之烏藥、瀉下攻積之酒大黃。三診時(shí)，患者睡眠情況好轉(zhuǎn)、大便正常，但適值月經(jīng)剛凈，故需減瀉下攻積之酒大黃，加補(bǔ)益精血之女貞子、墨旱蓮、制何首烏。