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徐志瑛主任醫(yī)師，教授、碩士生導(dǎo)師。為我國第三批國家級名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、浙江省名老中醫(yī)。從事臨床、教學(xué)、科研工作50多年，博覽群書，采眾之長，常懷“衷中參西”之念，喜研治中醫(yī)藥治療疑難雜癥，尤其對久咳、久喘、哮喘等，有獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，親聆教誨，獲益良多，目睹老師治療慢性阻塞|生肺疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，特總結(jié)如下’以饗同道。 病因病機(jī)概要 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺畦，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。黏液分泌腺增大、杯狀細(xì)胞增多使黏液分泌增多引起的氣道阻塞，以及慢性氣道炎癥使氣道管壁損傷、修復(fù)循環(huán)反復(fù)導(dǎo)致的氣道重塑是COPD的特征。相當(dāng)于中醫(yī)“啼脹”、“喘證”。徐老師認(rèn)為久病肺氣虛是其主要病因；痰濁與瘀血交阻，氣道升降失常是其病機(jī)的核心；本虛和標(biāo)實(shí)互患是其病機(jī)的主要特點(diǎn)；痰瘀壅盛，五臟衰敗是其晚期的病理結(jié)果。外感六淫，飲食失宜，勞倦過度，情志失調(diào)等均可誘發(fā)而進(jìn)入急性加重期，但以外感風(fēng)寒、風(fēng)熱為主要誘因。病位在肺，可涉及他臟，病性為本虛標(biāo)實(shí)。本虛特點(diǎn)在于氣虛基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為陽虛、氣陰兩虛；標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)有二，一為痰瘀交阻，氣機(jī)升降失常貫穿始終，二為宿邪擇機(jī)而動(dòng)。 分期辨證論治 1．急性加重期本階段患者一般均有慢性支氣管炎、肺氣腫或者COPD穩(wěn)定期等特定病史的基礎(chǔ)上，外邪再次入侵為誘因，臨床表現(xiàn)為急性加重的咳、喘、痰、瘀為主要癥狀，嚴(yán)重者不能平臥，雙下肢水腫。 徐老師認(rèn)為，氣機(jī)升降失常是慢性阻塞性肺疾病本階段的病機(jī)核心之一。肺為嬌臟，氣之主，外邪侵襲，或他臟病氣上犯，均可使肺失宣降；腎為氣之本，助肺司氣攝納，腎元虧虛，攝納失常，氣不歸元；脾胃為氣機(jī)升降之樞，升清降濁，如升發(fā)太過，下行受遏，諸臟受累，尤以肺、脾、腎三臟陽氣俱虛為根本。因此，徐老師認(rèn)為本病急性加重期在清肺祛痰之法上首當(dāng)解決氣機(jī)問題。鑒于肺氣上逆是此階段諸癥的關(guān)鍵，故以降氣為先，以“三子養(yǎng)親湯”主之。本方源自《韓氏醫(yī)通》，方中蘇子降氣，白芥子利氣，萊菔子導(dǎo)滯，“三子”均系行氣消痰之品，內(nèi)寓“以消為補(bǔ)”之意。若患者兼有水腫，則另加葶藶子，源于“葶藶大棗瀉肺湯”，功可瀉肺平喘，利水消腫。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，葶藶子有強(qiáng)心、利尿等作用。由于臟腑間升降相同，欲降先升，在調(diào)理氣機(jī)時(shí)，方中經(jīng)常重用桔梗以升提肺氣，加強(qiáng)宣肺祛痰之功。 痰瘀交阻是本病急性加重期的另一病機(jī)核心。平素因宿邪潛藏，一旦外邪入侵，引動(dòng)而發(fā)，則可使患者病情加重，進(jìn)入急性加重期(AECOPD)。從“痰”而言，肺虛痰蘊(yùn)，一則金不制木，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；二則痰郁化熱、化火，上焦受灼，肝風(fēng)挾痰，可蒙神機(jī)。從“瘀”而言，肺為華蓋主氣，．朝百脈主治節(jié)，一方面氣為血帥，肺氣虛，則血運(yùn)不暢而成瘀；另一方面肺虛失治節(jié)，水飲痰濁內(nèi)停凌心，可使心君被蒙，神明失守，從而影響預(yù)后。所以徐老師認(rèn)為，針對“瘀”，COPD患者一旦因外邪引動(dòng)進(jìn)人本階段即AECOPD，出現(xiàn)氣促，尚未出現(xiàn)以上危候，即應(yīng)未病先治，酌加行氣通瘀或溫通心脈之品，如川芎、莪術(shù)、桃仁、桂枝等。針對“痰”，AEC?PD病人單純屬于肺虛者較少，肺虛夾痰熱，逗留肺絡(luò)者甚多，因此，盡管肺腎兩虧，氣陰并傷而見舌質(zhì)光紅，只要咯痰不爽，痰黏膩厚，補(bǔ)中仍當(dāng)佐以肅化痰熱之品。徐老師多采用“千金葦莖湯”加桔梗、皂刺，并參入紫石英、檀香、降香等，以為清上實(shí)下，下虛上實(shí)之治。若見痰飲凌心，喘、悸、腫明顯者，徐老師多用葶藶子代蘇子，配以川椒目、茶樹根、車前子等以奏強(qiáng)心化氣行水消腫之功。 對于外邪的辨證，徐老師強(qiáng)調(diào)點(diǎn)：一是區(qū)分寒熱屬性，即以風(fēng)寒、風(fēng)熱、寒包熱(火)分而治之。寒盛者，加麻黃、桂枝、干姜、荊芥、防風(fēng)等；熱盛者，加黃芩、桑白皮、野蕎麥根、大青葉、生石膏等；風(fēng)寒束表，郁而化熱，表寒猶在或肺有郁熱，風(fēng)寒復(fù)襲者，此即寒包熱(火)之變，多合用麻杏石甘湯。二是重視燥濕之邪。肺為嬌臟，喜潤惡燥，COPD于秋冬或冬春季反復(fù)，正是風(fēng)、寒、燥、濕雜合相至之時(shí)，治療用藥上要注意“溫而不燥，潤而不涼”，燥熱之邪容易偏重，常有傷津而痰黏難化，故常加玄參、麥冬、玉竹、竹葉，并寓“增水行痰”之意。江浙多雨水喜甘味，濕濁偏重，易困脾陽，則加藿梗、紫蘇梗、佩蘭、草果、黛蛤散、皂刺、白芥子，以溫陽瀉肝醒脾而蕩滌郁痰，起到“通因通用”之意。三是注意外邪引動(dòng)宿邪，體質(zhì)影響邪性。外邪侵人人體的特征及侵人人體后變化與患者體質(zhì)密切相關(guān)，一方面陽虛者易感風(fēng)寒，陰虛者易感風(fēng)熱、燥熱，痰濕之體易與外濕相合；另一方面，外邪侵襲機(jī)體寒熱可因體質(zhì)不同而轉(zhuǎn)化：素體陰虛或陽虛有寒者，邪易從寒化；素體陽盛或陰虛有熱者，邪易從熱化。痰從寒化飲，飲從熱化痰。諸如此類，應(yīng)隨證靈活加減，不可拘泥。 2．穩(wěn)定期經(jīng)前階段治療，外邪得到控制，患者進(jìn)入喘、咳、痰、瘀、腫癥狀有不同程度改善和相對平穩(wěn)狀態(tài)的穩(wěn)定期。徐老師認(rèn)為本階段由于患者肺病日久，氣虛基礎(chǔ)上逐漸發(fā)展為陽虛、氣陰兩虛，此乃COPD漸進(jìn)性加重之根本。氣虛、陽虛不能御邪、消痰、活血、行水，痰濁水飲內(nèi)生，伏著于肺，氣機(jī)不利，血行不暢而成瘀。痰、飲、瘀相互化生，相互膠結(jié)，“瘀血存內(nèi)，新血不生”，瘀久而見血虛，諸臟失養(yǎng)，累及脾、腎、心。因此，徐老師在治療上掌握兩點(diǎn)：其一，此際氣虛為正虛之核心，重用黃芪，用量至少30g，除益氣升陽外，還取其健脾(培土生金)、托毒生肌、補(bǔ)氣活血之意，并可防止“宗氣”下陷之虞。且根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，黃芪具有提高機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。但黃芪畢竟有升提之性，徐老師告誡，若胸中氣壅仍著，則量不宜過大，可與降氣或溫陽之品配伍更佳，共奏益氣活血，改善慢阻肺的通氣和換氣功能，從而改善患者的肺功能及動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度。其二，痰瘀仍盛是本階段的病理關(guān)鍵。痰瘀滯肺，肺氣壅滯，宣降失職，胸憋氣喘，口唇紫紺反復(fù)不已；治節(jié)失司，津血難行，陰霾籠罩，心陽被遏，腎陽受網(wǎng)，瘀血不去，新血難生，病體遷延難復(fù)，危候四伏。徐老師臨床分析“痰瘀”時(shí)，特別注意觀察舌下脈絡(luò)是否紫暗迂曲，指甲、面色是否紫黯，并將其變化作為用藥是否見效的重要觀察依據(jù)，治療上常用葦莖湯清肺滌痰，散結(jié)通瘀；重用川芎、枳殼行氣活血，導(dǎo)滯通腑化瘀；妙用莪術(shù)、王不留行破血散結(jié)，行氣化瘀，共奏祛除痰瘀，促使氣道通暢、管壁新生修復(fù)之功。 無論是此病的急性加重期，還是穩(wěn)定期，徐老師認(rèn)為使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并嚴(yán)密觀察，不宜長期吸入。鑒于慢性氣道炎癥持續(xù)存在為COPD的特征，徐老師長期反復(fù)觀察病例，積累經(jīng)驗(yàn)，穩(wěn)定期后屢用紫背浮萍、紫草、白鮮皮、徐長卿、地膚子以抗氣道炎性細(xì)胞，從而及早撤除吸人型糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。徐老師在治療COPD中重視氣機(jī)調(diào)理與痰瘀同治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化施治，鼓勵(lì)患者“冬病夏治”，在臨證時(shí)掌握《素問》“必伏其所主，而先其所固”之原則。辨別病變過程中矛盾的主次關(guān)系，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代中醫(yī)研究方面的新成果。 典型病例 患者某，男，82歲，患者反復(fù)咳嗽30余年，加重伴氣急3年。經(jīng)肺CT檢查兩下肺慢性炎癥改變，肺氣腫，肺大泡，多次肺功能測定FEVl40％至60％之間。2009年10月15日初診前l(fā)0d感冒后，胸悶喘促，動(dòng)則為甚，喉問痰鳴，痰多黏而不爽，黃白相兼，腹脹納少，便干。體格檢查：面黯指青，球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，雙肺可聞及廣泛干濕性噦音，心率88次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝大，肝頸靜脈回流征(一)，雙下肢踝關(guān)節(jié)以下呈凹陷性水腫，舌質(zhì)暗，舌下青筋顯露，苔白前少，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；中醫(yī)診斷：肺脹，辨證為心腎陽虛，痰瘀互阻，兼感外邪。徐老師處方：白芥子l2g，葶藶子l2g，萊菔子9g，冬瓜仁30g，生薏苡仁30g，蘆根30g，桃仁15g，桔梗12g，川芎30g，莪術(shù)12g，桂枝9g，紫石英l2g，羊孚L30g，炒黃芩20g，野蕎麥根30g，紫蘇梗l2g，枳殼20g，茶樹根l2g，5劑。西藥予基礎(chǔ)治療(吸氧、抗感染)。二診：藥后喘咳、胸悶、水腫減輕，仍痰黃，納差乏力，上方加黃芪15g，皂刺9g，7劑。三診：喘咳、胸悶明顯減輕，可平臥，肢腫消退，痰白、腹脹、便干，上方去葶藶子、羊乳、茶樹根，加重桂枝至l2g，枳殼至30g，仙靈脾30g，玉竹9g，麥冬12g，7劑。藥后喘咳、胸悶、腹脹顯著減輕，大便調(diào)，活動(dòng)后氣短，舌黯紅，苔白，脈細(xì)滑，上方去白芥子、萊菔子、野蕎麥根、黃芩，加紫草、紫背浮萍、桑椹子、補(bǔ)骨脂等藥基本加減化裁，服藥2個(gè)月，雖因氣候變化甚劇，但患者病情穩(wěn)定，生活基本自理。宗上法調(diào)整，遣方調(diào)藥為膏滋，調(diào)理3個(gè)月，雖偶遇外感，停用膏方，擬解表祛邪而恙，亦未引動(dòng)發(fā)為急性加重期。 |
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