探索全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

摘要：目的探討全肺切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理方法。方法對(duì)32例原發(fā)性肺癌行全肺切除術(shù)患者，術(shù)前、術(shù)中采取積極有效措施預(yù)防心律失常、血胸、急性肺水腫、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭等并發(fā)癥；術(shù)后密切觀察病情變化，采取針對(duì)性措施，杜絕并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生心律失常1例，血胸3例，急性肺水腫2例，支氣管胸膜瘺1例；并發(fā)癥發(fā)生率為21.9 ，均治愈。結(jié)論有效預(yù)防和精心護(hù)理可防止原發(fā)性支氣管肺癌全肺切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)效果。

關(guān)鍵詞：肺癌； 全肺切除術(shù)； 并發(fā)癥； 預(yù)防及護(hù)理

原發(fā)性支氣管肺癌一般采用全肺切除術(shù)，術(shù)后常并發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。2001年2月至2008年2月我院收治原發(fā)性肺癌32例，通過采取針對(duì)性術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理措施，效果滿意，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 32例中男24例、女8例；年齡45～76歲，平均68.0歲；有吸煙史者2O例；中央型肺癌14例，周圍型肺癌18例；鱗癌24例，腺癌6例，小細(xì)胞肺癌2例；左肺病變20例，右肺病變12例；行左全肺切除2O例，右全肺切除12例。

1.2 手術(shù)方法所有患者于硬膜外麻醉聯(lián)合雙腔支氣管導(dǎo)管插管全麻，取健側(cè)臥位，經(jīng)患側(cè)腋下小切口，充分游離背闊肌淺面及深面，不必離斷，切開前鋸肌，去除第5肋中段，自第5肋床進(jìn)胸，探查病變范圍行全肺切除。術(shù)后置引流管1根，平時(shí)夾閉，必要時(shí)開放排液，每次放液量=.f’=超過1O0 ml，宜慢放，避免快速多量放液引起縱隔突然移位而致心臟驟停。調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵。

1.3.結(jié)果患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生心律失常1例，血胸3例，急性肺水腫2例，支氣管胸膜瘺1例，未發(fā)生呼吸衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率為21.9％ ，均治愈；住院8～32 d，平均13.0 d。

2.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.1 心律失常

2.1.1 預(yù)防 肺切除術(shù)后心 管并發(fā)癥多發(fā)生于術(shù)后3 d內(nèi)，多為心律失常。全麻術(shù)后麻醉藥物的后遺效應(yīng)使肺通氣不足，呼吸道阻力增加以及手術(shù)本身造成胸壁和肺順應(yīng)性下降均可導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，是引起心律失常的主要原因。另外，高齡、手術(shù)范圍大、水電解質(zhì)失調(diào)亦是其發(fā)生原因一。

術(shù)中采用麻醉機(jī)予PEEP 3 cmH。O正壓通氣可增加肺泡膨脹，充分給氧；術(shù)后清理呼吸道，早期心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)平衡，高齡患者行有效自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PcEA)等措施，能有效減少術(shù)后心律失常發(fā)生 。另外，胸腔引流管放置位置的不同可對(duì)心臟產(chǎn)生直接刺激作用，導(dǎo)致心律失常。

本組1例心律失常為竇性心動(dòng)過速，經(jīng)調(diào)整胸腔引流管的位置后，癥狀緩解直至消失。術(shù)后心律失常包括心率>120次/rain的竇性心動(dòng)過速及其他心律不齊，未能調(diào)養(yǎng)好心肺功能是引起全肺切除后心律失常的主要原因。因此，術(shù)前必須加強(qiáng)患者的健康教育和心理護(hù)理，改善其心肌供血、供氧狀況，消除引起心律失常的誘因。

2.1.2.護(hù)理① 保持有效肺通氣和滿意的氧供給：

術(shù)后機(jī)械通氣常規(guī)設(shè)定潮氣量值為正常的50 ，4 h內(nèi)吸氧濃度為50 ～6O ，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)，既要保持有效肺通氣又要避免過大潮氣量導(dǎo)致肺泡破裂。對(duì)術(shù)前肺功能差、年齡大者，適當(dāng)延長(zhǎng)輔助機(jī)械通氣時(shí)間。此外，注意有效吸痰，氣體溫化濕化或霧化吸入，協(xié)助叩背促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢，以促進(jìn)肺通氣和肺換氣，避免或減輕心肌缺氧狀態(tài)。② 防止縱隔擺動(dòng)。術(shù)后夾閉胸腔引流管，每1～2小時(shí)開放引流10 rain，以觀察胸腔滲血情況，不可過多過快放出胸腔內(nèi)液體，以維持兩側(cè)胸腔壓力的相對(duì)平衡，避免縱隔偏移過多導(dǎo)致對(duì)心功能的不良影響。因此，強(qiáng)調(diào)全肺切除術(shù)后應(yīng)維持縱隔的居中位，觸診氣管位置是判斷縱隔偏移的簡(jiǎn)便方法，必要時(shí)行胸部X線攝片，以了解胸腔積液、積氣情況。

當(dāng)出現(xiàn)胸腔積液、積氣過多，氣管偏向健側(cè)時(shí)，立即開放引流管排出積液、積氣，以糾正縱隔移位。③ 全肺切除術(shù)后早期活動(dòng)不當(dāng)易引起傷口疼痛及缺氧 ，因此，應(yīng)避免早期過度活動(dòng)，以免引起縱隔擺動(dòng)，誘發(fā)心律失常。術(shù)后常規(guī)臥床休息1O～14 d，坐起咳嗽，用餐在他人協(xié)助下緩慢進(jìn)行。④適當(dāng)降低肺動(dòng)脈壓力，術(shù)后每日采用輸液泵輸液，嚴(yán)格控制輸液速度(<120ml/h)，總輸液量不超過2 000 ml/d。⑤ 術(shù)后疼痛是心律失常不叮忽視的原因。近年來，我院采用術(shù)中硬膜外加復(fù)合麻醉，所置硬膜外管保留，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)中血壓控制平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，對(duì)防治心血管并發(fā)癥效果顯著川。

2.2 血胸全肺切除術(shù)后24 h胸腔引流液100～300ml為正常。在保持胸腔引流管穩(wěn)妥固定、通暢前提下，嚴(yán)格記錄引流液的色、質(zhì)、鼉。如發(fā)現(xiàn)引流液鮮紅，引流量≥200 ml/h，且持續(xù)3 h，應(yīng)考慮活動(dòng)性出血。但應(yīng)排除患者取半臥位后殘留血因重力作用排出引起的引流量短時(shí)間增多。術(shù)后引流液異常增多通常與手術(shù)有關(guān)：①術(shù)中損傷胸壁肋問血管，肺部大血管結(jié)扎線脫落，電灼止血不徹底；②術(shù)中分離胸膜粘連殘面出血或滲血。本組3例術(shù)后出血，經(jīng)藥物止血、輸血及控制體循環(huán)壓力等處理后效果滿意。由于手術(shù)時(shí)問長(zhǎng)，出現(xiàn)周吲血管張力降低等兇素，如收縮壓穩(wěn)定在80 mmHg、舒張壓60 mmHg，患者一般情況可，心率不超過120次/min，則不需特殊處理。若出血迅猛，出現(xiàn)休克而致生命體征變化，應(yīng)積極開胸探查止血。

2.3 急性肺水腫肺葉、全肺切除術(shù)后，輸液過多過快易導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重，誘發(fā)急性肺水腫。此情況在老年患者、心肺功能下降、全肺切除術(shù)后更易出現(xiàn)。

本組2例均為全肺切除術(shù)后，1例68歲，術(shù)中輸血、輸液合計(jì)1 700 ml，術(shù)后返同ICU后呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰；另1例62歲，術(shù)后補(bǔ)液量1 100 ml/24 h，術(shù)后36 h出現(xiàn)呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰。2例患者經(jīng)減慢輸液速度、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、高濃度吸氧等有效搶救措施后癥狀控制。岡此，術(shù)后控制輸液量與速度，對(duì)預(yù)防急性肺水腫的發(fā)生至關(guān)重要。護(hù)理要點(diǎn)：

一般肺葉切除者，輸液速度控制在3O～50 gtt/min；全肺切除者控制在20～30 gtt/min，或經(jīng)輸液泵控制輸液速度，每日輸液最均<2 000 ml。

2.4 支氣管胸膜瘺 支氣管胸膜瘺是全肺切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之～ ，多發(fā)生于術(shù)后7～14 d，其預(yù)后與支氣管胸膜瘺發(fā)生時(shí)問密切相關(guān)，術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺致死率最高。支氣管殘端血供不良是支氣管胸膜瘺發(fā)生的主要原因，術(shù)后支氣管、胸腔感染也是重要原兇?？v隔淋巴結(jié)廓清、手術(shù)前后放化療以及某些內(nèi)科疾病(如嚴(yán)重糖尿病等)均可破壞支氣管殘端胸膜的血運(yùn)，致支氣管殘端愈合能力降低或延遲。因此，術(shù)中要特別注意無菌操作，徹底沖洗胸腔，并用有機(jī)組織覆蓋支氣管殘端；術(shù)后控制胸腔液體位于支氣管殘端以下，并加強(qiáng)并存疾病的治療。護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后注意觀察患者的咳嗽咳痰情況，引流液的性質(zhì)和量，是否有氣體溢出；觀察患者的體溫，每日測(cè)體溫3次，如出現(xiàn)劇烈咳嗽，咳大量膿痰，引流管內(nèi)大量氣泡和膿液流出，應(yīng)警惕支氣管胸膜瘺的發(fā)生。一般發(fā)生在術(shù)后7～14 d。本組1例并發(fā)支氣管胸膜瘺患者出現(xiàn)發(fā)熱，刺激性咳嗽，咳出大量胸水性質(zhì)痰液，伴呼吸困難癥狀。X線攝片檢查見患側(cè)液氣胸，經(jīng)胸內(nèi)殘腔注入美藍(lán)后患者咳出藍(lán)色痰液，且 確診為支氣管胸膜瘺。經(jīng)再次開胸行瘺口修補(bǔ)，術(shù)后取半臥位休息，盡量避免用力咳嗽，以腹武呼吸為主，鼓勵(lì)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)食物等，患者痊愈出院。

2.5 呼吸功能不拿 多發(fā)生于術(shù)前存在慢性阻塞性肺疾病(COPD)的高齡患者。高齡患者各臟器功能已發(fā)生不同程度的退行性變化，對(duì)于術(shù)耐受性較差，且COPD患者呼吸儲(chǔ)備明顯降低或已有呼吸衰竭，全肺切除手術(shù)危險(xiǎn)大，如術(shù)后合并呼吸衰竭，病死率高。但只要術(shù)前準(zhǔn)備得當(dāng)，即可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及降低肺功能不全的發(fā)生率。因此，術(shù)前嚴(yán)格戒炯、控制感染、解除支氣管痙攣、加強(qiáng)呼吸功能鍛煉包括深呼吸及腹式呼吸鍛煉，并行肺功能及血?dú)鈾z查。重癥患者術(shù)后需根據(jù)動(dòng)脈血?dú)狻?SPAN lang=EN-US>ETCO。、Sp()2等監(jiān)測(cè)情況做出明確判斷，必要時(shí)延遲拔管，預(yù)防性施行機(jī)械通氣以減少呼吸肌做功，對(duì)于短期內(nèi)不能脫離呼吸機(jī)者或出現(xiàn)呼吸衰竭者，應(yīng)及早氣管切開，正確使用機(jī)械通氣。

2.6 呼吸衰竭 呼吸衰竭的發(fā)生與肺組織減少，呼吸道感染、創(chuàng)傷疼痛、咳嗽無力等因素有關(guān)，多見于60歲以上、術(shù)前存在慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫的患者。因此，術(shù)前積極控制原發(fā)病，抗生素預(yù)防感染是關(guān)鍵。護(hù)理要點(diǎn)：① 全肺切除術(shù)后鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，麻醉清醒即采用1/4側(cè)臥位，鼓勵(lì)患者拔除引流管后24 h離床活動(dòng)。同時(shí)注意引流管的護(hù)理，防止逆行感染。②術(shù)后注意測(cè)呼吸頻率、心率、血壓、無創(chuàng)動(dòng)脈血氧飽和度和血?dú)夥治觥?duì)于術(shù)后呼吸道分泌物多，咳痰無力，有呼吸負(fù)擔(dān)，呼吸次數(shù)>30次/rain的患者要盡早氣管切開和輔助呼吸，切忌在通氣代償失調(diào)時(shí)才行氣管切開而延誤搶救時(shí)機(jī) 。

③術(shù)后持續(xù)低流量吸氧24 h以上，維持氧飽和度0.95以上，低于0.90應(yīng)采用呼吸機(jī)輔助呼吸。因?yàn)樵缙诤侠磉\(yùn)用氧氣療法及選擇性應(yīng)用機(jī)械通氣是預(yù)防呼吸衰竭、降低病死率的有效措施。④鼓勵(lì)患者尤其是肥胖患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng)和吹氣球，以使膈肌力量逐漸加強(qiáng)，改善死腔通氣，防止肺泡萎陷，有效清除氣道分泌物，保障有效通氣及預(yù)防肺部感染。⑤對(duì)發(fā)生呼吸衰竭者立即吸氧，急性呼吸衰竭給予純氧，但時(shí)問不宜過長(zhǎng)；同時(shí)行機(jī)械通氣。對(duì)機(jī)者觀察生命體征，每日1～2次行氣分析，以便及時(shí)調(diào)整各參數(shù)；防止和控制感染，維持水、電解質(zhì)平衡。